Neumonía II Martín Hornos, Sistemáticas de Guardia, Agosto 2015 Hospital de Agudos Ignacio...
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Neumonía IIMartín Hornos,
Sistemáticas de Guardia, Agosto 2015
Hospital de Agudos Ignacio Pirovano
CSV
ANAMNESIS
EXAMEN FÍSICO
LABORATORIO
IMÁGENES
CULTIVOS / MICROBIOLOGÍA
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
Manejo en el paciente con Neumonía
CULTIVOS HEMOCULTIVOS x 2 ESPUTO LÍQUIDO PLEURAL BAL / BRONCOSCOPÍA / AOT
ANTÍGENOS URINARIOS SEROLOGÍAS PCR
• INCLUSO CON LA MEJOR TECNOLOGÍA, EN EL 40% DE LOS CASOS NO SE LOGRA
ENCONTRAR EL GERMEN RESPONSABLE
• LA GRAN MAYORÍA SUELEN SER POR NEUMOCOCO
• EL DESCONOCIMIENTO DE LA ETIOLOGÍA EN NAC GRAVE NO SE ASOCIA A PEOR
PRONÓSTICO
• EL OBJETIVO DE PODER AJUSTAR EL ANTIBIÓTICO ES EVITAR SU SOBREUSO,
REDUCIR RESISTENCIA Y EVITAR COMPLICACIONES INNECESARIAS (Infección
por Clostridios o Multiresistentes)
• EN AMBULATORIO ES OPCIONAL CULTIVAR, MÁS DEL 95% EVOLUCIONA BIEN CON EL
TRATAMIENTO EMPÍRICO
HEMOCULTIVOS SENSIBILIDAD DE SOLO 7-20% SEGÚN DISTINTAS SERIES
NO CULTIVA INTRACELULARES Y GERMENES “FASTIDIOSOS”
EN LA MAYORIA DE LAS OCASIONES ES NUESTRA ÚNICA MANERA DE TENER RESCATE MICROBIOLÓGICO, EN CONSECUENCIA
TODO PACIENTE QUE SE INTERNA CON DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA SE HEMOCULTIVA
TENIENDO EN CUENTA QUE EN LA PRIMER HORA EL PACIENTE IDEALMENTE YA DEBERÍA HABER RECIBIDO TRATAMIENTO, LOS CULTIVOS DEBEN TOMARSE A LA BREVEDAD
• LAS COMORBILIDADES NO AUMENTARON LA SENSIBILIDAD DE LOS CULTIVOS
• 9% VERDADEROS POSITIVOS• 10% FALSOS POSITIVOS!
• RIESGO AUMENTADO DE USO DE VANCOMICINA (Cocos positivos a la espera de tipificación)
• RIESGO AUMENTADO DE TIEMPO DE ESTADÍA HOSPITALARIA
DILEMA: EN GENERAL LA ÚNICA MANERA DE OBTENER RESCATE MICROBIOLÓGICO QUE TENEMOS SON LOS HMC. LA ALTA TASA DE CONTAMINANTES QUE OBSERVAMOS EN NUESTRA SALA EVIDENCIA QUE LAMENTABLEMENTE LA TÉCNICA DE
TOMA DE HMC SE REALIZA A LA PERFECCIÓN EN CONTADAS OCASIONES. LA POSITIVADAD (FALSA) EN CASO DE CONTAMINAR LA MUESTRA ES ALTA (MÁS ALTA QUE LOS VERDADEROS POSITIVOS CUANDO SE TOMA BIEN)
CONCLUSIÓN: NO DEBEMOS DEJAR DE TOMAR HMC, SINO MEJORAR CONSTANTEMENTE LA TÉCNICA Y EL CUIDADO A LA HORA DE TOMARLOS BUSCANDO SIEMPRE OBTENER OTRAS MUESTRAS MICROBIOLÓGICAS COMPLEMENTARIAS.
