Normas en Materia de Beneficios

7/17/2019 Normas en Materia de Beneficios

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COMPENDIO DE NORMAS ADMINISTRATIVAS ENMATERIA DE BENEFICIOS


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CONTENIDO

Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario ..................... 6

Ttulo I Beneficios Contractuales ..................................................................................................................... 6

1. Otorgamiento de beneficios en caso de incumplimiento contractual del cotizante ............................... 6

2. Prestaciones Mnimas Obligatorias ........................................................................................................ 6

3. Metas de Cobertura del Examen de Medicina Preventiva ..................................................................... 6

Ttulo II Beneficios del Plan de Salud Complementario ................................................................................... 6

1. Menciones del Plan ................................................................................................................................ 6

2. Limitaciones para la fijacin de montos mximos y topes de bonificacin ............................................ 7

3. Cobertura financiera mnima en caso de topes de bonificacin ............................................................ 7

4. Cobertura financiera mnima para las consultas mdicas de especialidades ....................................... 8

5. Exclusiones de cobertura ....................................................................................................................... 8

Ttulo III Normas Especiales en Relacin a Los Planes Cerrados y Planes con Prestadores Preferentes .... 8

A.- Reglas comunes ................................................................................................................................... 8

1. Informacin sobre prestadores ............................................................................................................... 8

2. Informacin sobre los prestadores individualizados en el plan .............................................................. 8

B.- Reglas especficas ................................................................................................................................ 9

1. Planes cerrados ..................................................................................................................................... 9

2. Planes con prestadores preferentes ...................................................................................................... 9

3. Los tiempos de espera ........................................................................................................................... 9

4. Cumplimiento de los tiempos de espera .............................................................................................. 10

5. Insuficiencia del prestador .................................................................................................................... 10

6. Derecho a requerir la derivacin .......................................................................................................... 10

7. Individualizacin en el plan de los prestadores derivados ................................................................... 10

8. Prestaciones en el prestador derivado ................................................................................................. 10

9. Traslado en caso de derivacin ........................................................................................................... 10

10. Responsabilidad de las isapres en relacin a los prestadores derivados ......................................... 10

11. Derecho a requerir segunda opinin mdica ..................................................................................... 11

12. Mecanismos de garanta respecto a la segunda opinin ................................................................... 11

13. Opiniones mdicas divergentes ......................................................................................................... 11

Ttulo IV Seleccin de Prestaciones Valorizadas .......................................................................................... 12

1. Concepto .............................................................................................................................................. 12

2. Bonificacin en caso de haber diferencia de valor entre la Cartilla y el Plan de SaludComplementario .................................................................................................................................. 12

Ttulo V Reglas Especiales de Cobertura y Bonificacin ............................................................................... 13

1. Disposiciones generales ...................................................................................................................... 13


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2. Normas especiales de cobertura.......................................................................................................... 15

3. Normas sobre bonificacin ................................................................................................................... 29

4. Beneficios con cargo a la cuenta corriente de excedentes .................................................................. 30

Ttulo VI Restricciones de Cobertura ............................................................................................................. 31

1. Cobertura de enfermedades preexistentes declaradas ....................................................................... 31

2. Cobertura de enfermedades preexistentes no declaradas .................................................................. 31

3. Cobertura de supuestas preexistencias respecto de las que no existen pruebas ............................... 31

4. Cobertura del parto ............................................................................................................................. 31

Anexo ....................................................................................................................................................... 32

Captulo II de los Subsidios por Incapacidad Laboral ........................................................................................ 34

Ttulo I Subsidios por Incapacidad Laboral .................................................................................................... 34

1. Pago de los subsidios por incapacidad laboral .................................................................................... 34

2. Convenios de pago de subsidios por incapacidad laboral celebrados con empleadores ................... 34

3. Plazo de prescripcin para el cobro de los subsidios .......................................................................... 34

4. Comunicacin al trabajador .................................................................................................................. 34

Ttulo II Subsidio por Incapacidad Laboral y Pensin de Invalidez................................................................ 35

1. Fecha en que se devenga la pensin transitoria de invalidez para los trabajadores afectos al DLN 3.500, de 1980, en goce de subsidio por incapacidad laboral durante el trmite de calificacinde la invalidez ...................................................................................................................................... 35

2. Incompatibilidad entre las pensiones de invalidez y el subsidio por incapacidad laboral .................... 35

3. Imposibilidad del afiliado de concurrir a la Comisin Mdica Regional de la AFP .............................. 35

4. Solicitud de declaracin de invalidez y honorarios a Mdicos Interconsultores de las ComisionesMdicas de la Superintendencia de Administradoras de Fondos de Pensiones ................................ 35

Captulo III de las Urgencias .............................................................................................................................. 37

Ttulo Pago de las Atenciones de Emergencia y el Derecho de las Aseguradoras a Repetir ....................... 37

1. Pago de las atenciones de emergencia ............................................................................................... 37

2. Definiciones .......................................................................................................................................... 37

3. Pago al prestador ................................................................................................................................. 37

4. Eliminado ............................................................................................................................................. 37

5. Repeticin contra el afiliado ................................................................................................................. 37

6. Antecedentes para acreditar deuda y monto ....................................................................................... 38

2.- Copia ......................................................................................................................................................... 38

7. Proposicin de alternativas de pago .................................................................................................... 38

8. Plazo para la objecin o el pago ......................................................................................................... 38

9. Objeciones a la liquidacin ................................................................................................................... 38

10. Activacin del crdito legal ................................................................................................................. 39

11. Pago del crdito legal ........................................................................................................................ 39

12. Servicio del crdito legal .................................................................................................................... 39


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13. Servicio del crdito durante perodos de incapacidad laboral transitoria .......................................... 39

14. Servicio del crdito durante perodos de cesanta ............................................................................. 39

15. Reajustes e intereses de la deuda ..................................................................................................... 40

16. Imputaciones del monto pagado ........................................................................................................ 40

17. Informacin al cotizante del servicio de la deuda ............................................................................. 40

18. Nueva deuda por urgencia o emergencia ......................................................................................... 40

19. Pago mensual del crdito ................................................................................................................... 41

20. Cotizante que percibe ms de un ingreso.......................................................................................... 41

21. Cambio de situacin laboral o previsional del cotizante .................................................................... 41

22. Situacin de trmino del contrato del cotizante con la isapre ............................................................ 41

23. Fallecimiento del afiliado .................................................................................................................... 42

24. Garantas ........................................................................................................................................... 42

Anexos............................................................................................................................................................ 43

Anexo N 1 ............................................................................................................................................... 43

Anexo N 2 ............................................................................................................................................... 45

Anexo N 3 ............................................................................................................................................... 49

Anexo N 4 ............................................................................................................................................... 50

Captulo IV de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas en Chile ....................................... 52

Ttulo I Normas Generales ............................................................................................................................. 52

1. Definicin .............................................................................................................................................. 52

2. Obligacin de informar de las isapres .................................................................................................. 52

3. Obligacin de la isapre de designar un funcionario encargado de la CAEC. ...................................... 52

4. Obligacin de las isapres de realizar las gestiones que permitan acceder a la CAEC. .................... 52

Ttulo II Condiciones De Cobertura ................................................................................................................ 54

1. Anexo de la CAEC ............................................................................................................................... 54

2. Dependencia de la CAEC del contrato de salud .................................................................................. 54

3. Modificacin de la CAEC ...................................................................................................................... 54

4. Definicin de la Red ............................................................................................................................. 54

5. Tiempos de espera ............................................................................................................................... 54

6. Insuficiencia de los prestadores ........................................................................................................... 55

7. Clculo del deducible ........................................................................................................................... 55

8. Crdito para el financiamiento del deducible ....................................................................................... 55

9. Reglas sobre la modalidad de pago del deducible .............................................................................. 56

10. Prestaciones no cubiertas por la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas ................ 56

Ttulo III Urgencias Caec ................................................................................................................................ 57

1. De las atenciones de urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave .......................................... 57

2. Atencin de urgencia en prestador ajeno a la Red CAEC ................................................................... 57


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3. Atencin de urgencia dentro de la RED CAEC .................................................................................... 57

Ttulo IV Incorporacin de la CAEC ............................................................................................................... 59

1. Isapres que no han incorporado la CAEC ............................................................................................ 59

2. Incorporacin de la CAEC a los planes grupales................................................................................. 59

Ttulo V Medidas de Publicidad ...................................................................................................................... 61

Ttulo VI Trmino de la CAEC al Vencimiento del Perodo Anual ................................................................. 62

