NOM-027 Permiso Trabajos Especiales
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PERMISO DE TRABAJO TRANSPORTES SANTA FE DEL SURESTE, S. A. DE C. V.
PETRO ASFALTOS DEL SURESTE S. A. DE C. V. DEPARTAMENTO: REA: P.T. N:
NOMBRE DEL SOLICITANTE Y/O CIA.: FECHA:
DESCRIPCIN DEL TRABAJO
SOLI
CIT
AN
TE
(EN: ESPACIOS CONFINADOS SI NO ; FUEGO ABIERTO SI NO ; EQUIPO ELCTRICO SI NO ; ALTURA SI NO )
PRODUCTO: PRESIN KG/CM: TEMPERATURA (C): VOLTAJE:
DESCRIPCIN: EQUIPO:
O.T. N:
EQUIPO QUE SE VA A UTILIZAR:
HERRAMIENTAS MANUALES VARIAS HERRAMIENTAS ELCTRICAS HERRAMIENTAS DE IMPACTO
CORTE SOLDADURA OTROS ESPECIFICAR:________________________________________________________
RESPONSABLE DE LA COORDINACIN DEL TRABAJO
NOMBRE FIRMA
SE REQUIERE SI NO
SE PROGRAMA INICIAR EL TRABAJO: FECHA: HORA: ; Y TERMINA: FECHA: HORA:
REQUISITOS A VERIFICAR OBLIGATORIAMENTE ANTES DE LA EJECUCIN DEL TRABAJO RESPONSABLE DE MANTENIMIENTO
SOLICITADO VERIFICADO SOLICITADO VERIFICADO SOLICITADO VERIFICADO
EQUIPO FUERA DE SERVICIO EQUIPO DESENERGIZADO VENTILACIN MECNICA
BLOQUEADO CON VLVULAS INTERRUPTORES ABIERTOS REA ACORDONADA, AVISOS, BARRERAS
VACIADO Y PURGADO INTERRUPTORES RETIRADOS CAPUCHA, GOGLES, CARETA
VAPORIZADO EQUIPO ELCTRICO CON CANDADO Y ETIQUETA GUANTES:_____________________________
INERTIZADO PERSONAL CAPACITADO ZAPATO DE SEGURIDAD
LAVADO RESPONSABLE DE SEGURIDAD PROTECCIN AUDITIVA
NEUTRALIZADO EN BUEN EDO. ANDAMIOS Y/O ESCALERAS RESPIRADOR CONTRA___________________
REGISTROS ABIERTOS EN BUEN EDO. EQ. COMBUSTIN INTERNA ARNS DE SEGURIDAD Y CABLE DE VIDA
PURGAS, VENTEOS ABIERTOS EN BUEN ESTADO EQUIPOS ELCTRICOS CUERDA DE VIDA
SUSPENDER OTROS TRABAJOS EN BUEN ESTADO HERRAMIENTAS EQUIPO DE RESCATE
REA LIMPIA DE RESIDUOS EXTINTORES EN EL SITIO EQUIPO DE PRIMEROS AUXILIOS
MEDIDAS COMPLEMENTARIAS Y COMENTARIOS: EXISTE PROCEDIMIENTO ESPECIFICO:
NO SI (ADJUNTAR)
PRUEBAS DE EXPLOSIVIDAD, TOXICIDAD, ESPESOR, ELCTRICAS, ETC.
PRUEBA RESULTADO FECHA HORA REALIZO LA PRUEBA (NOMBRE Y FIRMA)
VIGENCIA DEL PERMISO DESDE FECHA: HORA ; HASTA FECHA: HORA:
EJEC
UTO
R ENTIENDO Y ACEPTO LAS MEDIDAS DE PREVENCIN INDICADAS EN ESTE PERMISO DE TRABAJO Y LA VIGENCIA DEL PERMISO, CERTIFICO QUE LAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
A UTILIZAR SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES DE SEGURIDAD Y SON LAS ADECUADAS PARA LA EJECUCIN DE LA TAREA.
NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA
AUTORIZACIN
DESDE FECHA: HORA:
HASTA FECHA: HORA: RESPONSABLE DE MANTENIMIENTO RESPONSABLE DE SEGURIDAD
REVALIDACIN
DESDE FECHA: HORA:
HASTA FECHA: HORA: RESPONSABLE DE EJECUCIN RESP. DE MANTENIMIENTO RESPONSABLE DE SEGURIDAD
DESDE FECHA: HORA:
HASTA FECHA: HORA: RESPONSABLE DE EJECUCIN RESP. DE MANTENIMIENTO RESPONSABLE DE SEGURIDAD
CANCELACIN
CERTIFICO QUE EL TRABAJO ENUNCIADO: HA SIDO TERMINADO HA SIDO SUSPENDIDO NO SE HA INICIADO
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________________________________________________
SOLICITANTE/EJECUTANTE: SUP. REA: FECHA: HORA:
ADVERTENCIA: ESTE PERMISO QUEDA INVALIDO SI CAMBIAN LAS CONDICIONES EN LAS QUE FUE AUTORIZADO Y EN CASO DE EMERGENCIA EL EJECUTOR DEL TRABAJO DEBE COLOCAR EL ORIGINAL DE ESTE PERMISO DE TRABAJO DEBIDAMENTE AUTORIZADO, EN UN LUGAR VISIBLE EN EL PROPIO LUGAR DONDE SE REALIZAR.
ORIGINAL: EJECUTOR DEL TRABAJO (SITIO), COPIA N1: RESP. DE MANTENIMIENTO, COPIA N 2: RESP. DE SEGURIDAD ORIGINAL
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PERMISO DE TRABAJO TRANSPORTES SANTA FE DEL SURESTE, S. A. DE C. V.
PETRO ASFALTOS DEL SURESTE S. A. DE C. V. DEPARTAMENTO: REA: P.T. N:
NOMBRE DEL SOLICITANTE Y/O CIA.: FECHA:
DESCRIPCIN DEL TRABAJO
SOLI
CIT
AN
TE
(EN: ESPACIOS CONFINADOS SI NO ; FUEGO ABIERTO SI NO ; EQUIPO ELCTRICO SI NO ; ALTURA SI NO )
PRODUCTO: PRESIN KG/CM: TEMPERATURA (C): VOLTAJE:
DESCRIPCIN: EQUIPO:
O.T. N:
EQUIPO QUE SE VA A UTILIZAR:
HERRAMIENTAS MANUALES VARIAS HERRAMIENTAS ELCTRICAS HERRAMIENTAS DE IMPACTO
CORTE SOLDADURA OTROS ESPECIFICAR:________________________________________________________
RESPONSABLE DE LA COORDINACIN DEL TRABAJO
NOMBRE FIRMA
SE REQUIERE SI NO
SE PROGRAMA INICIAR EL TRABAJO: FECHA: HORA: ; Y TERMINA: FECHA: HORA:
REQUISITOS A VERIFICAR OBLIGATORIAMENTE ANTES DE LA EJECUCIN DEL TRABAJO RESPONSABLE DE MANTENIMIENTO
SOLICITADO VERIFICADO SOLICITADO VERIFICADO SOLICITADO VERIFICADO
EQUIPO FUERA DE SERVICIO EQUIPO DESENERGIZADO VENTILACIN MECNICA
BLOQUEADO CON VLVULAS INTERRUPTORES ABIERTOS REA ACORDONADA, AVISOS, BARRERAS
VACIADO Y PURGADO INTERRUPTORES RETIRADOS CAPUCHA, GOGLES, CARETA
VAPORIZADO EQUIPO ELCTRICO CON CANDADO Y ETIQUETA GUANTES:_____________________________
INERTIZADO PERSONAL CAPACITADO ZAPATO DE SEGURIDAD
LAVADO RESPONSABLE DE SEGURIDAD PROTECCIN AUDITIVA
NEUTRALIZADO EN BUEN EDO. ANDAMIOS Y/O ESCALERAS RESPIRADOR CONTRA___________________
REGISTROS ABIERTOS EN BUEN EDO. EQ. COMBUSTIN INTERNA ARNS DE SEGURIDAD Y CABLE DE VIDA
PURGAS, VENTEOS ABIERTOS EN BUEN ESTADO EQUIPOS ELCTRICOS CUERDA DE VIDA
SUSPENDER OTROS TRABAJOS EN BUEN ESTADO HERRAMIENTAS EQUIPO DE RESCATE
REA LIMPIA DE RESIDUOS EXTINTORES EN EL SITIO EQUIPO DE PRIMEROS AUXILIOS
MEDIDAS COMPLEMENTARIAS Y COMENTARIOS: EXISTE PROCEDIMIENTO ESPECIFICO:
NO SI (ADJUNTAR)
PRUEBAS DE EXPLOSIVIDAD, TOXICIDAD, ESPESOR, ELCTRICAS, ETC.
