Neumonía en pediatría
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Neumonía en pediatríaJUAN SEBASTIÁN ORDOÑEZ
ROTACIÓN DE NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA
DefiniciónEs un proceso inflamatorio agudo del
parénquima pulmonar, de origen infeccioso
Se manifiesta por síntomas y signos respiratorios agudos (taquipnea), más la
evidencia de densidades radiológicas anormales en la radiografía de tórax.
Puede cursar con o sin fiebre
Barson W. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Uptodate. Feb 2015
DefiniciónNeumonía adquirida en la comunidad
• Neumonía que se inicia fuera del ambiente hospitalario y no está relacionada con la visita del paciente ni de sus familiares a un centro médico en las últimas 72 horas
Neumonía asociada al cuidado de la Salud• Neumonía que aparece durante la hospalización (Sin que haya estado incubándose previamente) o
48-72 horas después del egreso en pacientes con factores de riesgo o hasta 5 días en pacientes sin factores de riesgo
Neumonía atípica• Neumonía producida por microorganismoscomo Mycoplasma neumoniae, Chamydia trachomatis,
chamydia pneumoniae y algunos virus cuyo curso clínico es a menudo afebril, sin compromiso del estado general y con frecuencia acompañado de componente obstructivo bronquial
Barson W. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Uptodate. Feb 2015
Epidemiología
OMS Estima 156 millones de casos de
neumonía al año en < de 5 años
En países en desarrollo Incidencia 33/10 mil niños < de 5 años ,
14.5 /10 mil niños de 0 a 16 años
La mortalidad en países e desarrollados es baja
< 1/ mil x año
En países en desarrollo 2 millonones de muertes año ,
NEUMONIA principal causa
Barson W. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Uptodate. Feb 2015
Epidemiología
Las infecciones respiratorias representan entre el 50 y 70% de todas las consultas, y entre el 30 y 60% de todas las hospitalizaciones en los servicios de salud de América Latina.
Mortalidad por IRA en niños < 5 años
• Pasó de 36,25/100.000 habitantes a 19,12/100.000 habitantes• Vacunación contra el Haemophilus influenzae tipo B y el Neumococo
2010
• 818 Muertes en niños < 5 a• 72.4 % < 1 año
Guía de práctica clínica en el tratamiento del niño de un mes a diecisiete años con neumonía adquirida en la comunidad, Sociedad Colombiana de Neumología Pediátrica, 2010.
Factores de riesgoHUESPED
• Bajo peso al nacer• Lactante pequeño• Inmunización incompleta• Falta de lactancia materna• Desnutrición • Agamaglobulinemias• Fibrosis quística• Cardiopatias • Enf reflujo gastroesofágico• Enfermedad respiratoria
previa
SOCIALES
• Hacinamiento• Nivel socioeconómico bajo• Período intergenésico corto• Pobre educación materna
AMBIENTALES
• Exposición al humo de tabaco
• Humo de madera• Exposición a irritantes
industriales o domésticos (gas de gasolina, lanas, pelusa o aserrín
Barson W. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Uptodate. Feb 2015
Fisiopatología
Deterioro de los mecanismos de defensa
Invasión por un microorganismo altamente
virulento
Invasión por un inoculo grande
Barson W. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Uptodate. Feb 2015
Fisiopatología• Vibrisas• Depuración mucociliar• Secreciones normales• Tos
Factores anatómicos
• Macrófagos alveolares y bronquiales• IgA, Ig G, Ig M
Mecanismos de defensa
• Traumatismos• Anestesia• Aspiración
Favorecen infección
Barson W. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Uptodate. Feb 2015
NAC
Viral
Debida a la diseminación por la vía respiratoria,
lesiona directamente el epitelio y produce
obstrucción respiratoria por tumefacción.
