Norma Chile RCP Adulto-Pediatrico 2011

Norma Nacional de Resucitacin Cardiopulmonar Bsica del Adulto y Peditrica

2011

Indice

Reconocimiento Prlogo Captulo INorma Nacional de Resucitacin Cardiopulmonar Bsica del Adulto

Captulo IINorma Nacional de Resucitacin Cardiopulmonar Bsica Peditrica

Captulo IIINorma Nacional para Centros de Enseanza, Capacitacin y Formacin de Instructores en Resucitacin Cardiopulmonar Bsica Editor responsableDr. Carlos Reyes Ortiz Presidente Comisin Nacional de Resucitacin Cardiopulmonar [email protected]

Captulo IVNorma Nacional de Desfibrilacin Semiautomtica y Centros de Entrenamiento y Capacitacin

ReconocimientoEl Comit editor de La Norma Nacional de RCP Bsica del Adulto y Peditrica 2011 manifiesta la satisfaccin y agrado por la oportunidad de efectuar esta publicacin del mayor inters para la Salud Pblica chilena coincidiendo con el merecido y justo reconocimiento al Profesor Douglas Chamberlain por sus inestimables aportes al desarrollo de esta especialidad en Chile. El profesor Chamberlain naci en Cardiff en 1931, estudi en Cambridge y se gradu como Cardilogo en el Hospital San Bartolomeo. En dicha especialidad desarroll visionaros trabajos en Beta bloqueadores, en la estimulacin de las cmaras cardacas y en el estudio de la atropina y el bloqueo vagal. Como cardilogo en Brighton, Chamberlain fue pionero en la organizacin del desarrollo de las unidades coronarias mviles del sistema de ambulancias y en la implementacin de los sistemas de desfibrilacin extra hospitalaria. El primer desfibrilador automtico de Europa se puso en la estacin de trenes en Londres y Chamberlain fue el responsable de esta implementacin, como lo hiciera posteriormente en las Lneas Areas Britnicas. En 1981, Chamberlain es cofundador del Comit Consejero de Resucitacin de Inglaterra, que se convertir tres aos despus en el Consejo Ingls de RCP. Pocos aos despus Chamberlain cofundara una de las Organizaciones ms fuertes a nivel internacional en la resucitacin, el Comit Europeo de RCP. Es condecorado por el Papa en 1987 y en 1989 por la Reina de Inglaterra, por sus grandes aportes a la Resucitacin en el mundo. Bajo su influencia en 1990 se cre el Journal of Resuscitation, la revista cientfica ms importante en el tema. De esta publicacin fue su Editor en Jefe por casi 15 aos. Como miembro activo de la British Heart Foundation desarrolla el Programa de Desfibrilacin Pblica en Inglaterra. En los mismos aos, junto a otros lderes de USA, crean ILCOR; Comit Internacional de RCP, que desarrolla desde entonces los consensos en ciencia y sugiere las Guas Internacionales de RCP. Desde hace 18 aos Chamberlain visita anualmente nuestro pas, dando conferencias de Arica a Punta Arenas y ha jugado un rol fundamental en la creacin del Comit Chileno de RCP y en el enlace entre los lderes chilenos y el grupo Internacional de ILCOR. En los ltimos 40 aos ningn otro lder internacional ha tenido tanta influencia en el desarrollo de la RCP, tanto a nivel Internacional como Nacional. Por todo lo anterior, este reconocimiento del Gobierno de Chile es absolutamente merecido. Comisin Nacional de Resucitacin Cardiopulmonar

Prlogo edicin 2011La morbimortalidad asociada al Paro Cardiorespiratorio (PCR) ha llegado a constituir un problema relevante en nuestro pas, circunstancia tambin observada en otros pases con altos ndices de desarrollo. En Chile existe una tradicin de medicina organizada capaz de adelantarse a los daos emergentes y refractarios, empleando sus mejores intelectos y capacidades tcnicas, recogiendo asimismo la experiencia internacional. En consecuencia, contamos con las mejores herramientas y la ms actualizada informacin para hacer frente a esta epidemia, cuyo control nos convoca. Junto a los desarrollos tericos, Chile ha puesto en prctica programas pioneros para la enseanza terico-prctica del manejo del PCR, con estrategias poblacionales, sin dudas la intervencin ms efectiva para contener y reducir este problema. Los xitos en salud pblica se sustentan y se tornan perdurables cuando es la poblacin la que asume como propio un problema, integrando su visin y aportes a los estamentos tcnicos, enriqueciendo y poniendo en accin el conocimiento terico y la prctica correspondiente. Los recursos materiales nunca han sido ni sern el eje de una intervencin eficaz. Esta Norma que se reedita, con las actualizaciones y correcciones correspondientes, nos plantea un desafo, si en el primer decenio lleg a involucrar conocimientos y entrenamientos a miles de funcionarios, personal tcnico de todos los niveles y a miles de partcipes del rea no mdica (principalmente Colegios, Bomberos, Policas y FFAA) representando el componente poblacional de la estrategia; en el decenio que se inicia esperamos que el entrenamiento y expertise alcancen a decenas de miles, actividad en la cual el Ministerio de Salud se compromete como rgano rector de la Salud en Chile.

Dr. Jaime Maalich M. Ministro de Salud

Cap.

I

Norma Nacional de Resucitacin Cardiopulmonar Bsica del AdultoPrlogo Introduccin Por qu el testigo debe iniciar la RCP? Ataque Cardiaco Accidente Cerebrovascular Paro Respiratorio Primario Paro Cardiaco Primario Factores de riesgo cardiovascular Resucitacin Cardiopulmonar y sus Estrategias de Enseanza Indicaciones y Contraindicaciones de la RCP Cadena de Supervivencia Secuencia del Soporte Vital Bsico del Adulto por personal de salud Resucitacin Intrahospitalaria Soporte Vital Bsico del Adulto por personal de salud RCP practicada por un reanimador RCP practicada por dos reanimadores Entrega de la vctima al equipo avanzado de salud Escollos y complicaciones en la Resucitacin Ventilacin Asistida Compresiones Torcicas Resucitacin Extrahospitalario Soporte Vital Bsico del Adulto por reanimadores legos RCP practicada por un reanimador Hoja de registro del PCR Extrahospitalario UTSTEIN Situaciones especiales Recomendaciones para el llenado del Registro de PCR Algoritmos de PCR para personal de salud y legos Tratamiento de la OVACE. Manejo de la Obstruccin de la Va Area por Cuerpo Extrao Recomendaciones Generales Referencias

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PrlogoLa Resucitacin Cardiopulmonar (RCP) es una tcnica de la medicina que previene o evita las muertes prematuras en pacientes con paro cardiorespiratorio. La RCP como la conocemos actualmente fue descrita por Kouwenhoven WB1 en 1960. Desde 1974, diferentes Comits mdicos han realizado esfuerzos para normar el tratamiento de la Resucitacin Cardiopulmonar y desde entonces una serie de Normas, Estndares y Guas de RCP han sido publicadas en diferentes pases del mundo. En 1992 se cre International Liaison Committee on Resuscitation ILCOR Agrupacin de Comits de RCP de pases de los cinco continentes, cuya misin es la de proveer un mecanismo de consenso, para la revisin del conocimiento y los avances cientficos relevantes en los cuidados cardiacos de emergencia. Estos conocimientos son usados para proveer Guas internacionales de RCP, tanto a nivel Bsico como Avanzado. En 1997, el Comit de enlace mundial ILCOR public las primeras Guas de Consenso Internacional en RCP2, ellas como resultado del trabajo conjunto de expertos del Comit Europeo de Resucitacin (ERC), American Heart Association (AHA), Consejo Australiano de Resucitacin (ARC), Consejo Sudafricano (RCSA), Heart and Stroke Foundation of Canad (HSFC) y del Consejo Latinoamericano de Resucitacin (CLAR). El objetivo de ILCOR es llegar lo antes posible a Guas Mundiales basadas en evidencias cientficas, las que en opinin de los expertos, an son insuficientes en muchos aspectos. Por otra parte, conscientes de que muchos pases, an no se han dado los primeros pasos en este campo y que hay que adaptar estas Guas a la realidad local, el Comit Mundial llama a todos los pases a revisar este material y a aplicarlo segn sus posibilidades nacionales y locales. Hasta 1997 ningn pas de Latinoamrica tena Normas propias de RCP. A fines del ao 1996, el Sr. Ministro de Salud encarg la creacin de una Comisin Nacional de Expertos, para normar los procedimientos de la RCP en nuestro pas. Esta Comisin estuvo integrada por representantes de las Sociedades relacionadas con la RCP, mdicos y enfermeras de Cardiologa, Medicina Intensiva, Anestesiologa, Pediatra, Urgencia y Sistema de Atencin Mdica de Urgencia (SAMU). Tambin fueron invitados expertos representantes de Universidades, campos relacionados y peritos internacionales tanto de USA como de UK. Una ganancia adicional de esta iniciativa fue la constitucin del captulo chileno del CLAR, el cual ha sido reconocido oficialmente por el Consejo Latinoamericano de Resucitacin (CLAR). A fines del 2010 el Comit Internacional ILCOR ha publicado nuevas Guas de Consenso en RCP sugiriendo que cada pas las adapte a su realidad, labor que ha asumido un grupo de expertos de diferentes Sociedades Cientficas y del MINSAL. En esta Norma se ha hecho una clara distincin entre la Resucitacin extrahospitalaria por personal lego y rescatistas, lo que constituye uno de los cambios ms importante en la Gua Internacional versus la Resucitacin Intrahospitalaria (la cual atendiendo a una etiologa diferente y por un personal mucho mas familiarizado con la resucitacin) mantienen su estructura con pocas variaciones propuestas en las Guas 2000 y 2005. Con el fin de promover la masificacin de la enseanza de la RCP esta Norma mantiene el captulo IV, con los requisitos para los Centros que entrenan y certifican este entrenamiento. Finalmente, cabe sealar que la Resucitacin Cardiopulmonar y el Apoyo Ventilatorio se inscriben en el concepto ms amplio de Soporte Vital Bsico, que incluye adems, los aspectos referidos a la prevencin primaria y secundaria del paro cardiorespiratorio, cuestin que presenta una proyeccin de salud pblica de innegable inters.