PRUEBA RESULTADO FECHA HORA REALIZO LA PRUEBA (NOMBRE Y FIRMA)
VIGENCIA DEL PERMISO DESDE FECHA: HORA ; HASTA FECHA: HORA:
EJEC
UTO
R ENTIENDO Y ACEPTO LAS MEDIDAS DE PREVENCIN INDICADAS EN ESTE PERMISO DE TRABAJO Y LA VIGENCIA DEL PERMISO, CERTIFICO QUE LAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
A UTILIZAR SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES DE SEGURIDAD Y SON LAS ADECUADAS PARA LA EJECUCIN DE LA TAREA.
NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA
AUTORIZACIN
DESDE FECHA: HORA:
HASTA FECHA: HORA: RESPONSABLE DE MANTENIMIENTO RESPONSABLE DE SEGURIDAD
REVALIDACIN
DESDE FECHA: HORA:
HASTA FECHA: HORA: RESPONSABLE DE EJECUCIN RESP. DE MANTENIMIENTO RESPONSABLE DE SEGURIDAD
DESDE FECHA: HORA:
HASTA FECHA: HORA: RESPONSABLE DE EJECUCIN RESP. DE MANTENIMIENTO RESPONSABLE DE SEGURIDAD
CANCELACIN
CERTIFICO QUE EL TRABAJO ENUNCIADO: HA SIDO TERMINADO HA SIDO SUSPENDIDO NO SE HA INICIADO
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________________________________________________
SOLICITANTE/EJECUTANTE: SUP. REA: FECHA: HORA:
ADVERTENCIA: ESTE PERMISO QUEDA INVALIDO SI CAMBIAN LAS CONDICIONES EN LAS QUE FUE AUTORIZADO Y EN CASO DE EMERGENCIA EL EJECUTOR DEL TRABAJO DEBE COLOCAR EL ORIGINAL DE ESTE PERMISO DE TRABAJO DEBIDAMENTE AUTORIZADO, EN UN LUGAR VISIBLE EN EL PROPIO LUGAR DONDE SE REALIZAR.
ORIGINAL: EJECUTOR DEL TRABAJO (SITIO), COPIA N1: RESP. DE MANTENIMIENTO, COPIA N 2: RESP. DE SEGURIDAD COPIA 1
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PERMISO DE TRABAJO TRANSPORTES SANTA FE DEL SURESTE, S. A. DE C. V.
PETRO ASFALTOS DEL SURESTE S. A. DE C. V. DEPARTAMENTO: REA: P.T. N:
NOMBRE DEL SOLICITANTE Y/O CIA.: FECHA:
DESCRIPCIN DEL TRABAJO
SOLI
CIT
AN
TE
(EN: ESPACIOS CONFINADOS SI NO ; FUEGO ABIERTO SI NO ; EQUIPO ELCTRICO SI NO ; ALTURA SI NO )
PRODUCTO: PRESIN KG/CM: TEMPERATURA (C): VOLTAJE:
DESCRIPCIN: EQUIPO:
O.T. N:
EQUIPO QUE SE VA A UTILIZAR:
HERRAMIENTAS MANUALES VARIAS HERRAMIENTAS ELCTRICAS HERRAMIENTAS DE IMPACTO
CORTE SOLDADURA OTROS ESPECIFICAR:________________________________________________________
RESPONSABLE DE LA COORDINACIN DEL TRABAJO
NOMBRE FIRMA
SE REQUIERE SI NO
SE PROGRAMA INICIAR EL TRABAJO: FECHA: HORA: ; Y TERMINA: FECHA: HORA:
REQUISITOS A VERIFICAR OBLIGATORIAMENTE ANTES DE LA EJECUCIN DEL TRABAJO RESPONSABLE DE MANTENIMIENTO
SOLICITADO VERIFICADO SOLICITADO VERIFICADO SOLICITADO VERIFICADO