ESPUTOMUESTRA DE BUENA CALIDAD:
• PRIMER ESPUTO DE LA MAÑANA• TOMADO PREVIO A LA ADMINISTRACIÓN DE ANTIBIÓTICOS• CEPILLADO DE DIENTES• AYUNO DE 2 HS PREVIO A LA TOMA DE MUESTRA• RÁPIDO PROCESAMIENTO DE MUESTRA• <10 CÉLULAS EPITELIALES / CAMPO• >25 GB / CAMPO• PRESENCIA ABUNDANTE DE BACTERIAS EN EL GRAM
SI LA MUESTRA TIENE >10 CÉLULAS LAS GUÍAS INTERNACIONALES RECOMIENDAN DESCARTARLA A FIN DE NO REALIZAR TRATAMIENTOS MAL ORIENTADOS (Ej. S.Aureus)
SE RECOMIENDA LA INDUCCIÓN DE LA ESPECTORACIÓN CON NEBULIZACIONES
SENSIBILIDAD DEL 10 – 80 % SEGÚN LAS SERIES
SU TOMA NO ESTÁ INDICADA EN EPOC REAGUDIZADO (IDSA 2007)
BACTERIAS QUE SIEMPRE SE INTERPRETAN COMO PATÓGENAS
(No importa su cantidad en el Gram, nunca son colonizadoras)
MICOBACTERIASLEGIONELLA
B. ANTHRACISM. PNEUMONIAEC. PNEUMONIAE
C. PSITACCI
MUESTRAS NO REPRESENTATIVAS
TORACOCENTESIS
TODA NEUMONÍA CON DERRAME
SE PUNZA
SENSIBILIDAD 98% ESPECIFICIDAD 83% PARA EXUDADO CON LOS CRITERIOS DE LIGHT
3 TUBOS: FÍSICO QUÍMICO + pH, CULTIVO Y CITOLÓGICO
PAREAR CON MUESTRA DE SANGRE: PROTEÍNAS, LDH, GLUCEMIA
EXUDADO COMPLICADO • pH < 7,20• LDH > 1000UI/ dl• Gérmenes por cultivo o Gram. • Glucosa < 50 % de la glucemia
ANTÍGENO URINARIO EXCELENTE MÉTODO PARA DIAGNOSTICAR NEUMOCOCO O LEGIONELLA
MÁS SENSIBLE Y MÁS FÁCIL OBTENCIÓN QUE EL ESPUTO
RESULTADOS INMEDIATOS
RESULTADOS VÁLIDOS INCLUSO CON ANTIBIOTICOTERAPIA INICIADA
NO SE LE PUEDE REALIZAR ANTIBIOGRAMA
NO ESTÁ DISPONIBLE AÚN EN LA RED DE MUNICIPALIDAD
APROXIMACIÓN AL RECONOCIMIENTO MICROBIOLÓGICOBACTERIANA
TIPICA / LEGIONELLAATÍPICA VIRAL INFLUENZA
Presentación Hiperaguda Ausencia de factores pro-tipica
Ausencia de factores pro-tipica
Ausencia de factores pro-típica
Presentación con Shock Séptico
Brote familiar Exposición a enfermos Época de Influenza
Ausencia de CVAS Tos > 5 días sin deterioro agudo
CVAS al momento de la presentación
Cuadro gripal
Leucocitosis Ausencia de esputo Infiltrados parcheados PCR influenza +
Consolidación segmentaria / lobar
GB normales o levemente aumentados
GB normales o levemente aumentados
Procalcitonina > 0,25 µg/L Procalcitonina < 0,1 µg/L Procalcitonina < 0,1 µg/L
CSV
ANAMNESIS
EXAMEN FÍSICO
LABORATORIO
IMÁGENES
CULTIVOS / MICROBIOLOGÍA
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
Manejo en el paciente con Neumonía
PUNTAJES DE ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO CRB65 / CURB 65
PSI
SMART COP
GRAVEDAD DE NEUMONIA
FACTORES DE RIESGO PARA P.AERUGINOSA
CRB – 65EVALÚA MORTALIDAD A 30 DÍAS EN ATENCIÓN PRIMARIA. CADA ÍTEM POSITIVO SE LE ADJUDICA UN PUNTO
CONFUSIÓN FRECUENCIA RESPIRATORIA > 30 / MIN HIPOTENSIÓN ARTERIAL < 90/60 MAYOR A 65 AÑOS
0: Riesgo Bajo (<1% mortalidad)
1 - 2: Riesgo Intermedio (1-10% mortalidad)
3 - 4: Riesgo Alto (>10% mortalidad)
CRB=0 CONSIDERAR MANEJO AMBULATORIO
CRB >2 CONSIDERAR INTERNACIÓN