Dr. Carlos Reyes Ortiz

Presidente de la Comisin Nacional de Resucitacin Cardiopulmonar


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GlosarioPCR: Paro Cardiorespiratorio RCP: Resucitacin Cardiopulmonar SVB: Soporte Vital Bsico SVCA: Soporto Vital Cardiaco Avanzado SEM: Servicio Mdico de Emergencia o Urgencia FV: Fibrilacin Ventricular TV: Taquicardia Ventricular ACV: Accidente Cerebrovascular AVE: Accidente Vascular Enceflico IAM: Infarto Agudo al Miocardio SVA: Soporte Vital Avanzado SAMU: Servicio Atencin Mdico de Urgencia PCP: Paro Cardiaco Primario UTI: Unidad de Tratamiento Intensivo OVACE: Obstruccin de la Va Area por Cuerpo Extrao REANIMADOR LEGO: Persona sin formacin en salud6 Norma Nacional de Resucitacin Cardiopulmonar Bsica del Adulto y Peditrica

IntroduccinLos estudios epidemiolgicos realizados en las ltimas dcadas, sealan como primera causa de muerte en Chile, al grupo de las enfermedades cardiovasculares, con una mortalidad de 24.000 defunciones al ao3. Aunque se desconoce cuntas de estas muertes pueden ser evitables se sabe que un nmero significativo corresponde a infartos al miocardio con paro cardiaco extrahospitalario. Un estudio4 de paros cardiacos extrahospitalarios en la Regin Metropolitana atendidos por el SAMU durante el ao 1995, pudo constatar una mortalidad cercana al 98%. Ello a pesar de los grandes avances que han tenido los sistemas de ambulancias de emergencia, tanto estatal (SAMU) como privado. Esto confirma la informacin internacional que demuestra que slo excepcionalmente un sistema de rescate mdico puede llegar y operar en una gran metrpolis en los primeros 4 minutos crticos del PCR, y que las acciones posteriores a este tiempo tienen escasos resultados, si durante este plazo no se ha realizado Resucitacin Cardiopulmonar Bsica (RCP) por los testigos. Tambin, se sabe que los pases que han logrado mejorar la sobrevida de los PCR extrahospitalarios, son aquellos que han desarrollado un programa de entrenamiento masivo de la poblacin, un ejemplo lo constituye la ciudad de Seattle, donde ms del 40% de la poblacin adulta est entrenada en RCP y donde se han alcanzado cifras de retorno a la circulacin espontnea de los PCR superiores al 40%. La conclusin de los expertos mundiales es que slo la participacin activa de la comunidad, puede modificar el resultado de este complejo problema mdico epidemiolgico. Para ello, son necesarias Guas precisas y simples, con las cuales pueda ser entrenada la poblacin general, al igual que todos los integrantes de los equipos de salud y rescate. El reconocimiento de que ms del 70% de los PCR extrahospitalarios del adulto ocurren por fibrilacin ventricular (FV) y cuya sobrevida depende de la RCP oportuna y de la desfibrilacin temprana (antes de 10 minutos), enfatiza la importancia de la implementacin de Programas de desfibrilacin precoz con participacin comunitaria, hecho tcnicamente documentado a comienzos de la dcada de los 805. Con la aparicin de los desfibriladores semiautomticos de extrema simpleza en su uso y de costos de mercado rpidamente decrecientes, se va reduciendo la brecha para cerrar el circuito de participacin de la comunidad en el tratamiento del PCR. Una de las primeras actividades de la Comisin Nacional de RCP fue encargar un estudio6 del uso de estos desfibriladores semiautomticos por agentes comunitarios. Este estudio fue dirigido por un grupo de mdicos de ambulancias del SAMU de la Regin Metropolitana, quienes evaluaron: la facilidad de uso, seguridad y efectividad, al ser usados por 850 personas (tcnicos paramdicos, bomberos, dueas de casa, guardias de seguridad, conductores, policas, estudiantes, etc.). En este estudio, estas personas utilizaron el equipo 7.920 veces, en situaciones de simulacin de fibrilacin ventricular u otros ritmos programados. Hubo slo 46 errores de manejo del equipo (0,58%), ninguno de ellos con significado de empeoramiento del pronstico del paciente. Todos los equipos (de diferentes marcas) utilizados en el estudio, reconocieron sin error si era necesario o no la desfibrilacin. Esta experiencia, como muchas otras publicadas en la literatura mdica, nos demuestra que el ciudadano con un entrenamiento adecuado, puede usar un desfibrilador semiautomtico y salvar la vida de otra persona. Los Comits Cientficos han entregado en los ltimos 25 aos muchos aportes al conocimiento y manejo del PCR, sin embargo, este mayor conocimiento no se ha traducido en un aumento en la sobrevida del PCR, salvo en lugares muy especficos que han implementado programas muy estrictos en el tema. Los pases Nrdicos son un ejemplo de ello, all la RCP se ensea en los colegios. Todos los equipos de rescate disponen de Desfibriladores y personal entrenado en las reas de riesgo como: estadios, metros, aviones, aeropuertos, casinos y hospitales. Actualmente la mayora de los comits acreditadores de centros salud y hospitales exigen como requisito bsico, que todo el personal de salud est entrenado en RCP Bsica y adems RCP Avanzada los profesionales.


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Por qu el testigo debe iniciar la RCP?Una gran variedad de eventos externos como: accidente vascular enceflico, infarto al miocardio, accidente de trnsito, etctera, pueden conducir a una persona al paro cardiorespiratorio, lo que es sinnimo de muerte, sino se presta la atencin oportuna durante los primeros 10 minutos. En la vida cotidiana usted puede encontrarse frente a una de estas situaciones: Caminando por la calle un hombre se lleva la mano al pecho y luego cae al suelo inconsciente. Una persona que cruza la calle es atropellada, quedando herida e inconsciente sobre el pavimento. En nuestra casa, el abuelo que dos segundos antes estaba bien, cae sbitamente al piso inconsciente y respirando dificultosamente. Un nio que jugaba con sus amiguitos, en forma inesperada se pone morado y no puede respirar. Un recin nacido deja bruscamente de respirar y se pone ciantico. Estas situaciones descritas, producen en el observador: miedo, angustia y descontrol, porque tiene conciencia que est frente a un problema grave y que la vctima puede morir. Percibe que necesita ayuda mdica urgente, pero no se siente en condiciones de sostener la vida de esa persona mientras llega esta ayuda, adems, es incapaz de recordar el telfono de emergencia. Los estudios internacionales han demostrado que la mayora de las veces la ayuda mdica no est presente en el lugar en que se produce el paro cardiorespiratorio y que su llegada tarda al menos 8 a 10 minutos desde que es solicitada. Entonces la posibilidad de sobrevida, de estas vctimas que estn fuera del hospital dependen absolutamente del entrenamiento en RCP que posea el observador y su rpida reaccin.

Los eventos graves ms frecuentes que pueden llevar al paro cardiorespiratorio en adulto son:1. 2. 3. 4. 5. Ataque Cardiaco Accidente Cerebrovascular (Trombosis o Hemorragia Cerebral) Atoramiento Trauma Inmersin

Ataque CardiacoPor lo general, la persona presenta dolor u opresin fuerte en el pecho, que se puede irradiar a la mandbula, al cuello o a los brazos, tiene una duracin de unos pocos minutos y puede desaparecer transitoriamente. Este dolor puede ir acompaado de sudor fro, nuseas o dificultad para respirar y ser seguido de prdida de conciencia.

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Accidente CerebrovascularEn el lenguaje popular se le conoce como Derrame Cerebral, Ataque cerebral o Trombosis Cerebral. En su inicio la persona puede manifestar dolor de cabeza sbito e intenso, sensacin de adormecimiento en la cara; prdida de fuerza en las extremidades u otra zona de su cuerpo; mareo, alteraciones de la visin; incapacidad de hablar, decir palabras incoherentes, y/o tener lenguaje confuso. Estos sntomas pueden ir seguidos de imposibilidad de sostenerse en pie. Tambin el cuadro se puede iniciar con prdida de conciencia y/o alteraciones de la respiracin.

Paro Respiratorio PrimarioEs la detencin de la respiracin, sin embargo el corazn y los pulmones pueden continuar la oxigenacin de la sangre por varios minutos y el oxgeno sigue circulando en el cerebro y en otros rganos vitales. En tales pacientes con frecuencia se puede palpar pulso, pero despus de 3 a 6 minutos el PCR es inevitable sino se inicia ventilacin asistida. El paro respiratorio puede resultar de una variedad de causas incluyendo ahogo, accidente cerebrovascular, obstruccin de la va area por un cuerpo extrao, inhalacin de humo, Epiglotitis, sobredosis de drogas, electrocucin, sofocacin, trauma, Infarto Agudo del Miocardio (IAM) y coma de cualquier causa. Cuando se ha detenido la respiracin, o sta es inadecuada, se debe despejar la va area y administrar ventilaciones asistidas. Estas maniobras pueden salvar muchas vidas en pacientes que todava tienen pulso. Una intervencin oportuna en vctimas con paro respiratorio u obstruccin de la va area puede evitar el paro cardiaco.

Paro Cardiaco PrimarioCuando ocurre un PCP, la circulacin se detiene y los rganos vitales son privados del oxgeno. Puede haber en los comienzos del paro cardiaco esfuerzos respiratorios ineficaces de jadeo (respiraciones agnicas) que no deben confundirse con una respiracin espontnea. La utilizacin de compresiones torcicas pueden permitir la sobrevivencia de la vctima por varios minutos aunque no se realicen ventilaciones en los primeros minutos16. Se ha demostrado que para el rescatista lego es mucho ms fcil y efectivo la realizacin slo de las compresiones sin las ventilaciones. La nueva Gua Internacional 2010 propone que los Legos slo compriman el trax, y no ventilen.

Factores de riesgo cardiovascularSe han definido claramente cules son los factores ms importantes que provocan tanto los ataques cardiacos7-8, como los accidentes vasculares enceflicos o accidentes cerebrovasculares (AVE o ACV). A continuacin se esquematizan de acuerdo a la posibilidad de ser controlados o no por el individuo.


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Factores de Riesgo de Ataque Cardiaco y CerebralNo Modificable A. Ataque Cardiaco Edad Sexo Herencia Parcialmente Modificable Modificable

Diabetes Hipertensin Arterial Colesterol elevado Triglicrido elevado

Tabaquismo Estilo de vida (stress) Dieta Poca actividad fsica

B. Ataque Cerebral (AVE) Edad Sexo Herencia ACV previo

Diabetes Hipertensin Arterial Colesterol elevado Triglicrido elevado Enfermedad Cardiaca

Tabaquismo

Resucitacin Cardiopulmonar y sus Estrategias de EnseanzaEl Soporte Vital BsicoEs la fase de la atencin de urgencia que previene el paro o la insuficiencia respiratoria y circulatoria mediante el reconocimiento y su intervencin oportuna. Apoya la oxigenacin de una vctima en paro respiratorio con respiracin asistida o provee ventilacin y circulacin a una vctima de paro cardiorespiratorio (PCR) y activa el Sistema de Emergencia Mdica (SEM). El objetivo principal es proporcionar oxgeno al cerebro y al corazn hasta que un tratamiento mdico ms adecuado y definitivo, soporte vital avanzado (SVA), pueda restaurar las funciones cardiacas y respiratorias normales. En un paro respiratorio, el porcentaje de sobrevivientes puede ser muy elevado si se inicia oportunamente un control de la va area y una respiracin asistida9. En cuanto al paro cardiaco, la mayor incidencia de pacientes dados de alta del hospital se ha logrado cuando la RCP se inici dentro de los 4 primeros minutos luego del paro y la desfibrilacin antes de los 8 minutos. Las compresiones torcicas, realizada por un testigo del paro y una respuesta rpida de los SEM, son fundamentales para mejorar las tasas de sobrevida y el logro de una buena recuperacin neurolgica. La administracin pronta del SVB y la desfibrilacin temprana son la clave del xito. El Soporte Vital Bsico como concepto implica adems la enseanza de la prevencin primaria y secundaria. En este sentido, todos los Comits que conforman ILCOR han sealado durante los ltimos 20 aos, que es posible prevenir y controlar la enfermedad coronaria7. Por lo tanto, mientras ms temprano se transmita esta informacin a la colectividad, mayor ser su impacto sobre la mortalidad y morbilidad8. Ello implica la necesidad de la enseanza del SVB desde las escuelas. Ms de 100 millones de personas en el mundo han sido entrenadas en RCP, para muchos expertos sta es, una de las medidas epidemiolgicas ms importantes para impactar la morbimortalidad cardiovascular que, en nuestro caso, es la primera causa de muerte.

