Neumonías
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NEUMONÍAS
DRA. ANA OJEDA
DEFINICIÓN
Proceso inflamatorio e infeccioso del parénquima pulmonar (bronquiolos respiratorios, conductos alveolares, sacos alveolares y alveolos).
Se acompaña de signos respiratorios y síntomas generales.
Existen varios microorganismos que producen neumonía, varían de acuerdo a la edad, patologías de base y estado inmunológico del paciente.
NEUMONÍA AGUDA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Aparece en niños sanos que conviven en la comunidad y que no han sido hospitalizados en los últimos 7 días, o se presenta en las primeras 48 horas del ingreso hospitalario.
CLASIFICACIÓN
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD: Típica (bacteriana):
S. pneumoniae (50-60%), S. aureus, H. influenzae tipo b, S. pyogenes
Atípica: VSR, parainfluenza 1,2 y 3, adenovirus, influenza
A y B, metaneumovirus M. pneumoniae (30-50% >5 años), C.
peneumoniae
No clasificable (indeterminada)
Primaria: Microorganismos muy patógenos llegan a vías
respiratorias inferiores en niños inmunocompetentes.
Secundaria: Microorganismos llegan a vías respiratorias por vía
hematógena o es causada por agentes habitualmente no patógenos en niños inmunodeficientes o con patología subyacente.
EPIDEMIOLOGÍA
Una de las causas infecciosas más frecuentes de morbi-mortalidad a nivel mundial
140-160 millones de casos nuevos al año 8% de hospitalizaciones
Tasa anual de 270/100,000 habitantes <2 años
Letalidad: 4% en pacientes hospitalizados <1% en ambulatorios
Pico de incidencia: invierno e inicio de primavera
Grupo etáreo más afectado: <5 años y >65 años
OMS: Principal causa de muertes en menores de 5 años (25%) 90% en países en desarrollo
NAC: 9ª causa de muerte. Tasa 23.4 por cada 100,000 habitantes 2ª causa de mortalidad en lactantes y
preescolares 4ª causa de mortalidad en escolares
FACTORES DE RIESGO Prematurez Bajo nivel socioeconómico Desnutrición No recibir lactancia materna Condiciones climáticas adversas Exposición al humo de tabaco Hacinamiento Asistencia a guardería Antecedente de sibilancias recurrentes, otitis
medias y otras IRAs.
OTROS FACTORES DE RIESGO
Labio y paladar hendido Fístula traqueoésofágica Defectos en la función inmunitaria Broncoaspiración Alteraciones en la calidad del moco Inmunodeficiencias Enfermedades pulmonares y cardiacas Esquema de vacunación incompleto
ETIOLOGÍA
ETIOLOGÍA S. pneumoniae: agente causal más común
para neumonía en pediatría Virus: más frecuentes en lactantes y
preescolares M. pneumoniae: más frecuente en mayores de
5 años 8-40% etiología mixta 14-25% virus como único agente etiológico 20-60% no se identifica agente causal
NEUMONÍAS VIRALES
Menores de dos años Síntomas iniciales de cuadro “gripal” Progresión en 1-3 días Fiebre moderada o febrícula Frecuente sibilancias espiratorias e
inspiratorias Aparición estacional (fines de invierno e inicio
de la primavera)
NEUMOCOCO
Finales del invierno e inicio de la primavera En lactantes y niños pequeños: ápices
pulmonares En preescolares y escolares: generalmente
compromiso lobar o segmentario Porción afectada: hemitórax derecho Compromiso del lóbulo inferior: dolor
abdominal o desplazamiento unilateral del tórax
S. Aureus Poco común. Precedida de bacteriemia o
infección viral Manifestación inicial de fibrosis quística,
inmunodepresión o malformaciones congénitas
Compromiso franco del estado general, posibilidad de sepsis
Lesiones extensas con compromiso bilateral y áreas focales
Neumatoceles 40%, neumotórax 20%, empiema 60%
H. Influenzae
Principalmente entre 3 meses y 1 año de edad
Cuadro clínico indistinguible de otro agente etiológico
Actualmente causa poco común de neumonía
M. pneumoniae y C. pneumoniae
Bien reconocidos en cuadros de neumonía de niños y adolescentes (5-15 años)
Pueden identificarse varios casos en la misma familia o aula escolar
Periodo de incubación 2-3 semanas Posterior a síntomas “gripales” cursando con
cefalea Puede asociarse a poliartralgias y erupciones
cutáneas
FISIOPATOGENIA
Mecanismos defensivos de la vía aérea se alteran: Reflejo epiglótico y tusígeno Moco y células ciliadas Sustancias sistémicas y locales inmunitarias Macrófagos alveolares
Microorganismos alcanzan tracto respiratorio inferior (vía aérea o hematógena)
Neumonía viral:
Transmisión interhumana, gotitas de Pflügge
Incubación corta (1-5 días)
Inhibición de mecanismos de defensa del huésped (función ciliar, macrófagos alveolares, función de neutrófilos, quimiotaxia, fagocitosis)
Neumonía bacteriana:
Factores predisponentes (anatómicos, patológicos subyacentes, inmunológicos)
Adquisición respiratoria (faringe, oídos, SPN), hematógena (émbolo séptico de piel o tejidos blandos, hueso, etc.)
