REGISTROFORMASSesión Uno: 3 octubre a 15 diciembre 2016

BoushallDespués del colegioProgramacoordinado porThomas H. Henderson Middle School-Richmond, VA

NextUp Primera sesión • 3 oct 2016 a 15 dic 2016

Cómo inscribirse en NextUp

Devolver los formularios completos al Coordinador NextUp Sitio o en Comunidades Coordinador del sitio de la escuela en la oficina principal de la escuela solamente.

Todas las secciones deben ser completadas antes de enviar formularios.

Un padre o tutor legal debe firmar formularios de autorización.

Inscribirse temprano. Programas se llenan rápidamente!

Programas son gratuitos y los estudiantes serán inscritos en un primer llegado primer servido,. No podemos garantizar que los estudiantes serán inscritos en los programas que están seleccionados. Las familias recibirán ya sea la confirmación por escrito o una llamada telefónica haciéndoles saber si su estudiante ha sido aceptado para un programa en particular.

Los estudiantes están obligados a asistir todos los días a sus programas cumplen. Los estudiantes que no pueden seguir las Normas Escuelas Públicas de Richmond de

Conducta del Estudiante pueden ser removidos de NextUp.

A pesar de que los autobuses no entrega los jóvenes cerca de sus casas al final del día, las familias en última instancia, son responsables del transporte.

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Códigos de selección de programas NextUpTodos los programas que se encuentran en el Paquete de Información NextUp se enumeran a continuación.

BLOQUE 1, 3:30 - 4: 30 PM, DE LUNES A JUEVESPrograma Programa Código Título

1A. Boushall on the Run Martes, jueves (los participantes deben asistir los dos días)1B. Desarrollo de habilidades 4 Life Martes, jueves (los participantes deben asistir los dos días)1C. Águila Movementz equipo de step martes, jueves (los participantes deben asistir los dos días)1D. Robótica primeros Tech Lunes, miércoles (los participantes deben asistir los dos días)1E. Los adolescentes saludables, adolescentes felices lunes, miércoles (los participantes deben asistir los dos

dias) 1F. Sucesos de vacaciones Martes, jueves (los participantes deben asistir los dos días) 1G. Habilidades de la vida de Fútbol Martes, jueves (los participantes deben asistir los dos días) 1H. Makerspace Miércoles, los bloques 1 y 2 (03:30-6:00 pm) 1I. Richmond Middle School Liga de Ajedrez lunes 1J. Las relaciones inteligentes martes 1K. Las relaciones inteligentes jueves 1L. Girar Academia lunes

1M. SwimRVA Lunes, Bloques 1 y 2 (3:30 - 6:00 pm)1N. SwimRVA Miércoles, los bloques 1 y 2 (3:30 - 6:00 pm)1O. TechConnect Lunes, miércoles (los participantes deben asistir los dos días)

BLOQUE 2, 5:00 - 6:00 PM, DE LUNES A JUEVES2A. Baloncesto miércoles

2B. La niñez a la edad viril, ritos de paso que los martes, jueves (los participantes deben asistir los dos días)2C. Hip Hop contemporánea Martes, jueves (los participantes deben asistir los dos días)

2D. La creatividad U Martes, jueves (los participantes deben asistir los dos días) 2E. Los adolescentes saludables, adolescentes felices Lunes, miércoles (los participantes deben asistir los dos

dias) 2F. Sucesos de vacaciones Martes, jueves (los participantes deben asistir los dos días) 2G. KICDRUM + ARTE martes, jueves (participante debe asistir a los dos días)

2H. Leap y plomo Lunes 2I. Makerspace Miércoles, los bloques 1 y 2 (3:30 - 6:00 pm)

2J. Escuela Media Club de Exploración Martes, jueves (los participantes deben asistir los dos días) 2K. STEM artesanía y diseño de ingeniería Ingenio lunes 2L. SwimRVA Lunes, Bloques 1 y 2 (3:30 - 6:00 pm)

2M. SwimRVA Miércoles, los bloques 1 y 2 (3:30 - 6:00 pm)

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Información del estudiantePor favor completa el siguiente formulario en su totalidad. Asegúrese de indicar su sexo y grado (circule uno).

Nombre de pila      Apellido      Colegio      Fecha de nacimiento      /     /     Género Masculino FemeninoGrado 6 7 8identificación de la escuela      

Información familiarPadre / tutor # 1Nombre      Relación      Teléfono de casa      Teléfono del trabajo      Otro teléfono      Email      Dirección      Ciudad       Estado       cremallera      

Padre / tutor # 2Nombre      Relación      Teléfono de casa      Teléfono del trabajo      Otro teléfono      Email      Dirección      Ciudad       Estado       cremallera     

SÓLO PERSONALfecha de recepción       fecha procesado       persona del personal      

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TransporteESTA SECCIÓN SE REQUIEREPor favor marque Sí o No para cada declaración. Es importante que sepamos sus preferencias para todas las opciones se enumeran a continuación:

Sí  No Voy a recoger a mi hijo en la escuela al final del día.

