Neumonia Neumococica

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La neumona es un proceso inflamatorio del pa-rnquima pulmonar que presenta una prevalen-cia importante en la infancia, sobre todo en losprimeros aos de vida. Los factores etiolgicosms frecuentes suelen ser virales (virus respirato-rio sincitial [VRS]) en edades jvenes y bacte-rias (neumococo y Mycoplasma) en mayores.Las neumonas recurrentes suelen estar asocia-das a problemas estructurales y trastornos in-munitariosLa clnica y la radiologa proporcionan el diag-nstico de la enfermedad; el estudio microbio-lgico, la aproximacin etiolgica. Slo el he-mocultivo y el cultivo del lquido pleural pro-porcionan un diagnstico etiolgico de certeza.Las muestras respiratorias ofrecen un diagns-tico de probabilidad por la posibilidad de colo-nizacin o contaminacin en su obtencin.

EtiologaLa neumona es un proceso inflamatorio delparnquima pulmonar, reconocible radiolgi-camente y evidenciado por una clnica depen-diente de la edad, la constitucin del pacientey, en parte, por la etiologa que la origina. En lainfancia, la mayor frecuencia corresponde a lasneumonas producidas por microorganismos(bacterias, virus, hongos), siendo de menor in-cidencia las originadas por causas no infeccio-sas (aspiracin, cuerpos extraos, etc.)1. Los vi-rus respiratorios son los agentes causales fre-cuentes de neumona, sobre todo en losprimeros aos. Streptococcus pneumoniae es elpatgeno bacteriano ms frecuente, principal-mente en menores de 9 aos; Mycoplasmapneumoniae, con un aumento de incidencia apartir de los 5 aos, es el ms habitual a partirde los 9 aos2.Por otra parte, las neumonas recurrentes opersistentes conforman un grupo heterogneo

An Pediatr Contin 2003;1(1):1-8 1

ORIENTACIN TERAPUTICA pg. 9

Etiologa y diagnsticoIAKI IRASTORZA,JOSEBA LANDAY EDUARDO GONZLEZ.Unidad de Crticos y Urgenciasde Pediatra. Hospital Donostia.Osakidetza-SVS. San Sebastin.Espaa.

La neumona deetiologa viral es ms

frecuente en los nios demenor edad.

Streptococcuspneumoniae es el

patgeno bacteriano msfrecuente.

La neumonarecurrente se asocia

con anomalasestructurales y trastornosinmunitarios.

Un inicio insidioso, lapresencia de clnica

extrapulmonaracompaante y losinfiltrados pulmonaresintersticiales orientan aldiagnstico de neumonaatpica.

Slo el hemocultivo yel cultivo del lquido

pleural puedenproporcionar undiagnstico etiolgico deseguridad.

Es muy difcil obtenermuestras de esputo

de calidad en menores de10 aos.

Neumonas

Actualizacin

Puntos clave

de procesos en los que se debe investigar lapresencia de anomalas estructurales o de alte-raciones en el sistema inmunitario del huspedque predispongan a su aparicin3.La neumona es, en la actualidad, una causaimportante de morbilidad en la infancia, lamortalidad es muy rara. En la edad preescolarse estima que tiene una prevalencia del 4%, ta-sa que se reduce a la mitad en la edad escolar yla adolescencia4. Por fortuna, la neumona ad-quirida en la comunidad es fcilmente tratable,limitndose los problemas a los nios ms pe-queos y a los que presentan algn tipo decompromiso inmunolgico3.La sintomatologa clnica no facilita un diag-nstico etiolgico. Por ello, mientras se cono-cen los resultados de los estudios microbiolgi-cos y serolgicos correspondientes, debern te-nerse en cuenta los microorganismos msfrecuentes en cada grupo de edad (tabla 1) parainiciar el tratamiento emprico adecuado2,4-7.A continuacin se detallan algunas caractersti-cas de los microorganismos implicados con msfrecuencia en la etiologa de las neumonas.

Neumona bacterianaEn diversos estudios prospectivos que analizanla etiologa de la neumona en la edad infantilse establece que aproximadamente el 50% delas neumonas son de etiologa bacteriana,frente a un 25 % cuyo origen es viral. Las bac-terias que con mayor frecuencia se detectan sonStreptococcus pneumoniae y Mycoplasma pneumo-niae2,4,7,8. En un elevado porcentaje de casos(25%), la neumona es de origen mixto: una in-feccin bacteriana que coexiste con otra infec-cin viral2,4. Para tratar de explicar esta situa-cin, algunos autores proponen que la infec-cin bacteriana necesita una infeccin viralprevia para su desarrollo3,9.

