FICHA DE INSCRIPCIÓN

ANTES DE CUMPLIMENTAR LA FICHA DE INSCRIPCIÓN, LE ROGAMOS QUE LEA LOS ANEXOS QUE FIGURAN AL FINAL DE LA MISMA

Gestión de la inscripción (no escriba en este apartado):

Fecha de recepción: Responsable: Fecha de alta: Nº. de inscripción:

Incidencias:

Datos personales:

Nombre (*):

Apellidos (*):

NIF / DNI (*):

Domicilio particular (*):

C.P (*):

Localidad (*):

Provincia (*):

Centro de trabajo (*):

Función / puesto (*):

Domicilio profesional (*):

Teléfono de contacto 1 (*):

Teléfono de contacto 2

Correo electrónico 1 (*):

Correo electrónico 2:

Fax:

(*) Campos obligatorios

Página 1 de 6

Cláusula relativa al uso de los datos de carácter personal:

En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos personales facilitados van a ser incluidos en un fichero de datos de carácter personal, con la titularidad de la Federación de Asociaciones para la Prevención del Maltrato Infantil (FAPMI), con domicilio en C / Delicias, nº. 8, entreplanta. 28045, Madrid, entidad destinataria de la información facilitada.De conformidad con el Art. 6.1 de la LOPD, le comunicamos que los datos solicitados serán utilizados por FAPMI para la difusión de sus actividades y, con su firma, Ud. autoriza la cesión de dichos datos a otras entidades miembro de la Federación o con fines análogos y complementarios. Ud. tiene derecho a acceder, modificar y cancelar los datos contenidos en nuestro fichero dirigiéndose a la dirección antes mencionada, a la atención de la Secretaría de la FAPMI.

Documentación acreditativa de la inscripción (marcar los documentos que se adjuntan a la Ficha):

Fotocopia/Copia de ingreso / transferencia bancaria.

Fotocopia/Copia de documento acreditativo en función de la modalidad de inscripción.

TASAS: Cuota a ingresar (más información para cumplimentar este apartado) (enlace)

http://www.congresofapmi.es/actual.asp?sec=4&pp=1

Modalidad de inscripción: Cuota

€

Observaciones:

Validación de la inscripción:

Página 2 de 6

En ____________________________, a _______ de ___________________ de 2018.

Fdo.:

INSTRUCCIONES PARA LA CUMPLIMENTACIÓN DE LA FICHA DE INSCRIPCIÓN

NO ES NECESARIO REMITIR LOS ANEXOS JUNTO A LA FICHA DE INSCRIPCIÓN

ANEXO I: Instrucciones de cumplimentación:

1. Forma de cumplimentación: Este documento está diseñado para cumplimentarse directamente de forma digital sobre formato Word o puede

imprimirse y ser cumplimentado de forma autógrafa. En este último caso, le rogamos que escriba de forma clara y legible.

Para cumplimentarlo de forma digital, debe descargar el documento previamente en su PC. No introduzca sus datos directamente en el archivo on-line, ya que no se guardarán los cambios ni será viable su envío.

Una vez cumplimentada, la Ficha y la documentación adjunta podrá ser enviada mediante correo electrónico o postal a:- Persona de referencia: Dña. Raquel Martín Ingelmo- Email: raquel.martin@fapmi.es - Teléfono: 630 472 850- Correo postal (especificando en el sobre:

o INSCRIPCIÓN: XIV Congreso Internacional Infancia Maltratada: o Atto. Raquel Martín Ingelmo. o C/ Delicias, 8, entreplanta. 28045 Madrid.

2. Se cumplimentará una Ficha por congresista. No se aceptarán suscripciones colectivas en una misma Ficha, ni aquellas donde no se hayan cumplimentado los campos obligatorios señalados con (*).

3. La inscripción será personal. No se aceptarán inscripciones de entidades u organismos, sino de profesionales o miembros de los mismos, a título personal, aunque asistan en representación de los mismos o mediante invitación.

4. Escriba sólo en los campos en blanco.5. Cumplimente el apartado “Documentación Acreditativa” y adjunte fotocopias y/o copias escaneadas de los archivos

necesarios (un máximo de dos: uno para el comprobante bancario del pago de tasas y el otro para la documentación acreditativa asociada a la modalidad de inscripción) en función de si las remite mediante correo postal o mediante email.

6. Calcule la cuota de inscripción en función de la modalidad seleccionada. Las cuotas están disponibles en el apartado de TASAS E INSCRIPCIÓN: http://www.congresofapmi.es/actual.asp?sec=4&pp=1

7. El importe del ingreso en la Cuenta Bancaria especificada debe coincidir con la modalidad de cuota resultante. No olvide adjuntar copia del justificante bancario de ingreso cuando envíe la Ficha de Inscripción.