Sí  No Doy permiso a mi hijo a caminar solos en la casa de la escuela si sale a las 5:00 pm.

Sí  No Doy permiso a mi hijo a tomar el autobús a casa de la escuela.

Sí  No En el caso de que yo o las personas autorizadas para recoger no son capaces de llegar a tiempo, voy a permitir que mi niño tomar el autobús.

A las 5:00 pm y las 6:30 pm (hora de salida dependerá de horario de su hijo), se proporciona el transporte en autobús a los barrios de origen para todos los jóvenes que participan en el programa NextUp. departamento de transporte Richmond Escuelas Públicas proporcionará esquina se detiene para su hijo / hija.

Pick-Up / contactos de emergenciaESTA SECCIÓN SE REQUIEREAl final del día, se proporciona el transporte en autobús a los barrios de origen para todos los jóvenes que participan en el programa NextUp si los padres dan de homologación. Los padres son siempre bienvenidos a recoger a los estudiantes en los horarios de salida designadas de las 5:00 pm y las 6:30 pm.

Mi niño puede ser recogido por:Nombre      Relación      Teléfono      Nombre      Relación      Teléfono      Nombre       Relación       Teléfono     

Por favor, añadir tantos nombres a esta lista pick-up como desee en una hoja adicional de papel. Sólo los que se señalan se les permitirá recoger a los estudiantes.

Mi niño no puede ser recogido por:Nombre       Relación       Teléfono      Nombre       Relación       Teléfono      Nombre       Relación       Teléfono      

Información médicaCon el fin de proporcionar una experiencia divertida y segura después de la escuela para su hijo / hija, nos gustaría saber si él / ella está tomando algún medicamento (s) o tiene algún tipo de alergia. Esta información permitirá a nuestro personal para atender mejor a las necesidades de su hijo. Salvo que sea necesario en caso de una emergencia médica, esta información no será compartida con terceros.

Medicina Sí  No En caso afirmativo, enumere los medicamentos y las dosis aquí y explicar.

Las alergias Sí  No__________En caso afirmativo, por favor explique.

Otro

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NextUp Primera sesión • 3 oct 2016 a 15 dic 2016

El consentimiento para divulgar la información del estudiante Registro de uso compartido En NextUp, nuestro objetivo es ayudar a su hijo a alcanzar su pleno potencial, social, emocional y académicamente. Para ayudar a lograr ese objetivo, es posible que tengamos que compartir cierta información acerca de su hijo con el sistema Richmond Escuelas Públicas (RPS), un mayor rendimiento (HA) y Comunidades en las Escuelas de Richmond (CII), y que, a su vez, puede ser necesario compartir cierta información sobre su hijo con nosotros. RPS, HA y CISR son socios de NextUp en la creación de un día completo experiencia de aprendizaje para su hijo, y compartir esta información nos puede ayudar mejor a él o ella servir. Además, esta información nos ayudará a entender si el programa está teniendo un impacto positivo en, el bienestar social y emocional académico de su hijo.

Además, para mejorar el programa NextUp y asegurarse de que cumple las necesidades de los estudiantes y sus familias, podemos realizar encuestas a hacer preguntas acerca de los tipos de NextUp programas, los estudiantes les gustaría ver, y lo que están aprendiendo de su participación en el programa . Las respuestas a las encuestas serán utilizados para evaluar y mejorar el programa NextUp. Completar las encuestas es opcional, y puede ser completado de forma anónima.

Al firmar a continuación, usted da su consentimiento para permitir RPS a revelar los archivos de su hijo para NextUp. Los archivos del estudiante pueden contener información acerca de la asistencia, calificaciones, informes provisionales, de nueve semanas libretas de calificaciones, los resultados de evaluaciones y pruebas (por ejemplo - SOL, evaluaciones de referencia y los exámenes de fin de curso), tipos de estudiantes de servicios reciben y la historia disciplinaria por su experiencia de K-12. Los registros del estudiante y el programa de NextUp NextUp, permitirá comprender mejor cómo podemos apoyar a su hijo, cómo funcionan nuestros servicios, y la forma en que pueden mejorar el programa.