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Figura 1. Reaccin de Quellung paraidentificacin de serotipos neumoccicos(gentileza del Dr. Arenzana, Servicio de Microbiologa, Hospital Donostia, San Sebastin).

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Introduccin

En la infancia, lasneumonas estnoriginadas principalmentepor microorganismos(virus y bacterias), y sonms raras otras causasno infecciosas.

La neumona es unacausa importante demorbilidad, y sumortalidad es muy baja.

La clnica y la radiologaproporcionan eldiagnstico de laenfermedad; el estudiomicrobiolgico, laaproximacin etiolgica.

En la edad preescolar seestima que tiene unaprevalencia del 4%, tasaque se reduce a la mitaden la edad escolar y laadolescencia.

serotipos, de acuerdo con los antgenos capsu-lares, y el b (Hib) es el que ms frecuentementese asocia con enfermedades invasivas. La neu-mona a menudo est causada por Haemophilusno tipificables. La vacunacin desde hace va-rios aos contra el Hib ha favorecido la prcti-ca desaparicin de enfermedad invasiva porHib. Por otra parte, la vacuna no protege de lainfeccin de Haemophilus no capsulados.

Staphylococcus aureus Provoca una neumona de rpida progresin. Lasformas graves se suelen acompaar de empiema,formacin de abscesos y neumatoceles que su-gieren esta etiologa. Su incidencia ha disminui-do y afecta principalmente a lactantes pequeos.

Streptococcus agalactiae (grupo B) Es una infeccin frecuente en el perodo neo-natal inmediato. Se puede acompaar de dete-rioro multiorgnico, fiebre e hipertensin pul-monar. Un buen cribado de la infeccin mater-na es una medida eficaz para evitar la aparicinde la enfermedad en el recin nacido.

Chlamydia Los microorganismos de esta especie producenneumonas con infiltrados simtricos intersti-ciales. C. trachomatis ocasiona el 30% de todaslas neumonas de lactantes hospitalizados me-nores de 6 meses1. Es difcil de diferenciar dela infeccin por Pneumocystis y Ureaplasma.

NEUMONASEtiologa y diagnsticoI. Irastorza, J. Landa y E. Gonzlez

2 An Pediatr Contin 2003;1(1):1-8

Lectura rpida

Neumococo (S. pneumoniae) Este diplococo capsulado (figs. 1 y 2), conmltiples serotipos, es la principal causa deneumona, sobre todo en los primeros aos dela vida. Presentan un especial riesgo de infec-cin aquellos nios con asplenia y enfermeda-des inmunodepresoras.S. pneumoniae puede actuar como nico pat-geno, aunque no es infrecuente que la infeccinse presente junto a un proceso viral (neumonamixta).

Haemophilus influenzae Forma parte de la flora habitual de la va areasuperior. Es una bacteria gramnegativa con 6

Tabla 1. Orientacin etiolgica de la neumona segn grupos de edad1,4,7

Figura 2. Sensibilidad a la optoquina.Neumococo serotipo 3 (gentileza del Dr. Arenzana).

Figura 3. Neumona atpica por M. pneumoniae(gentileza del Dr. Nogus, Servicio de Radiologa, Hospital Donostia, San Sebastin).

Recin nacido 2 semanas-3 meses 3 meses-5 aos 5-9 aos 9-14 aos

Estreptococo Virus Virus Neumococo Mycoplasmadel grupo BGramnegativos Gramnegativos Neumococo Mycoplasma C. pneumoniae Listeria Estafilococo Mycoplasma Neumococo

C. trachomatis C. pneumoniae C. pneumoniae VirusH. influenzae


C. pneumoniae causa neumonas moderadas ygraves en nios de ms edad, y es un microor-ganismo cuya prevalencia va en aumento2,8.

MycoplasmaLa infeccin por M. pneumoniae afecta a niosde mayor edad (> 5 aos). La clnica que pro-duce es una afeccin variable de inicio lento einsidioso, lo que la encuadra en el grupo deneumonas atpicas (ausencia de correlacinclnico-radiolgica) (fig. 3).

