GUÍA DE ESTUDIO DE NEUROLOGÍA y NEUROCIRUGÍA

Esta asignatura puede resultarte una de las más difíciles de enfocar, dado que es muy extensa, con una base anatómica y fisiológica compleja, y muchas patologías aparentemente dispares y con nombre propio que requieren un esfuerzo memorístico extra, del que puedes prescindir menos que en otras asignaturas. Así que no te dejes abrumar por la abundancia y complejidad de la información, ayúdate de tablas y esquemas lo máximo posible y presta especial atención a las enfermedades principales y más preguntadas de cada tema (imprescindible una vez más manejar los desgloses), ya que no es necesario conocer ni mucho menos todos los detalles para contestar la gran mayoría de las preguntas.

DÍA 1

Tema 1: Anatomía, semiología y fisiología del sistema nervioso:

Aunque en los últimos años ha ido disminuyendo el número de preguntas propias de este tema, no ha dejado de ser un tema bastante preguntado e importante de estudiar porque te ayuda a comprender y afrontar el resto de la asignatura. Por ello es imprescindible que lo leas con detenimiento, intentando como siempre razonar todo lo posible, para que te facilite la comprensión del resto de los temas estos próximos días y te permita orientar correctamente las preguntas de tipo caso clínico.

Dentro del recuerdo anatómico presta especial interés a la localización de los núcleos de los pares craneales en el tronco del encéfalo (figura 9), lo que te permitirá localizar la altura de la lesión en los síndromes troncoencefálicos (apartado 1.10 y figura 12: es más importante que intentes razonar la clínica que compone cada síndrome por las estructuras que se afectan, que memorizar los nombres propios).

Dentro de las funciones superiores, presta especial atención al diagnóstico diferencial de las afasias (tabla1) y a la apraxia de la marcha (muy preguntada en el MIR como parte de la tríada de la hidrocefalia normotensiva del adulto). La figura 10 te esquematiza la localización de las diferentes funciones, lo que te ayudará a entender esta tarde la clínica de los síndromes vasculares en función de las áreas afectadas en cada caso.

Por último, es imprescindible que comprendas las vías sensitivas y motoras (figuras 5 y 6), el lugar ocupan en la médula (para sistematizar la clínica de los síndromes medulares, figura10) y las diferencias entre primera y segunda motoneurona (tabla 2).

DÍA 2

Tema 4: Enfermedades vasculares:

Es el tema más preguntado de Neurología, por lo que debes dominarlo perfectamente. Es largo pero tiene muchas ventajas:

- Conociendo de esta mañana la distribución anatómica de las funciones del sistema nervioso y los territorios vasculares (figura 21) te será fácil estudiar la clínica de los síndromes vasculares.- Los tipos de accidente cerebro vascular (isquémicos y hemorrágicos, y sus subtipos) y los factores de riesgo de éstos. - Pruebas complementarias: TAC craneal, y sólo en excepciones (trombosis venosa, infartos lacunares y afectación de la fosa posterior) la RMN.- Los algoritmos de manejo de las figuras 25, 29 y 36 te ayudarán a sistematizar el diagnóstico diferencial y tratamiento de los distintos tipos de ACVA. Es imprescindible dominar los tratamientos en fase aguda de los accidentes isquémicos (y su prevención tanto primaria como secundaria) y de la hemorragia subaracnoidea (y la profilaxis y tratamiento de sus complicaciones).

DÍA 3

Tema 20: Patología raquimedular:

Es el tema más importante de Neurocirugía, con ventajas parecidas a las del tema 4: con no demasiada información y razonándola puedes contestar la mayoría de las preguntas; así, puedes seguir reservando tu refuerzo de capacidad memorística de datos concretos como nombres propios para los próximos días.

Es imprescindible que conozcas el manejo del dolor lumbar (muy útil el algoritmo de la figura 95, que puedes ampliar con la información del texto y la tabla 66) y la clínica de la hernia discal en función de la raíz afectada, principalmente a nivel lumbar (tabla 67), pero también cervical (tabla 69), ya que hay muchas preguntas de tipo caso clínico que se resuelven sabiendo localizar el nivel de la lesión (también en las lesiones por traumatismo raquimedular).

Presta también atención a la Siringomielia (menos preguntada actualmente) y la estenosis del canal lumbar (que protagoniza más preguntas en los últimos años).