YO, , El consentimiento para permitir que el sistema de Escuelas Públicas de Richmond a revelar mi hijo, 'S, expedientes de los estudiantes a NextUp. Además consiento para permitir NextUp para divulgar información sobre la participación del programa de mi hijo para el sistema de Escuelas Públicas de Richmond y los socios del programa NextUp.

Información adicional acerca de los derechos de privacidad del estudiante bajo los Derechos Federales de Educación y Privacidad (FERPA) se puede encontrar en el Manual para Padres de las Escuelas Públicas de Richmond.

FIRMA 1: Fecha

Comunicado de prensaA veces, NextUp y sus socios pueden usar fotos de los participantes NextUp en publicidad y materiales de marketing, tales como el sitio web del programa. Además, los medios de comunicación pueden tomar fotos cuando vienen a visitar el programa.

I DO (casilla de verificación) consentimiento para permitir que las fotos de mi hijo para ser utilizados por NextUp y sus afiliados, y por organizaciones de medios de publicidad y materiales de marketing.

FIRMA 2: Fecha Si usted tiene alguna pregunta o inquietud acerca de la información anterior y le gustaría hablar con alguien de NextUp, por favor llame a Barbara Couto Sipe al 804.330.7400.

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Padre / tutor permisson Para participar, asunción de riesgo, y la liberación y la renuncia de la responsabilidadLos padres / tutores, POR FAVOR LEA ATENTAMENTE. Este es un documento legal que afecta sus derechos legales.

Por favor, lea atentamente esta sección, y firmar al final para confirmar que está de acuerdo con lo siguiente:Por la presente, libre y voluntariamente firmar y aceptar este permiso para participar, asunción de riesgo, y la liberación y retiro de responsabilidad ( "Release"), y reconoce y acepta la siguiente manera:He leído y comprendido la información anterior:

1. Permiso para participar; ACEPTACIÓN DE RIESGO; ASUNTOS RELACIONADOS. Doy permiso para que mi hijo participe en el programa NextUp ( "Programa") en los términos y condiciones

descritos en este folleto, incluyendo pero no limitado a, los términos de los consentimientos y autorizaciones contenidas en este documento relacionadas con el transporte de estudiantes, el intercambio de expedientes de los estudiantes e información, y la toma y el uso de fotografías y videos de mi hijo. Entiendo y reconozco que la participación de mi hijo en el programa puede implicar ciertos riesgos, incluyendo los riesgos de lesiones corporales y las pérdidas o daños a la propiedad personal.

Reconozco que la participación de mi hijo en el programa es totalmente voluntaria y por la presente asume todos los riesgos que surjan de o en conexión con la participación de mi hijo en el Programa, incluyendo, pero no limitado a todos los riesgos de lesiones corporales o pérdida de propiedad o daños.

Entiendo que NextUp no emplea personal para la realización de las diferentes actividades incluidas en el Programa y que, en cambio, las personas que personal de esas actividades son empleados de los socios del programa que patrocinan y llevan a cabo esas actividades. Además, entiendo que los socios del programa son responsables de la operación del Programa y sus actividades respectivas, para la supervisión del personal asociados a sus actividades, y para el manejo de la información relacionada con la participación de mi hijo en cualquiera de estas actividades.

NextUp y sus afiliados de los patrocinadores y socios del programa que se enumeran en este paquete de información del programa, renuncian expresamente la responsabilidad por cualquier pérdida, daño, costo o responsabilidad que surja de o en conexión con la realización de actividades gestionadas por los socios del programa y / o el uso, compartiendo o la recepción de registros de información y de los estudiantes de mi hijo de la manera descrita en el presente documento.

Con respecto a cualquier actividad que mi hijo participará en en un lugar fuera de las instalaciones, por la presente autorizo a mi hijo a ser transportado hacia y desde los sitios del programa en los autobuses escolares y vehículos en socio del programa.

Por la presente autorizo a mi hijo participe en actividades en la escuela de mi hijo, así como otros lugares fuera del sitio a través de Richmond, tal como se especifica en el folleto de inscripción. En la concesión de dicho permiso, que reconocer que, en el transcurso de la participación de mi hijo en el programa, él o ella puede tener la oportunidad de asistir a determinadas actividades especiales, tales como sucesos externos, celebraciones de fin de sesión, actuaciones y campo viajes, y entiendo que algunas de estas actividades especiales puede tener lugar fuera de las horas regulares NextUp.

Información sobre actividades específicas y sus riesgos asociados puede obtenerse a partir del programa de socios responsables de una actividad.

En la medida en que tengo alguna preocupación acerca de la aptitud de mi hijo para participar con seguridad en cualquier actividad, entiendo que es mi responsabilidad de plantear esas preocupaciones con un profesional de la medicina apropiada para confirmar que la participación de mi hijo no va a presentar ningún riesgo inaceptable de lesión.