Bacteriana
Colonizan la tráquea y posteriormente llegan
hasta los pulmones
M. pneumoniae se une al epitelio e inhibe la acción
produciendo inflamación y destrucción celular
S. pneumoniae produce edema local, prolifera hacia zonas adyacentes causando
afectación lobular focal
Barson W. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Uptodate. Feb 2015
Etiología
Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
Manifestaciones clínicas
• Rinorrea acuosa, estornudos, prurito nasal, malestar general
Síntomas respiratorios
altos
• Tos, taquipnea, dificultad respiratoria y estrudor
Síntomas respiratorios
bajos:
Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
Manifestaciones clínicas
TAQUIPNEA
• S(74%)• E(67%)
FIEBRE
TOS
Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
Taquipnea El síntoma con mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de neumonía
Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
Manifestaciones clínicas
Fiebre súbita > 38°CEscalofrios: Bacterias
Insidiosa: Viral
Seca inicio , húmeda ,
expectoraciónRetracciones torácicas
Cianosis , aleteo nasal , incapacidad para ingerir
líquidos
Examen físicoAuscultación pulmonar
• Disminución del murmullo vesicular, estertores no modificables, soplo tubárico, matidez a la percusion, incremento del fremito, sd de condensacion pulmonar.
Apariencia general
• Cianosis• Posición antálgica secundaria a dolor torácico anuncia compromiso pleural • Apariencia tóxica: Signo de gravedad
Los signos y síntomas son similares en neumonías bacterianas y virales, las sibilancias se asocia más a infección viral y neumonia mycoplasma pneumoniae
Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
Signos de gravedadTemperatura mayor de 38,5°C.
Frecuencia respiratoria mayor de 70/min. En < 12 meses y mayor de 50/min >12 meses.
Retracción moderada a severa y dificultad respiratoria grave.
Aleteo nasal.
Cianosis o hipoxemia / saturación menor del 92% a nivel del mar.
Apnea.
Signos de deshidratación y rechazo de la vía oral.
Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
Factores de riesgo para neumonía grave (OMS)
Bajo peso al nacer y prematuridad.
Ausencia o suspensión precoz de la lactancia materna.
Madre adolescente.
Madre analfabeta.
Concurrencia a guardería infantil, Hacinamiento.
Falta de inmunizaciones (sarampión-pertusis).
Desnutrición.
Humo de cigarrillo y combustión de biomasa.
Inmunocompromiso, Déficit de vitamina A.
Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
Diagnóstico «Considerarlo en todo niño que tiene síntomas respiratorios asociados a signos de dificultad respiratoria»
CLIN
ICO Edad
Antecedentes epidemiológicos
Estado de inmunización
Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
En niños con fiebre y ausencia de taquipnea, la posibilidad de neumonía
se descarta con una probabilidad del 97,4%.
Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
Pruebas de laboratorio
No hay pruebas de laboratorio que
aisladamente determinen si hay neumonía y su
diferenciación entre viral o bacteriana.
CUADRO HEMATICO• Útil en segimiento• Leucocitosis con neutrofilia:
Bacterias• Leucopenia: Mycoplasma o
virus
PROTEINA C REACTIVA: • Valores > 80 mg/l son altamente
predictivos de infección bacteriana
PROCALCITONINA:• >1 ng/ml• Mayor precisión para la
detección de infección bacteriana
Leucocitos más de 15.000, neutrofilos más
de 10.000, PCR > 80mg/l, procalcitonina > 1 ng/ml
Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
Pruebas de laboratorio• Positivos el 10-30% de los pacientes• Evolución desfavorables, neumonía grave y sospecha de gérmenes
resistentes Hemocultivos
• Inmunofruorescencia indirecta de muestra nasofaringea, prueba de Elisa.• Diagnóstico de etiología viral• Util en estudios epidemiológicos
Pruebas específicas
• Sin utilidad en los niños • Antes de los 8 años no expectoran
Gram y cultivo de esputo
Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
Radiografía de toraxDudas diagnósticas
Compromiso del estado general o sospecha de neumonía complicada.
Episodios previos de neumonía.
Escasa respuesta al tratamiento.
Estudios epidemiológicos.
Niños menores de dos años con fiebre de causa no determinada.
