NEUROMONITORIA EN CIRUGÍA CARDÍACA
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NEUROMONITORIA EN CIRUGÍA CARDÍACA
CAROLINA GARCÍA COSSIOResidente Anestesiología U de A
NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Introducción
• Mortalidad en cirugía cardiaca secundaria a complicaciones del SNC va en aumento comparado con otras causas
• Implicaciones adicionales en calidad de vida y costos
• Amplio espectro de trastornosLancet 2006; 368: 694–703
NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Estadísticas
• ECV hasta el 6%• Disfunción neurocognitiva 50-60%• Mayor mortalidad – 21% en las pacientes con déficit neurológico focal
o en coma– 10% en pacientes sin déficit focal– 2% sin efectos adversos cerebrales
Curr Opin Anaesthesiol 21:50–54
NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Estadísticas
Lanc
et 2
006;
368
: 694
–703
NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Riesgo de lesión neurológica
Lancet 2006; 368: 694–703
NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Riesgo de lesión neurológica
Lancet 2006; 368: 694–703
NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Mecanismos de lesión cerebral
• ATEROESCLEROSIS DE LA AORTA ASCENDENTE – 5 veces más riesgo de ECV– Microembolismo
• HIPOPERFUSIÓN– Variable para cada paciente
• Arritmias– ECV o ICT
• Respuesta inflamatoria sistémica• Depresión• Predisposición genética: Alelos de la proteína C reactiva y la
polimorfismo de la IL-6, alelo ε4 de la apolipoproteína• Anestesia• Enfermedad cerebrovascular previa Lancet 2006; 368: 694–703
NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Mecanismos de lesión cerebral
Lancet 2006; 368: 694–703
NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Parámetros evaluados
FUNCIÓN CEREBRAL• Electroencefalograma• Potenciales evocados
somatosensoriales
PERFUSIÓN CEREBRAL• Doppler transcraneano• Oximetría cerebral• Saturación venosa del bulbo
yugular
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NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Electroencefalograma
• Actividad eléctrica de la corteza cerebral
• Se afecta por la perfusión y el aporte de oxígeno a las neuronas
• Efecto de los anestésicos: ondas de mayor amplitud y baja frecuencia
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NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Electroencefalograma
• Electrodos no invasivos+ banda + amplificador de señal
• Transformación de Fourier– Delta (0,1-3 Hz)– Theta (3.5- 7.5 Hz)– Alfa (7,5-13 Hz)– Beta (13-30 Hz)
Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 9, No 1, 2005: pp 17–23
NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Electroencefalograma
VENTAJAS
• No invasivo• Continuo • Buena correlación con el
flujo sanguíneo cerebral• Monitoría “en línea”
DESVENTAJAS
• Personal experimentado• Se afecta con artefactos y
ruido eléctrico• Baja sensibilidad para
estructuras subcorticales• Afectada por los anestésicos• Afectada por la hipotermia
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NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA BIS
• Tres subparámetros– Medición del EEG– Calculado de la
frecuencia de las bandas– Evalua el grado de
sincronía entre los componentes de las ondas
• 0-100
Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 9, No 1, 2005: pp 17–23
NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Potenciales evocados
• Monitoría neurofisiológica intraoperatoria• Sensitivos, motores y electromiografía• Combinados para mejorar la sensibilidad• Sensibles a factores farmacológicos y
fisiológicos– Halogenados disminuyen la longitud de onda y
aumentan la latencia– Anestesia total intravenosa
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NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Potenciales evocados
NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Potenciales evocados
J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:S131-5
NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Potenciales evocados
Minerva Anesthesiol 2011; 77:861-9
NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Doppler transcraneano
• Medida indirecta del flujo sanguíneo cerebral
• Medida de la velocidad se correlaciona con el flujo
• Segmento proximal de la ACM• Ventana transtemporal,
transorbital, suboccipital• Dependiente de operador y de
la calidad de la señalSeminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 9, No 1, 2005: pp 17–23
NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Doppler transcraneano
• Velocidad del flujo y pulsatilidad
• Detección en tiempo real del embolismo
• Discriminación entre aéreo y sólido– Modificación de parámetros
de perfusión y quirúrgicos• Papel en el postoperatorio?
Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 9, No 1, 2005: pp 17–23
NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Doppler transcraneano
DESVENTAJAS• Operador dependiente• 10% de los pacientes no
tienen adecuada ventana • No reproducible en
situaciones de bajo flujo y de hipotermia extrema
VENTAJAS• No invasivo• Continuo• Inmediato• Detección de microembolos• Perfusión cerebral selectiva
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NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Oximetría cerebral
• Espectroscopia cercana al infrarrojo• Absorción, reflectancia y la dispersión• Saturación venosa de oxígeno en un
territorio cerebral• Buena correlación con el déficit neurocognitivo
Curr Opin Anaesthesiol 21:50–54Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 9, No 1, 2005: pp 17–23
NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Oximetria cerebral
• rSO2 <50% o disminución > 20%
• rSO2 <40% correlación clara con disfunción cognitiva– Medidas de corrección para
mejorar la perfusión cerebral (CO2, PAM, temperatura, Hto)
• Especial utilidad en endarterectomía carotídeaCurr Opin Anaesthesiol 21:50–54
NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Oximetría cerebral
http://www.somanetics.com/invos-system/
NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Oximetría cerebral
VENTAJAS• No invasivo• Continua• Buena correlación con otras
medidas de metabolismo global
• Funciona aun en ausencia de flujo pulsátil
DESVENTAJAS• Incapacidad para distinguir
entre los cambios de flujo y oxigenación intracraneano de la extracreaneano
• Faltan estudios de validación
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NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA
NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Conclusión
• Los diferentes métodos de neuromonitoría ofrecen una estrategia para disminuir la morbilidad de origen neurológico asociada a la cirugía cardiaca, ofreciendo mejores descenlaces para el paciente, sin embargo hasta ahora no hay evidencia suficiente para preferir una de ellas o para recomendarla de rutina
“Se dice que la sabiduría es el
esfuerzo por conocer, no sé... yo me
esfuerzo por conocer y no me considero sabio,
sólo un aprendiz”.ANÓNIMO
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