Tema 17: Tumores intracraneales:

Tema aparentemente muy complicado, por el bombardeo de información que supone, pero asequible si lo abordas correctamente. Éste es el momento para el cual has estado ahorrando esfuerzos memorísticos. Pero no los desaproveches memorizando toda la información que te ofrece este tema, sino que puedes simplificarlo mucho con ayuda de la figura 71 y fijándote en características típicas de cada tumor que te permitan diferenciar unos tumores de otros.

Hazte un esquema en el que agrupes por localización (de la cual va a depender la clínica) y por edades de presentación los distintos tumores (con la figura 71 tienes ya más de la mitad del trabajo hecho), acompañando a cada tumor de 2 ó 3 datos clave (enfermedades no neurológicas asociadas, imagen radiológica o anatomía patológica características, si tienen tendencia o no a extenderse por el neuroeje, a metastatizar o a sangrar…). Señala el tumor más frecuente en cada localización y cada grupo de edad.

DÍA 4

Tema 5: Trastornos del movimiento:

Los apartados que debes dominar a fondo son, en primer lugar, la enfermedad de Parkinson idiopática (clínica, criterios diagnósticos: tabla 19 y tratamiento) y, en segundo lugar, la corea de Huntington (forma de transmisión y clínica). Aprende en ambos casos los neurotransmisores que están afectados. Del resto de apartados, céntrate en el temblor esencial y el diagnóstico diferencial de los síndromes parkinsonianos (en especial la parálisis supranuclear progresiva y las atrofias multisistémicas), para lo cual te será de gran ayuda la figura 43.

DÍA 5

Tema 6: Enfermedades por alteración de la mielina

Es un tema muy rentable si te centras en su apartado estrella: la Esclerosis múltiple. Debes conocerlo todo de ella: formas clínicas de presentación, formas de evolución, pruebas diagnósticas (estudio del LCR y RMN), tratamiento del brote y de mantenimiento, factores de mal pronóstico… Del resto de enfermedades desmielinizantes, aprende lo necesario para diferenciarlas de la Esclerosis múltiple en un caso clínico.

Tema12: Enfermedades de la placa motora:

Éste tema es de menor importancia para el examen MIR que los anteriores, pero es bastante sencillo, así que resultará muy rentable estudiarlo bien. El pilar principal para el estudio de este tema es la comprensión de la Miastenia Gravis, de la cual deberías conocerlo

todo: patogenia, clínica, diagnóstico y manejo terapéutico en función de sus formas de presentación (muy bien recogido en la figura 56). Partiendo del conocimiento de esta enfermedad aprende a diferenciarla del síndrome de Eaton-Lambert y el botulismo (en los que sí se afectan las pupilas y el sistema nervioso autónomo) con ayuda de la tabla 42.

Tema 11: Neuropatías:

Échale un vistazo a las consideraciones generales del principio del tema, como aproximación, para luego centrarte en el Síndrome de Guillain-Barré (preguntado principalmente en forma de caso clínico, por lo que además del antecedente típico de esta patología debes conocer bien la clínica que hace sospecharlo y aquella que haría dudar de tal diagnóstico, y los datos típicos del LCR). Una vez dominado esto, léete el resto de las neuropatías de tema, profundizando sólo en la neuropatía diabética y del VIH.

Día 6

Tema 18: Traumatismos craneoencefálicos:

Debes tener claro:- Escala de graduación coma de Glasgow (Tabla 61).- Fracturas de la base del cráneo (localización en función de clínica de presentación) y del peñasco, tabla 62, que verás también en Otorrinolaringología).- La diferencia entre hematoma epidural (imagen biconvexa e intervalo lúcido) y subdural agudos (imagen en semiluna): clínica típica (aprende a reconocerlos en los desgloses) y el tratamiento indicado en cada caso (tabla 63), y los factores de riesgo del hematoma subdural crónico.

Tema 15: Hipertensión Intracraneal:

Céntrate en la Hipertensión intracraneal benigna o Pseudotumor cerebrii (apartado 15.7: criterios diagnósticos, etiología y manejo), en la clínica de la herniación uncal, y en el manejo de la hipertensión intracraneal (tabla 50 y apartado 15.6).

Tema 16: Hidrocefalia:

Es fundamental saberse la triada de la Hidrocefalia normotensiva: demencia, incontinencia urinaria y apraxia de la marcha. Recuerda también que la estenosis del acueducto de Silvio es la forma más frecuente de hidrocefalia congénita.

Tema 7: Epilepsia:

Este es otro tema que puede resultar complejo de entrada, pero verás que teniendo algunos conceptos claros se domina casi todo. Lo primero es saber diferenciar las crisis parciales (las simples no afectan al nivel de conciencia, las complejas sí) de las generalizadas. Lo segundo, es conocer las distintas etiologías (importante saber la etiología más frecuente según el grupo de edad, tabla 26): las generalizadas suelen tener un origen metabólico, mientras que las parciales suelen ser secundarias a una alteración estructural del SNC.