EQUIPO FUERA DE SERVICIO EQUIPO DESENERGIZADO VENTILACIN MECNICA
BLOQUEADO CON VLVULAS INTERRUPTORES ABIERTOS REA ACORDONADA, AVISOS, BARRERAS
VACIADO Y PURGADO INTERRUPTORES RETIRADOS CAPUCHA, GOGLES, CARETA
VAPORIZADO EQUIPO ELCTRICO CON CANDADO Y ETIQUETA GUANTES:_____________________________
INERTIZADO PERSONAL CAPACITADO ZAPATO DE SEGURIDAD
LAVADO RESPONSABLE DE SEGURIDAD PROTECCIN AUDITIVA
NEUTRALIZADO EN BUEN EDO. ANDAMIOS Y/O ESCALERAS RESPIRADOR CONTRA___________________
REGISTROS ABIERTOS EN BUEN EDO. EQ. COMBUSTIN INTERNA ARNS DE SEGURIDAD Y CABLE DE VIDA
PURGAS, VENTEOS ABIERTOS EN BUEN ESTADO EQUIPOS ELCTRICOS CUERDA DE VIDA
SUSPENDER OTROS TRABAJOS EN BUEN ESTADO HERRAMIENTAS EQUIPO DE RESCATE
REA LIMPIA DE RESIDUOS EXTINTORES EN EL SITIO EQUIPO DE PRIMEROS AUXILIOS
MEDIDAS COMPLEMENTARIAS Y COMENTARIOS: EXISTE PROCEDIMIENTO ESPECIFICO:
NO SI (ADJUNTAR)
PRUEBAS DE EXPLOSIVIDAD, TOXICIDAD, ESPESOR, ELCTRICAS, ETC.
PRUEBA RESULTADO FECHA HORA REALIZO LA PRUEBA (NOMBRE Y FIRMA)
VIGENCIA DEL PERMISO DESDE FECHA: HORA ; HASTA FECHA: HORA:
EJEC
UTO
R ENTIENDO Y ACEPTO LAS MEDIDAS DE PREVENCIN INDICADAS EN ESTE PERMISO DE TRABAJO Y LA VIGENCIA DEL PERMISO, CERTIFICO QUE LAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
A UTILIZAR SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES DE SEGURIDAD Y SON LAS ADECUADAS PARA LA EJECUCIN DE LA TAREA.
NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA
AUTORIZACIN
DESDE FECHA: HORA:
HASTA FECHA: HORA: RESPONSABLE DE MANTENIMIENTO RESPONSABLE DE SEGURIDAD
REVALIDACIN
DESDE FECHA: HORA:
HASTA FECHA: HORA: RESPONSABLE DE EJECUCIN RESP. DE MANTENIMIENTO RESPONSABLE DE SEGURIDAD
DESDE FECHA: HORA:
HASTA FECHA: HORA: RESPONSABLE DE EJECUCIN RESP. DE MANTENIMIENTO RESPONSABLE DE SEGURIDAD
CANCELACIN
CERTIFICO QUE EL TRABAJO ENUNCIADO: HA SIDO TERMINADO HA SIDO SUSPENDIDO NO SE HA INICIADO
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________________________________________________
SOLICITANTE/EJECUTANTE: SUP. REA: FECHA: HORA:
ADVERTENCIA: ESTE PERMISO QUEDA INVALIDO SI CAMBIAN LAS CONDICIONES EN LAS QUE FUE AUTORIZADO Y EN CASO DE EMERGENCIA EL EJECUTOR DEL TRABAJO DEBE COLOCAR EL ORIGINAL DE ESTE PERMISO DE TRABAJO DEBIDAMENTE AUTORIZADO, EN UN LUGAR VISIBLE EN EL PROPIO LUGAR DONDE SE REALIZAR.
ORIGINAL: EJECUTOR DEL TRABAJO (SITIO), COPIA N1: RESP. DE MANTENIMIENTO, COPIA N 2: RESP. DE SEGURIDAD COPIA 2 S O L I C I T A N T E