CURB – 65EVALÚA MORTALIDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA. CADA ÍTEM POSITIVO SE LE ADJUDICA UN PUNTO
CONFUSIÓN UREA > 42 mg/dL FRECUENCIA RESPIRATORIA > 30 / MIN HIPOTENSIÓN ARTERIAL < 90/60 MAYOR A 65 AÑOS
0: 0,7% Mortalidad1: 2,1% Mortalidad2: 9,2% Mortalidad3: 14,5% Mortalidad4: 40% Mortalidad5: 57% Mortalidad
CURB 0-1 CONSIDERAR MANEJO AMBULATORIO
CURB = 2 CONSIDERAR INTERNACIÓN EN SALA
CURB 3-4-5 CONSIDERAR INTERNACIÓN EN UTI
PSI – PNEUMONIA SEVERITY INDEX
MEJOR SENSIBILIDAD QUE SMART-COP Y CURB65 PARA DETERMINAR INGRESO A UTI
MÁS LARGO Y COMPLEJO
LA DECISIÓN DE INGRESO A UTI NO DEBE ESTAR SUPEDITADA POR UN SCORE SINO POR EL CRITERIO MÉDICO APOYADA EN SCORES.
ES POR ESO QUE NO LO USAMOS COMUNMENTE
SMART COPSistólica
Multilobar
Albúmina
Respiratoria
Taquicardia
Confusión
Oxigenación
Ph
<90 mmHg
<3,5
>25 rpm en <50 años
>30 rpm en >50 años
>125 lpm
En <50 años: pO2 <70 mmHg, SatO2<94% PaFi <333
En >50 años: pO2 <60 mmHg, SatO2<90% PaFi <250
<7,35
2
1
1
1
1
1
2
2
PUNTAJERIESGO DE MANEJO INTENSIVO
(Ventilación, Vasopresores) / MORTALIDAD
0-2 Bajo riesgo 3-4 Moderado 12%5-6 Alto 33% / Mortalidad 11-18%>7 Muy alto 66% / Mortalidad 33%
PREDICTORES INDIVIDUALES DE MORTALIDAD• DEMORA EN EL INICIO DE ANTIBIÓTICO• EDAD MAYOR A 65 AÑOS• COMBORBILIDADES:
• Neoplasia• IRC• ICC• Hepatopatía Crónica• ACV• Esplenectomía previa• EPOC• Bronquiectasias• Diabetes Mellitus• Alcoholismo• Desnutrición• Hospitalización en el último año
• HALLAZGOS FÍSICOS• FC >125 / min• FR > 30 /min• TA <90/60• Confusión• T°C <35 o >40°C• Evidencia extrapulmonar de infección
• HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS• Compromiso de más de un lóbulo• Cavitación• Rápida progresión• Derrame Pleural voluminoso o tabicado
• LABORATORIO• GB <3000/mm3 o >40000/mm3• Neutrófilos <1000/mm3• PaO2<60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg (al 0,21)• Creatinina >2 mg/dL o Urea >50 mg/dL• Hematocrito <30% o Hb <9mg/dL• Acidosis Metabólica (como impacto de Sepsis)• Coagulopatía (Como impacto de Sepsis)• pH <7,35
Consenso Argentino de Neumonia 2003
Neumonía Grave
CRITERIOS MAYORES:
Shock Séptico
Necesidad de ARM
CRITERIOS MENORES:
FR > 30
Hipotermia < 36°C Parámetros Clínicos
Hipotensión que responde a expansión
Confusión / Desorientación
Infiltrados Multilobares Radiológico
PaFi < 250
Urea > 60 mg/dL Parámetros de laboratorio
Leucopenia (GB < 4000 /dL )
Trombocitopenia < 100.000 / dL
DIAGNÓSTICO CON:
1 CRITERIO MAYOR
3 CRITERIOS MENORES
FACTORES DE RIESGO PARA P. AERUGINOSA (PAE)
Enfermedad estructural del pulmón (Fibrosis quística, Bronquiectasias) Uso de corticoides (>10 mg/día de Prednisona) Antibióticoterapia de amplio espectro (>7 días en el último mes) Desnutrición Neoplasia Anemia aplásica Antecedente de internación en UTI el último mes
CONSIDERAR CUBRIR GÉRMENES MULTIRESISTENTES
¿QUÉ ANTIBIÓTICOS CUBREN P. AERUGINOSA?