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Estrategias de enseanzaEl entrenamiento en RCP debe incluir la enseanza referida a los factores de riesgo cardiovascular y su prevencin; el reconocimiento de sntomas y signos de infarto del miocardio o falla cardiaca; la resucitacin cardiopulmonar de la vctima en paro respiratorio o cardiorespiratorio; el manejo de la obstruccin de la va area y el adecuado ingreso al sistema mdico de emergencia local. Un mayor nfasis se ha puesto en el desarrollo de habilidades no tcnicas, tales como el liderazgo, trabajo en equipo, gestin de tareas, comunicacin efectiva porque mejoran el trabajo de resucitacin y por ende la atencin del paciente. Se reconoce que el conocimiento y las habilidades adquiridas en este entrenamiento se deterioran en el tiempo requirindose reentrenamientos peridicos.

Problemtica del PCR y respuesta de la ciudadanaLos testigos de un colapso suelen llamar a vecinos, parientes o mdicos familiares antes de activar el sistema SEM, retardando an ms la desfibrilacin y disminuyendo la oportunidad de sobrevida de la vctima10-11. El 70% de los adultos que sufren un paro cardiaco repentino no traumtico, se encuentran en fibrilacin ventricular (FV)12. Para estos pacientes, se ha demostrado que una RCP oportuna realizada por los testigos y la desfibrilacin temprana con los desfibriladores porttiles, aumenta significativamente las posibilidades de sobrevida12-13. El pronstico del paro cardio respiratorio mejora significativamente cuando: Se solicita ayuda de inmediato al sistema de emergencias mdicas Se inicia la RCP en forma precoz por el testigo Se efecta la desfibrilacin en forma temprana y Se obtiene ayuda mdica especializada precozmente El testigo que est solo y presencia un paro cardiaco de un vctima adulta (para efectos de esta Norma, mayores de 8 aos) debe llamar al SEM y luego realizar RCP. En caso que se encuentren presentes dos testigos, uno debe determinar si la vctima est inconsciente y activar el SEM y el otro debe empezar la RCP. Los reguladores del SEM, necesitarn saber si la vctima est inconsciente y s se iniciaron las maniobras de RCP para enviar el personal y vehculo adecuados. Los telefonistas y reguladores son parte vital del SEM y deben recibir entrenamiento formal, utilizando protocolos de despacho mdico y las instrucciones para los testigos mientras llega la ayuda avanzada, estas incluyen el manejo de la va area; obstruccin por cuerpo extrao y RCP. Siguiendo un protocolo por escrito, el regulador puede evaluar rpidamente la condicin del paciente y activar el servicio de emergencia requerido. Si el reanimador lego, no conoce la RCP, o no recuerda los pasos a seguir, el centro de emergencia (regulador) puede instruir al reanimador acerca de las medidas de urgencia, fundamentalmente compresiones torcicas. Varios estudios han confirmado que la RCP asistida por un regulador es prctica y eficaz y puede aumentar el porcentaje de sobrevida cuando un testigo la realiza14-15.


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Indicaciones, Contraindicaciones y Finalizacin de la RCPLa RCP estar indicada siempre que se presencie un paro cardiaco sbito. Y est contraindicada cuando: Clnicamente sea un procedimiento intil. Implica riesgos graves para el reanimador. Orden de no reanimar (respetar el derecho del paciente a rehusar el tratamiento) Cuando el PCR es la consecuencia de la evolucin terminal de una enfermedad. Cuando la vctima presenta signos evidentes de muerte biolgica: lividez, rigor mortis, etc. En el rea de urgencia, en pacientes a los que se les practicaron sin xito maniobras de RCP. Cuando el PCR lleve ms de 10 minutos de evolucin sin haber iniciado las maniobras de soporte Vital Bsico porque transcurridos ms de 5 minutos sin SVB, son muy escasas las posibilidades de recuperar las funciones cerebrales superiores. Este criterio no se aplica en ciertas situaciones como hipotermia o intoxicacin barbitrica. Cuando la RCP demore la atencin a otras vctimas con mayor probabilidad de supervivencia (accidentes con vctimas mltiples).

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Cadena de SupervivenciaUna serie de acciones, desde la llamada al servicio de emergencia, resucitacin cardiopulmonar bsica, la desfibrilacin precoz, hasta el soporte vital avanzado y el traslado al hospital, constituyen una cadena que ha sido denominada La cadena de supervivencia. Cualquier eslabn de esta cadena que falle, provocar un mal resultado para la vctima. Por lo anterior, para no perder su efectividad cada accin debe estar perfectamente relacionada con el resto de las acciones. La fortaleza de la cadena depender de su eslabn ms dbil. En Chile, los primeros eslabones que dependen de la comunidad son sin duda, los ms dbiles y en muchos lugares inexistentes. Los pases que han logrado elevar la sobrevida del PCR, son aquellos que tienen un alto porcentaje de poblacin entrenada.

Fig.1 Cadena de Supervivencia

Secuencia del Soporte Vital Bsico del Adultopor personal de saludEn el SVB si bien las fases de evaluacin son cruciales, uno quisiera que nadie se sometiera a los procedimientos de RCP (posicin, apertura de la va area, respiracin asistida o comprensin torcica) hasta no haber establecido su necesidad, pero la experiencia analizada por el comit de expertos han demostrado la peligrosa prdida de tiempo por la complejidad de las evaluaciones antes de tomar la decisin de iniciar las compresiones, situacin que afecta gravemente la sobrevida de las vctimas. Ello destaca la importancia de que las fases de evaluacin en la RCP sean muy breves. Cada uno de los pasos de la RCP: Garantizar la seguridad del rescatista y de la vctima como primera prioridad, luego el ABC o CBA: Abrir la va area, respiracin asistida y compresiones torcicas, empiezan con una fase de evaluacin: Determinar la falta de respuesta, establecer la ausencia de respiraciones y determinar la falta de pulso o signos de vida.

Secuencia del Soporte Vital Bsico del Adulto0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Garantice su seguridad y de la vctima Evale conciencia Solicite ayuda Despeje va area Evale respiracin e inicie asistencia respiratoria, si es necesario Evale circulacin y d compresiones torcicas, si son requeridas No reevale peridicamente, la detencin de la RCP empeora el pronstico Desfibrilacin Posicin de recuperacin, si el tratamiento fue efectivo


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Resucitacin IntrahospitalariaSoporte Vital Bsico del Adulto por personal de salud RCP practicada por un reanimador0. Garantice su seguridad y de la vctimaEl reanimador debe velar por su seguridad y de la vctima, evitando las situaciones de riesgo, como por ejemplo iniciar una RCP en un local que se est incendiando, o paciente con PCR provocado por electricidad sin desactivar la corriente. Considere, que la primera vida que debe proteger es la suya, porque de su integridad dependen las posibilidades de esa vctima y de otras en el futuro.

1. Evale concienciaEl personal de salud debe evalar rpidamente el estado de conciencia de la vctima (Fig.2). Debe sacudirlo y hablarle fuerte, gritando est usted bien? Si la persona no responde, hay que aplicar un estmulo doloroso para certificar que la persona est inconsciente. Si la vctima ha sufrido un trauma ceflico o cervical o si hay sospecha del mismo, se debe mover slo si es absolutamente necesario, ya que movimientos inadecuados de la cabeza y el cuello pueden producir parlisis en la vctima con trauma cervical pero esto no significa que no se deba iniciar RCP.

Est usted bien?

Fig.2 Evaluacin de la conciencia

2. Pedido de ayudaEn cuanto se determina la inconsciencia se debe pedir ayuda a viva voz y procurar que se active va telefnica al equipo de apoyo vital avanzado local. Se sugiere para los hospitales el disponer de una clave manejada por todo el personal del hospital. Se debe enfatizar que la existencia de un equipo de RCP avanzado en el hospital, no libera a los funcionarios de salud de su obligacin de iniciar inmediatamente las maniobras de RCP Bsica. Si est solo se debe evaluar la posibilidad de dejar a la vctima para conseguir auxilio adicional pronto. Se ha visto que si el primer eslabn de la cadena de supervivencia no activa al resto de la cadena, el resultado probablemente ser infructuoso. Cuando se cuenta con otro reanimador en el lugar de los hechos, el segundo reanimador debe solicitar ayuda (si no se ha hecho hasta ese entonces) y luego

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practicar RCP de dos reanimadores, intercambiando el rol de la compresin torcica para evitar la fatiga, la cual que se produce a los pocos minutos, esto debe realizarse con un mnimo de interrupcin.

La persona que llama al equipo de SVA debe dar los siguientes datos en la forma ms tranquila posible14: La ubicacin de la emergencia (piso, sala en la cual ocurre la emergencia) El nmero telefnico de donde se est llamando Lo que pas: ataque cardiaco, paro respiratorio, etc. Si fue testigo del evento o encontr a la vctima Hora del evento La condicin de la(s) vctima(s) La ayuda que se le(s) est dando a la(s) vctima(s) Cualquier otra informacin que se le pida

3. Despeje va areaEn la vctima inconsciente, el personal de salud tendr que determinar si respira o no, en muchos casos no puede cerciorarse de sto hasta no abrir o despejar la va area, y en algunas situaciones, en especial intrahospitalarias, esta simple maniobra permite que el paciente reinicie la respiracin espontnea.

3.1 Posicin de la vctimaLa vctima debe estar acostada boca arriba sobre una superficie plana y dura. Si la vctima se encuentra boca abajo, el reanimador debe girarla como una sola unidad, de tal manera que la cabeza, los hombros y el tronco se muevan simultneamente sin torcerse (Fig.3). El paciente que no respira debe estar acostado con los brazos a los lados del cuerpo. As, la vctima estar colocada en una posicin apropiada para realizar RCP. El reanimador debe estar a un lado del paciente en una posicin que le permita realizar con facilidad tanto la ventilacin asistida, como la compresin torcica.