Pseudomonas aeruginosa Es un patgeno que afecta casi de manera ex-clusiva a los enfermos con fibrosis qustica. Re-sulta difcil de erradicar cuando la enfermedadtiene un curso prolongado. En los ltimos aoshan surgido nuevas bacterias de la familia dePseudomonas, como Burkholderia cepacia o Ste-notrophomonas maltophilia, causantes de neu-mona. Estas bacteria presentan una elevadaresistencia a los antibiticos.

Mycobacterium tuberculosis A pesar de los progresos significativos que sehan desarrollado, la tuberculosis no es una en-fermedad del pasado y constituye una etiologaque no hay que olvidar en nuestro medio. Laprimoinfeccin tuberculosa es la forma msfrecuente de presentacin en la edad infantil ysuele ser asintomtica la mayor parte de las ve-ces. Afecta al parnquima pulmonar y a losganglios linfticos regionales. Aunque la mayo-ra de los focos son subpleurales, es frecuente lapleuresa, sobre todo en nios mayores10.

Neumona viralUn amplio nmero de agentes virales puedeoriginar infecciones del tracto respiratorio in-ferior, causando bronquitis, bronquiolitis yneumonas. Habitualmente, la neumona viralest precedida de una infeccin de la va alta,con un cuadro progresivo de tos y dificultadrespiratoria.

Virus respiratorio sincitial (VRS) Es el virus ms frecuentemente implicado(21%) en la etiologa viral de la neumona2.Los casos suelen estar agrupados en pequeosbrotes epidmicos en los meses de invierno.Los nios prematuros, los afectados de displasiabroncopulmonar o los portadores de malfor-maciones cardacas constituyen grupos de es-pecial riesgo de tener formas graves de la infec-cin. La mayora de las infecciones por VRS sepresentan como bronquiolitis y, en un menornmero de casos, la afeccin es neumnica,principalmente en lactantes mayores3. Se pue-

den asociar bronquiolitis y neumona, origi-nando una hipoxemia aguda y fracaso respira-torio.

Adenovirus Este agente puede producir una importantenecrosis del tejido pulmonar, causando unagrave afeccin capaz de generar una bronquio-litis obliterante o una neumopata fulminanteaguda11.

Sarampin y varicela Estos virus, cuando afectan a nios inmuno-comprometidos, pueden originar graves neu-monas (fig. 4). La vacunacin universal contrael sarampin ha sido una medida eficaz de pre-vencin. La reciente comercializacin de la va-cuna antivaricela facilita la prevencin de for-mas graves de la enfermedad en nios afecta-dos de procesos oncolgicos.

Neumona micticaAspergillus y Candida son los patgenos mic-ticos implicados con ms frecuencia en la etio-loga de procesos neumnicos que afectan apacientes inmunodeprimidos. La clnica esinespecfica, y son las exploraciones comple-mentarias las que facilitan el diagnstico.

Neumona recurrenteAtendiendo a los hallazgos radiogrficos, lasneumonas recurrentes se pueden categorizarcomo3:

1. Alteraciones radiolgicas persistentes aso-ciadas con signos de infeccin o fiebre (fibrosisqustica, hipo o agammaglobulinemia, secues-tro u obstruccin pulmonar).2. Hallazgos persistentes sin evidencia de in-feccin (variantes anatmicas, secuestros, le-sin pleural).

Etiologa

En la edad infantil seestablece queaproximadamente el 50%de las neumonas son deetiologa bacteriana,frente a un 25% cuyoorigen es viral.

La edad es un buenpredictor de los probablespatgenos: a) los virusson la causa de laneumona en los msjvenes, y b) en niosmayores, si se confirma laetiologa bacteriana, esms frecuente elneumococo, seguido deMycoplasma y Chlamydia.

Streptococcuspneumoniae es el agentebacteriano identificadocon ms frecuencia.

Mycoplasma y Chlamydiason microorganismoscuya incidencia est enaumento en los ltimosaos.

NEUMONASEtiologa y diagnstico

I. Irastorza, J. Landa y E. Gonzlez

13 An Pediatr Contin 2003;1(1):1-8 3

Lectura rpida

Figura 4. Neumona sarampionosa(gentileza del Dr. Nogus).


144 An Pediatr Contin 2003;1(1):1-8


La neumona tpica suele tener un inicio brus-co, con una escasa sintomatologa extrapulmo-nar acompaante.La neumona atpica (tabla 4) suele tener uninicio insidioso y la sintomatologa extrapulmo-nar es frecuente (cuadro gastrointestinal, infec-cin respiratoria de vas altas, exantema, etc.).