Ttulo VII Disposiciones Transitorias .............................................................................................................. 63

1. Pacientes crnicos ............................................................................................................................... 63

2. Renuncia al desahucio ......................................................................................................................... 63

Anexo ....................................................................................................................................................... 64

CONDICIONES DE LA COBERTURA ADICIONAL PARA ENFERMEDADES CATASTRFICAS ENCHILE .................................................................................................................................................. 64

Captulo V del Programa Nacional de Alimentacin Complementaria ............................................................... 84

1. Generalidades ............................................................................................................................................ 84

2. Formularios PNAC ..................................................................................................................................... 84

3. Carn de control de embarazadas y nios beneficiarios de isapres ......................................................... 84

Anexos............................................................................................................................................................ 85

Captulo VI de las Garantas Explcitas en Salud GES ...................................................................................... 91

Ttulo I Introduccin ........................................................................................................................................ 91

Ttulo II Normas comunes a los Aseguradores .............................................................................................. 91

1. De la Periodicidad de los copagos y monto de ellos ........................................................................ 91

2. De la Cobertura .................................................................................................................................... 91

Ttulo III Normas Especiales para las Isapres................................................................................................ 93

1. Introduccin .......................................................................................................................................... 93

2. De las Enfermedades GES Preexistentes ........................................................................................... 93

3. Obligacin de Informar ......................................................................................................................... 93

4. Obligacin de las isapres de realizar las acciones que permitan el acceso efectivo a los beneficiosGES. .................................................................................................................................................... 94

Ttulo IV Normas Especiales para Prestadores ............................................................................................. 95

1. Obligacin de los Prestadores de Entregar Informacin Relacionada con las GES ........................... 95

Ttulo V. Cobertura especial catastrfica para las Garantas Explcitas en Salud GES-CAEC ..................... 96

I. Generalidades ....................................................................................................................................... 96

II. Complementariedad GES-CAEC ......................................................................................................... 97

III. Reglas de cobertura especial catastrfica para las Garantas Explcitas en Salud, GES-CAEC ....... 97

IV. Difusin ............................................................................................................................................... 98

Anexos ...................................................................................................................................................... 99


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Compendio de BeneficiosCaptulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud ComplementarioTtulo I Beneficios Contractuales

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Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario

Ttulo I Beneficios Contractuales

En los contratos de salud deber sealarse, entre otras estipulaciones, que las prestaciones y beneficios a

cuyo otorgamiento se obliga la Institucin, estarn contenidas, bsicamente, en el Arancel de Referencia dela Isapre y en el plan de salud complementario pactado.

1. Otorgamiento de beneficios en caso de incumplimiento contractual del cotizante

Las isapres no podrn contemplar en los Contratos de Salud Previsional, ni ordenar como medidaadministrativa, la suspensin o restriccin de los beneficios pactados por el incumplimiento de lasobligaciones del cotizante, especialmente la que se refiere al pago de la cotizacin, sea cual fuere la calidadque detente ste.

2. Prestaciones Mnimas Obligatorias

En los contratos debern sealarse expresamente las prestaciones mnimas a que se refiere el artculo 194del DFL N 1, y precisar si estas prestaciones y beneficios se otorgarn en conformidad a las normasgenerales del Libro II del DFL N 1, u otras superiores, y establecer los mecanismos a travs de los cuales seproporcionarn dichas prestaciones y beneficios, por la Institucin especializada con la que sta convenga suotorgamiento, o por prestadores en libre eleccin.

Los procedimientos y mecanismos para el otorgamiento de estos beneficios, as como las medidas dedifusin que la isapre haya decidido adoptar para darlos a conocer a sus beneficiarios, debern ser puestosen conocimiento de esta Superintendencia para su aprobacin previa o su modificacin.

En virtud de lo dispuesto en el artculo 138 del DFL N 1, y atendido que los resultados del examen demedicina preventiva deben ser manejados como datos sensibles y las personas examinadas no podrn serobjeto de discriminacin a consecuencia de ellos, las isapres debern adoptar todas las medidasconducentes a resguardar la confidencialidad de la informacin que obtengan acerca de los beneficiarios,pudiendo utilizarla nicamente para los fines expresamente sealados en la normativa vigente.

3. Metas de Cobertura del Examen de Medicina Preventiva

Para efectos del cumplimiento de las metas de cobertura del Examen de Medicina Preventiva seconsiderarn tanto las prestaciones y acciones de salud otorgadas a travs de los procedimientos ymecanismos definidos por la isapre especialmente para ese fin, como tambin las otorgadas a travs delplan de salud complementario.

Ttulo II Beneficios del Plan de Salud Complementario

Los planes de salud complementarios podrn contener una o ms de las siguientes modalidades: plan libreeleccin, plan cerrado y plan con prestadores preferentes.

1. Menciones del Plan

El Plan de Salud Complementario considerar lo siguiente en materia de beneficios:

1.1. Porcentajes de cobertura de bonificacin, que debern aplicarse sobre el valor real de la prestacin, quees el precio cobrado por el prestador al paciente.

En el caso de las isapres que no hubiesen adherido al Formato Uniforme del Plan de Salud Libre Eleccin,

los porcentajes de cobertura se determinarn por grupos de prestaciones definidos por la isapre y claramenteespecificados.


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Compendio de BeneficiosCaptulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud ComplementarioTtulo II Beneficios del Plan de Salud Complementario

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1.2. Topes de bonificacin por prestaciones, en caso de haberlos, los cuales debern expresarse en pesos,en Unidades de Fomento o en nmero de veces el valor asignado a la prestacin respectiva en el Arancel dela isapre, sea que se aplique a una prestacin o a un grupo de prestaciones por evento.

1.3. Montos mximos o topes generales de bonificacin por beneficiario, en caso de haberlos, los que slo se

expresarn en pesos o en Unidades de Fomento y por un perodo mximo de un ao de vigencia debeneficios.

2. Limitaciones para la fijacin de montos mximos y topes de bonificacin

El tope general de bonificacin deber ser el mismo para todos los beneficiarios del Plan.

Los mximos por beneficiario debern ser equivalentes en cuanto a su naturaleza y monto.

Prrafo derogado1

Los montos mximos por beneficiario slo se podrn aplicar respecto de los beneficios convencionales; en

consecuencia, no se podr considerar para su determinacin el gasto que represente el otorgamiento de losbeneficios mnimos obligatorios.

Asimismo, en ningn caso podrn establecerse montos mximos anuales por contrato, ya que slo se podrnestipular topes por cada beneficiario. Tampoco se podrn contemplar en dichas convenciones topes porprestaciones, expresados en nmero de sesiones o nmero de prestaciones, sino nicamente en montosanuales.

3. Cobertura financiera mnima en caso de topes de bonificacin

3.1. Regla general sobre cobertura

La legislacin contempla dos pisos mnimos de cobertura, uno referido al interior de cada plan de salud y otro

que opera como referencia para todos los planes de salud del sistema.Al interior de cada plan, el artculo 190 del DFL N 1 seala en lo pertinente que No podr estipularse unplan complementario en el que se pacten beneficios para alguna prestacin especfica por un valor inferior al25% de la cobertura que ese mismo plan le confiera a la prestacin genrica correspondiente.

En referencia a todos los planes de salud del sistema, el artculo precitado establece que Asimismo, lasprestaciones no podrn tener una bonificacin inferior a la cobertura financiera que el Fondo Nacional deSalud asegura, en la modalidad de libre eleccin, a todas las prestaciones contempladas en el arancel a quese refiere el artculo 31 de la ley que establece el Rgimen General de Garantas en Salud.

Sin perjuicio de las dems sanciones que establece la ley, la infraccin a cualquiera de las dos limitacionesconlleva que las clusulas que contravengan esta norma se tendrn por no escritas.

En consecuencia, respecto de ningn plan de salud, general o con cobertura restringida o condicin particularpactada, sean stas preexistencias declaradas o embarazos en curso, se podr convenir una coberturainferior a los pisos mnimos de cobertura sealados, debiendo otorgarse la que resulte mayor.

Por su parte, una vez agotados los Montos Mximos de Bonificacin para determinadas prestaciones o grupode prestaciones, o bien, extinguido el Tope General por Beneficiario o Beneficiaria, para el ao-contrato, si lohubiera, ambos contados desde la vigencia de beneficios, la Institucin deber concurrir al pago de laprestacin o prestaciones de que se trate, en un porcentaje no inferior al 25% de la cobertura definida paraesa misma prestacin o prestaciones en el plan general correspondiente o con la cobertura financiera queasegura el Fonasa en la modalidad Libre Eleccin, la que sea mayor2.