Infección viral preexistente
ANATOMÍA PATOLÓGICA Lesión anatomopatológica: inflamatoria Afecta a alveolos pulmonares, bronquiolos o
intersticio pulmonar
Fase de congestión o ingurgitación: extravasación alveolar, neutrófilos, bacterias
Fase de hepatización roja: exudado hemático, neutrófilos, fibrinas
Fase de hepatización gris o amarilla: fibrina, macrófagos, exudado fibrinopurulento
Etapa de resolución: enzimas, macrófagos, tos
CUADRO CLÍNICO
Tos Taquipnea Aleteo nasal (<12 meses) Dificultad respiratoria Saturación menor de 94% Fiebre >38.5°C Estertores bronquiales y broncoalveolares
Taquipnea (OMS):
<2 meses: FR >60 x min 2-12 meses: FR >50 x min >12 meses: FR >40 x min
FORMAS CLÍNICAS
NEUMONÍA TÍPICA
Fiebre inicio brusco Dolor torácico o
abdominal Auscultación soplo
tubárico Tos productiva Herpes labial Rx condensación Leucocitos <4000 ó
>12000
NEUMONÍA ATÍPICA
Comienzo gradual Fiebre moderada o febrícula Tos no productiva Cefalea Malestar general Virus o bacterias
intracelulares
DIAGNÓSTICO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Varía con la edad Antecedente de cuadro catarral Respuesta inflamatoria a la infección sistémica:
Fiebre, malestar general, escalofríos y cefalea
Síntomas locales: Tos, disnea, taquipnea (S 74% y E 67%), estertores (S 75%, S
57%)
Tos + taquipnea (S >80%)
Otros: dolor abdominal
En todos los pacientes < 3 meses con fiebre de origen desconocido, con T >38.5° C y síntomas respiratorios, se deberá considerar una NAC, como posibilidad diagnóstica
RADIOLOGÍA: Fiebre en forma aguda y dolor
abdominal sin síntomas respiratorios
Pacientes hospitalizados Pacientes de 12 a 36 meses con
estertores bronquiales y broncoalveolares sin taquipnea
Sospecha de neumonía complicada
Rx tórax: Neumococo: consolidación lobar Virus: infiltrado intersticial, peribronquial o
bronquioalveolar bilateral. Neumonía atípica: infiltrado intersticial difuso
TAC de tórax: Casos dudosos Verificar extensión
RM: Casos complicados Localización y evaluación de la extensión de
imagen pulmonar, visualización de abscesos, mediastino, etc.
RADIOLOGÍA:
Signo cardinal: consolidación (E 74%) Consolidación lobar: S. pneumoniae o H. influenzae tipo b,
VSR
Focos múltiples, neumatoceles: S. aureus
Derrame pleural: S. pneumoniae, S. aureus, M. peneumoniae
Infiltrados bilaterales: virus, bacterias atípicas
Infiltrado intersticial, consolidación lobar, adenopatía hiliar, derrame pleural: M. pneumoniae
Patrón alveolo-intersticial: bronconeumonía
NEUMONÍA REDONDA
NEUMONÍA LOBAR
NEUMONÍA DE FOCOS MÚLTIPLES
INFILTRADO INTERSTICIAL
BRONCONEUMONÍA
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:
Estudio del líquido o tejido extraído directamente desde la zona infectada del pulmón: estándar de oro.
Cultivo del líquido pleural: 60-80% aislamiento Hemocultivo: alta E, baja S. Positivo en 5-10%. Detección de antígenos bacterianos Detección de antígenos en secreciones nasofaríngeas con
PCR multiplex: DNA o RNA 19 virus PCR: útil para S. penumoniae y H. influenzae
LABORATORIO:
Neumonía bacteriana: Leucocitosis 15,000-35,000 + neutrofilia,
bandas Neutrófilos con granulaciones tóxicas PCR >60, procalcitonina >2 mg/ml
IgM específica para M. pneumoniae
LÍQUIDO PLEURAL:
Características de empiema: Citoquímico:
leucocitos >50,000/mm3 pH 7.1 glucosa <40 mg/dl DHL >1000
Tinción de gram Coaglutinación Cultivo
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Neumonía típica VS atípica TB pulmonar Neumonía por aspiración de cuerpo extraño Malformaciones congénitas broncopulmonares Neoplasia pulmonar o mediastínica Atelectasias por tapones de moco
TRATAMIENTO
Tratamiento empírico inicial, de acuerdo a edad, estado inmune y enfermedades subyacentes.