Fig.3 Rotacin de la vctima en bloque


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3.2 Apertura de la va areaCuando la vctima est inconsciente, los msculos que sostienen la lengua se relajan permitiendo el desplazamiento posterior de la lengua. Esta es la causa ms comn de obstruccin de la va area en la vctima inconsciente. Esto puede ocurrir en una sala de recuperacin post-anestsica, en una sala con pacientes con traumatismo cfalo craneano grave, o en cualquier paciente que ha recibido analgsicos opioides como la Morfina o sedantes como el Diazepam, Midazolam u otros. Debido a que la lengua est unida a la mandbula, el levantar la mandbula hacia adelante elevar la lengua, alejndola de la garganta, despejando as la va area. Si no hay trauma ceflico cervical, la maniobra de eleccin para abrir la va area es: cabeza atrs mentn arriba. Es frecuente que los pacientes en PCR presenten vmitos en especial cuando la ventilacin es con Bolsa ventilatoria (AMB). Los lquidos o semilquidos deben aspirarse rpidamente. Se debe retirar prtesis dentales o piezas dentales sueltas.

3.2.1 Maniobra cabeza atrs-mentn arribaPara realizar esta maniobra se coloca una mano sobre la frente de la vctima, inclinando la cabeza hacia atrs (Fig. 4), luego se colocan los dedos de la otra mano debajo de la parte sea de la mandbula cerca del mentn, alcanzndola para traer el mentn hacia adelante, casi ocluyendo los dientes, lo cual sostiene a la mandbula y ayuda a inclinar la cabeza hacia atrs. Los dedos no deben meterse demasiado en los tejidos blandos debajo del mentn, porque esto podra obstruir la va area y no debe cerrarse la boca por completo.

Fig.4 Maniobra cabeza atrs-mentn arriba

3.2.2 Maniobra de elevacin de la mandbulaLa tcnica de elevacin de la mandbula17 (Fig.5) sin colocar la cabeza hacia atrs, no hiperextender el cuello, es el paso inicial ms seguro para abrir la va area de una vctima con sospecha de trauma cervical, ya que por lo general se puede realizar sin extender el cuello. Hay que sostener cuidadosamente la cabeza sin moverla, no rotarla hacia los lados. El desplazamiento de la mandbula hacia adelante, tambin puede conseguirse agarrando los ngulos de la mandbula, levantndolos con las dos manos, una a cada lado y desplazando la mandbula hacia adelante (Fig.6). Los codos del reanimador pueden apoyarse sobre la superficie donde est acostado el paciente.

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Fig.5 y 6 Elevacin de mandbula, sin hiperextensin del cuello

4. Evale respiracin e inicie asistencia respiratoria 4.1. Evaluacin: Determinar la ausencia de respiraciones, Mirar, Escuchar y Sentir (MES)Para averiguar la presencia o ausencia de respiraciones espontneas, el reanimador debe colocar su odo sobre la boca y nariz de la vctima, manteniendo al mismo tiempo la va area despejada (Fig.7).

El reanimador simultneamente debe: Mirar el trax de la vctima para ver si sube y baja Escuchar el aire espirado Sentir el flujo del aire

Fig.7 Determinacin de la ausencia de respiracin


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Si no hay movimientos torcicos, ni espiracin del aire, la vctima no respira. Esta valoracin debe ser breve (10 seg). Se debe enfatizar que pese a que el reanimador observe esfuerzos respiratorios de la vctima, la va area puede an estar obstruida, siendo necesario tan slo la abertura de la misma para obtener una buena ventilacin. Adems, esfuerzos respiratorios de jadeo (respiraciones agnicas) pueden estar presentes al inicio del proceso de un paro cardiaco primario, los que no deben confundirse con una respiracin adecuada. Si la vctima comienza a respirar y recobra el pulso durante o posterior a la resucitacin, el reanimador debe continuar ayudndole a mantener la va area despejada y colocar al paciente en la posicin de recuperacin (Fig.8).

Fig.8 Posicin de recuperacin

4.2. Respiracin asistidaSi el paciente no respira debe iniciar la respiracin asistida, para ello el testigo reanimador debe inflar adecuadamente los pulmones de la vctima con cada ventilacin, y stas deben aplicarse con una frecuencia aproximada de 10 por minuto en los casos en que slo se requiere ventilacin sin compresin torcica. La bolsa ventilatoria (AMBU) puede conectarse al oxigeno y entregar una mezcla de aire enriquecido para satisfacer las necesidades de la vctima.

4.2.1 Ventilacin con Bolsa Manual Autoinflable (AMB)El personal de salud que participa oficialmente en rescate, y en especial el personal de salud que trabaja en el rea hospitalaria, debe ser entrenado en esta tcnica. Este equipo, es el mtodo ms universal para asistir la ventilacin fuera, y dentro del hospital, debe estar disponible en toda ambulancia o mviles que participen en rescate, en los policlnicos, servicio de urgencia y en cualquier rea de salud en la cual se pueda requerir atender una emergencia cardiorespiratoria. La bolsa ventilatoria puede ser empleada por dos reanimadores, el primero hiperextiende el cuello de la vctima y ajusta la mscara sobre la nariz y boca, evitando el escape del aire; y el segundo, apretando la bolsa en forma lenta, recordando que debe insuflar como mximo 700 ml en un adulto y que esta bolsa ventilatoria tiene habitualmente un volumen de 1.500 ml 2.000 ml, es decir, basta con comprimir menos de la mitad para dar suficiente volumen. Se recomiendan las bolsas ventilatorias con volmenes de 1.000 ml ya que son ms fciles de manipular con una mano y hacen menos probable la sobre inflacin con volmenes exagerados. Un volumen y una velocidad de flujo inspiratorio frecuentemente provocan distencin gstrica y aspiracin pulmonar19. La tcnica de ventilacin con un solo operador, requiere que ste ajuste la mscara a la boca y al mismo tiempo hiperextienda la cabeza, todo ello con la mano izquierda mientras aprieta la bolsa ventilatoria con la mano derecha.

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No es fcil aprender a ajustar adecuadamente la mscara a la cara. Los maniques tienen superficies que no imitan perfectamente a la vctima. Se puede aprender a ajustar la mscara en voluntarios, situacin ms real. Coloque la mscara ajustada con la mano izquierda, el voluntario inspira profundamente e intenta votar el aire al mismo tiempo, el instructor tapa la salida de la mscara. Si el aire se escapa por los lados, la mscara est mal ajustada. La dificultad fundamental est siempre en el ajuste correcto de la mscara y no tanto en apretar la bolsa.

4.3 Recomendaciones para la ventilacin asistidaAl comenzar se debe administrar dos respiraciones de 1 segundo cada una. Las respiraciones se realizan con una velocidad de flujo inspiratorio lento, dejando tiempo para la espiracin completa entre respiracin y respiracin. Esta tcnica19 dar como resultado menor distensin gstrica, regurgitacin y aspiracin. Independiente de que la RCP sea realizada por uno o dos reanimadores, se debe realizar dos ventilaciones despus de cada 30 compresiones torcicas. La espiracin es siempre pasiva.

5. Evale circulacin y de compresiones torcicas 5.1 Determinar la ausencia de pulso y/o signos de vidaEl paro cardiaco se reconoce por la falta de pulso en las grandes arterias de la vctima inconsciente. Se debe palpar el pulso a nivel de las cartidas, demorando no ms de 10 segundos en ello. Si el pulso est presente pero no respira, debe iniciarse solamente la respiracin asistida. Para examinar el pulso, la arteria cartida constituye el sitio ms accesible, confiable y fcil de aprender en adultos. Esta arteria se encuentra en el canal formado por la trquea y los msculos laterales del cuello. Mientras mantiene la posicin de la cabeza con una mano sobre la frente, el reanimador encuentra la laringe (manzana de Adn) del paciente con tres dedos de la otra mano, desplazndolos luego hacia el lado del reanimador (Fig.9-10-11). Se debe palpar suavemente el pulso para evitar la compresin de la arteria. El pulso de la cartida puede persistir an cuando los pulsos ms perifricos ya no se palpan, por ejemplo el radial. Para profesionales de la salud, la determinacin de la presencia o no del pulso tambin se puede realizar con la arteria femoral; sin embargo, este pulso es difcil de ubicar en el paciente vestido. Para la mayora de los reanimadores es difcil detectar el pulso carotideo, por ello se recomienda buscar signos de vida en vez de intentar palpar este pulso. La ausencia de ventilacin, de tos o movimiento indica la presencia de

Fig.9, 10 y 11 Ubicacin del Pulso Carotdeo


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un PCR. Es necesario sealar que estudios realizados en grupos de mdicos reanimadores, demostraron que stos erraron en un 50% de las veces al intentar determinar si la vctima tena o no pulso. Por la razn anterior, frente a una vctima inconsciente que no respira, si se tiene la duda de ausencia de pulso se debe iniciar de inmediato las compresiones torcicas.

5.2 Compresiones TorcicasLa tcnica de las compresiones torcicas (masaje cardiaco) consiste en aplicaciones rtmicas y seriadas de presin sobre la mitad inferior del esternn1. La sangre enviada a los pulmones mediante las compresiones torcicas recibe suficiente oxgeno para mantener la vida. Para realizar las compresiones torcicas el paciente debe estar en posicin horizontal, acostado de espaldas (boca arriba) sobre una superficie dura. No debe hacerse RCP con la vctima en una cama, en dicha situacin debe colocar a la vctima en el suelo. En los hospitales habitualmente se coloca una tabla, debajo de la espalda del paciente para una mayor eficacia de las compresiones torcicas y el personal requiere un taburete para quedar a una altura suficiente.

Fig.12 y 13 Ubicacin de las manos para la Compresin Torcica

5.2.1 Posicin precisa de las manosLa ubicacin adecuada de las manos se logra al identificar la mitad inferior del esternn. El reanimador puede guiarse por las siguientes pautas: Con su mano localiza al borde inferior de la caja torcica de su mismo lado. Deslice los dedos a lo largo de la caja, hasta llegar al sitio donde las costillas se unen al esternn, en el centro de la parte inferior del trax, coloque 2 dedos desde el borde inferior (Fig.12). Ponga el taln de la mano arriba de los 2 dedos, por sobre la parte inferior del esternn (por sobre el apndice xifoides) y la otra mano encima de la primera, de tal manera que se encuentren paralelas la una con la otra (Fig.13). Esto mantendr la fuerza principal de la compresin sobre el esternn, disminuyendo las posibilidades de fracturas costales. Los dedos no deben tocar el pecho, deben estar extendidos y entrelazados.

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Una manera ms simple propuesta por el Comit Internacional es solicitar al reanimador que coloque el taln de su mano en el centro del pecho en una lnea imaginaria entre los pezones, con esta explicacin la mayora de los alumnos logran una ubicacin casi perfecta, no necesitando la explicacin anterior que requiere de un conocimiento anatmico. Por lo tanto, se debe ensear que las manos se colocan en el medio del pecho. Esta explicacin es ms simple de ensear y recordar.