Evaluacin analticaLas neumonas bacterianas tpicas suelen pre-sentar leucocitosis de 15 a 45 106/l con des-viacin izquierda y protena C reactiva superiora 50 mg/l.Las neumonas atpicas suelen cursar con lin-focitosis (leucocitosis con linfocitosis absolutaen la infeccin por Bordetella pertussis) y, enocasiones, con recuentos leucocitarios de 4 a 7 106/l y predominio linfocitario. La protenaC reactiva suele ser inferior a 50 mg/l.La presencia de anemia hemoltica es sugestivade infeccin por Mycoplasma pneumoniae.El hallazgo de alteraciones bioqumicas es msfrecuente en las neumonas atpicas (hiponatre-mia en la legionelosis, aumentos de la creatin-fosfocinasa en la infeccin por M. pneumoniaey Legionella, aumento de las transaminasas he-pticas en la fiebre Q, etctera).

3. Hallazgos radiogrficos persistentes que alter-nan con radiografas normales (asma, aspiracin,atelectasias, inmunodeficiencia, hemosiderosis).La afeccin de uno o ms lbulos puede pro-porcionar una orientacin etiolgica (tabla 2).

DiagnsticoLa aproximacin diagnstica al proceso neu-mnico consta de dos fases, una primera deevaluacin clnica, radiolgica y analtica paraestablecer el diagnstico de enfermedad, y unasegunda de evaluacin microbiolgica para de-terminar el diagnstico etiolgico.

Evaluacin clnicaUna correcta anamnesis y una esmerada explo-racin fsica constituyen la regla de oro para eldiagnstico de la neumona. Los signos y sn-tomas tpicamente asociados a la neumona secitan en la tabla 3.

Pseudomonas aeruginosaes un patgeno queafecta casi de maneraexclusiva a los pacientescon fibrosis qustica.

El virus respiratoriosincitial es el agente viralms frecuente en lasneumonas infantiles.

Es frecuente (hasta el40%) que la neumonasea de etiologa mixta(viral y bacteriana).

Aspergillus y Candida sonlos patgenos micticosimplicados con msfrecuencia en losprocesos neumnicos depacientesinmunodeprimidos.

Lectura rpida

Tabla 2. Diagnstico etiolgico diferencialde la neumona recurrente3

Afeccin de un lbulo

Obstruccin de la va area intraluminal

Cuerpo extraoAdenoma bronquial

Obstruccin de la va area extraluminalNdulo linfticoVascularCicatriz en parnquima

Anomalas estructuralesBronquio traquealEstenosis bronquialBronquiectasiasSndrome lbulo medioSecuestro

Afeccin de varios lbulos

Aspiracin, reflujo gastroesofgicoFstula traqueoesofgicaDebilidad muscularProblemas deglucin

Asma

Inmunodeficiencia

Disfuncin mucociliar (sndrome de loscilios inmviles, fibrosis qustica)

Infeccin (tuberculosis, hongos)

Tumores

Cardiopata congnita

Alveolitis extrnseca alrgica,hemosiderosis

Alteraciones hematolgicas

Tabla 3. Hallazgos clnicos en la neumona

Sntomas

FiebreEscalofrosTos, habitualmente productivaDisneaDolor pleurtico (en el nio mayor)

Signos

TaquipneaTaquicardiaEn nios pequeos y lactantes

Aleteo nasalTiraje subintercostalQuejido

Al inicio del procesoCrepitantes finos localizados

Durante la progresin lobarMatidez a la percusinFrmito vocalSoplo tubrico

En presencia de derrame pleural

Roce pleuralAumento de la matidez a la percusinHipofonesisEgofona


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Evaluacin radiolgicaRadiologa simple En todo paciente con sospecha clnica de neu-mona sera deseable realizar una radiografasimple de trax con proyecciones anteroposte-rior y lateral. La presencia de un infiltrado es elhallazgo bsico para el diagnstico de neumo-na. Los infiltrados pulmonares pueden adoptar



An Pediatr Contin 2003;1(1):1-8 5

multitud de presentaciones, y las ms frecuentesson las que describimos a continuacin:

- Infiltrado alveolar con consolidacin lobar(fig. 5).- Infiltrado intersticial.- Cavitacin.- Derrame pleural.- Combinaciones de las anteriores.