1Prrafo derogado por la circular N154, 22.08.20112N 8.1 de la Circular IF N 116, de 21 de abril de 2010.


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Compendio de BeneficiosCaptulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud ComplementarioTtulo III Normas Especiales en Relacin a Los Planes Cerrados y Planes con Prestadores Preferentes

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3.2. Planes con cobertura expresada en copagos fijos o garantizados3

No obstante lo anterior, los planes que contemplen la cobertura expresada en copagos fijos o garantizados,en pesos o unidades de fomento, se ejecutarn de acuerdo a las reglas pactadas en los mismos, sin perjuiciode la cobertura mnima establecida en el inciso primero del artculo 190 del D.F.L. N 1, de 2005, de Salud.

El ltimo prrafo de este punto fue derogado4

4. Cobertura financiera mnima para las consultas mdicas de especialidades5

Tratndose de consulta mdica de especialidades, las isapres debern otorgar, como mnimo, la coberturafinanciera que asegura Fonasa en la Modalidad de Libre Eleccin para el cdigo 0101003 del arancelrespectivo. En consecuencia, no se podr convenir, cualquiera sea la especialidad del mdico y aun cuandosta est mencionada en el cdigo 0101002 de dicho arancel, una bonificacin inferior al mnimo sealado.

5. Exclusiones de cobertura

Las exclusiones de cobertura, si las hubiere, slo podrn estar referidas a los conceptos expresados en elartculo 190 del DFL N 1.

Ttulo III Normas Especiales en Relacin a Los Planes Cerrados y Planes con Prestadores Preferentes

Las prestaciones de salud que se otorguen en virtud de planes de salud complementarios cerrados o conprestadores preferentes, se sujetarn, en lo pertinente, a las reglas que se indican.

A.- Reglas comunes

1. Informacin sobre prestadores

Las isapres debern garantizar la continuidad y oportunidad de las prestaciones y velar por la veracidad de lainformacin que entreguen a sus afiliados sobre las caractersticas de los prestadores que incorporen eindividualicen en los planes cerrados y con prestadores preferentes.

Las isapres debern mantener a disposicin de los afiliados la nmina de los profesionales mdicos que,formando parte de los prestadores individualizados en el plan, estn adscritos al otorgamiento de lasprestaciones que integran su oferta cerrada o preferente. Dichos profesionales debern agruparse segn lasespecialidades mdicas mencionadas en el Anexo de este Captulo -Listado de especialidades mdicascertificadas-, indicndose adems, respecto de cada uno de ellos, si la correspondiente especialidad seencuentra certificada de acuerdo a lo sealado en el punto 2. Informacin sobre los prestadoresindividualizados en el plan.

La mencionada nmina deber actualizarse a lo menos semestralmente, dejndose constancia en ella de lafecha de la ltima actualizacin.

2. Informacin sobre los prestadores individualizados en el plan

Las isapres debern informar sobre las acreditaciones y certificaciones que tengan los prestadoresindividualizados en sus planes cerrados y planes con prestadores preferentes -incluyendo los prestadoresderivados a que se refiere el prrafo 5. Insuficiencia del prestador de este Captulo, en los programas deControl de Infecciones Intrahospitalarias (PCIIH) del Ministerio de Salud, de Evaluacin Externa de la Calidadde Laboratorios Clnicos (PEEC) del Instituto de Salud Pblica y en la Certificacin de especialidad mdicaotorgada por las facultades de medicina de universidades adscritas a la Asociacin de Facultades deMedicina de Chile, ASOFAMECH, por facultades de medicina no adscritas a este organismo o por laComisin Nacional de Certificacin de Especialidades Mdicas, CONACEM. 6

3Letra a) punto I de la circular IF N 90, 06.01.20094Prrafo incorporado por la letra a) punto I de la Circular N90, de 06.01.2009 y derogado por la Circular IFN151, 23.05.20115Numeral y prrafo incorporados por la Circular IF N 168, 28.03.2012.6La informacin sobre prestadores del plan se encuentra tratada en el Compendio de Procedimientos elaborado por la Intendencia deFondos y Seguros Previsionales de Salud.


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B.- Reglas especficas

1. Planes cerrados

Estos planes debern explicitar el o los prestadores a travs de los cuales se cumplir la obligacin deproporcionar al menos las prestaciones contenidas en el Arancel del Fonasa en la modalidad libre eleccin,especificando las prestaciones o agrupacin de prestaciones que cada uno de ellos otorgar7.

En el caso del afiliado que, en el contexto de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas, hayasido derivado por la isapre a un centro de atencin de salud distinto al prestador convenido en su plancerrado, corresponder otorgar la cobertura como si las prestaciones se hubieran otorgado en el plan desalud cerrado contratado, ya que la eleccin del prestador corresponde a una decisin de la isapre y noobedece a una resolucin adoptada por el afiliado o beneficiario.

Tratndose de atenciones de emergenciade acuerdo a la definicin de stas, contenida en el artculo 3 delDecreto Supremo 369, de Salud, de 1985- otorgadas por prestadores que no sean los convenidos en el plancerrado, las isapres debern otorgar, como mnimo, la cobertura financiera que asegura el Fonasa en laModalidad de Libre Eleccin8.

Adicionalmente, mientras no medie la autorizacin de traslado a un prestador del plan, otorgada por elmdico tratante, aun cuando el paciente ya est estabilizado, la isapre tambin deber otorgar la coberturafinanciera que asegura el Fonasa en la Modalidad de Libre Eleccin.

Asimismo, las isapres debern otorgar la cobertura contemplada en el plan de salud cerrado del beneficiario,en el evento que se le hayan otorgado prestaciones de salud en conformidad al Rgimen de la Ley N16.744y su reglamento respectivo, en un prestador distinto al contemplado en su plan, con motivo de presuntosaccidentes laborales o enfermedades profesionales cuya causa posteriormente es calificada como de origencomn9.

2. Planes con prestadores preferentes

En los planes con prestadores preferentes debern explicitarse las prestaciones que componen su oferta. La

antedicha obligacin se cumple indicando las especialidades mdicas y/o prestaciones que se otorgan por elo los prestadores preferentes y las prestaciones especficas que, pudiendo entenderse incluidas en la ofertapreferente, no se realizan por el respectivo prestador.

En caso de incumplimiento de la obligacin de explicitar las prestaciones que componen la oferta cerrada opreferente, en los trminos sealados en los prrafos anteriores, las isapres se vern obligadas a mantenerel monto que le habra correspondido copagar al afiliado si dichas prestaciones hubieran sido brindadas porel respectivo prestador, cualquiera sea el que las realice.

3. Los tiempos de espera

Los planes de salud cerrados y con prestadores preferentes debern explicitar los tiempos mximos deespera previstos para que los prestadores que en ellos se individualizan otorguen efectivamente lasatenciones contempladas en el plan, debiendo indicar aqullos definidos para consultas mdicas, exmenes,

procedimientos diagnsticos y teraputicos e intervenciones quirrgicas, de conformidad a las instruccionessobre planes cerrados y planes con prestadores preferentes.10

Dentro de las antedichas agrupaciones, las isapres podrn establecer las clasificaciones o desagregacionesque estimen pertinentes para el debido cumplimiento de lo instruido precedentemente.

En el plan de salud deber estipularse el momento a partir del cual empiezan a correr los tiempos de esperadefinidos.

7Agregado por Circular IF/N 153, de 9.08.2011.8Incorporado por Circular IF/N 201, de 13.09.20139Prrafo incorporado por la Circular IF/N218, de 11 de junio de 2014.10Revisar Compendio de Instrumentos Contractuales.


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4. Cumplimiento de los tiempos de espera

Las isapres debern establecer los mecanismos tendientes a verificar el cumplimiento de los tiempos deespera definidos en los planes de salud.

En todo caso, cualquiera sea el sistema que las instituciones de salud implementen para tal efecto, debergarantizar la inviolabilidad de la informacin que en l se registre y dejar constancia, al menos, del momento

a partir del cual empieza a correr el tiempo de espera fijado.Las isapres debern mantener a disposicin de la Superintendencia la informacin a que alude este numeral,en la sede principal de sus negocios, salvo las excepciones autorizadas por ella.

5. Insuficiencia del prestador

Se configura una insuficiencia del o los prestadores individualizados en el plan cuando por falta deprofesionales o medios, aqullos se encuentran imposibilitados temporalmente de realizar alguna de lasprestaciones que forman parte de la oferta cerrada o preferente y ha transcurrido el tiempo de esperaprevisto en el plan para el otorgamiento de las mismas.