5.2.2 Tcnicas adecuadas de compresinSe consiguen compresiones eficaces poniendo atencin a las siguientes pautas: Los codos deben estar fijos, los brazos rectos y los hombros del reanimador colocados directamente sobre las manos, de tal forma que la fuerza de cada compresin torcica se dirija directamente sobre el esternn (Fig.14). Si la fuerza no se dirige en lnea recta hacia abajo, la compresin torcica ser menos eficaz. El esternn debe deprimirse aproximadamente 1/3 del dimetro anteroposterior del trax. Se debe soltar por completo la presin y permitir el regreso del pecho a su posicin normal luego de cada compresin, sin retirar las manos de su posicin. La duracin de la compresin ptima corresponde al 50% del ciclo compresin/relajacin. Por lo tanto, se debe ensear a los reanimadores a mantener una compresin torcica adecuada. Esto se consigue con velocidades de compresin torcica cercanas a 100 por minuto. No se debe retirar las manos del pecho, ni cambiar en nada su posicin por el riesgo de perder la posicin correcta de las mismas pero no debe mantenerse presin sobre el trax al soltar la compresin. Se ha podido corroborar que muchos reanimadores mantienen cierto grado de compresin durante la fase de descompresin deteriorando el retorno venoso al corazn por aumento de la presin intratorcica.

Fig.14 Tcnica de Compresin Torcica


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6. No reevale peridicamente, la detencin de la RCP empeora el pronsticoLa resucitacin no debe detenerse a menos que llegue el desfibrilador, en cuyo caso se conectar el equipo rpidamente sin detener las compresiones, las cuales se suspendern slo para que el desfibrilador analice el ritmo, y tambin cuando aparezcan signos claros de recuperacin o de vida (ventilacin espontnea, movimientos, tos). Este es un cambio importante con respecto a las Normas anteriores que recomendaban reevaluar cada 2 a 4 minutos.

7. DesfibrilacinEn cuanto se detecta un PCR se debe solicitar un desfibrilador, este puede ser manual o automtico. En Chile la mayora de los hospitales cuentan con desfibriladores manuales pero se estn incorporando los automticos que son de uso ms fcil debido a que hacen el diagnostico y ellos determinan la energa a entregar. Con el desfibrilador manual se debe tener la precaucin de programarlo en el modo no sincronizado, para que pueda desfibrilar. Se debe poner en el modo Palas para que al contacto de ste con el pecho de la victima pueda visualizar el ritmo cardiaco. Si este ritmo es una FV o TV (ritmos desfibrilabres se debe cargar el equipo con el mximo de energa (360 Joules) y advirtiendo que nadie toque a la vctima se aprieta el botn de descarga. Despus de la descarga independiente del ritmo cardiaco visualizado pos descarga se deben efectuar RCP por 2 minutos (5 ciclos de 2:30) Luego se verifica con las Palas el ritmo para ver si se convirti a un ritmo con circulacin espontnea, si esto no ocurre y se mantiene la FV o TV se vuelve a desfibrilar y nuevamente a dar 2 minutos de RCP. Esta secuencia se repite hasta la llegada del equipo avanzado quienes probablemente incluirn en la RCP la intubacin endotraqueal, drogas y posible traslado a UTI si recupera la circulacin espontnea. Si cuenta con un desfibrilador automtico (DAE) se deben conectar los electrodos en el torx de la vctima segn la indicacin que traen stos, sin interrumpir las compresiones torcicas. Y luego detener las compresiones para que el equipo analice el ritmo, indicando si es o no desfibrilable. Si lo es, apretar el botn de descarga como lo indica el equipo, en caso contrario, continuar la RCP sin quitar los electrodos del DAE del trax de la vctima.

8. Posicin de recuperacinSe denomina posicin de recuperacin a la postura en la cual se coloca a la vctima que se recupera del PCR pero que an est inconsciente. El objetivo de ella es evitar que la lengua caiga hacia atrs y obstruya la va area; as como la aspiracin del vmito hacia el pulmn y permitir la vigilancia de una adecuada ventilacin y circulacin. La posicin recomendada es la postura lateral idealmente sobre el lado izquierdo (Fig.15). Esta postura no debe emplearse en paciente traumatizado en los cuales se sospecha lesin cervical.

Fig.15 Posicin de recuperacin

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RCP Practicada por dos reanimadoresTodo reanimador del equipo de salud debe aprender, tanto la tcnica de un reanimador, como la de dos. En la RCP de dos reanimadores, el primer reanimador ubicado preferentemente al lado derecho de la cabeza de la vctima, evala conciencia, manda a pedir ayuda, despeja la va area, evala la respiracin y si no la hay, da 2 ventilaciones asistidas, luego controla el pulso o busca signos de vida. El segundo reanimador se coloca junto al trax de la vctima por el lado izquierdo y practica las compresiones torcicas. La frecuencia de compresiones en la RCP de dos reanimadores es tambin de 100 por minuto. La proporcin ventilacin/compresin es de 2:30, con una pausa para la ventilacin (inspiracin) de 1segundo. La espiracin ocurre durante las compresiones torcicas. Cuando se fatiga el reanimador que efecta las compresiones, los reanimadores deben cambiarse de posicin con un mnimo de interrupcin y no deben realizar compresin y ventilacin simultneamente. Las Normas Internacionales anteriores, tanto Americanas como Europeas, recomendaban una relacin ventilacin/compresin de 1:5, con lo cual se obtenan 13 ventilaciones y slo 65 compresiones. Sin embargo, en los ltimos aos se han determinado dos sucesos que han hecho cambiar esta relacin. Primero, esta recomendacin (1:5) estuvo basada en un hecho ms histrico que cientfico, no se ha determinado que las 13 ventilaciones sean necesarias, por el contrario al menos durante los primeros 5 a 8 minutos el resultado an con pobre o mnima ventilacin, es igual que con buena ventilacin si la compresin es adecuada. Segundo, se ha determinado que se requiere al menos 80 compresiones por minuto, para obtener un flujo miocrdico adecuado y que existe una correlacin directa entre aumento del flujo mantenido y una mejora del pronstico. Por lo tanto, a partir del ao 2005 la relacin ventilacin/ compresin con uno o dos rescatadores es de 2:30. Esta relacin se mantiene en las Guas Internacionales del ao 2010. Sin embargo se propone que los legos hagan compresiones ininterrumpidas, sin ventilar.

Entrega de la vctima al equipo avanzado de saludEs muy importante que todos los testigos reanimadores, independiente de sus habilidades en RCP y de su profesin, comprendan que la RCP Bsica es slo el primer eslabn de una compleja cadena y cuanto antes se apliquen las restantes etapas mejor ser el pronstico, por ningn motivo, un reanimador debe retardar la entrega de una vctima en PCR a los equipos avanzados de RCP, ni su traslado lo antes posible a una unidad de tratamiento intensivo.

Escollos y complicaciones en la ResucitacinLa RCP mantiene la vida bastante bien cuando se realiza debidamente. Sin embargo, an con una RCP bien hecha pueden haber complicaciones20. El temor a stas, no deben ser motivo para no hacer el mejor esfuerzo cuando un testigo reanimador realiza RCP.

Ventilacin AsistidaEl mayor problema asociado con la ventilacin asistida es la distensin gstrica, resultado de un volumen de ventilacin excesivo y de velocidades de flujo altas. Este problema se presenta especialmente en nios, se puede minimizar al mantener la va area abierta en la espiracin y limitar los volmenes de ventilacin al punto que el pecho se eleve adecuadamente, sin exceder la presin. Esto se consigue mejor con una respiracin asistida lenta. Una marcada distensin del estmago puede reducir el volumen pulmonar al elevar el diafragma y provocar regurgitacin19. Si se presenta una distensin gstrica durante la respiracin asistida, debe volverse a verificar y a posicionar la va area, hay que observar la elevacin y cada del trax y evitar


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una presin excesiva en las vas areas. Debe continuarse con una ventilacin asistida lenta sin tratar de evacuar el contenido gstrico. La experiencia ha demostrado que la presin manual sobre el abdomen superior de la vctima, al intentar aliviar la distensin gstrica, seguramente ocasionar regurgitacin si el estmago est lleno. Si sta se presenta, el reanimador debe girar el cuerpo entero de la vctima hacia un costado, limpiar la boca, regresar el cuerpo al decbito dorsal y continuar la RCP. Se puede minimizar la distensin gstrica asegurando que la va area permanezca abierta durante la inspiracin y espiracin. Desafortunadamente, esto es difcil en la RCP de un reanimador, pero si se puede hacer en la RCP de dos reanimadores. Ciertos dispositivos de asistencia como la Mscara Larngea, disminuyen los riesgos de distensin gstrica y vmitos en la RCP y pueden ser utilizados por reanimadores que han sido adecuadamente entrenados en su uso.

Compresiones TorcicasLas tcnicas de RCP debidamente ejecutadas disminuyen las posibilidades de complicaciones. An para rescatadores del rea de salud, puede ser difcil determinar con seguridad si hay o no pulso. El 50% de los rescatadores pueden equivocarse en esta evaluacin, por lo tanto, frente a un paciente inconsciente, ciantico que no respira y que parece no tener pulso se debe iniciar la RCP, aunque no podamos evaluar el pulso. Las compresiones torcicas bien realizadas pueden producir fracturas costales en algunos pacientes. Otras complicaciones que pueden darse, a pesar de una tcnica adecuada, incluyen la fractura del esternn, luxacin de las costillas, neumotrax, hemotrax, contusiones pulmonares, laceraciones del hgado, bazo y embolia grasa20. Estas complicaciones pueden minimizarse atendiendo cuidadosamente los detalles, pero no se las puede prevenir del todo. Por lo tanto, la preocupacin por el trauma que puede resultar de una RCP debidamente realizada no debe impedir la aplicacin oportuna y enrgica de sta, pues de lo contrario el desenlace es la muerte. Mltiples estudios han demostrado que es difcil para los reanimadores efectuar al menos 80 compresiones por minuto y que alcanzar frecuencias iguales o superiores a 80, es vital para mejorar el flujo miocrdico y la sobrevida de la vctima. Cuando se ha evaluado a reanimadores del equipo de salud que han sido recientemente entrenados, un porcentaje muy pequeo de ellos es capaz de alcanzar frecuencias de compresin iguales o superiores a 80 por minuto en la prctica real21. Igual situacin se ha pesquisado en un estudio22 realizado en RCP practicada por reanimadores en maniques, donde se ha demostrado que el promedio de alumnos slo alcanzan frecuencias cardiacas de 75 por minuto y un 22% tienen una profundidad de compresin del trax inadecuada. Por otra parte, una serie de estudios tanto en animales como en humanos, han demostrado recientemente que durante los primeros cinco minutos, la ventilacin no es tan fundamental para el pronstico de la vctima e incluso que sin ventilacin el pronstico sera igual si se dan compresiones adecuadas23-24-25. Esto ha hecho reflexionar a varios investigadores sobre la necesidad de enfatizar la importancia de lograr frecuencias de compresin igual o superior a 80 por minuto y de disminuir el nmero de ventilaciones, o sea cambiar la relacin ventilacin/compresin, ya que stas, restan tiempo a las compresiones y no se ha determinado la necesidad de un nmero tan elevado de ventilaciones como el propuesto por las antiguas Normas de la AHA, en los casos de PCR por problema cardiaco inicial26-27. Futuros estudios debern definir cul es la relacin ptima. A la luz de los actuales conocimientos terico prcticos, nuestro Comit ha acordado no modificar la relacin ventilacin/compresin para uno o dos reanimadores utilizando la frmula 2 ventilaciones y 30 compresiones. El utilizar la misma relacin ventilacin/compresin (2:30) para uno o dos reanimadores simplifica el aprendizaje y la retencin de la RCP. ventilacin/compresin, hecho importante debido a que los mltiples estudios en el tema, han insistido en la urgente necesidad de simplificar los algoritmos y los contenidos de la enseanza de la RCP.