TRATAMIENTO
PAUTAS EN EL TRATAMIENTO
RÁPIDA ADMINISTRACIÓN DE O2
RÁPIDA ADMINISTRACIÓN DE FLUIDOS EN SÉPTICO / DESHIDRATADO
GARANTIZAR ADECUADO APORTE NUTRICIONAL
EVALUAR NECESIDAD DE VENTILACIÓN INVASIVA
EVALUAR OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS
CULTIVOS PRE-ANTIBIÓTICO
GRAVEDAD NO IMPLICA NECESARIAMENTE GÉRMENES MULTIRESISTENTES PERO LA NECESIDAD / URGENCIA DEL PACIENTE PUEDE JUSTIFICAR ESQUEMAS AMPLIOS
APENAS SE PUEDA, EL ANTIBIÓTICO DEBE AJUSTARSE A SENSIBILIDAD / DISMINUIR EL ESPECTRO
CUANDO EL CONTEXTO CLÍNICO LO PERMITA, PASAR DE VÍA EV A VIA ORAL
PRECAUCIÓN RESPECTO A ANTECEDENTES ALÉRGICOS A BETALACTÁMICOS
EN AMBULATORIOS NO DAR ANTIBIÓTICOS DE NO TENER ALTA SOSPECHA DE NEUMONÍA (Ej: Bronquitis)
EN PACIENTES CON NEUMONÍA GRAVE EN ÉPOCA DE EPIDEMIA, CONSIDERAR AGREGAR OSELTAMIVIR
DOSIS EV PENETRANCIAAMOXICILINA 1 g / 8-12hs BUENA
AMOXICILINA-ACIDO CLAVULÁNICO 875+125 mg / 8-12 hs BUENA
AMPICILINA-SULBACTAM 1,5 mg / 8-6 hs BUENA
CEFTRIAXONA 1 g / 12 hs BUENA
CEFTAZIDIMA 1-2 g / 8 hs BUENA
PIPERACILINA-TAZOBACTAM 4,5 g / 6 hs BUENA
IMIPENEM 500 mg /6 hs BUENA
MEROPENEM 500 – 1000 mg / 8 hs BAJA
CLARITROMICINA 500 mg / 12 hs BUENA
CIPROFLOXACINA 400 mg / 8 hs BAJA
LEVOFLOXACINA 750 mg / d BUENA
AMIKACINA (NUNCA SOLO) 1-2 g / d BAJA
VANCOMICINA 1-2 g /d (repartir dosis) BAJA
COLISITIN 100 mg / 8 hs BUENA
LINEZOLID 600 mg / 12 hs BUENA
POSOLOGÍAS Y PENETRANCIA PULMONAR
NAC Y COMORBILIDADES
ETIOLOGIA BACTERIOLÓGICA EN NAC
NAC EN AMBULATORIOETIOLOGÍA / ESQUEMA ANTIBIÓTICO
PATÓGENOS BLANCO
S. PNEUMONIAE
H. INFLUENZAE (Sobre todo en >65 años, TBQ, Comorbilidades)
M. CATARRHALIS
M. PNEUMONIAE
C.PNEUMONIAE
VIRUS (TODOS JUNTOS)
BGN (si comorbilidades)
POLIMICROBIANA
<65 AÑOS SIN COMÓRBIDASAMOXICILINA
oCLARITROMICINA / AZITROMICINA
>65 AÑOS O CON COMÓRBIDASAMOXICILINA-ACIDO CLAVULÁNICO o AMS
o FLUORQUINOLONAS RESPIRATORIAS
¿QUÉ DEJA AFUERA AMOXICILINA?¿POR QUÉ NO DAR MACRÓLIDOS COMO PRIMERA INSTANCIA?