Transcurrido el tiempo de espera previsto sin que la prestacin solicitada haya sido otorgada, el cotizante

tendr derecho de solicitar su derivacin o la de sus beneficiarios, a otro u otros prestadores, conforme alprocedimiento previsto en cada contrato de salud.

6. Derecho a requerir la derivacin

Los contratos de salud debern contemplar, para el caso que se produzca una insuficiencia, el derecho delcotizante de solicitar la derivacin y los procedimientos para hacerla efectiva.

7. Individualizacin en el plan de los prestadores derivados

La isapre deber identificar en el plan los prestadores derivados que brindarn las atenciones de salud a susbeneficiarios, en el evento de configurarse una insuficiencia. Para tal efecto, deber indicarse el nombre deuno o ms prestadores de similares caractersticas a las del o los prestadores individualizados en el plancerrado o en los planes con prestadores preferentes, segn corresponda.

8. Prestaciones en el prestador derivado

La derivacin por insuficiencia del prestador slo tendr por objeto el otorgamiento de la o las prestacionesespecficas que no pudieron ser brindadas por ste.

Corresponder a los prestadores individualizados en el plan el otorgamiento de otras prestaciones que surjana propsito de dicha derivacin, conforme a los procedimientos previstos en cada contrato.

9. Traslado en caso de derivacinCuando la derivacin por insuficiencia d origen a la hospitalizacin del beneficiario, sern aplicables, en todoaquello en que fueren pertinentes, las disposiciones relativas al ejercicio del derecho a traslado contempladoa propsito de las atenciones de urgencia, contenidas en el artculo 189 del DFL N 1.

Los gastos derivados del ejercicio del derecho a traslado se bonificarn conforme a la cobertura pactada enel respectivo plan de salud.

10. Responsabilidad de las isapres en relacin a los prestadores derivados

Las instituciones sern responsables de que la atencin de salud requerida sea efectiva y oportunamenteotorgada por los prestadores derivados.


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En tal sentido, y estando en conocimiento de la insuficiencia del prestador, deben realizar11 las accionesnecesarias para el cumplimiento del objetivo sealado en el prrafo precedente, hacindose cargo de todaslas gestiones administrativas que correspondan, aqullas de coordinacin necesarias con los prestadoresinvolucrados, y las destinadas al traslado del paciente y a su ingreso al prestador derivado, entre otras, demodo tal que permitan hacer efectivos los beneficios pactados, en la modalidad de cobertura elegida,debiendo estar siempre en condiciones de acreditar tales acciones. Lo anterior, sin perjuicio de aqullas que

slo el beneficiario o su representante puedan realizar.

Las isapres no podrn excepcionarse de la responsabilidad que emana de los contratos de salud celebrados,atribuyndosela a los prestadores, quienes, para los efectos de la ejecucin de dichos contratos se entenderque son sus agentes o delegados.

11. Derecho a requerir segunda opinin mdica

Los planes debern consagrar el derecho de los afiliados y beneficiarios de planes de salud cerrados o conprestadores preferentes, a solicitar una segunda opinin mdica, respecto de las decisiones que emanen delmdico tratante.

12. Mecanismos de garanta respecto a la segunda opinin

Las isapres debern contemplar los mecanismos que aseguren el derecho a requerir una segunda opininmdica de alguno de los prestadores individualizados en el plan y, en caso que dicha segunda opinin seaobtenida de otros prestadores, garantizar que sta ser debidamente considerada por el prestador quecorresponda.

13. Opiniones mdicas divergentes

Las isapres debern establecer en sus contratos una instancia mdica, especialmente destinada a darsolucin a la divergencia entre opiniones mdicas que se produzca como consecuencia del ejercicio delderecho regulado en el numeral precedente.

Dicha instancia puede consistir en la opinin tcnica del director mdico del prestador individualizado en elplan, o del respectivo jefe de servicio u otro profesional que cumpla en la institucin similares funciones.

Los cotizantes y/o beneficiarios tendrn derecho a requerir directamente la intervencin de quien o quienesdeben dar solucin a la mencionada divergencia de opiniones. En todo caso, dicha diferencia deber serzanjada dentro del plazo que cada contrato defina para tal efecto, a travs de un pronunciamiento escritodonde consten los fundamentos de la decisin adoptada y la identificacin y firma de quien o quienes laemitan.

11Agregado por Circular IF N212, del 27.03.2014.


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Compendio de BeneficiosCaptulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud ComplementarioTtulo IV Seleccin de Prestaciones Valorizadas

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Ttulo IV Seleccin de Prestaciones Valorizadas12

1. Concepto

La seleccin de prestaciones valorizadas, tambin denominada Cartilla, es un instrumento que tiene porfinalidad facilitar a las personas la comparacin entre los diferentes planes ofrecidos por las isapres.

Este instrumento est constituido por un conjunto de prestaciones mdicas que han sido seleccionadas poresta Superintendencia considerando su alto impacto sobre el gasto, mayor frecuencia y/o alto costo, quedebern ser valorizadas por las isapres en una unidad monetaria comn, de acuerdo a la cobertura que aellas se les otorgue en los planes de salud con que cuentan las referidas instituciones.13

2. Bonificacin en caso de haber diferencia de valor entre la Cartilla y el Plan de SaludComplementario

Si, a consecuencia de errores cometidos en la valorizacin, se produjeren diferencias entre los valoresconsignados en la seleccin de prestaciones valorizadas y la bonificacin expresada en el Plan de SaludComplementario correspondiente, se preferir aquella cobertura que sea ms favorable para los

beneficiarios.

12Ver Compendio de Instrumentos contractuales y Compendio de Procedimientos.13Las reglas relativas al valor a considerar para establecer la equivalencia en unidades de fomento de los topes expresados en esaunidad, as como tambin el prrafo referido a la actualizacin de la cartilla conforme al valor de la UF al 1 de diciembre de cada ao, seencuentran contendidas en el Compendio de Procedimientos.


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Compendio de BeneficiosCaptulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud ComplementarioTtulo V Reglas Especiales de Cobertura y Bonificacin

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Ttulo V Reglas Especiales de Cobertura y Bonificacin

1. Disposiciones generales

a) Facultades de las isapres

Las isapres estn facultadas legal y contractualmente para controlar el otorgamiento de las prestaciones quefinancian a sus beneficiarios, entre otros, a travs de chequeos o peritajes mdicos, destinados a evitar elmal uso de los beneficios contemplados en los contratos de salud.

Asimismo, estn facultadas para requerir antecedentes mdicos adicionales a terceros -o requerir la revisinde la ficha clnica por parte de un mdico cirujano independiente- para resolver sobre la solicitud debeneficios presentada, en conformidad a lo pactado en los respectivos contratos de salud14.

b) Normas Tcnico-Administrativas

Las isapres podrn crear y establecer Normas Tcnico-Administrativas, para efectos de interpretar suArancel, en el entendido que dichas disposiciones no forman parte del contrato. Esto significa que en ningncaso, tales normas podrn imponer a los afiliados restricciones o limitaciones de ninguna especie a los

derechos emanados de sus respectivos contratos de salud.

c) Negativa de Cobertura

Si requerida la isapre para el otorgamiento de los beneficios pactados, estima que no corresponde otorgar lacobertura solicitada, deber manifestrselo al interesado expresamente y por escrito, dentro del plazo deveinte das hbiles contado desde la presentacin de la solicitud15.

d) Vigencia de beneficios

1. Vigencia anticipada

La isapre podr anticipar la vigencia de los beneficios del plan de salud siempre que el interesado cumpla lacondicin de no tener simultneamente beneficios vigentes en otra isapre o en el Fonasa. La institucin queutilice esta modalidad para personas que ingresan a la fuerza laboral por primera vez o despus de unperodo de cesanta podr cobrar las cotizaciones que financian los respectivos beneficios16.

2. Modificacin del mes de anualidad

El cambio de mes de anualidad no alterar el cmputo de los meses de vigencia de los beneficios delcontrato, resguardando as el tratamiento legal de las preexistencias declaradas, no declaradas, el embarazo,la desafiliacin y en general todos los plazos y perodos de espera que dependen de stos17.

3. Extensin del contrato con desafiliacin visada

Si a la fecha de trmino de los beneficios, el cotizante se encuentra en situacin de incapacidad laboral, elcontrato se extender de pleno derecho hasta el ltimo da del mes en que finalice la incapacidad18.