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Resucitacin ExtrahospitalarioSoporte Vital Bsico del Adulto por reanimadores legos** Personas sin formacin en salud

Secuencia del Soporte Vital del Adulto0. 1. 2. 3. 4. 5. Garantice su seguridad y de la vctima Evale conciencia Solicite ayuda De compresiones torcicas No reevale peridicamente, la detencin de la RCP empeora el pronstico Posicin de recuperacin, si el tratamiento fue efectivo

0. Garantice su seguridad y de la vctimaEl reanimador debe velar por su seguridad y de la vctima, evitando las situaciones de riesgo, como por ejemplo iniciar una RCP en un local que se est incendiando, o paciente con PCR provocado por electricidad sin desactivar la corriente. Considere, que la primera vida que debe proteger es la suya, porque de su integridad dependen las posibilidades de esa vctima y de otras en el futuro.

1. Evale concienciaEl paro cardiaco se reconoce por cada e inconsciencia de la vctima, la cual no responde a los estmulos verbales tctiles o dolorosos. Una vctima en PCR no se mueve, no ventila. Para determinar la ausencia de respuesta o inconsciencia, el testigo reanimador debe sacudir a la vctima y hablarle fuerte, gritando Est usted bien? Si la persona no responde, hay que aplicar un estmulo doloroso para certificar que est inconsciente (Fig.1).

Est usted bien?

Fig.1 Evaluacin de la conciencia


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Si la vctima ha sufrido un trauma ceflico o cervical o si hay sospecha del mismo, se debe mover slo si es absolutamente necesario, ya que movimientos inadecuados de la cabeza y el cuello pueden producir parlisis en la vctima con trauma cervical. Esto no significa que no se deba iniciar RCP.

Posicin de la vctima para la RCPLa vctima debe estar acostada boca arriba sobre una superficie plana y dura. Si la vctima se encuentra boca abajo, el testigo reanimador debe girarla como una sola unidad, de tal manera que la cabeza, los hombros y el tronco se muevan simultneamente sin torcerse (Fig.2). El paciente que no respira debe estar acostado con los brazos a los lados del cuerpo. As, la vctima estar colocada en una posicin apropiada para realizar RCP. El testigo reanimador debe estar a un lado del paciente en una posicin que le permita realizar con facilidad la compresin torcica.

Fig.3 Rotacin de la vctima en bloque

2. Solicite ayudaEn cuanto se determina la inconsciencia de la vctima se debe pedir ayuda a viva voz y procurar que se active va telefnica o radial el SEM, habitualmente asociado a un nmero clave. El nmero telefnico del Servicio Mdico de Emergencia local debe ser conocido por la comunidad, por ejemplo: el nmero 131 para llamar a los servicios estatales de emergencia (es un telfono libre que no requiere de monedas) tanto en Santiago como en la mayora de las grandes ciudades de Chile. Si est solo, debe evaluar la posibilidad de dejar a la vctima para conseguir auxilio adicional pronto. Se ha visto que si el primer eslabn de la cadena de supervivencia no activa al resto de la cadena, el resultado probablemente ser infructuoso. Recuerde que este sistema de emergencia mdica puede salvar vidas, el mal uso de l puede costarle la vida a una persona. Todos tenemos la responsabilidad del uso correcto del nmero telefnico (131).

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La persona que llama al SEM debe estar en capacidad de dar los siguientes datos en la forma ms tranquila posible14: La ubicacin de la emergencia (con los nombres de las calles transversales, si es posible) El nmero telefnico de donde se est llamando Lo que pas: ataque cardiaco, accidente de trnsito, etc. El nmero de personas que necesitan ayuda Si fue testigo del evento o se encontr a la vctima Hora del evento La condicin de la(s) vctima(s) La ayuda que se le(s) est dando a la(s) vctima(s) Cualquier otra informacin que le pidan Para asegurar que el personal del SEM no tenga ms preguntas, el reanimador o testigo debe ser el ltimo en colgar el telfono

3. De Compresiones Torcicas Determinada la inconsciencia, iniciar las compresiones torcicas 3.1. Compresiones torcicasLa tcnica de las compresiones torcicas (masaje cardiaco) consiste en aplicaciones rtmicas y seriadas de presin sobre la mitad inferior del esternn1. Para realizar las compresiones torcicas el paciente debe estar en posicin horizontal, acostado de espaldas (boca arriba) sobre una superficie dura. No debe hacerse RCP con la vctima en una cama, en dicha situacin debe colocar a la vctima en el suelo.

Posicin precisa de las manosLa ubicacin adecuada de las manos se logra al identificar la mitad inferior del esternn. El testigo reanimador puede guiarse por las siguientes pautas: Con su mano localiza al borde inferior de la caja torcica de su mismo lado. Deslice los dedos a lo largo de la caja, hasta llegar al sitio donde las costillas se unen al esternn, en el centro de la parte inferior del trax, coloque 2 dedos desde el borde inferior (Fig.3). Ponga el taln de la mano arriba de los 2 dedos, por sobre la parte inferior del esternn (por sobre el apndice xifoides) y la otra mano encima de la primera, de tal manera que se encuentren paralelas la una con la otra (Fig.4). Esto mantendr la fuerza principal de la compresin sobre el esternn, disminuyendo las posibilidades de fracturas costales. Los dedos no deben tocar el pecho y pueden estar extendidos o entrelazados.


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Fig.3 y 4 Ubicacin de las manos para la Compresin TorcicaUna manera ms simple propuesta por el Comit Internacional es solicitar al reanimador que coloque el taln de su mano en el centro del pecho en una lnea imaginaria entre los pezones, con esta explicacin la mayora de los alumnos logran una ubicacin casi perfecta, no necesitando la explicacin anterior que requiere de un conocimiento anatmico. Por lo tanto, se debe ensear que las manos se colocan en el medio del pecho. Esta explicacin es ms simple de ensear y recordar.

Tcnicas adecuadas de CompresinSe consiguen compresiones eficaces poniendo atencin a las siguientes pautas: Los codos deben estar fijos, los brazos rectos y los hombros del reanimador colocados directamente sobre las manos, de tal forma que la fuerza de cada compresin torcica se dirija directamente sobre el esternn (Fig.5). Si la fuerza no se dirige en lnea recta hacia abajo, la compresin torcica ser menos eficaz. El esternn debe deprimirse aproximadamente 1/3 del dimetro anteroposterior del trax.

Fig.5 Tcnica de Compresin Torcica

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Se debe soltar por completo la presin y permitir el regreso del pecho a su posicin normal luego de cada compresin, sin retirar las manos de su posicin. La duracin de la compresin ptima corresponde al 50% del ciclo compresin/relajacin. Por lo tanto, se debe ensear a los reanimadores a mantener una compresin torcica adecuada. Esto se consigue con velocidades de compresin torcica cercanas a 100 por minuto. No se debe retirar las manos del pecho, ni cambiar en nada su posicin por el riesgo de perder la posicin correcta de las mismas pero no debe mantenerse presin sobre el trax al soltar la compresin. Se ha podido corroborar que muchos reanimadores mantienen cierto grado de compresin durante la fase de descompresin deteriorando el retorno venoso al corazn por aumento de la presin intratorcica.

4. No reevale peridicamenteLos reanimadores legos no deben detener las compresiones torcicas para reevaluar la recuperacin de la vctima28, como se enseaba en el pasado porque la detencin de las compresiones puede conducir a la victima a un paro irreversible. Slo se podr detener las compresiones torcicas cuando se instale un desfibrilador para evaluar el ritmo y la necesidad de desfibrilar. Este es un cambio importante con respecto a las Normas anteriores que recomendaban reevaluar cada 2 a 4 minutos.

5. Va areaLas nuevas Guas Internacionales recomiendan que los reanimadores legos no efecten evaluacin de la ventilacin, despeje de la va area ni ventilacin asistida y slo se concentren en las compresiones torcicas. Muchos testigos de un PCR se niegan a participar en la RCP inicial porque no desean efectuar ventilacin boca a boca. Otras razones son las dificultades tcnicas que representan para un rescatador lego el aplicar la ventilacin y la compresin, la dificultad de ensear la tcnica completa y la conviccin de que una resucitacin con slo compresiones torcicas tiene tan buenos resultados como la RCP completa en las experiencias clnicas analizadas por el Comit internacional. Sin embargo se espera que al simplificar la tcnica y evitar la ventilacin boca a boca la poblacin estar ms dispuesta a iniciar la RCP. mientras se espera la llegada de la ambulancia.

Fig.6 Posicin de recuperacin 6. Posicin de recuperacinSe denomina posicin de recuperacin a la postura en la cual se coloca a la vctima que se recupera del PCR pero que an est inconsciente, es decir, si la vctima comienza a respirar y recobra el pulso durante o posterior a la resucitacin (Fig.6 ). El objetivo de ella es evitar que la lengua caiga hacia atrs y obstruya la va area; as como la aspiracin del vmito hacia el pulmn y permitir la vigilancia de una adecuada ventilacin y circulacin.


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La posicin recomendada es la postura lateral idealmente sobre el lado izquierdo. Esta postura no debe emplearse en paciente traumatizado en los cuales se sospecha lesin cervical.

RCP Practicada por un reanimadorLas personas que no trabajan en salud (testigo reanimador) deben recibir entrenamiento solamente en la RCP de un reanimador, ya que la tcnica utilizando dos reanimadores pocas veces es utilizada por personas comunes y corrientes en situaciones de rescate.

