NOTAS DE ENFERMERÍA

Introducción

Los registros de enfermería constituyen una parte fundamental de la asistencia sanitaria, estando integrados en la historia clínica del paciente, lo que conlleva unas repercusiones y responsabilidades de índole profesional y legal, que precisa llevarlos a la práctica con el necesario rigor científico, que garantice la calidad de los mismos.

Las notas de enfermería presumen la veracidad de los datos y como sabemos, desde la dimensión legal, al igual que la historia clínica es un documento con capacidad probatoria por excelencia, objeto de análisis e investigación dentro de los procesos de responsabilidad profesional.

Introducción.

Objetivos

Consignar en la historia clínica todos los datos respecto al paciente en forma real, completa, concisa, legible y oportuna.

Dar continuidad del cuidado proporcionado por el profesional de enfermería mediante los registros que realiza

Norma Oficial Se considera como documento medico cualquier

registro escrito que realiza el profesional de la salud en el ejercicio de su trabajo.

Se hacen constar los hechos y actos relativos a la atención prestada a una persona determinada

Hoja de registro de enfermería

Es el registro de las observaciones, cuidados, procedimientos y

medicamentos administrados al paciente.

Notas de enfermería

Cinco tipos de registros:

1. Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del equipo de salud.

2. Medidas terapéuticas indicadas por el médico y aplicadas por la enfermera.

3. Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera.

4. Conducta del paciente.

5. Otras observaciones (edo. de salud, respuestas específicas del paciente al tratamiento y los cuidados).

Las Notas de Enfermería contienen dos elementos.

Subjetivo.

Objetivo.

Nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa

Comprenden medidas como los signos vitales, hallazgos de laboratorio ,radiográficos, y respuestas del paciente a las medidas diagnósticas y terapéuticas.

Llevar un registro escrito de los

cambios efectuados en el

estado del paciente.

Dejar constancia de los problemas presentados

por el paciente y los cuidados de enfermería

brindados.

Colaborar con el médico en la evolución y

rehabilitación del paciente.

Sirve como instrumento de información, Y

documento científico legal.

Estudios de investigación

Objetivos de

las Notas de

Enfermería.

Componentes de la nota de EnfermeríaFecha.

Hora.

Firma (firmar con

nombre y apellidos y

no con firma).Contenido

Contenido de las Notas de Enfermería.

Observaciones hechas en el momento de admisión del paciente.

Efectividad y Reacción a medicamentos y tratamientos.

Observaciones objetivas y subjetivas.

Enseñanza impartida , apoyo brindado y evaluación del aprendizaje.

Condición de higiene y cuidados prestado.

Condición general del paciente valorando su estado físico, emocional.

La información esencial de una nota de enfermería comprende lo siguiente:

Cualquier cambio de

conducta:

• Indicaciones de emociones

fuertes, como ansiedad o

miedo.

• Cambios importantes en el

estado de ánimo .

• Un cambio en el nivel de

conciencia.

Cualquier cambio en el funcionamiento físico como:

• Perdida de equilibrio.• Pérdida de fuerza.

• Dificultad auditiva o visual.

Cualquier signo o

síntoma físico:

Sea grave ej.: dolor

intenso.

Un aumento de la

temperatura corporal.

Pérdida de peso

gradual.

Incapacidad para orinar

tras cirugía,

Cualquier intervención

de enfermería

proporcionada como: Medicaciones. Administradas. Tratamientos. Educación .

para que una nota sea completa debemos elaborarlas contestando las siguientes preguntas

¿Cómo se

encuentra el

paciente?

¿Qué le

observa y que

refiere el

paciente?

¿Cómo lo deja?

¿Qué le hace?

Concisas.

Breves.

Que sean

sistemáticas

Concretas.

Objetivas.La

narra

ción

con or

den

lógico

.

El voca

bular

io

técnic

o.

Lenguaje claro

Precisa.

Evitar abreviaturas

Redacción de las notas de enfermería

Conclusión.

Desde el punto de vista legal una nota de enfermería bien redactada y elaborada a tiempo te servirá como respaldo al momento de deducir responsabilidades en el cuidado del paciente, puede ser arma de dos filos la cual puede salvarte o incriminarte, ya que el expediente clínico es un instrumento de registro con implicaciones legales.