Diagnstico

La evaluacin clnica yradiolgica son los pilaresbsicos para eldiagnstico de neumona.

En menos del 20% de lasneumonas se consigueun diagnstico etiolgicoseguro.

Las neumonasbacterianas tpicas suelenpresentar leucocitosis condesviacin izquierda yprotena C reactivaelevada.

Lectura rpida

Tabla 4. Caractersticas de la neumona atpica

Edad Clnica Radiologa Diagnstico laboratorio

Mycoplasma > 5 aos Catarro Inicial: Serologa IgM 1/32pneumoniae vas altas retculo intersticial Otras:

Miringitis bullosa Progresin: Aglutininas frasHemlisis alveolar, parcheado, PCRExantema derrame pleural CultivoMiocarditis

Mycoplasma 13 meses Afebril Intersticialhominis

Chlamydia 13 meses Afebril Intersticial IgM > 1/16 IgG >pneumoniae 1/512

Nios Sinusitis Infiltrados Otras:Faringitis subsegmentales PCR

parcheados Fijacin delcomplemento

Cultivo celular

Ureaplasma 03 meses Afebril Intersticial Utilidad dudosa:urealiticum Cultivo en urea

Serologa IgMPCR

Pneumocystis 13 meses Afebril Intersticial Microscopia directacarinii

Inmunode- Hipoxemia, Variable: Tras BAL, aspiradoprimido tos no productiva, Normal traqueal, biopsia, etc.

disnea Intersticial bilateraldifusa

Alveolar no lobar

CMV 13 meses Afebril Intersticial Serologa IgM/IgGAislamiento virus

Inmunode- Febril tpica Variable muestras biolgicasprimido PCR

Antigenemia pp65

Legionella Inmunode- Abdominalgias Variable Antgenopneumophila primido Mialgias Opacidades en orina (EIA)

Vmitos redondeadas CultivoConfusin mental parapleurales Serologa (IFA):Hematuria Cavitacin > 1/128 o 1/256

VRS 012 meses Catarro vas altas Variable AntgenoIntersticial en secrecionesAtelectasias CultivoAlveolar lobar o difusa

Otros virus Toda la Catarro vas altas Intersticial Cultivoinfancia Gastrointestinal Atelectasias Shell viral assay

Antgeno

Bordetella 06 meses Tos ferina Variable: PCRpertussis no Intersticial Cultivo (lento)

vacunados AtelectasiasAlveolar


En ocasiones puede existir una clnica muy su-gestiva de un proceso neumnico en ausenciade hallazgos radiolgicos. Los infiltrados sue-len aparecer una vez rehidratado el paciente oen el curso evolutivo de la neumona. Sin em-bargo, no est indicada la repeticin sistemti-ca de radiografas hasta hallar el infiltrado. S-lo en casos de duda diagnstica, mala evolu-cin clnica o enfermedad nosocomial estaraindicada la repeticin sistemtica.La presencia de algunos hallazgos radiolgi-cos pueden tener un importante valor diag-nstico:

- Klebsiella pneumoniae: lbulo hinchado de-bido a una consolidacin lobar superior queabomba las fisuras (fig. 6).

- Staphylococcus aureus: mltiples infiltrados bilate-rales nodulares con cavitacin central, neumato-celes, fstulas broncopleurales y empiema (fig. 7).- Pseudomonas aeruginosa: microabscesos quepueden coalescer en grandes abscesos.

Tradicionalmente se ha mantenido que la pre-sencia de un infiltrado alveolar lobar se asocia auna neumona tpica (figs. 8 y 9) y que la pre-sencia de infiltrados intersticiales se asocia conla neumona atpica. Con frecuencia esto no secumple, por lo que la radiologa no puede esta-blecer con garantas un diagnstico diferencialentre neumona tpica y atpica12.

Tomografa axial computarizada (TC)La TC tiene una capacidad discriminativa supe-rior a la radiologa convencional. Su uso debe li-mitarse a casos concretos, como neumonas deevolucin trpida, orientacin prequirrgica,diagnstico diferencial de procesos con hallazgosclnico-radiolgicos similares a la neumona in-fecciosa, diagnstico y diagnstico de exclusinde la enfermedad tuberculosa en la infancia13, etc.