Hoja de registro del PCR Extrahospitalario UTSTEINEl protocolo de registro de PCR extrahospitalario Utstein es un modelo que ha sido propuesto por los expertos del Comit Mundial ILCOR, con el fin de estandarizar la terminologa y hacer comparables las acciones y los resultados de diferentes grupos. Este modelo define claramente cules son los datos esenciales a registrar y cules son los deseables. En nuestro pas, no disponemos de informacin nacional con respecto al PCR extrahospitalario, lo que hace muy difcil la elaboracin de estrategias para mejorar el tratamiento. Dado lo anterior, la Comisin Nacional de RCP ha considerado fundamental que exista una hoja de registro nica, que permita resolver este problema. Se ha adaptado el modelo Utstein (Tabla 1) a nuestra realidad nacional, de tal forma que pueda ser llenada a lo largo del pas. Est diseada de tal forma que permite un llenado rpido y simple. Se han mantenido los datos que por decisin unnime se consideran esenciales. Esta hoja de registro debe estar disponible en todos los policlnicos, SAPUs, servicios de emergencia y ambulancias de rescate. Debe ser llenado por la persona de mayor preparacin que asista el PCR extrahospitalario, independiente del xito de la RCP y de si la vctima fallezca o sobreviva. Si no se dispone de todos los datos solicitados se llenarn todos los disponibles. Esta hoja de registro deber ser guardada en la unidad de traslado de emergencia, a cuyo director se le requerir anualmente. La informacin recolectada permitir tener un diagnstico ms cercano a la realidad nacional y elaborar planes para mejorar los malos resultados actuales de la RCP extrahospitalaria. A los servicios que dispongan de hojas de registros propios ms completas, slo se les solicita que ellos incluyan los datos considerados internacionalmente esenciales.

Situaciones especialesEn algunos casos, debe transportarse a una vctima subiendo o bajando escaleras. Es mejor practicar la RCP en los descansos y a una seal predeterminada, interrumpirla y pasar lo ms rpido posible al siguiente nivel, donde se reinicie la RCP. Las interrupciones deben ser breves y en lo posible hay que evitarlas. No debe interrumpirse la RCP al transferir una vctima a la ambulancia, u otra unidad mvil de cuidados de urgencia. En una camilla baja el reanimador puede pararse de lado, manteniendo la posicin de brazos fijos para las compresiones. En el caso de una camilla alta o una cama, el reanimador posiblemente tendr que arrodillarse al lado de la vctima en su lecho para lograr suficiente altura sobre el esternn del paciente. Por lo general, debe interrumpirse la RCP solamente cuando personal entrenado realiza una intubacin endotraqueal, desfibrilacin o cuando hay problemas con el transporte. Si el reanimador est solo, la nica pausa momentnea en la RCP es la necesaria para activar el sistema SEM11.

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Tabla 1

HOJA DE REGISTRO DE PARO CARDIORESPIRATORIO EXTRAHOSPITALARIONombre: Edad: PCR Sexo: M S No Sitio del suceso Resucitacin S No Pblico Por personal de salud F Rut: Fecha: Domicilio Calle Trabajo Lugar Pblico Otro

Hora del eventoColapso Primer intento de RCP Llegada al hospital Cardiaca No cardiaca Desconocida Llamada al centro Primera desfibrilacin Recuperacin del pulso Detencin de la ambulancia Abandono del RCP Traumtica Electrocucin Asfixia por cuerpo extrano Inmersin Intoxicacin AVE Muerte sbita del lactante Otra

Causas

Ritmo inicial detectadoFibrilacin ventricular Recuperacin del pulso S No Asistola Otro No evaluado

Neurolgico

Desconocido Bueno Incapacidad moderada Incapacidad grave Coma Muerte cerebral

Estado previo al paroDesconocido Sano Crnicamente enfermo Agudamente enfermo

Estado General

TratamientoDesfibrilacin S No No de descargas Asistencia ventilatoria

Boca a boca o nariz AMB Intubacin Otra

Compresin Torcita Administracin de adrenalina

S S

No No Va

Traqueal Venosa Osteoclisis

Ingreso al hospital: Lugar de destino

Vivo

Muerto

Nombre de la unidad que realiz el traslado Nombre de quin llena el formulario


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Recomendaciones para el llenado del Registrode Paro Cardiorespiratorio ExtrahospitalarioPor favor lea atentamente las recomendaciones para el llenado del formulario. Se emplear la HORA OFICIAL, de las 00:00 a las 24:00 hrs. Ej. si el paro cardiorespiratorio ocurre a las 4:33 pm, se registrar como a las 16:33 hrs.

1. Nombres y Apellidos completos del paciente que presenta el paro cardiorespiratorio (PCR) Edad: Expresada en: aos vividos por el paciente para los mayores de 1 ao, en meses para los menores de un ao y en das, para los menores de 1 mes. Identificacin: Nmero de cdula de identidad Fecha del evento indicado: Da, Mes y Ao

2. Sitio de ocurrencia del suceso Indicar el lugar donde se presenta el PCR, ej. residencia del paciente, un lugar pblico (cine, supermercado, etc.), va pblica, ambulancia, sitio de trabajo u otro lugar.

3. Resucitacin efectuada por personal de salud o por el pblico 4. RCP Indicar si se realizaron o no maniobras de resucitacin cardiopulmonar (RCP).

5. Hora de los sucesos El grupo que atiende la emergencia interrogar a los testigos, para averiguar con la mayor aproximacin la hora en la que se presenta cada evento relacionado con el PCR y la atencin del mismo. Si no se presenta alguno de los eventos, indicar en la casilla NO. Prdida de Conciencia: Se refiere a la hora en que el paciente presenta el colapso. Detencin de la ambulancia: Indicar la hora en la cual el vehculo que atiende la emergencia se detiene lo ms cerca posible del lugar donde se encuentra el paciente. Primer intento de RCP: Indicar la hora en la cual se inician las maniobras de RCP, ya sea por testigos o por el equipo de salud. Primera Desfibrilacin: Indicar la hora en que se da la primera descarga para desfibrilar al paciente. Llegada al hospital: Indicar la hora de arribo al hospital. Suspensin de la RCP: Indicar la hora en la cual se suspenden las maniobras de RCP, ya sea porque el paciente recupera pulso o fallece.

6. Causa probable desencadenante del paro Indicar la causa ms probable del PCR, considerando las siguientes posibilidades: - Cardaca (IAM, arritmia maligna, etc.) - No Cardaca (Intoxicaciones, ACV, OVACE, trauma u otra causa. Indique cul).

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7. Ritmo inicial detectado Indicar cul fue el primer ritmo cardiaco detectado por el monitor en el paciente.

8. Recuperacin del pulso Indicar si el paciente recupera el pulso arterial central, el cual ser determinado en la arteria cartida o en la femoral.

9. Estado previo al paro Informacin obtenida de la familia.

10.Tratamiento realizado al paciente Indicar todas las maniobras realizadas al paciente en la asistencia ventilatoria: Ventilacin boca a boca, mascarilla facial y AMB, intubacin orotraqueal u otro mtodo de asistencia ventilatoria. La realizacin de compresiones torcicas. Desfibrilacin dada con equipos semiautomticos o manuales y nmero total de descargas empleadas durante la atencin del PCR. Uso de adrenalina y otros medicamentos, indicando la va de administracin: orotraqueal, venosa, o cualquier otra va. Indicar cul.

11.Ingreso al Hospital Indicar si el paciente ingres vivo, muerto o no fue llevado al hospital Indicar el nombre de la institucin receptora del paciente (Hospital). Indicar el nombre de la Unidad de Ambulancia o vehculo (taxi, patrulla de polica, etc) que realiz el traslado del paciente. Indicar el nombre y cargo de la persona que llena el formulario.

Errores ms frecuentes detectados en la resucitacin realA pesar del estricto entrenamiento del personal de salud, mltiples estudios han detectado una serie de errores que se repiten constantemente, cada vez que se investiga a los reanimadores. Los ms graves son: 1. 2. 3. 4. 5. Compresiones mayores a 120 por minuto, o menores a 80 por minuto Detener las compresiones para reevaluar o por cualquier otra razn. Comprimir menos de un tercio del trax en profundidad. No respetar la secuencia de tiempo de compresin y descompresin de 50% cada una. No liberar el trax de presin durante la fase de descompresin, lo que mantiene cierto grado de presin intratorcico impidiendo el retorno venoso. 6. Ventilar a frecuencias altas (mayores a 10 por minuto) lo que disminuye tambin el retorno venoso y disminuye indirectamente el nmero de compresiones torcicas.


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Algoritmo de PCR No Presenciado sin Desfibriladorpor personal de salud

Evale Conciencia NO

Pida ayuda al SEM

Despeje Va AreaSi ventila normal:

Evale Ventilacin NO

S

Posicin de Recuperacin

De 2 Ventilaciones Asistidas

S

Evale Circulacin controle Signos de Vida NO

Inicie Compresiones Relacin Ventilacin / Compresin 2:30 NO RESPONDE

Si recupera Pulso y Ventilacin:


No detenga la RCP hasta que llegue la ambulancia con DAE

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Algoritmo de PCR No Presenciado con Desfibriladorpor personal de salud

Evale Conciencia NO

Pida ayuda al SEM

Despeje Va AreaSi recupera Ventilacin:

Evale Ventilacin NO

S


De 2 Ventilaciones Asistidas

S

Evale Circulacin controle Signos de Vida NO

RCP por 2 minutos (5 ciclos) Signos de vida?

NO

2:30Sin Parar

RCP

Conecte Desfibrilador Indicacin de Desfibrilacin S Desfibrile por 1 vez

NO

SSi recupera Pulso y Ventilacin:

RCP por 2 minutos (5 ciclos)



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Algoritmo de PCR Presenciado con Desfibriladorpor personal de salud

Evale Conciencia NO

Pida ayuda al SEM

Conecte Desfibrilador Indicacin de Desfibrilacin? S

NO

Ventila?

S

NOVentilacin Asistida y Compresiones Torcicas(100 por minuto)

Desfibrile por 1 vez

RCP por 2 minutos (5 ciclos) analice Ritmo

2:30

No se detenga

Indicacin de Desfibrilar NO

Reinicie

RCP

NO

Busque Pulso o Signos de Vida

S

Si recupera Pulso y Ventilacin:


Algoritmo

AESP-AS

* Comprima fuerte y a 100 por minuto, evite interrupcin de las compresiones y comprima mientras carga el DAE.