Página 3 de 6

8. No se aceptarán inscripciones en las que se incurra en alguno de los siguientes casos: Discrepancia entre la cantidad ingresada y la cantidad resultante en la Ficha de Inscripción. Ausencia de documentación acreditativa en función de la modalidad de cuota consignada. Recepción de la inscripción fuera de plazo. La información respecto a los plazos está disponible en:

http://www.congresofapmi.es/actual.asp?sec=5&pp=1 9. Una vez cumplimentada la Ficha, imprímala y firme en el apartado correspondiente.10. Guarde una copia de toda la documentación remitida.11. Recuerde que si su propuesta de Simposio/Mesa Redonda, Comunicación o Póster ha sido aceptada por el Comité

Científico, deberá cumplir los siguientes requisitos: Simposio/Mesa Redonda: todos los ponentes participantes deberán estar inscritos en el XIV Congreso. Comunicaciones y Póster: Al menos un autor de los mismos deberá estar inscrito en el Congreso, con un máximo

de dos trabajos.

ANEXO II: Envío de la documentación:

Remitir la Ficha de Inscripción a la Secretaría Técnica del Congreso (raquel.martin@fapmi.es ) junto a la Documentación Acreditativa que corresponda en función de la modalidad de inscripción.

Al margen del medio empleado (si la inscripción es a través de ficha de inscripción o inscripción online), debe indicarse claramente en el envío: “Inscripción: XIV Congreso Internacional de Infancia Maltratada” (Barcelona, 2018) + DNI + (Nombre + Apellidos de la persona inscrita).

ANEXO III: Plazos de inscripción:

Finalización del plazo de inscripción para los participantes que presenten trabajos: 30 de septiembre de 2018, inclusive (1)

Finalización del plazo para la inscripción con cuota reducida: 31 de octubre de 2018, inclusive (1)

Comienzo del plazo para la inscripción ordinaria en todas sus modalidades: 01 de noviembre de 2018, inclusive (1)

Finalización del plazo de cancelación de inscripciones: 05 de noviembre de 2018 , inclusive (2)

(1) El ingreso de la cuota de inscripción, así como la recepción de la ficha de inscripción por cualquiera de los medios previstos deberá realizarse dentro de este plazo.(2) Hasta esta fecha se devolverá el importe abonado a excepción de 20 € en concepto de gastos de gestión. A partir del 06 de noviembre no será posible realizar cancelaciones ni se devolverá la cuota.

ANEXO IV: Cuota de inscripciónModalidad Inscripción anticipada

(hasta el 31 de octubre, inclusive)

Inscripción ordinaria (a partir del 01 de

noviembre, inclusive)

Documentación acreditativa a adjuntar en función de la modalidad de inscripción

Página 4 de 6

Cuota Congreso Cuota Congreso

Modalidad 1: Estudiantes de Grado, Licenciatura y Diplomatura (1)

70 € 100 € Copia del justificante bancario de ingreso de la cuota de inscripción.

+Copia de Matrícula que justifique la condición de estudiante en el momento de efectuar la inscripción.

Modalidad 2: Personas en situación de desempleo.

70 € 100 € Copia del justificante bancario de ingreso de la cuota de inscripción.

+Copia del Certificado de Demandante de Empleo que justifique la condición de desempleo en el momento de efectuar la inscripción.

Modalidad 3: Socios de asociaciones pertenecientes a la FAPMI

70 € 100 €Copia del justificante bancario de ingreso de la cuota de inscripción.

+Fotocopia del Certificado emitido por la Asociación.

Modalidad 4: Profesionales. 130 € 170 € Copia del justificante bancario de ingreso de la cuota de inscripción.

(Nota: No es necesario aportar documentación a parte del justificante de ingreso de tasas).

(1) La inscripción como estudiantes queda sujeta a las siguientes condiciones: - Estudiantes de estudios de Grado, Licenciatura o Diplomatura. Quedan excluidos los estudiantes de Títulos Propios y

Postgrados en esta modalidad.- Solo podrán inscribirse en esta modalidad quienes asistan al congreso sin presentar ningún trabajo (comunicación,

poster o simposio).- Existe un límite de plazas para la inscripción en la modalidad de estudiantes. De estar cubiertas en el momento de la

inscripción, la matrícula a abonar será la correspondiente a los profesionales o miembros de alguna asociación de la FAPMI (si fuera el caso).

Página 5 de 6

ANEXO V. Forma de pago

Mediante ingreso o transferencia bancaria

Entidad: La Caixa

Titular de la Cuenta: FAPMI / XIV Congreso Internacional de Infancia Maltratada.

Concepto: Inscripción XIV Congreso Infancia + DNI + (Nombre + Apellidos) de la persona inscrita.

Ingresos nacionales:

Nº. de Cuenta: ES90 2100 2114 9402 0079 2044

Ingresos internacionales:

Nº de Cuenta: ES51 2095 0063 4091 1412 0388

CÓDIGO SWIFT/BIC: BASKES2BXXX

Nota informativa

Cuando el titular de la cuenta bancaria es diferente a la persona que se inscribe en el XIV Congreso, es importante que en el concepto del ingreso se señale el nombre y apellidos y DNI de la persona que se inscribe en el Congreso.

Por favor, indique claramente: Concepto: “Inscripción: XIV Congreso Infancia + DNI + (Nombre + Apellidos) (persona que se inscribe)”

ANEXO VI: Contacto con la Secretaría Técnica

Para cualquier duda relativa al proceso de inscripción, puede dirigirse a la Secretaría Técnica del Congreso a través de los medios

descritos en: http://www.congresofapmi.es/actual.asp?sec=9&pp=1

Página 6 de 6