NO ES IMPRECINDIBLE PARA INICIAR EL TRATAMIENTO
Permite confirmar el diagnóstico,
definir el patrón radiológico, la extensión, y
detectar posibles complicaciones
Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
Rx: Neumonía bacteriana
Infiltrados alveolares en parches
Consolidación lobar o subsegmentaria
Neumatoceles, abscesos e infiltrados
bilaterales: S. Aureus
Rx: Neumonía viral
Hiperaireación o atrapamiento aéreo con infiltrados intersticiales de distribución difusa o parahiliar mal definidos
Tratamiento
El diagnóstico etiológico es difícil por tanto el inicio del tratamiento debe hacerse en base a la edad, estado general, uso previo de antibióticos, factores de riesgo y si el tratamiento es hospitalario o ambulatorio
Tratamiento ambulatorio
Previamente sano
Sin factores de riesgo
No está críticamente
enfermo
Característica 1- 3 meses de edad 3 meses – 5 años > 5 años
Etiología Clamydia T – St. Neumoniae
H. Influenzae – St Neumoniae
Mycoplasma, St. Neumoniae
Afebril Eritromicina 30-40 mg/Kg día por 14 díasAzitromicina 10 mg/Kg día por 10 díasClaritrominina 15 mg/Kg día por 10 días
Eritromicina 30-40 mg/Kg día por 14 díasAzitromicina 10 mg/Kg día por 10 díasClaritrominina 15 mg/Kg día por 10 días
Macrólidos
Febril Ampicilina 150-200 mg/Kg día dividido en 4 dosisAmoxacilina 60-80 mg/Kd día
Amoxicilina :60 a 80 mg/kg/día (3 dosis).Penicilina procaínica: 25.000 a 50.000 U/kg/día IM.Cefuroxima axetil : 30 mg/kg/día (dos dosis).
Amoxicilina, penicilina procaínica, amoxicilina- clavulanato , cefuroxima axetilSi se considera necesario Amoxacilina más macrólido
Criterios de hospitalización• Edad menor de 2 meses
• Apnea
• Signos de dificultad respiratoria
• Hipoxemia saturación < 90%
• Aspecto tóxico
• Incapacidad de ingerir líquidos o alimentarse
• Falta de respuesta a tratamiento ambulatorio
• Complicaciones (derrame pleural, absceso pulmonar)
• Enfermedad subyacente
Tratamiento intrahospitalario: Medidas generales y de soporteMantener la alimentación libre y a demanda
Permeabilizar la via aérea: Lavados con suero fisiológico
Si la temperatura es > 38.5C administrar acetaminofén.
Oxigenoterapia: SO2 > 90%.
Los antitusivos, expectorantes, mucolíticos, sedantes están contraindicados
1 a 3 meses. 3 a 5 años. > 5 años.
Afebril: Macrólidos. Ampicilina/ penicilina cristalina: 200000 a 300000 U/kg/día (4 a 6 dosis).
Atípica: Macrólidos.Clásica: Penicilina cristalina/ Cefuroxima.Si deterioro o fiebre se debe
adicionar Ampicilina: 150 a 200 mg/kg/día IV (4 dosis) o
Cefuroxima: 150mg/kg/día. (3 dosis) oCefotaxima: 200mg/kg/día (3 a 4 dosis).
Cefuroxima/ Cefotaxime/ ampicilina – sulbactam.
Tratamiento intrahospitalario
Paciente críticamente enfermo
Septico, Hipotension , taquicardia
Mala perfusión , cianosis, afectación multilobar
Tiraje subcostal
.
Tratamiento intrahospitalario
1 a 3 meses. 3 a 5 años. > 5 años.
Ampicilina: 200 mg/kg/día IV + Cefotaxima: 200mg/kg/día IV (tres dosis).
Cefuroxima/ Cefotaxime/Ceftriaxona.100mg/Kg/dia IV (dos dosis)
Ante la posibilidad de Staphylococcus aureus se debe adicionar oxacilina (200 mg/Kg día o Vancomicina (40-60 mg/Kg día) en 4 dosis
Cefuroxima/ Cefotaxime/Ceftriaxona.
Macrolido si respuesta no es adecuada
O Ampicilina: 200 mg/kg/día IV + Amikacina: 15 mg/kg/día oGentamicina: 5 mg/kg/día (una dosis).
Antibioticoterapia mínimo por 7-10 días.
Todo ambulatorio debe ser controlado a las 48- 72horas o antes si aparecen signos de alarma.
Fiebre por mas de 2-3 días: replantear el diagnóstico.
Si la evolución es favorable no controlar reactantes de fase aguda.
No se recomienda repetir Rx de tórax en ptes sin complicaciones que estén mejorando.
Seguimiento
Muchas gracias