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Algoritmo de PCR No Presenciado sin DesfibriladorExtrahospitalario para legos** Personas sin formacin en salud

Evale Conciencia NO

Pida ayuda al SEM

Inicie Compresiones Torcicas (100 por minuto)

No detenga las Compresiones

Si hay Recuperacin (Signos de Vida) NO

S

No detenga la RCP hasta que llegue la ambulancia con DAE

Si se mueve, tose o respira



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Tratamiento de la OVACE(Obstruccin de la Va Area por Cuerpo Extrao)Manejo de la Obstruccin de la Va Area por Cuerpo Extrao

Evale Gravedad

Obstruccin Gravede la va area (Tos inefectiva)

Obstruccin Moderadade la va area (Tos efectiva)

InconscienteInicie RCP

Consciente5 Compresiones Abdominales

Estimule la TosEvale deterioro de la Tos o alivio de la obstruccin

Causas y PrecaucionesUna obstruccin de la va area superior es una emergencia que provoca la prdida del conocimiento y el paro cardiopulmonar en pocos minutos de no ser tratada inmediatamente. Por otro lado, la causa ms frecuente de la obstruccin de la va area superior es la cada de la lengua hacia atrs. Esto ocurre en un estado de inconsciencia y en paro cardiopulmonar. Un paciente inconsciente puede presentar una obstruccin de la va area por causas intrnsecas o extrnsecas (cuerpos extraos). Un ejemplo de causa intrnseca es el caso de la lengua que puede desplazarse hacia la faringe, obstruyendo la va area superior durante la inconsciencia. El manejo de la obstruccin de la va area superior debe ser enseado dentro del contexto del SVB. Se debe tomar en cuenta una obstruccin de la va area por un cuerpo extrao (causa extrnseca) en el diagnstico diferencial de todo paciente, especialmente uno joven que de repente deja de respirar, se vuelve ciantico y pierde el conocimiento, sin causa aparente. La obstruccin de la va area por un cuerpo extrao por lo general se produce durante la comida. En los adultos, la carne es la causa ms frecuente de obstruccin, aunque una diversidad de otros alimentos y cuerpos extraos han sido los responsables en nios y algunos adultos.

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Las siguientes precauciones pueden prevenir Obstruccin de la Va Area por Cuerpo Extrao: Cortar los alimentos en pedazos pequeos, masticarlos lenta y completamente, en especial si se utiliza dentadura postiza Evitar rer y hablar durante la masticacin y deglucin Evitar la ingesta excesiva de alcohol No permitir a los nios caminar, correr o jugar mientras tengan comida en la boca Mantener los cuerpos extraos (por ejemplo, bolitas, tachuelas) lejos de los bebs y nios No dar man, palomitas de maz, dulces, salchichas y otros alimentos que deben ser masticados completamente, a los nios que no pueden hacerlo

Reconocimiento de una Obstruccin de la Va Area por Cuerpo ExtraoEl reconocimiento oportuno de la obstruccin de la va area es la clave para tener xito en el tratamiento. Es importante distinguir esta emergencia de: desmayo, accidente vascular enceflico (AVE), ataque cardiaco, epilepsia, sobredosis de drogas u otras condiciones que producen insuficiencia respiratoria aguda, pero que requieren de otro tipo de tratamiento. Los cuerpos extraos pueden producir una obstruccin parcial o completa de la va area

Obstruccin ParcialEn ella, la vctima puede conseguir un buen intercambio de aire, permanece consciente y puede toser con fuerza, aunque a menudo tiene un silbido audible. En este caso, slo hay que alentar a la vctima a seguir tosiendo y respirando, sin interferir con los intentos propios por parte de la vctima de expeler el cuerpo extrao, quedarse con ella vigilando estos intentos. Si persiste la obstruccin parcial de la va area, se debe activar el SEM.

Obstruccin Parcial con pobre intercambio de aireUna tos dbil e ineficaz, un ruido de tono agudo al inspirar, dificultad respiratoria progresiva y posiblemente cianosis, debe ser tratada como si fuera una obstruccin completa de la va area.

Obstruccin Completa de la va areaLa vctima no puede hablar, respirar, ni toser y posiblemente, se pone ciantica (azulada), se agarra el cuello con el pulgar y los dedos (Fig.7). Hay que ensear a reconocer a la poblacin este signo universal de dificultad respiratoria. En presencia de una obstruccin completa de la va area, no habr movimiento de aire y la persona no podr contestar a cualquier pregunta, producindose la prdida de conocimiento y la muerte del paciente si no se toman todas las medidas oportunas.


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Fig.7 Signo Internacional: Obstruccin de la va area Manejo de la Obstruccin de la va areaLa maniobra de eleccin para aliviar la obstruccin de la va area por un cuerpo extrao, es la aplicacin de las compresiones abdominales subdiafragmticas, llamada Maniobra de Heimlich29. La compresin abdominal subdiafragmtica eleva al diafragma y expele el aire de los pulmones. Es equivalente a una tos artificial, con la cual se puede expulsar el cuerpo extrao que obstruye la va area30. Puede ser necesario repetir la compresin varias veces para limpiar la va area. La maniobra puede comprometer a rganos internos, torcicos o abdominales31. Para minimizar este riesgo, las manos del reanimador no deben tocar el apndice xifoides, ni el reborde inferior de la caja torcica. Deben ubicarse por encima del ombligo y en la lnea media. Como resultado de las compresiones abdominales puede presentarse regurgitacin. Por todo lo anterior, despus de aplicar la maniobra de Heimlich y resolver la obstruccin, la vctima debe ser controlada en un servicio mdico.

Maniobra de Heimlich con la vctima de pie Compresiones abdominales subdiafragmticasEl reanimador debe pararse detrs de la vctima, abrazar su cintura y realizar lo siguiente: Debe hacer puo con una mano, con el lado del pulgar colocado contra el abdomen de la vctima en la lnea media, por encima del ombligo y bien abajo de la punta del apndice xifoides (Fig.8). La otra mano se agarra del puo (Fig.9), empujando el abdomen con una compresin rpida hacia arriba (Fig.10). Hay que repetir las compresiones hasta expulsar el cuerpo extrao o hasta que el paciente pierda el conocimiento. Cada nueva compresin debe constituir un movimiento distinto y separado, aplicada con el objetivo de aliviar la obstruccin29-32.

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Fig.8, 9 y 10 Maniobra de Heimlich con la vctima de pie

Manejo de la Obstruccin Total de la va area en Vctima Inconsciente: Compresiones torcicas con la vctima acostada.Si la vcitma pierde la conciencia y se desploma, la tcnica recomendada son las compresiones torcicas (Fig.11) y luego se revisa la boca para verificar si se expuls el cuerpo extrao y si la vctima ha recuperado la ventilacin espontnea. Este ciclo de compresiones se efecta hasta 5 veces, luego de lo cual, se recomienda evaluar el pulso y realizar la RCP completa si es necesario, es decir, intentar ventilar y comprimir. El reanimador debe colocar al paciente en decbito dorsal, arrodillndose a su lado. La posicin de las manos es igual a la utilizada para las compresiones torcicas. En el adulto, por ejemplo, el taln de una mano se ubica sobre la mitad inferior del esternn. Cada compresin debe aplicarse bruscamente y por separado, con el claro objetivo de aliviar la obstruccin al igual que la vctima inconsciente normal. Esta tcnica tambin se utiliza con pacientes obesos o cursando un embarazo avanzado.

Fig.11 Compresin Torcica con vctima acostada para Obstruccin de va area


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Barrido digital (Maniobra del gancho)Esta maniobra debe hacerse solamente en la vctima inconsciente, nunca en una vctima consciente o que presenta convulsiones. Con el paciente boca arriba, el reanimador debe abrir su boca, tomando la lengua y la mandbula entre el pulgar y los dedos, elevando la mandbula. Esta accin desplaza la lengua fuera de la garganta y con ella el cuerpo extrao que pudiera estar a ese nivel. Esto por s solo puede aliviar en parte la obstruccin. Luego el reanimador introduce el dedo ndice de la otra mano a lo largo de los carrillos, profundamente hacia la faringe y hasta la base de la lengua. Se forma un gancho con el dedo para desplazar el cuerpo extrao hacia la boca y de all poder extraerlo con facilidad. A veces es preciso usar el ndice para empujar el cuerpo extrao contra el lado opuesto de la garganta y poder extraerlo. Si el cuerpo extrao est dentro del alcance del reanimador, lo debe atrapar y extraer, pero hay que tener cuidado de no introducirlo ms en la va area.

Secuencia recomendada para la vctima que est inconsciente o que cae en inconsciencia:Si el desmayo tiene testigos y se sospecha la presencia de un cuerpo extrao: El reanimador debe abrir la boca y realizar un barrido digital y luego intentar ventilar a la vctima Si la vctima no puede ser ventilada an despus de los intentos de reposicionar la va area, (hasta cinco veces) debe realizarse compresiones torcicas Hay que abrir la boca de la vctima para realizar un barrido digital nuevamente Se intenta de nuevo la ventilacin Se repite la secuencia compresiones torcicas, barrido digital e intentos de ventilacin

Estas acciones deben repetirse y continuarse por el tiempo que sea necesario. Verifique pulso despus de haber intentado cinco veces las compresiones torcicas, si no hay, inicie RCP completa.

Recomendaciones Generales1. La maniobra de Heimlich es la tcnica de eleccin para aliviar una obstruccin de la va area por un cuerpo extrao en los adultos conscientes. Puede ser necesario repetirlas muchas veces (para facilitar la enseanza, muchas puede interpretarse como hasta cinco intentos). Si no se alivia la obstruccin de la va area y la vctima sigue consciente, el reanimador debe reevaluar la condicin de la vctima (o sea, verificar el estado de la va area, de la posicin de las manos, etc.) y volver a intentar las compresiones hasta que el paciente se alivie de la obstruccin o pierda el conocimiento. 2. Se recomienda que la compresin torcica en lugar de la abdominal, sea utilizada en cualquier vctima inconsciente con obstruccin de la va area por cuerpo extrao en los adultos y tambin para

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personas extremadamente obesas y en el embarazo avanzado, cuando no queda un espacio entre el tero grvido y la caja torcica, en donde se puedan practicar las compresiones abdominales26. 3. Como mtodo nico, los golpes sobre la espalda posiblemente no sean tan eficaces como la maniobra de Heimlich en los adultos30. Por este motivo y para simplificar la enseanza, actualmente se recomienda nicamente la maniobra de Heimlich. 4. Bajo ningn concepto los estudiantes deben practicar las compresiones abdominales subdiafragmticas (maniobra de Heimlich) los unos con los otros, durante su entrenamiento en RCP. Por el riesgo de lesionar hgado, bazo u otra estructura noble.

Referencias1. Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickerbocker GG, Closed-chest cardiac massage. JAMA. 1960; 173: 1064-1067. 2. Resuscitation Vol. 34 N 2, April 1997. 3. MINSAL 1997. 4. Tay L. y cols. SAMU Regin Metropolitana Chile (no publicado). 5. Eisenberg MS, Copass MK, Hallstrom AP,et al. Treatment of out-of-hospital cardiac arrest with rapid defibrillation by emergency medical technicians. N Engl J Med 1980: 302: 1379-1383. 6. Grove M X, Smol B J. y cols. SMUR Regin Metropolitana (no publicado). 7. Risk Factors and Coronary Disease; A Statement for Physicians. Dallas, Tex: American Heart Association; 1980. 8. The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial Results, I. Reduction in incidence of coronary heart disease. JAMA. 1984; 351-364. 9. Gordon AS, Frye CW, Gittelson L, Sadove MS, Beattie EJ Jr. Mouth-tomouth versus manual artificial respiration for children and adults. JAMA 1958; 167: 320-328. 10.Cummins RO, Eisenberg MS, Hallstrom AP, Litwin PE. Survival of out-of-hospital cardiac arrest with early initiation of cardiopulmonary resuscitation.

Norma Chile RCP Adulto-Pediatrico 2011

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