EvaluacinmicrobiolgicaEn menos de un 30% de los casos se consigueestablecer un diagnstico etiolgico. El diag-nstico etiolgico de seguridad slo se puede



Figura 5. Neumona lobar (gentileza del Dr. Nogus).

Figura 6. Neumona por Klebsiella (gentileza del Dr. Nogus).

Figura 7. Neumona estafiloccica (gentileza del Dr. Nogus).

Figura 8. Neumona neumoccica (gentileza del Dr. Nogus).

Figura 9. Neumona neumoccica.

Evaluacin radiolgica

En todo paciente consospecha clnica deneumona sera deseablerealizar una radiografasimple de trax conproyeccionesanteroposterior y lateral.

No existen criteriosclnicos ni radiolgicosque permitan distinguircon seguridad unaneumona tpica de unaatpica.

Un tercio de los pacientesventilados mecnicamentecon criterios clnico-radiolgicos de neumonano presenta laenfermedad.

Lectura rpida


establecer mediante el aislamiento de un mi-croorganismo patgeno en un lquido estril(sangre y lquido pleural). Las dems investiga-ciones etiolgicas slo permiten obtener undiagnstico etiolgico de probabilidad.

Hemocultivo En las series publicadas se aslan microorganis-mos patgenos en el 0-20% de los hemoculti-vos. Se deben practicar al menos 2 hemoculti-vos percutneos consecutivos en sitios diferen-tes.

Lquido pleural Est indicado realizar una toracocentesis si elderrame pleural mide ms de 10 mm de alturaen una radiografa en decbito lateral. La cito-quimia y la tincin de Gram permiten orientarel diagnstico y establecer pautas teraputicas(figs. 1 y 10).

Serologas Tienen poca utilidad en el diagnstico de laneumona bacteriana y nosocomial. Existentests para detectar la presencia de antgenoneumoccico y de Legionella. Su utilidad secentra en el diagnstico de las neumonas at-picas (tabla 4).

Muestras respiratoriasMuestras nasofarngeas. Prcticamente no exis-te correlacin entre los aislamientos microbia-nos obtenidos en estas muestras y el agenteetiolgico. No est indicada su realizacin.

Esputo. Es muy difcil de obtener en menoresde 10 aos e imposible en menores de 5 aos.La nebulizacin de suero salino hipertnico(SSH) puede facilitar la obtencin del esputoen nios, pero el SSH tiene propiedades anti-bacterianas que puede modificar y desvirtuarlos aislamientos microbianos.Su obtencin no est indicada en la neumonade la comunidad que no precisa ingreso hospi-talario12,14.

Anlisis del esputo. La tincin de Gram permitevalorar la calidad del esputo y realizar una pri-mera aproximacin microbiolgica. Para quesea considerado de buena calidad debe de tenermenos de 10 clulas epiteliales por campo debaja resolucin (CBR) y ms de 25 PMN porCBR para ser considerado purulento. Slo tie-ne valor diagnstico si rene ambas caracters-ticas.La flora es frecuentemente mixta. El microor-ganismo ms abundante suele ser el agenteetiolgico. Cuanto ms variada es la flora, depeor calidad suele ser el esputo y menor valordiagnstico tiene15.

En la neumona atpica tiene escasa utilidad;suele tener un aspecto mucoide con numerososPMN y escasos microorganismos.

Muestras broncoscpicas: lavado broncoalveolar(BAL) y cepillado bronquial protegido (PBS). Es-tas tcnicas deben reservarse a pacientes conuna enfermedad pulmonar grave o potencial-mente grave, como aquellos sometidos a venti-lacin mecnica o inmunodeprimidos. En losnios ms pequeos, su realizacin puede pre-sentar dificultades tcnicas debido al dimetrodel tubo endotraqueal y de la va area y el dela ptica utilizada.Se considera positiva una muestra de BAL enla que se aslen ms de 103 unidades formado-ras de colonias (UFC) de un microorganismo oms de 104 UFC en el PBS. Las muestras ob-tenidas mediante estas 2 tcnicas tienen mayorvalor discriminante y especificidad16,17, pero lanecesidad de establecer puntos de corte en elnmero de UFC hace que puedan perder sen-sibilidad diagnstica frente a otras muestrasrespiratorias18.En el paciente con fiebre e infiltrado pulmonarsometido a ventilacin mecnica, la presenciade menos de un 50% de neutrfilos en el BALpermite descartar la existencia de una neumo-na infecciosa19.En el paciente intubado no se ha podido de-mostrar que el BAL o el PBS ofrezcan unasensibilidad diagnstica superior a las muestrasobtenidas a ciegas con una sonda de aspiracintraqueal20,21.