Tratamiento ambulatorio u hospitalario. Bronquiolitis o neumonía viral: sintomático. Neumonía bacteriana: antibiótico +
sintomático. Considerar multirresistencia de cepas de
neumococo (20-35%)
TRATAMIENTO AMBULATORIO:
80% se tratan en forma ambulatoria Reposo en cama Adecuada ingesta de líquidos Alimentación fraccionada según tolerancia Evitar exceso de abrigo Control térmico Control médico a las 24 hrs (lactante) ó 48 hrs
(mayores de 2 años)
NEUMONÍA TÍPICA (bacteriana): 7 días Amoxicilina / ác. Clavulánico 80-90 mgkgdi
alta prevalencia a resistencia B lactámico 3 meses previos guardería
Amoxicilina / ác. Clavulánico 40 mgkgdi (2 dosis)
Esquema incompleto para H. influenzae:
Amoxicilina/ác. Clavulánico 40 mgkgdi (2 dosis) ó Cefuroxima 30 mgkgdi (2 dosis)
Alergia a penicilina: Claritromicina 15 mgkgdi (2 dosis) x 14 días
NEUMONÍA POR ATÍPICOS:
Claritromicina 15 mgkgdi (2 dosis) x 14 días Azitromicina 12 mgkgdi (1 dosis) x 5 días Eritromicina 40-50 mgkgdi (4 dosis) x 10 días
No hay evidencia en cuanto al beneficio con el uso de mucolíticos o antitusígenos.
No se recomienda el uso de terapias dirigidas a la limpieza de las vías aéreas ni micronebulizaciones en NAC no complicadas.
TRATAMIENTO HOSPITALARIO:
Oxigenoterapia: Mantener oxemia >95% Casco cefálico, puntas nasales, mascarilla
Terapia hídrica: aporte de líquidos al 80% de requerimentos
basales
Control térmico Antibiótico Analgésico / antipirético
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO HOSPITALARIO:
3 meses a 1 año: Ampicilina 200 mgkgdi (4 dosis) Amoxicilina / sulbactam 100 mgkgdi (3 dosis)
1 a 5 años y mayores de 5 años: Penicilina 250,000 a 400,000 UIKgdi (4 dosis) + Azitromicina 10 mgkgdi x 7 días
Alergia a penicilina: Ceftriaxona 50 mgkgdi (2 dosis)
Atípicos: Claritromicina, azitromicina o eritromicina
Estado crítico: Cefotaxima 200 mgkgdi (4 dosis) + Oxacilina 200 mgkgdi (4 dosis)
S. pneumoniae multirresistente: Vancomicina 40 mgkgdi (4 dosis)
Duración del tratamiento: 7-10 días en neumonías consolidantes 14-21 días ó 1 semana sin fiebre en caso de
complicaciones
INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN:
Menor de 3 meses de edad Dificultad respiratoria Hipoxemia (Sat O2 <92%, FR >70 x´ menores
de 1 año, >50 x´ mayores de 1 año) Paciente con apnea intermitente, quejido,
cianosis
Incapacidad de familiares para cuidar al niño Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio
previo Pobre ingesta de alimentos o líquidos Enfermedad subyacente Neumonía recurrente No tener servicios de salud cerca de su
domicilio
CRITERIOS DE INGRESO A UTIP:
Saturación <91% con FiO2 al 60% Estado de choque Dificultad respiratoria grave
Kirby <250 Silverman >6 en lactantes
Respiración lenta e irregular Presencia de apneas recurrentes
COMPLICACIONES
RESPIRATORIAS: Derrame pleural (35-40%) Absceso y formación de cavitaciones Extensión de la infección a pleura Insuficiencia respiratoria Neumatocele Síndrome coqueluchoide y síndrome obstructivo
bronquial Necrosis pulmonar
EMPIEMA Y BULAS
NEUMATOCELE
NO RESPIRATORIAS: Insuficiencia cardiaca Íleo paralítico Secreción inadecuada de hormona antidiurética Diseminación bacteriana a endocardio, cerebro,
hígado, hueso, articulaciones, etc. Exantema, anemia hemolítica, poliartritis,
pancreatitis, hepatitis, pericarditis, Miocarditis, meningitis aséptica, encefalitis y mielitis
transversa (M. pnemoniae) Síndrome hemolítico urémico
EVOLUCIÓN
Criterios de evolución clínica desfavorable:
Persistencia de fiebre y signos clínicos por más
de 72hrs posterior al inicio de esquema antimicrobiano adecuado
Aparición de nuevas complicaciones
SEGUIMIENTO
20% de los pacientes tienen infiltrados residuales pulmonares a las 3-4 semanas.
La función pulmonar habitualmente debe retornar a la normalidad a los 3 meses.
No son necesarias placas de tórax de control, salvo en pacientes que persisten con dificultad respiratoria ó sintomatología clínica compatible con falla terapéutica.
REHABILITACIÓN
La rehabilitación pulmonar debe establecerse en forma temprana, ejercicios físicos y respiratorios.
PREVENCIÓN Suprimir factores de riesgo:
Promover lactancia materna Evitar tabaquismo pasivo Evitar hacinamiento
Vacunación: Vacuna pentavalente Vacuna antineumocócica conjugada Vacuna anti-influenza Vacuna anti-VSR