ANALIZANDO ESPECTROSAMOXICILINA AMOXICLAVULÁNICO CLARITROMICINA
Streptococcus ESPECTRO DE AMOXICILINA Streptococcus
H.Influenzae SAMS H.Influenzae
L.Monocytogenes CEPAS PRODUCTORAS DE BL N.Gonorrhoeae
N.Meningitidis H.Influenzae, M.Catarrhalis, Legionella
L.Monocytogenes
E.Coli (no BL) Klebsiella, Salmonella, Shigella, Proteus, E.Coli,
Y.Enterocolitica
Legionella
P.Mirabilis (no BL) Pasteurella M.Pneumoniae
E.Faecalis (no BL) G.Vaginalis Clamidias
Leptospira V.Cholerae SAMS
Salmonella (no BL) ANAEROBIOS B.Pertussis
Shigella (no BL) Bacteroides Micobacterias
C. Diphteriae Fusobacterium H.Pylori
A. Israelii Peptococcus
Clostridium no Difficile
Peptostreptococcus
T.Pallidum, H.Pylori
NAC EN SALAETIOLOGÍA / ESQUEMA
ANTIBIÓTICOPATÓGENOS BLANCO
S.PNEUMONIAE
H. INFLUENZAE
M. PNEUMONIAE
C. PNEUMONIAE
S.AUREUS
BGN
LEGIONELLA
VIRUS
POLIMICROBIANA
TBC
<65 AÑOS SIN COMÓRBIDASAMOXICILINA /
CLARITROMICINA / FLUORQUINOLONA / CLINDAMICINA
>65 AÑOS O CON COMÓRBIDASAMS o CEFTRIAXONA
+CLARITROMICINA / FLUORQUINOLONA / CLINDAMICINA
NUNCA VEMOS PACIENTES CON AMOXICILINA SOLA PORQUE EN GENERAL EL 100% DE NUESTROS PACIENTES TIENEN MÁS DE 65 AÑOS O ALGUNA COMORBILIDAD
NAC QUE REQUIERE UTIETIOLOGÍA / ESQUEMA ANTIBIOTICO
PATÓGENOS BLANCO
S.PNEUMONIAE
BGN
P.AERUGINOSA
S.AUREUS
H. INFLUENZAE
LEGIONELLA
POLIMICROBIANA
TBC
SIN FACTORES DE RIESGO PARA P.AE.AMS o CEFTRIAXONA
+ CLARITROMICINA o FLUORQUINOLONA
CON FACTORES DE RIESGO PARA P.AE.
PTZ o CEFTAZIDIMA*+
FLUORQUINOLONA o AMIKACINA
UN CUADRO NEUMOCÓCCICO PUEDE GENERAR SEVERIDAD SUFICIENTE PARA REQUERIR TERAPIA Y ESO NO IMPLICAR EL BENEFICIO DE UN ATB DE MAYOR ESPECTRO
DESESCALAR DE TENER ANTIBIOGRAMA QUE LO PERMITA CUANTO ANTES¿POR QUÉ SE USA DOBLE ESQUEMA PARA PSEUDOMONAS?
NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIAETIOLOGÍA / ESQUEMA ANTIBIÓTICO
PATÓGENOS BLANCO
S. PNEUMONIAE
H. INFLUENZAE
S. AUREUS
POLIMICROBIANA (40%)
BGN
K. PNEUMONIAE
P. AERUGINOSA
ACINETOBACTER
TEMPRANA (EN LOS PRIMEROS 5 DÍAS DE INTERNACIÓN)
EVALUAR FACTORES DE RIESGO PARA MULTIRESISTENCIA Y DE NO TENERLOS
MANEJAR COMO NAC
TARDÍA (>5 DÍAS DE INTERNACIÓN)PTZ / CEFTAZIDIMA / CARBAPENEMOS
+CIPROFLOXACINA / AMIKACINA
(EVALUAR VANCOMICINA)ES AQUELLA QUE COMIENZA LUEGO DE LAS 48 HS DEL INGRESO HOSPITALARIO
HAY QUE TENER EN CUENTA EL RIESGO INDIVIDUAL DEL PACIENTE DE PRESENTAR GÉRMENES RESISTENTES Y ÚLTIMO ESQUEMA ATB (si cumplíó alguno) ASÍ COMO EN QUE SALA ESTUVO
INTERNADO
NEUMONÍA ASOCIADA A LOS CUIDADOS DE LA
SALUD Se da en pacientes no hospitalizados pero que tienen contacto médico, implicando mayor
probabilidad de infección por gérmenes multiresistentes
CRITERIOS IDSA 2005 Paciente hospitalizado ≥ 2 días, en los pasados 90
días. Residencia en Geriátrico o Centro de Rehabilitación. Tratamiento Antibiótico EV reciente. Quimioterapia o cuidado de heridas dentro de los 30
días previos a la infección. Hemodiálisis <30 días previos.
IMPLICA
• MAYOR GRAVEDAD EN LOS ÍNDICES DE RIESGO
• MAYOR MORTALIDAD
¿MAYOR TASA DE MULTIRESISTENCI
A?
CASUÍSTICA ARGENTINA - ESPAÑOLA NACS
CONCLUSIONES SOBRE EL CONCEPTO DE NACS Tomando los mismos criterios de IDSA se evaluaron distintas casuísticas en un promedio de 2
años (En este caso tenemos 2 estudios nacionales) En todos se tomaron muestras de HMC x 2 + Esputo No se incluyeron pacientes con inmunodeficiencia o HIV / neutropenia / UTI en los últimos 3
meses No hubo mayor rescate en hemocultivos con respecto a NAC sin Comorbilidades El principal patógeno rescatado (40-60%) fue el NEUMOCOCO Solo el 12-16% de los rescates mostró resistencia (P. Aeruginosa y S.Aureus como principales) No hubieron diferencias sustanciales en microorganismos resistentes respecto de la NAC
(Hosp. Clínicas) Los parámetros que mas asociación / VPP tenían respecto a la multiresistencia fueron la
edad y la saturación
TRATAMIENTO NACS
EVALUAR FACTORES DE RIESGO PARA GÉRMENES MULTIRESISTENTES
DE NO TENERLOS Y NO TENER GRAN COMPROMISO GENERAL SE PUEDE INTENTAR ESQUEMA DE NAC EN SALA YA QUE LA GRAN MAYORÍA SERÁN POR NEUMOCOCO Y SOLO UNA PEQUEÑA PROPORCIÓN TENDRAN PATÓGENOS RESISTENTES
Ej: Paciente de 75 años residente de geriátrico con neumonía sin gran compromiso hemodinámico
Ej2: Paciente de 50 años con cuadro respiratorio que cumplió levofloxacina oral x 5 días en la casa y no mejora
DE PRESENTAR CRITERIOS O MAL ESTADO EVOLUTIVO CUBRIR GÉRMENES RESISTENTES. EL DOBLE ESQUEMA ANTI-PAE NO TENDRIA SUSTRATO MICROBIOLÓGICO
NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR
SE DESARROLLA EN PACIENTES CON >48 hs EN VENTILACIÓN MECÁNICA
IMPLICA PACIENTES CON INÓCULO DIRECTO A LA VÍA AÉREA
PATOLOGÍA CLÁSICA DE LA TERAPIA INTENSIVA
PENSAR EN PATÓGENOS MULTIRESISTENTES Y SAMR INTRAHOSPITALARIO
