Neuroradiología de la Epilepsia

Dra. Sofía Glez. OrtizServicio de RadiologíaHospital del Mar, Barcelona

Centro CSUR de Epilepsia Refractaria

EL ESTUDIO NEURORRADIOLÓGICO ES ESENCIAL EN DIAGNÓSTICO, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA

Ha experimentado un extenso avance el los últimos años: RM > protocolos específicos

El objetivo de la neuroimagen en Epilepsia (ILAE, comisión neuroimagen):

identificar patologías subyacentes (tumores, lesiones vasculares, postraumáticas, isquémicas…) subsidiaras de un tratamiento específico

ayudar en la formulación de un diagnóstico etiológico y/o sindrómico para dar a los pacientes, familiares y médicos un pronóstico preciso.

ILAE- QUÉ PACIENTES NECESITAN ESTUDIO NRX?

- PRUEBA DE ELECCIÓN?

ILAE- QUÉ PACIENTES NECESITAN ESTUDIO NRX?Todos los pacientes con epilepsia

Excepto los que tengan un diagnóstico electro-clínico definitivo de :* Epilepsia generalizada idiopática.* Epilepsia benigna de la infancia con puntas centro-temporales.

Particularmente importante en :- Inicio de crisis parciales (clínica/EEG) a cualquier edad.- Crisis inclasificable o generalizada en 1º año de vida o en edad adulta.- Evidencia de déficit neurológico o neuropsicológico.- Cambio en patrón de convulsiones (lesión subyacente progresiva?)- Dificultad/pérdida para el control de las crisis con fármacos de 1ª línea

ILAE- QUÉ PACIENTES NECESITAN ESTUDIO NRX?Todos los pacientes con epilepsia

Excepto los que tengan un diagnóstico electro-clínico definitivo de :* Epilepsia generalizada idiopática.* Epilepsia benigna de la infancia con puntas centro-temporales.

- PRUEBA DE ELECCIÓN? Resonancia magnética (RM)

ILAE- QUÉ PACIENTES NECESITAN ESTUDIO NRX?Todos los pacientes con epilepsia

Excepto los que tengan un diagnóstico electro-clínico definitivo de :Epilepsia generalizada idiopática.Epilepsia benigna de la infancia con puntas centro-temporales.

- PRUEBA DE ELECCIÓN? Resonancia magnética (RM)

Epilepsia: “RM con protocolo específico”Epilepsia fármacorresistente (Fco-R): “RM con protocolo avanzado”

RM PROTOCOLO ESPECÍFICO (Epilepsia)RM CON PROTOCOLO AVANZADO (Epilepsia Fco-R)

- No todos los estudios RM son iguales- Gran cantidad de posibilidades. Limitación: tiempo- Una RM “standard” puede no ser suficiente para el estudio de epilepsia- Una RM “standard” es INADECUADA en casos de epilepsia fármacorresistente

39% 50%91%

Von Oertzen et al, J NeurolNeurosurg Psychiatry, 2002

•TIENE ALGÚN PAPEL LA TAC?

•TIENE ALGÚN PAPEL LA TAC?

•Momento “agudo”•Imposibilidad de realizar RM•Lesiones calcificadas•Planificación quirúrgica•Complicaciones de la cirugía

RM PROTOCOLO ESPECÍFICO (Epilepsia)

•Dos planos ortogonales (axial y coronal) •Cubrir todo el parénquima cerebral•Secuencia volumétrica T13D de 1.5 mm (o <)

=reconstrucciones en cualquier orientación•FLAIR, T2, T2GE, difusión

RM PROTOCOLO ESPECÍFICO (Epilepsia)

•Dos planos ortogonales (axial y coronal) •Cubrir todo el parénquima cerebral•Secuencia volumétrica T13D de 1.5 mm (o <)

=reconstrucciones en cualquier orientación•FLAIR, T2, T2GE, difusión

RM PROTOCOLO ESPECÍFICO (Epilepsia)

•Dos planos ortogonales (axial y coronal) •Cubrir todo el parénquima cerebral•Secuencia volumétrica T13D de 1.5 mm (o <)

=reconstrucciones en cualquier orientación•FLAIR, T2, T2GE, difusión

RM PROTOCOLO ESPECÍFICO (Epilepsia)

•Dos planos ortogonales (axial y coronal) •Cubrir todo el parénquima cerebral•Secuencia volumétrica T13D de 1.5 mm (o <)

=reconstrucciones en cualquier orientación•FLAIR, T2, T2GE, difusión

RM PROTOCOLO ESPECÍFICO (Epilepsia)

•Dos planos ortogonales (axial y coronal) •Cubrir todo el parénquima cerebral•Secuencia volumétrica T13D de 1.5 mm (o <)