Interpretacin de los resultados. Los patgenosreales suelen estar presentes en la muestra deforma moderada o abundante, mientras que loscolonizadores y contaminadores lo suelen estarde forma rara o escasa. Los aislamientos demicroorganismos no patgenos pulmonares(estafilococos plasmocoagulasa negativos, ente-rococos, bacilos grampositivos a excepcin deNocardia, estreptococos distintos de neumoco-co y de S. pyogenes, etc.), aunque sea en canti-




Figura 10. Antibiograma de S. pneumoniae(gentileza del Dr. Arenzana).

Evaluacinmicrobiolgica

El diagnstico etiolgicode seguridad slo sepuede establecermediante el aislamientode un germen patgenoen un lquido estril(sangre y lquido pleural).

Las muestras de la varespiratoria alta carecende utilidad para eldiagnstico etiolgico dela neumona.

Las muestras de esputo,BAL y cepillado bronquialprotegido deben de reunirunos criterios de calidadpara ser consideradasvlidas para el estudioetiolgico de la neumona.

Lectura rpida


dades moderadas o abundantes, deben con-siderarse como colonizaciones o contamina-ciones. Slo el aislamiento de patgenosobligados, como Mycobacteriun tuberculosis,Neisseria meningitidis o Legionella, ofrecegarantas de seguridad sobre su responsabi-lidad etiolgica en la neumona. En los de-ms casos slo se puede establecer un diag-nstico de presuncin, puesto que S. aureus,S. pneumoniae, H. Influenzae o las entero-bacterias forman parte de la flora orofarn-gea habitual y su presencia puede ser debidatanto a una colonizacin traqueal como auna contaminacin orofarngea.

Neumonanosocomialy del paciente enventilacin mecnicaLos criterios clnico-radiolgicos de tos, fie-bre, leucocitosis e infiltrado pulmonar noson estrictamente aplicables al diagnsticode neumona en el paciente sometido a ven-tilacin mecnica (VM). Slo en dos terciosde los pacientes en VM con diagnstico cl-nico-radiolgico-analtico de neumona seconfirma el diagnstico en la autopsia postmortem22,23.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa

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Bibliografarecomendada

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Normas de actuacin de la BritishThoracic Society pasra el manejo ytratamiento de la neumonaadquirida en la comunidad en laedad infantil. Todas las estrategiasestn valoradas con datos que sepresentan desde evidencias bienestablecidas.

McCracken JR. Etiology and treatmentof pneumonia. Pediatr Infect Dis J2000;19:373-7.

Trabajo de revisin de estudios queanalizan la etiologa de la neumonaen los nios. Hace referenciatambin a aspectos del tratamiento,resistencias, vacunas, etc.

Kirtland SH, Corley DE, WinterbauerRH, Springmeyer SC, Casey KR,Hampson NB, et al. The diagnosis ofventilator-associated pneumonia: acomparison of histologic,microbiologic and clinical criteria.Chest 1997;112:445-57.

Compara la eficacia diagnstica demuestras respiratorias obtenidas porbroncoscopia (lavadobroncoalveolar [BAL] y cepilladobronquial) y a ciegas (aspiradotraqueal, mini-BAL y cepilladobronquial) con los resultados porautopsia pulmonar. Concluye queestas tcnicas son ms validas paradescartar la presencia de neumonaque para confirmarla. Encuentrauna escasa correlacin entre losaislamientos microbiolgicos demuestras respiratorias y de autopsiay el diagnstico histolgico deneumona.

Wunderink RG, Woldenberg LS, ZeissJ, Day CM, Ciemins J, Lacher DA.The radiologic diagnosis of autopsy-proven ventilator-associatedpneumonia. Chest 1992;101:458-63.

Valora y compara la eficiencia de loshallazgos radiolgicos en pacientesventilados mecnicamente consospecha clnico-radiolgica deneumona con los hallazgos enmuestras de autopsia pulmonar.Encuentra que slo entre un 24 yun 68% (dependiendo del infiltradoanalizado) de los pacientes consospecha clnico-radiolgica deneumona presentaban neumonahistolgica en la autopsia.


Neumonia Neumococica

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