En todo caso, de haberse suscrito contrato con una nueva isapre, el cumplimiento del perodo anual con sta,seguir siendo el mes en que se haya firmado el contrato de salud, independientemente de la fecha en quese comenzarn a percibir los beneficios19.

14Prrafo segundo del punto 4.1 y punto 8.2, letra a) de la Circular IF N 116, de 21 de abril de 2010.15Prrafo 1 y 4 del 4.2. de la Circular IF N 116, de 21 de abril de 2010.16Prrafo 1 del 1.3. de la Circular IF N 116, de 21 de abril de 2010.17Prrafo 2 del 3.4. de la Circular IF N 116, de 21 de abril de 2010.18Primer prrafo de la letra e) del 5.4. de la Circular IF N 116, de 21 de abril de 201019Segundo prrafo de la letra e) del 5.4. de la Circular IF N 116, de 21 de abril de 2010.


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e) Beneficios en caso de trmino del contrato de salud

Si durante la vigencia de los beneficios el cotizante deduce demanda en contra del trmino del contrato, stese mantendr vigente hasta la resolucin del reclamo, con excepcin de las prestaciones derivadas deenfermedades preexistentes no declaradas20.

Para el caso que el trmino del contrato de salud entre un afiliado y una isapre cerrada se origine en la

prdida de la relacin laboral del cotizante con una determinada empresa, los beneficios del plan de salud seextendern hasta el ltimo da del mes siguiente a la fecha de dicho trmino, a menos que a ese da seencuentre en situacin de incapacidad laboral, caso en el cual el contrato se mantendr vigente hasta elltimo da del mes en que finalice la incapacidad y no se declare su invalidez21.

f) Cobertura de prestaciones aranceladas

La regla general del sistema de salud es la cobertura de las prestaciones que los beneficiarios requieran, ylas restricciones slo pueden aplicarse a las situaciones expresamente consideradas en la ley. Entre lasexclusiones de cobertura permitidas por el legislador est aquella que se refiere a las prestaciones que noforman parte del arancel.

Cuando se otorguen a un beneficiario prestaciones que no estn aranceladas, conjuntamente con otras que

s lo estn, slo proceder la exclusin de cobertura respecto de las primeras, debiendo bonificarse lassegundas conforme al plan de salud.

g) Cobertura hospitalaria

Las isapres debern otorgar cobertura en la modalidad hospitalaria, conforme al plan de salud pactado, a lasprestaciones que hayan tenido lugar cuando se presente alguna de las siguientes circunstancias:

1.- La hospitalizacin ha ocurrido por indicacin escrita, precisa y especfica del mdico tratante del pacientede que se trate.

2.- El prestador de salud ha facturado la utilizacin de, a lo menos, un da cama, cualquiera sea el tipo deste conforme al Arancel vigente de la isapre.

h) Hospitalizacin domiciliaria

La hospitalizacin domiciliaria es una alternativa a la hospitalizacin tradicional que permite mejorar la calidadde vida y de atencin de los pacientes y que contribuye a la contencin de costos mediante la utilizacinracional de los recursos hospitalarios.

La hospitalizacin domiciliaria no es un beneficio extraordinario ni extracontractual, sino que una prestacinequivalente a una hospitalizacin tradicional sujeta a la cobertura del plan de salud pactado.

Para discernir en un caso concreto si la prestacin de que se trate es una hospitalizacin domiciliaria, lasInstituciones debern considerar que la asistencia y atenciones que se brinden al paciente, correspondan alas que habra recibido de haberse encontrado en un centro asistencial para su manejo clnico y teraputico,en atencin a que su estado de salud as lo hace exigible y que dichas condiciones estn prescritas ydebidamente controladas por un mdico tratante.

Para los efectos de calificar este tipo de atencin como hospitalizacin domiciliaria, debern considerarse lossiguientes factores:

a) El estado de salud del paciente;

b) Existencia de una prescripcin o indicacin mdica;

c) Control mdico peridico, debidamente acreditado con los documentos clnicos que correspondan; y

d) Asistencia y atencin equivalente a la que habra recibido el paciente de haberse encontrado en uncentro asistencial.

20Segundo prrafo del 5.1.1 de la Circular IF N 116, de 21 de abril de 2010,21Segundo prrafo del 5.3. de la Circular IF N 116, de 21 de abril de 2010.


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2. Normas especiales de cobertura

a) Cobertura del procedimiento de By Pass Gstrico

Las isapres debern bonificar el procedimiento de By Pass Gstrico, conforme al cdigo de laGastroenteroanastomosis, ya que constituye uno de los procedimientos o etapas del referido By Pass. 22

b) Cobertura del lente intraocular

Las isapres debern otorgar cobertura bajo el cdigo 23-01-080 a los lentes intraoculares que se implanten asus beneficiarios, para cualquier patologa ocular a que hubiese sido indicado, y a las dems prestacionesque se hubiesen otorgado siempre que se encuentren aranceladas, segn la modalidad de su otorgamiento yconforme a las estipulaciones del respectivo contrato.

c) Cobertura a todos los integrantes del equipo mdico segn el plan

Las isapres debern bonificar los honorarios mdico quirrgicos del equipo mdico que participa en elotorgamiento de una prestacin, independientemente del nmero de profesionales que lo integren y de lacomposicin que para dicho equipo contempla el arancel Fonasa libre eleccin, con la nica limitacin del

monto mximo de cobertura que dispone el plan de salud pactado para la prestacin de que se trate. Elmismo criterio recin expresado, deber seguirse para la bonificacin que corresponda aplicar deconformidad con la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas.

d) Cobertura de la Esclerosis Mltiple Remitente Recurrente23

d).1. Cobertura mnima

a) En relacin al Cdigo 1101140 del Arancel Fonasa Modalidad Libre Eleccin: Este se aplicarexclusivamente para la cobertura de todos los frmacos indicados para el tratamiento de la EsclerosisMltiple Remitente Recurrente, tales como los inmunomoduladores u otros. Se excluirn de dicha coberturalos frmacos indicados para enfermedades concurrentes a la Esclerosis. La cobertura de los medicamentosser anual, ao que se contar a partir de la fecha de la primerabonificacin de frmacos.

La cobertura financiera farmacolgica deber dividirse, homogneamente, en doce meses y, en todo caso,las isapres debern asegurar la continuidad en la cobertura del tratamiento mdico de la Esclerosis MltipleRemitente Recurrente.

Para otorgar la cobertura farmacolgica, las isapres podrn exigir la presentacin de la receta mdica enque se prescriban los medicamentos indicados para el tratamiento de la Esclerosis Mltiple RemitenteRecurrente y la o las boletas en que conste el gasto correspondiente.

b) En relacin a los Cdigos 1101141 y 1101142: Atendido que su incorporacin al arancel de referencia hatenido por objeto mejorar la cobertura financiera de las prestaciones asociadas al tratamiento de laEsclerosis Mltiple Remitente Recurrente, las isapres deben aplicar las coberturas establecidas en losreferidos cdigos, cuando se hubieren agotado los topes mximos anuales por beneficiario establecidos enel plan de salud para las prestaciones necesarias para la rehabilitacin o el tratamiento del brote de la

patologa, segn corresponda.En ltimo trmino, cabe hacer presente que una vez agotado el referido tope mximo anual por beneficiariode las prestaciones para el tratamiento de la rehabilitacin y el brote de la Esclerosis Mltiple RemitenteRecurrente, al que se adicionar la cobertura especial dispuesta en el Arancel Fonasa, Modalidad de LibreEleccin, en la forma descrita en el prrafo precedente, se aplicar la regla del doble piso de coberturaestablecida en el artculo 190, del DFL N 1, de 2005, de Salud.

d).2. Cobertura extracontractual

En el evento que para casos particulares determinados, las isapres hubiesen convenido con alguno de susafiliados, una modalidad de financiamiento para las prestaciones asociadas al tratamiento de la Esclerosis

22 Las isapres debern otorgar esta cobertura bajo el cdigo 18-02-012-7.23Circular IF N 93, 20.4.2009, Incorpora al Ttulo V del Compendio de Beneficios, la nueva letra d) Cobertura de la Esclerosis MltipleRemitente Recurrente.


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Mltiple Remitente Recurrente, debern continuar otorgando dicha cobertura en la medida que sea superiora la que actualmente contiene el Arancel Fonasa Modalidad Libre Eleccin.