=reconstrucciones en cualquier orientación•FLAIR, T2, T2GE, difusión

RM PROTOCOLO ESPECÍFICO (Epilepsia)

•Dos planos ortogonales (axial y coronal) •Cubrir todo el parénquima cerebral•Secuencia volumétrica T13D de 1.5 mm (o <)

=reconstrucciones en cualquier orientación•FLAIR, T2, T2GE, difusión

RM CON PROTOCOLO AVANZADO (Epilepsia Fco-R)

RM CON PROTOCOLO AVANZADO (Epilepsia Fco-R)

Secuencias adicionales (Protocolo Específico +):- Secuencia FLAIR 3D coronal- Secuencia T2 TSE cortes finos coronal- Secuencia T1 IR cortes finos coronal- Secuencia DIR- Secuencia SWI ...

RM CON PROTOCOLO AVANZADO (Epilepsia Fco-R)

Secuencias adicionales (Protocolo Específico +):- Secuencia FLAIR 3D coronal- Secuencia T2 TSE coronal- Secuencia T1 IR coronal- Secuencia DIR- Secuencia SWI ...

RM CON PROTOCOLO AVANZADO (Epilepsia Fco-R)

OBJETIVO ESPECÍFICO DE LA NEUROIMAGEN

Epilepsia Fármacorresistente (Epilepsia Fco-R)

CIRUGÍA DE LA EPILEPSIAeliminar o disminuir las crisis con mayor beneficio que riesgo para mejorar la

calidad de vida de los pacientes

- Localizar el foco/lesión epileptógena: La identificación de un foco estructural resecable > éxito de la cirugía: 70% pacientes con lesión intervenida > libres de crisis- Planificación y abordaje quirúrgico- Relaciones anatomo-funcionales: respetar las áreas elocuentes

CONSIDERACIONES GENERALES

CONSIDERACIONES GENERALES- Colocación correcta del paciente (obtención imágenes simétricas)

CONSIDERACIONES GENERALES- Colocación correcta del paciente (obtención imágenes simétricas)- Evitar el movimiento (dispositivos de inmovilización)

CONSIDERACIONES GENERALES- Colocación correcta del paciente (obtención imágenes simétricas)- Evitar el movimiento (dispositivos de inmovilización)- Imprescindible saber la indicación del estudio para su planificación (en epilepsia de origen temporal cortes coronales oblícuos perpendiculares al eje mayor del temporal)

CONSIDERACIONES GENERALES- Colocación correcta del paciente (obtención imágenes simétricas)- Evitar el movimiento (dispositivos de inmovilización)- Imprescindible saber la indicación del estudio para su planificación (en epilepsia de origen temporal cortes coronales oblícuos perpendiculares al eje mayor del temporal)- Equipo adecuado. Equipos de alto campo , 3.0 Teslas

1,5 T vs 3T

- Combinado con antenas multicanal

- Mejora la resolución espacial y de contraste

- Mayor relación señal/ruido

- Permite cortes más finos con buena resolución

- Mejor diferenciación cortico-subcortical

- Hallazgos patológicos en 3T hasta en 15 % de pacientes con RM normal en 1,5 T

Original Research: Qualitative Comparison of 3-T and 1.5-T MRI in the Evaluation of Epilepsy . Pramit M. Phal, Bronwyn E. Hamilton et all. AJR September 2008 191:890-895

CONSIDERACIONES GENERALES- Colocación correcta del paciente (obtención imágenes simétricas)- Evitar el movimiento (dispositivos de inmovilización)- Imprescindible saber la indicación del estudio para su planificación (en epilepsia de origen temporal cortes coronales oblícuos perpendiculares al eje mayor del temporal)- Equipo adecuado. Equipos de alto campo , 3.0 Teslas- Técnica RM optimizada

CONSIDERACIONES GENERALES- Colocación correcta del paciente (obtención imágenes simétricas)- Evitar el movimiento (dispositivos de inmovilización)- Imprescindible saber la indicación del estudio para su planificación (en epilepsia de origen temporal cortes coronales oblícuos perpendiculares al eje mayor del temporal)- Equipo adecuado. Equipos de alto campo , 3.0 Teslas- Técnica RM optimizada- Profesionales dedicados en estricta colaboración con los epileptólogos valorando conjuntamente todas las técnicas

CONSIDERACIONES GENERALES- Colocación correcta del paciente (obtención imágenes simétricas)- Evitar el movimiento (dispositivos de inmovilización)- Imprescindible saber la indicación del estudio para su planificación (en epilepsia de origen temporal cortes coronales oblícuos perpendiculares al eje mayor del temporal)- Equipo adecuado. Equipos de alto campo , 3.0 Teslas- Técnica RM optimizada- Profesionales dedicados en estricta colaboración con los epileptólogos valorando conjuntamente todas las técnicas- Correlacionar los hallazgos con clínica y electroencefalografía (Hª clínica, examen neurológico, tipo de crisis, EEG ictal e interictal, pruebas funcionales, evaluación neuropsicológica)