Fíjate en las características (clínica, EEG y edad de presentación) de los síndromes epilépticos más importantes (West, Lennox-Gaustaut y Epilepsia mioclónica juvenil) para diferenciarlos. Sobre el tratamiento, usa las tablas del Manual para simplificar el manejo, las indicaciones según el tipo de crisis (a muy grandes rasgos se usa la carbamacepina en crisis parciales y el valproato en generalizadas) y los efectos secundarios de los principales fármacos antiepilépticos (figura 47, y tablas 27 y 28). Léete el apartado de tratamiento de la epilepsia durante el embarazo, pero sin perder de vista lo esencial, que aparece en la llamada de “RECUERDA”: no modificar el tratamiento.

Tema 22: Neurocirugía funcional:

El único apartado que te merece la pena leer con algo de detenimiento es el primero: Neuralgia del trigémino. Recuerda que no despierta al paciente por la noche.

Día 7

Tema 3: Demencias

Debes aprender a distinguir demencias corticales de subcorticales (tabla 6), relaciónalo con el tema de síndromes parkinsonianos), pero céntrate en la enfermedad de Alzheimer. Del resto, sólo datos clave:

- Demencia vascular: inicio brusco y curso fluctuante.- Demencia de Pick: afectación fronto-temporal, alteración del comportamiento social y del habla, apatía y abulia. - Demencia por cuerpos de Lewy: alucinaciones visuales, parkinsonismo, mioclonías, y susceptibilidad incrementada a neurolépticos.

Ya sólo te quedan temas que resultan poco rentables para el MIR, así que termina la mañana con la sensación positiva de que ya tienes casi toda la neurología trabajada y dale el último empujón con optimismo a estos temas. Haz los desgloses antes de leer cada tema, para que no haya dudas sobre lo más preguntado y para que puedas optimizar tu atención al leerte el texto.

Tema14: Cefaleas:

Céntrate en la migraña (sobre todo en las opciones de tratamiento del episodio agudo y en la prevención de nuevos episodios, tabla 48, ya que es lo más preguntado), y la cefalea en racimos (clínica: unilateral, nocturno, desencadenado por alcohol, con rinorrea y lacrimeo...).

Tema10: Enfermedades nutricionales y metabólicas del sistema nervioso:

Una vez más casi todas las preguntas de este tema se centran en sólo dos patologías (céntrate en ellas y haz los desgloses antes para darte cuenta de que casi siempre preguntan lo mismo): encefalopatía de Wernicke (imprescindible dominar la tríada característica) y degeneración combinada subaguda de la médula.

Tema9: Enfermedades virales y priónicas del sistema nervioso:

De las virales, presta atención a la encefalitis herpética (también aparece en Infecciosas) y sólo a lo esencial del resto (tabla 33).

Échale un ojo a las criónicas. La ECJ (mioclonías y demencia rápidamente progresiva) es la principal, fíjate en las diferencias entre la clásica y la nueva variante, aunque han sido muy poco preguntadas.

Tema 8: Enfermedades degenerativas del sistema nervioso:

Tema muy poco rentable, salvo por la Esclerosis amiotrófica lateral, que debes saber reconocer en un caso clínico (afectación simultánea de la primera y la segunda motoneuronas). Léete la Ataxia de Friederich (1ª y 2ª motoneurona con ataxia y clínica no neurológica).

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Tema13: Miopatías:

Tema muy poco rentable. Quédate con los aspectos esenciales y el retrato del paciente típico con distrofia miotónica de Steinert.

Tema 2: Coma y muerte encefálica:

Otro tema muy poco rentable. Es suficiente con conocer los aspectos esenciales y la figura 17 (fíjate sobretodo en las respuestas pupilares para localizar el nivel de la lesión).

Tema19: Absceso cerebral y empiema subdural:

Podrías prescindir de él, pero si estás dispuesto a acabar con la asignatura, regálales unos minutitos a la etiopatogenia y tratamiento del absceso cerebral.

Tema 21: Anomalías del desarrollo:

Si te apasionan las malformaciones, éste es tu tema. Probablemente hayas empezado a estudiar la neurología por aquí sin hacernos ni caso con el plan de estudio. Si no es tu caso, este es un tema prescindible, aunque puedes echarle un ojo fijándote en las malformaciones más frecuentes y sus asociaciones características (como la Chiari tipo I y la Siringomielia).