En consecuencia, si el convenio suscrito otorga al tratamiento de la Esclerosis Mltiple Remitente Recurrenteuna cobertura inferior a la contenida en el Arancel Fonasa Modalidad Libre Eleccin actualmente vigente, lasisapres habrn de otorgar la cobertura financiera en los trminos referidos en las instruccionesprecedentemente sealadas.

e) Cobertura para prestaciones dentales24

Las prestaciones dentales incorporadas al Arancel de Fonasa Modalidad Libre Eleccin, en el grupo 25 dePago Asociado a Diagnstico (PAD), deben entenderse como un conjunto de prestaciones estandarizadas,que permiten resolver en forma integral un diagnstico o patologa determinada, considerando tanto laresolucin de la patologa de ese paquete, como, adems, las complicaciones derivadas de ella y eltratamiento de las lesiones iatrognicas que se produzcan.

Las citadas prestaciones debern ser aplicadas y financiadas por las isapres de acuerdo a las siguientesinstrucciones:

e).1. Composicin de los PAD de prestaciones dentales.

Los siguientes cdigos incluirn las atenciones que a continuacin se describen:

Cdigo Glosa

25-03-001 Obturacin, diagnstico y tratamiento para una pieza dental.

Considera el examen de salud oral, radiografas bitewing, educacin y control dehigiene oral, destartraje supragingival y/o subgingival e higiene bucal y la obturacina una pieza dental (cualquier pieza con composite o resina compuesta) o el

tratamiento mnimamente invasivo para las caries incipientes (resinas preventivas y/osellantes), todos los insumos que se requieran y las complicaciones que deriven deltratamiento.

Cdigo Glosa

25-03-002 Obturacin, tratamiento complementario, ms de 1 y hasta 4piezas dentales.

Considera educacin y control de higiene oral y la obturacin de ms de 1 y hasta 4piezas dentales (cualquier pieza con composite o resina compuesta) o el tratamiento

mnimamente invasivo para las caries incipientes (resinas preventivas y/o sellantes),todos los insumos que se requieran y las complicaciones que deriven deltratamiento.

Cdigo Glosa

25-03-003 Obturacin, tratamiento complementario, ms de 4 piezasdentales.

Considera educacin y control de higiene oral y la obturacin de ms de 4 piezas

24Modificado por Circular IF N196, 09.08.2013.


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dentales (sin mximo, cualquier pieza con composite o resina compuesta) o eltratamiento mnimamente invasivo para las caries incipientes (resinas preventivas y/osellantes), todos los insumos que se requieran y las complicaciones que deriven deltratamiento.

Cdigo Glosa

25-03-004 Tratamiento de endodoncia incisivo o canino, una piezadental.

Considera el examen de salud oral, radiografa retroalveolar, una endodoncia encualquiera de los incisivos o caninos y la obturacin con resina compuesta ocomposite, todos los insumos que se requieran y las complicaciones que deriven deltratamiento.

Cdigo Glosa

25-03-005 Tratamiento de endodoncia pre molar, una pieza dental.

Considera el examen de salud oral, radiografa retroalveolar, una endodoncia encualquier premolar y la obturacin con resina compuesta o composite, todos losinsumos que se requieran y las complicaciones que deriven del tratamiento.

Cdigo Glosa

25-03-006 Tratamiento de endodoncia molar, una pieza dental.

Considera el examen de salud oral, radiografa retroalveolar, una endodoncia encualquier molar y la obturacin con resina compuesta o composite, todos losinsumos que se requieran y las complicaciones que deriven del tratamiento.

En cada PAD de endodoncia (cdigos 25-03-004, 25-03-005 y 25-03-006), debe entenderse obligatoriamenteincluidas, al menos, 3 radiografas retroalveolares previa, conductometra y control de relleno de conductos.

e).2. Acceso a las prestaciones.

Podrn acceder los tratamientos contemplados en los PAD de prestaciones dentales los beneficiarios quetengan entre 12 aos y 17 aos 11 meses 29 das, que presenten caries de una o ms piezas dentales.

e).3. Aplicacin de los PAD de prestaciones dentales.

Procede la aplicacin del cdigo 25-03-002 cuando el beneficiario presente hasta un mximo de cuatropiezas dentales cariadas.

Procede la aplicacin del cdigo 25-03-003 cuando el beneficiario presente cinco o ms piezas dentalescariadas.

Los cdigos 25-03-002 y 25-03-003 se entienden complementarios al cdigo 25-03-001, cdigo que da inicio

a las prestaciones dentales de obturacin.


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El cdigo 25-03-004 se aplica exclusivamente para el tratamiento de endodoncia de un incisivo o canino.

El cdigo 25-03-005se aplica exclusivamente parael tratamiento de endodoncia de un pre molar.

El cdigo 25-03-006se aplica exclusivamente para el tratamiento de endodoncia de un molar.

e).4. Cobertura a otorgar.

A partir del 22 de julio de 2013, las isapres se encuentran obligadas a financiar las prestaciones asociadas alos cdigos 25-03-001 al 25-03-006, otorgando como mnimo, para cada uno de esos cdigos, porbeneficiario y por ao-contrato, la cobertura indicada para la respectiva prestacin en el Arancel deModalidad Libre Eleccin de Fonasa.

Los planes de salud que las isapres comercialicen a partir del 1 de diciembre de 2013, debern explicitar ensus formatos la cobertura que otorgarn a las citadas prestaciones dentales. Esta incorporacin deberefectuarse de acuerdo a lo dispuesto en el artculo 189 del DFL 1, de 2005, del Ministerio de Salud, y a lasdems disposiciones impartidas por esta Superintendencia para la creacin y configuracin de los distintostipos de planes de salud25.

En consecuencia, la creacin y configuracin de planes deber contemplar las modalidades de atencin,identificando los prestadores que otorgarn las atenciones comprendidas en los PAD de prestacionesdentales, segn sea el caso.

Las isapres podrn suscribir convenios con prestadores institucionales para brindar las prestaciones dentalesa los beneficiarios cuyos planes de salud no cuenten con prestadores individualizados, para el otorgamientode este tipo de atenciones.

Las isapres debern informar a sus afiliados, con anterioridad al 1 de noviembre de 2013, los prestadorescon quienes han convenido el otorgamiento de las atenciones dentales, por todos los medios decomunicacin de que dispongan, tales como, correo electrnico, pgina web, aviso en sucursales, entreotros.

El hecho de no contar con convenios para el otorgamiento de prestaciones dentales no eximir a la isapre delfinanciamiento de esas prestaciones una vez que stas les sean requeridas.

Para el otorgamiento de la bonificacin, la aseguradora podr requerir al beneficiario que acredite larealizacin de la atencin dental a travs de boletas o facturas emitidas por el prestador, en que constenexpresamente los cdigos de los PAD dentales, o bien, las prestaciones que stos incluyen. Asimismo, podrsolicitar cualquier otro documento que d cuenta del otorgamiento efectivo de la prestacin.

f)Cobro y bonificacin de las 20 Soluciones Integrales a Problemas de Salud26

Cada Solucin Integral a un Problema de Salud est constituida por el conjunto de prestaciones -

ntegramente consideradas- predefinidas para el tratamiento de un problema de salud. El listado de las 20Soluciones Integrales a Problemas de Salud se contiene en el Anexo N1 de la presente circular.

Las isapres debern suscribir convenios con los prestadores para que opere esta forma de cobro ybonificacin.

Cada prestador de salud determinar e informar el precio que cobrar por cada Solucin Integral.

El beneficiario que requiera ser atendido por un problema de salud contemplado en las 20 SolucionesIntegrales que se individualizan en la presente circular, personalmente o por medio de su representante,podr optar por esta forma de cobro y bonificacin de prestaciones correspondiente a la Solucin Integral aun Problema de Salud o, por la forma tradicional, en la que el prestador de salud cobra el precio que resulta

25Modificado por la Circular IF N 202, 03.10.2013.26Texto actualizado de la Circular IF N200, 10.09.2013, segn Resolucin Exenta 603 de 05.12.2013.


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de sumar el valor asignado a cada una de las prestaciones individuales efectuadas. La opcin que se ejerzano podr ser revocada una vez que se hayan comenzado a otorgar las prestaciones.

En el mismo documento que suscriba el beneficiario para dejar constancia de su decisin de acceder a laforma de cobro y bonificacin prevista para la Solucin Integral de su Problema de Salud, se explicitarn lascondiciones bajo las cuales se otorgan dichas prestaciones, en cuanto a la habitacin que ocupar y la

tcnica quirrgica que se realizar precisando, adems, si se incluye en el precio los honorarios mdicos ylos de otros profesionales cuando corresponda, entre otras. El documento incluir una declaracin quedeber ser firmada por el beneficiario o su representante, en la cual se indique que ha tomado conocimientode cada una de las condiciones de otorgamiento de los beneficios.