CONSIDERACIONES GENERALES- Colocación correcta del paciente (obtención imágenes simétricas)- Evitar el movimiento (dispositivos de inmovilización)- Imprescindible saber la indicación del estudio para su planificación (en epilepsia de origen temporal cortes coronales oblícuos perpendiculares al eje mayor del temporal)- Equipo adecuado. Equipos de alto campo , 3.0 Teslas- Técnica RM optimizada- Profesionales dedicados en estricta colaboración con los epileptólogos valorando conjuntamente todas las técnicas- Correlacionar los hallazgos con clínica y electroencefalografía (Hª clínica, examen neurológico, tipo de crisis, EEG ictal e interictal, pruebas funcionales, evaluación neuropsicológica)- “SECOND LOOK”

CONSIDERACIONES GENERALES- Colocación correcta del paciente (obtención imágenes simétricas)- Evitar el movimiento (dispositivos de inmovilización)- Imprescindible saber la indicación del estudio para su planificación (en epilepsia de origen temporal cortes coronales oblícuos perpendiculares al eje mayor del temporal)- Equipo adecuado. Equipos de alto campo , 3.0 Teslas- Técnica RM optimizada- Profesionales dedicados en estricta colaboración con los epileptólogos valorando conjuntamente todas las técnicas- Correlacionar los hallazgos con clínica y electroencefalografía (Hª clínica, examen neurológico, tipo de crisis, EEG ictal e interictal, pruebas funcionales, evaluación neuropsicológica)- “SECOND LOOK”- LECTURA SISTEMÁTICA

CONSIDERACIONES GENERALES

LECTURA SISTEMÁTICA: -1. Simetría interna (canal auditivo interno, comisura anterior) -2. Sistema límbico: Hipocampo, Fórnix , Cuerpos mamilares, Parahipocampo-3. Sistema ventricular-4. Anomalías periféricas (morfología sulcal, hendiduras de LCR,meninges)-5. Grosor cortical-6. Borramiento de diferenciación córtico-subcortical-7. Hiperintensidades T2 -8. Artefactos paramagnéticos-9. Atrofia

Comisura anterior

Simetría de CAIS

Hipocampo desplegado

1. Simetría interna

AMÍGDALA

2. Sistema Límbico

CUERPO DE HIPOCAMPO

2. Sistema Límbico

FÓRNIX

2. Sistema Límbico

FÓRNIX

COLA DE HIPOCAMPO

2. Sistema Límbico

G.PARAHIPOCAMPOSURCO COLATERAL

2. Sistema Límbico

3. Sistema ventricular

HETEROTOPIAsubependimaria

Polimicrogiria

4. Anomalías periféricas SULCACIÓN

Ulegiria

ENCEFALOCELE

4. Anomalías periféricas

5. Grosor Cortical

6. Borramiento cortico-subcortical

LESIONESHIPERINTENSAS T2

7. HiperintensidadesT2 /FLAIR

8. Artefactos paramagnéticos

9. Atrofia

OTRAS TÉCNICAS BASADAS EN RM

- ESPECTROSCOPÍA DE HIDRÓGENO- RM ICTAL- TENSO DE DIFUSIÓN-DTI- RM FUNCIONAL (motora, lenguaje, memoria)- MORFOMETRÍA BASADA EN EL VÓXEL

- TENSOR DE DIFUSIÓN (DTI) , TRACTOGRAFÍA > planificación quirúrgica

- RM FUNCIONAL > planificación quirúrgica- Motora- Lenguaje- Memoria

- MORFOMETRÍA BASADA EN VÓXEL

- Analiza imágenes de RM de manera automática: señal de sustancia gris y sustancia blanca

- Compara la anatomía cerebral del paciente con la de un cerebro “promedio” (template), voxel a voxel, y se detectan las diferencias

- Permite identificar objetivamente alteraciones no detectadas visualmente

- Se revelan anormalidades hasta en 14% de RM “normales”

MAP 07. Morphometric Analysis Program-2007

- MORFOMETRÍA BASADA EN VÓXEL

HJ Huppertz. Swiss Epilepsy Center. Zurich

-Proporciona tres mapas “de sospecha”- Thickness- Junction- Extensión

Thicknes z-scoreExtension z-scoreJunction z-score

ENTIDADES PATOLÓGICAS

1. EPILEPSIA DEL LÓBULO TEMPORAL

2. MALFORMACIONES DEL DESARROLLO CORTICAL

3. TUMORES

4. MALFORMACIONES VASCULARES

1. EPILEPSIA DEL LÓBULO TEMPORAL

- Se origina en estructuras límbicas o neocorticales del lóbulo temporal

- LA MÁS FRECUENTE DE LAS EPILEPSIAS FOCALES (60-75%)