Entiendo que la participación en cualquiera de estas actividades es completamente

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voluntaria y requiere de mi hijo como participante de seguir instrucciones y cumplir con todas las normas aplicables y las normas de conducta establecidas por el programa de socios.

En caso de una emergencia médica en mi hijo, entiendo que, cuando sea posible, los esfuerzos serán hechos por el programa de socios en ponerse en contacto con la persona indicada para mi hijo como la persona de contacto de emergencia.

Si el contacto de emergencia de mi hijo no puede ser alcanzado de manera oportuna en las circunstancias, Doy mi permiso al proveedor médico seleccionado por el programa de socios para garantizar un tratamiento de emergencia apropiado para mi hijo, incluyendo la hospitalización, anestesia, cirugía, o la aplicación de la medicación y tratamiento para mi hijo.

En el caso de una lesión o enfermedad que involucra a mi hijo que no es una verdadera emergencia médica en la opinión del proveedor médico, entiendo que será mi responsabilidad para tomar decisiones oportunas sobre el tratamiento médico adecuado para mi hijo.

Autorizo Los socios del programa de revelar cualquier información de que dispongan sobre mi hijo a cualquier proveedor médico que ve o trata a mi hijo por cualquier enfermedad o lesión que pueda ocurrir cuando mi hijo está participando en una actividad del programa.

2. RENUNCIA DE RESPONSABILIDAD. Por este medio libero y para siempre de descarga y mantener organismos inofensivos NextUp, NextUp

coordinación sitio, (y sus respectivos patrocinadores), socios del programa, sus sucesores y cesionarios, y cualquiera de sus funcionarios, directores, administradores, agentes y empleados (colectivamente, el "Released Partes ") de cualquier y toda responsabilidad, reclamos y demandas de cualquier tipo o naturaleza, ya sea en derecho o en equidad, que surjan o puedan surgir más adelante, en relación con la participación de mi hijo en el Programa.

ENTIENDO QUE ESTE COMUNICADO descarga el PARTES liberado de toda responsabilidad o reclamación que yo, mi hijo o cualquiera de nuestros herederos respectivos, ejecutores, administradores, representantes o otros, reclamando a través de cualquiera o ambos de nosotros PERSONALES, pueda tener contra cualquiera de ellos, CON RESPECTO A CUALQUIER DAÑO CORPORAL, LESIONES PERSONALES, enfermedad, muerte, o la pérdida de propiedad o daño que pueda derivarse de la participación de mi hijo en el programa, ya sea causado por negligencia de cualquiera de dichas personas O SIMILARES. Yo también entiendo que Nextup, Nextup AGENCIAS sitio de coordinación y socios de programas NO asume responsabilidad alguna por O obligación de prestar asistencia financiera o de otro ASISTENCIA, INCLUYENDO, PERO NO LIMITADO A, MÉDICA, seguro de salud o discapacidad en el caso de una lesión o enfermedad.

Mi especial reconocimiento y estoy de acuerdo que este lanzamiento está destinado a ser tan amplio e inclusivo como permitido por las leyes del Estado de Virginia, y que este lanzamiento se regirá e interpretará de acuerdo con las leyes del Estado de Virginia, sin referencia a los conflictos de principios legales. También estoy de acuerdo que en el caso de que cualquier cláusula o disposición de este lanzamiento se llevarán a cabo para ser inválida por cualquier tribunal de jurisdicción competente, la invalidez de cualquier cláusula o disposición no afectará a las demás disposiciones restantes de este lanzamiento, la cual a su todas las circunstancias siguen siendo aplicables.

CERTIFICO QUE SOY DE 18 AÑOS DE EDAD, Y que yo soy el padre o tutor legal del niño mencionado abajo, con autoridad para entrar en acuerdos. CERTIFICO ADEMÁS QUE HE LEÍDO CUIDADOSAMENTE Y ENTIENDO ESTE COMUNICADO.

Impreso Nombre del niño:

Firma del padre / tutor legal:

Nombre del padre / tutor legal:

Fecha:

10

Devolver los formularios completados a:Deborah Smith, Coordinador NextUp SitioBoushall Middle School, Oficina Principal

3400 Hopkins carreteraRichmond, VA 23234

804.306.6807dsmith@higherachievement.org

NextUp es alimentado por un esfuerzo de colaboración de educadores, funcionarios de la ciudad y de la escuela, y los líderes empresariales y comunitarios para proporcionar alta calidad, coordinado programas después de

clases para los estudiantes de la escuela secundaria de Richmond escuelas públicas.