Conforme a lo anterior, el formulario donde conste la opcin por la forma de cobro y bonificacin para unaSolucin Integral al Problema de Salud, deber ajustarse al siguiente contenido mnimo, incluyendo su ttuloFormulario de Opcin por Solucin Integral al Problema de Salud:

a) Individualizacin del prestador institucional que otorgar las prestaciones.b) Denominacin de la Solucin Integral por la que se opta y su precio.c) Advertencias:

i) Que esta forma de cobro y bonificacin slo opera cuando existe un convenio entre el prestador y suisapre.

ii) La situacin de hecho en que no operar la forma de cobro y bonificacin prevista respecto de laSolucin Integral a un Problema de Salud de acuerdo a lo dispuesto en el nmero 2 siguiente.

iii) La irrevocabilidad de esta opcin una vez iniciado el otorgamiento de las prestaciones, indicando elcaso en que automticamente deja de aplicarse.

d) Identificacin del beneficiario que suscribe la opcin o su representante.e) Condiciones bajo las cuales se otorgan estas prestaciones, especialmente lo que se refiere al tipo de

habitacin que ocupar, la tcnica quirrgica a emplear y si incluye los Honorarios Mdicos Quirrgicosy de otros profesionales, en caso que corresponda.

f) Individualizacin de la isapre a la cual est adscrito el beneficiario.g) Fecha en que se suscribe la opcin por esta forma de cobro y bonificacin.

h) Firma del beneficiario o de su representante.i) Identificacin del representante del prestador institucional y su respectiva firma.

f).1. Clculo de la bonificacin

Si el beneficiario o su representante opta por acogerse a la Solucin Integral definida para el Problema deSalud que le aqueja, la isapre adherida al acuerdo deber bonificar el valor asignado por el prestador alconjunto de prestaciones que tal Solucin comprende, conforme al plan de salud pactado, utilizando laestructura de composicin del gasto definida en la presente circular para la misma. Las tablas deponderacin de los distintos tems de prestaciones que componen el gasto total para cada Solucin Integral,se contemplan en el Anexo N2, diferenciadas segn consideren o no el tem Honorarios MdicosQuirrgicos.

De esta forma, el precio conocido e informado por el prestador para la Solucin Integral a un Problema deSalud se deber descomponer de acuerdo a la tabla correspondiente para obtener los valores respecto delos cuales se aplicar la bonificacin del plan pactado.

Las Soluciones Integrales contemplan el nmero de das cama que las isapres deben considerar, en caso deque el clculo de la cobertura que otorga el plan de salud sea en base a la cantidad de das cama.

Las tablas con la estructura porcentual de bonificacin, definidas en la presente circular, sern revisadasperidicamente por esta Superintendencia, con la finalidad de velar por que se ajusten a la estructura degastos del sistema.

f).2. Situacin en que no operar la forma de cobro y bonificacin prevista respecto de la SolucinIntegral a un Problema de Salud


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Slo en el evento que la sumatoria de los costos unitarios que conforman una determinada Solucin Integrala un Problema de Salud superen como mnimo en un 50% el valor total informado por el prestador de salud,ste podr dejar sin efecto el acuerdo de la forma de cobro prevista para la respectiva Solucin Integral, encuyo caso aqul podr cobrar las prestaciones individualmente consideradas, las que sern bonificadas deacuerdo al plan de salud suscrito.

f).3. Informacin sobre bonificacin de las prestaciones incluidas en la Solucin Integral a unProblema de Salud

A solicitud de un beneficiario del contrato, la isapre deber calcular la bonificacin para la Solucin Integral alProblema de Salud, segn el plan de salud contratado, utilizando para ello la tabla de ponderaciones quecorresponda, contenida en el Anexo N2 de la presente circular, en la que se especifica si la solucin incluyeo no Honorarios Mdicos Quirrgicos. La informacin de la cobertura para la Solucin Integral a un Problemade Salud deber constar por escrito y entregarse dentro del plazo mximo de 5 das hbiles contado desdesu solicitud.


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ANEXO N 1

20 SOLUCIONES INTEGRALES A UN PROBLEMA DE SALUD

N PROBLEMA DE SALUD Y/O PROCEDIMIENTO1 CESREA C/S SALPINGOLIGADURA O SALPINGECTOMA

2 PARTO PRESENTACIN CEFLICA O PODLICA,

3 HISTERECTOMA TOTAL

4 CONIZACIN Y/O AMPUTACIN DEL CUELLO UTERINO

5 COLECISTECTOMA POR VIDEOLAPAROSCOPA

6 HEMORROIDECTOMA

7 HERNIA INGUINAL, CRURAL, UMBILICAL, DE LNEA MEDIA

8 AMIGDALECTOMA C/S ADENOIDECTOMA

9 RINOPLAST A Y/O SEPTOPLAST A

10 CIRUGA FOTOREFRACTIVA O LASIK

11 CATARATAS CON LENTE INTRAOCULAR

12 CHALAZIN

13 HERNIA N CLEO PULPOSO

14 MENISECTOMA

15 HALLUX VALGUS O RIGIDUS,TRATAMIENTO QUIR RGICO COMPLETO

16 ADENOMA PROSTTICO

17 LITOTRIPSIA EXTRACORP REA

18 CIRCUNCISIN

19 SAFENECTOMA

20 MASTECTOMA PARCIAL


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ANEXO N 2

TABLAS DE PONDERACIN DE TEMS DE PRESTACIONES QUE COMPONENLA SOLUCIN INTEGRAL A UN PROBLEMA DE SALUD

(El nmero de das cama de las tablas es un elemento a utilizar en la bonificacin especficamente paraaquellos planes de salud que definan su bonificacin por da cama.)

CES REA C/S SALPINGOLIGADURA OSALPINGECTOMA

(%) del Gasto con HMQ (%) del Gasto sin HMQ

Da cama1 32,99% 48,60%

Derechos de pabelln 16,13% 23,66%

Medicamentos 5,02% 7,39%

Insumos y materiales clnicos 5,86% 8,57%

Procedimiento parto honorarios matrona 7,96% 11,78%

Honorarios mdicos quirrgicos (HMQ) 32,04% ---

Total 100,00% 100,00%

1.A.-

1Corresponde a 4 das cama de la madre y sala cuna recin nacido.

CES REA C/S SALPINGOLIGADURA OSALPINGECTOMA (excluye da camaR.N. y At. Mdica R.N.)


Da cama1 29,97% 45,04%




Procedimiento parto honorarios matrona 8,56% 12,85%Honorarios mdicos quirrgicos (HMQ) 33,42% ---

Total 100,00% 100,00%

1.B.-

1Corresponde a 4 das cama de la madre.

PARTO PRESENTACIN CEFLICA OPODLICA


Da cama1 34,63% 49,93%




Procedimiento parto honorarios matrona 9,76% 14,06%

Procedimiento parto honorarios mdico 30,63%

Total 100,00% 100,00%

2.A.-

1Corresponde a 3 das cama de la madre y sala cuna recin nacido.


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PARTO PRESENTACION CEFLICA OPODLICA (excluye da cama R.N. yAt. Mdica R.N.)


Da cama1 31,64% 46,54%



Insumos y materiales clnicos 5,38% 7,92%Procedimiento parto honorarios matrona 10,20% 15,02%

Procedimiento parto honorarios mdico 32,03%

Total 100,00% 100,00%

2.B.-

1Corresponde a 3 das cama de la madre.

HISTERECTOMA TOTAL (ABDOMINAL) (%) del Gasto con HMQ (%) del Gasto sin HMQ

Da cama1 18,78% 29,34%


Exmenes de laboratorio 3,88% 5,99%

Medicamentos 4,58% 7,23%Insumos y materiales clnicos 13,78% 21,49%


Total 100,00% 100,00%

3.A.-

1Corresponde a 3 das cama.

HISTERECTOMA TOTAL (VAGINAL) (%) del Gasto con HMQ (%) del Gasto sin HMQ

Da cama1 17,80% 30,14%






Total 100,00% 100,00%

3.B.-


CONIZACI N Y/O AMPUTACI N DELCUELLO UTERINO


Da cama1 15,64% 23,67%


Exmenes de Laboratorio 10,29% 15,54%




Total 100,00% 100,00%

4.-

1Corresponde a 1 da cama.


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24

COLECISTECTOM A PORVIDEOLAPAROSCOPA


Da cama1 11,09% 17,04%



Imagenologa 1,32% 2,05%




Total 100,00% 100,00%1Corresponde a 1 da cama.