- Es la epilepsia que más se trata quirúrgicamente

1. EPILEPSIA DEL LÓBULO TEMPORAL

1. EPILEPSIA DEL LÓBULO TEMPORAL

Cortesía S. Medrano

1. EPILEPSIA DEL LÓBULO TEMPORAL

1. EPILEPSIA DEL LÓBULO TEMPORAL

*Diferentes patologías: tumores, EH, malformaciones vasculares, displásia…

ESCLEROSIS HIPOCAMPAL (EH): sustrato histológico más frecuente de todas las ELT (50-70%) (pérdida neuronal y astrogliosis del asta de Ammon y giro dentado)

ESCLEROSIS TEMPORAL MESIAL (ETM): EH + cambios histológicos en otras estructuras temporales mediales como amígdala o córtex entorrinal)

HALLAZGOS EH:• atrofia (pérdida neuronal) • hiperseñal FLAIR /T2 (gliosis)• hiposeñal T1• pérdida de la arquitectura interna

1. EPILEPSIA DEL LÓBULO TEMPORAL

2. MALFORMACIONES DEL DESARROLLO CORTICAL

MIGRACIÓN- Heterotopias- Lisencefàlia- Agiria/Paquigiria

ORGANITZACIÓN- Polimicrogiria- Schizencefalia- DCF sin células globo

PROLIFERACIÓN- Excesiva (megalencefália o hemimegalencefália)- Anómala:

- no neoplásica: displasia cortical focal (DCF) concélulas globo

- neoplásica: DNET, ganglioglioma, gangliocitoma

2. MALFORMACIONES DEL DESARROLLO CORTICAL

MIGRACIÓN > HETEROTOPIAS

2. MALFORMACIONES DEL DESARROLLO CORTICAL

2. MALFORMACIONES DEL DESARROLLO CORTICAL

ORGANIZACIÓN > POLIMICROGIRIA

de www.radiologyassistant.nl

2. MALFORMACIONES DEL DESARROLLO CORTICAL

PROLIFERACIÓN > DISPLASIA CORTICAL FOCAL

- Causa más frecuente de epilepsia farmacorresistente extratemporal- 5-25% de las epilepsias focales- Clasificación histopatológica. ILAE 2010

2. MALFORMACIONES DEL DESARROLLO CORTICAL

PROLIFERACIÓN > DISPLASIA CORTICAL FOCAL

- Causa más frecuente de epilepsia farmacorresistente extratemporal- 5-25% de las epilepsias focales- Clasificación histopatológica. ILAE 2010

DFC I: LAMINACIÓN ANÓMALA (radial, tangencial o ambas)

DFC II: NEURONAS DISMÓRFICAS +/- CÉLULAS GLOBO

DFC III DFC ASOCIADA a: EH, TUMOR, MALFORMACIÓN VASCULAR O LESIÓN ADQUIRIDA

2. MALFORMACIONES DEL DESARROLLO CORTICAL

PROLIFERACIÓN > DISPLASIA CORTICAL FOCAL

HALLAZGOS RM:

- Hiperintensidad T2/FLAIR cortical/subcortical

- Engrosamiento cortical focal

- Frecuente localización en fondo de surco

- Borramiento de la interfase SG/SB

- Anomalías girales

- “Transmantle sign”

2. MALFORMACIONES DEL DESARROLLO CORTICALPROLIFERACIÓN > DISPLASIA CORTICAL FOCAL

3. TUMORES

3. TUMORES

- Cualquier tumor puede presentarse como crisis convulsivas

- Podemos definir dos grupos de pacientes con epilepsia asociada a tumor:

- Pacientes jóvenes con epilepsia (tumores epileptogénicos):* Ganglioglioma / Gangliocitoma* Tumor Neuroectodérmico Disembrioplástico (DNET)* Xantoastrocitoma Pleomorfo (XAP)* Astrocitoma Pilocítico* Astrocitoma de bajo grado

- Adultos con crisis como síntoma de un tumor en crecimiento

3. TUMORES

TUMORES EPILEPTOGÉNICOS - Origen en córtex cerebral- Frecuente localización en lóbulo temporal- Estrechamente relacionados a malformaciones del desarrollo.- Se caracteriza por: comportamiento benigno, crecimiento lento, bien delimitados, sin edema- Muestra signos de cronicidad: remodelación ósea calota adyacente

T2 IR T1 C+

T1 C+T1

T2

AP: Ganglioglioma

AP: XAP

AP: DNET

4. MALFORMACIONES VASCULARES

Importancia de las secuencias de susceptibilidad (T2 GE, T2*, SWI)

T1

T2

SWI

MALFORMACIÓN CAVERNOMATOSA (cavernoma) MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS

Gràcies