NOM-004-SSA3-2012
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Health & Medicine
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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATÍA
INTRODUCCIÓN A LA CIRUGÍA
NOM-004-SSA3-2012EXPEDIENTE CLÍNICO
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OBJETIVO
• Esta norma establece los criterios científicos,éticos, tecnológicos y administrativosobligatorios en la elaboración, integración,uso, manejo, archivo, conservación,propiedad, titularidad y confidencialidaddel expediente clínico.
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CAMPO DE APLICACIÓN
Área de la salud
Sector público, social y privado
Observancia
obligatoria
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EXPEDIENTE CLÍNICO• Es un conjunto único de información y datos
personales de un paciente que consta dedocumentos escritos, gráficos, imagenológicosy de otra índole.
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GENERALIDADES
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Los prestadores deben conservar el expediente clínico mínimo 5 años.
El EC es propiedad de la institución
Los prestadores están obligados a cumplir esta
norma.
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Los datos deben ser confidenciales.
Las notas deben contener fecha, hora, nombre y firma
de quien elabora.
Las notas deben contener nombre, edad, sexo y cama
en caso del paciente.
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HISTORIA CLINICA NOTA DE EVOLUCIÓN
NOTA DE INTERCONSULTA
NOTA DE REFERENCIA/TRASADO
EXPEDIENTE CLÍNICO EN CONSULTA GENERAL Y DE
ESPECIALIDAD
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Interrogatorio
Exploración física
Resultados de estudios de laboratorio y
gabinete.Indicación terapéutica
Pronóstico
Diagnostico o problemas clínicos
HISTORIA CLINICA
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NOTA DE EVOLUCIÓN
Actualización del cuadro clínico
Signos vitales
Resultados relevantes
Diagnóstico
Pronóstico
Tratamiento
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NOTA DE INTERCONSULTA
Criterios de diagnóstico
Sugerencias diagnósticas y tratamiento
Plan de estudios
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NOTAS DE REFERENCIA/TRASLADO
Establecimiento que envía.
Establecimiento receptor.
Resumen clínico
• Motivo de envío
• Impresión diagnóstica
• Terapéutica empleada.
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NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS
• Fecha y hora, signos vitales, motivo, Resumen de interrogatorio, Dx y Tratamiento.
Inicial
Nota de traslado
Nota de evolución
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NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN
1 •De ingreso
2 •Historia clínica
3 •Nota de evolución
4 •Nota de referencia/traslado
5 •Nota preoperatoria
6 •Reporte de la verificación de cirugía
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7 •Nota preanestésica
8 •Nota postoperatoria
9 •Nota de egreso
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Fecha de la cirugía
DiagnósticoPlan
quirurgico
Tipo de intervención
quirúrgica
Riesgo quirúrgico
Cuidados y plan
terapéutico
Pronóstico
NOTA PREOPERATORIA
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NOTA POSTOPERATORIA
1 •Diagnóstico preoperatorio
2 •Operación planeada
3 •Operación realizada
4 •Diagnóstico postoperatorio
5 •Técnica quirúrgica
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6 •Hallazgos transoperatorios
7 •Reporte de instrumental
8 •Incidentes y accidentes
9 •Cuantificación de sangrado
10 •Estudios auxiliares
11 •Ayudantes
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12•Estado postquirúrgico inmediato
13•Plan de manejo postoperatorio inmediato
14•Pronóstico
15• Envió de piezas o biopsias quirúrgicas
16• Otros hallazgos de importancia para el paciente
17• Nombre y firma del responsable de la cirugía
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NOTA DE EGRESO
1 •Fecha de ingreso/egreso
2 •Motivo de egreso
3 •Diagnósticos finales
4 •Evolución y estado actual
5 •Manejo de la estancia
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6 •Problemas clínicos pendientes
7 •Plan de manejo y tratamiento
8 •Recomendaciones de vigilancia
9 •Atención de factores de riesgo
10 •Pronóstico
11 •En caso causa de muerte.
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REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL Y TÉCNICO.
Hoja de enfermería
Hoja de servicios auxiliares de Dx y
tratamiento
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OTROS DOCUMENTOS
Carta de consentimiento informado
Hoja de egreso voluntario
Hoja de notificación al MP
![Page 25: NOM-004-SSA3-2012](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022052908/559697bb1a28aba1788b4590/html5/thumbnails/25.jpg)
BIBLIOGRAFÍA
• http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5272787&fecha=15/10/2012