5.-

HEMORROIDECTOMA (%) del Gasto con HMQ (%) del Gasto sin HMQ

Da cama1 18,13% 27,62%






Total 100,00% 100,00%

6.-


HERNIA INGUINAL, CRURAL,UMBILICAL, DE LNEA MEDIA


Da cama1 16,21% 29,13%





Total 100,00% 100,00%

7.-


AMIGDALECTOM A C/SADENOIDECTOMA


Da cama1 16,00% 27,22%





Honorarios mdicos quirrgicos (HMQ) 41,28% ---Total 100,00% 100,00%

8.-


RINOPLASTA Y/O SEPTOPLASTA (%) del Gasto con HMQ (%) del Gasto sin HMQ

Da cama1 9,62% 18,06%





Total 100,00% 100,00%

9.-



25/109


25

CIRUGA FOTOREFRACTIVA O LASIK (%) del Gasto con HMQ (%) del Gasto sin HMQ





Total 100,00% 100,00%

10.-

CATARATAS CON LENTE INTRAOCULAR (%) del Gasto con HMQ (%) del Gasto sin HMQ





Prtesis, rtesis y ElementosOsteosntesis

16,00% 29,58%

Total 100,00% 100,00%

11.-

CHALAZIN (%) del Gasto con HMQ (%) del Gasto sin HMQ

Da cama1 1,73% 4,07%





Procedimientos 2,76% 6,47%


Total 100,00% 100,00%1Corresponde a 1 da cama.

12.-

HERNIA NCLEO PULPOSO (%) del Gasto con HMQ (%) del Gasto sin HMQ

Da cama1 11,32% 18,49%






Prtesis, rtesis y ElementosOsteosntesis 9,03% 14,77%

Total 100,00% 100,00%

13.-


MENISECTOMA (VIA ARTROSCPICA) (%) del Gasto con HMQ (%) del Gasto sin HMQ

Da cama1 10,42% 17,29%





Total 100,00% 100,00%

14.-



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26

HALLUX VALGUS O RIGIDUS,TRATAMIENTO QUIRRGICOCOMPLETO


Da cama1 14,45% 23,00%






Prtesis, rtesis y ElementosOsteosntesis

9,12% 14,57%

Total 100,00% 100,00%

15.-


ADENOMA PROSTTICO (ABIERTA) (%) del Gasto con HMQ (%) del Gasto sin HMQ

Da cama1 32,19% 42,39%






Total 100,00% 100,00%

16.A.-


ADENOMA PROST TICO(ENDOSCPICO)


Da cama1 23,89% 34,31%






Total 100,00% 100,00%

16.B.-


LITOTRIPSIA EXTRACORPREA (%) de l Gasto con HMQ (%) del Gasto sin HMQ

Da cama1 8,07% 13,54%







Total 100,00% 100,00%

17.-



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27

CIRCUNCISIN (%) del Gasto con HMQ (%) del Gasto sin HMQ

Da cama1 10,77% 20,65%





Total 100,00% 100,00%

18.-


SAFENECTOMA (%) del Gasto con HMQ (%) del Gasto sin HMQ

Da cama1 9,85% 17,26%





Total 100,00% 100,00%

19.-


MASTECTOMA PARCIAL (%) del Gasto con HMQ (%) del Gasto sin HMQ

Da cama1 11,57% 19,11%







Total 100,00% 100,00%

20.-



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28

g) Cobertura para el Tratamiento Fertilizacin Asistida Baja Complejidad27

Las isapres debern otorgar cobertura al grupo de prestaciones que conforman los PAD, cdigo 2502009Tratamiento fertilizacin asistida de baja complejidad en hombre y cdigo 2502010 Tratamiento fertilizacin

asistida de baja complejidad en mujer, que incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para eltratamiento de infertilidad con inseminacin artificial desde la pareja.

La cobertura financiera mnima se consigna bajo los siguientes cdigos e incluye las atenciones que acontinuacin se indican:

Cdigo Glosa Cobertura Mnima por Ciclo2502009 Tratamiento fertilizacin asistida baja complejidad en

hombre$26.970

2502010 Tratamiento fertilizacin asistida baja complejidad enmujer

$90.780

Estos grupos de prestaciones incluyen: las consultas de especialidad, exmenes de laboratorio eimagenologa propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservacin, capacitacin espermtica,inseminacin artificial y los frmacos e insumos requeridos para realizar el tratamiento referido, previaindicacin mdica.

Las isapres debern financiar, a lo menos, 3 ciclos en el ao -contrato, en caso de ser requeridos,correspondiendo los valores indicados precedentemente, a cada uno de dichos ciclos, valores que seactualizarn conforme lo haga el arancel Fonasa respectivo.

g).1.- Cobertura por aplicacin de PAD:

Para efecto de dicho financiamiento, las isapres podrn celebrar convenios con los prestadores, otorgando la

cobertura al conjunto de prestaciones denominado PAD, definido por el Fonasa, considerando como mnimo,aqulla establecida para dicho tratamiento en su conjunto, en hombre y en mujer.

Las prestaciones que pudieren requerirse con motivo de complicaciones que puedan presentarse en laejecucin de este tratamiento, quedarn afectas a la cobertura del plan de salud complementario.

g).2.- Cobertura Segn Plan de Salud:

Teniendo presente que la incorporacin de estos PAD tiene por objeto mejorar la cobertura financiera para eltratamiento fertilizacin asistida de baja complejidad, en caso que las atenciones no se otorguen a travs deconvenios en dicha modalidad, aqulla que asegura el Fonasa se destinar en su totalidad al financiamientode las prestaciones que, formando parte de los PAD, no se encuentran individualmente codificadas en elarancel Fonasa Libre Eleccin, esto es, procedimiento de criopreservacin, capacitacin espermtica y losfrmacos e insumos ambulatorios.

De este modo, las prestaciones que se encontraban individualmente aranceladas antes de la incorporacindel PAD al arancel Fonasa en su modalidad de libre eleccin, quedarn sujetas a la cobertura del plan desalud complementario, esto es, consultas de especialidad, exmenes de laboratorio e imagenologa.

La cobertura para el procedimiento de inseminacin artificial, ser aqulla que deriva de su homologacin alcdigo 2001015, Colocacin o Extracc in de Dispositivo Intrauterino.

27Incorporado por la Circular IF/N217, de 16/5/14


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29

g).3.-Cobertura Incorporada Previamente a los Contratos

En el evento que las isapres hubiesen incorporado a sus contratos, en forma previa a esta obligacin, unadeterminada cobertura para las prestaciones asociadas a los referidos tratamientos de fertilizacin, deberncontinuar otorgndola en la medida que resulte superior a la que deriva de su incorporacin al arancelFonasa Modalidad Libre Eleccin.

Las isapres debern informar a sus afiliados, los prestadores con quienes hayan celebrado convenios para elotorgamiento de estas atenciones -en tanto cuenten con ellos-, por todos los medios de comunicacin de quedispongan, tales como, correo electrnico, pgina web, avisos en sucursales, entre otros.

3. Normas sobre bonificacin

3.1. Regla general de otorgamiento de beneficios28

Para el efecto de solicitar reembolso de prestaciones o requerir rdenes de atencin, la isapre slo podrexigir la presentacin del documento identificatorio que debe otorgar antes de la entrada en vigencia de losbeneficios, la cdula de identidad y los documentos que acrediten el otorgamiento de la prestacin (talescomo el original de boleta o factura y la orden mdica, u otro documento autntico, en caso de exmenes oprocedimientos), cuando stos sean requeridos por el o la titular o un beneficiario o beneficiaria29.

Si el reembolso o compra de rdenes de atencin es realizado por una persona mandataria del o la titular nobeneficiaria del contrato, la isapre slo podr exigir, adems de los requisitos enunciados en el prrafoanterior, una copia de la cdula de identidad del o la titular, un poder simple del o la titular autorizando alportador o portadora, y la cdula de identidad de esta ltima persona30.

En el caso que la atencin de salud sea entregada a menores de edad que estn bajo el cuidado de unatercera persona que no sea titular del contrato de salud, la isapre deber implementar los procedimientos quesean necesarios para facilitar el acceso a los beneficios del contrato a estos beneficiarios y beneficiarias.

3.2. Reglas especiales

a) Bonificacin de prestaciones otorgadas por prestadores que emiten boletas de ventas y serviciosno afectos o exentos de IVA

Tratndose de prestaciones de salud recibidas p

Normas en Materia de Beneficios

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