SE DEBEN TOMAR MUESTRAS POR MINIBAL X 3 DE ESTAR CON RESPIRADOR
HASTA QUE NO HAYA UN RESCATE QUE DEMUESTRE LO CONTRARIO EL ESQUEMA DEBERÍA INCLUIR VANCOMICINA
ASIMISMO SE DEBE CUBRIR CON ESQUEMAS AMPLIOS CARACTERÍSTICOS DE LA FLORA DE CADA SALA DE DONDE PROVENGA. EJ: IMIPENEM-VANCOMICINA EN NUESTRO CASO
DE HABER TENIDO ESQUEMAS MÁS AMPLIOS, DEBEN INSTAURARSE HASTA QUE EL RESCATE LO PERMITA
DURACION DE TRATAMIENTO No hay una idea ESTRICTA establecida, gran variabilidad según guía / consenso
NAC AMBULATORIA: -5 días de monoterapia NICE 2014 -7 días de monoterapia Guía Argentina 2003
NAC EN SALA: 10 - 14 días Guía Argentina 2003 NAC por S.Aureus 14 días NAC por S.Aureus con Bacteriemia 28 días NIH de 7 a 21 días (PAE, Acinetobacter y Neumonías necrotizantes pueden
requerir incluso más tiempo)
NEUMONÍA NO RESPONDEDORA
ANTIBIÓTICO INADECUADO / MALA IDENTIFICACIÓN BACTERIOLÓGICA DOSIS INADECUADA A PESO / FUNCIÓN RENAL MICROORGANISMO RESISTENTE FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE ANTIBIÓTICO
COLECCIÓN / EMPIEMA CAUSA NO INFECCIOSA COINFECCIÓN QUE MANTENGA CUADRO SÉPTICO
RESOLUCIÓN LENTA: DIABETES, I.CARDÍACA, I.RENAL, ALCOHOLISMO, CÁNCER, ANCIANOS
PRONÓSTICO / EVOLUCIÓN ESPERABLE
PRIMER SEMANA: La fiebre suele desaparecer CUATRO SEMANAS: El dolor torácico y la espectoración deberían disminuir considerablemente SEIS SEMANAS: La tos y disnea deberían disminuir considerablemente TRES MESES: Puede persistir fatiga SEIS MESES: Vuelta a la normalidad en la gran mayoría
LA ELIMINACIÓN DE LA BACTERIA NO IMPLICA UNA MEJORÍA INSTANTÁNEA 18% DE LOS PACIENTES QUE REQUIERON SALA VUELVEN A REINTERNARSE EN LOS 30 DÍAS
SUBSIGUIENTES
RECOMENDACIONES PARA EL ALTA
CESACIÓN TABÁQUICA
PREVENCIÓN DE BRONCOASPIRACIÓN
VACUNACIÓN ANTIGRIPAL Y ANTINEUMOCÓCCICA
CUIDADO NUTRICIONAL
ADECUADO CUMPLIMIENTO ANTIBIÓTICO Y CONTROL AMBULATORIO
VACUNA ANTINEUMOCOCO
>65 años
Residente de geriátricos
Enfermedad CV / Pulmonar
Enfermedades metabólicas crónicas
Enfermedad renal
Inmunosupresión
Hemoglobinopatías
Embarazadas
Tratamiento prolongado con AAS (Prevención Sme de Reye)
Personal de Salud
VACUNA ANTIGRIPAL
>65 años, inmunocompetentes
<65 años con:
Enfermedad CV crónica
Enfermedad Pulmonar crónica
Enfermedad Hepática crónica
Diabetes
Alcoholismo
Fístula LCR
Asplenia (Funcional o Anatómica)
Inmunocomprometidos
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Neumonía asociada al cuidado de la salud, adrián ceccato, medicina (b. Aires) vol.74 no.1 ciudad autónoma de buenos aires ene./Feb. 2014
PROTOCOLO NEUMONIA ASOCIADA A CUIDADOS DE LA SALUD (NACS) , hospital español de mendoza
Sistemas de guardia, residencia de clínica médica, Hospital Pirovano, 2012
Diagnosis and management of community- and hospital-acquired pneumonia in adults, NICE clinical guideline, 2014
Diagnostic approach to community-acquired pneumonia in adults, NICE 2014
¡MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN!