Neumonia adquirida en la comunidad
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NEUMONIA ADQUIRIDA EN
LA COMUNIDAD
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• Proceso agudo inflamatorio del parénquima pulmonar causado por la invasión directa de organismos patógenos que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja asociado a un infiltrado nuevo en radiografía de tórax.
RESPIROLOGY, THE JAPANESE RESPIRATORY SOCIETY, 2006
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• En EUA - Séptima causa de muerte - 915000 episodios por año en mayores de 65 años - Primera causa de muerte por enfermedades infecciosas
ATS, GUIAS PARA MANEJO DE NAC 2001
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• OTROS DATOS - No es una enfermedad de notifica ción epidemiológica obligatoria - Incidencia mundial: 5.6 millones de casos estimados al año - 1.1 millones requieren hospitaliza ción
ATS, GUIAS PARA MANEJO DE NAC 2001
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• OTROS DATOS - Mortalidad ambulatorio < 5% - Mortalidad hospitalaria 15% - Mortalidad UCI 40%
ATS, GUIAS PARA MANEJO DE NAC 2001
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FILE THOMAS, COMMUNITY ADQUIRED PNEUMONIA, LANCET, VOL 362 2002
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Estudio descriptivo, prospectivo. 176 pacientes con dx de nacMuestras de esputo, sangre, serología, antígeno urinario.
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VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA, INAS AÑO 2007
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VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA, INAS AÑO 2007
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VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA, INAS AÑO 2007
MUESTRAS PROCESADASPOR INAS 2007, POBLACIONMAYOR DE 14 AÑOS
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RUEDA, ORTEGA, MONTUFAR ET AL, Caracterización etiológica de NAC en el Valle de Aburra 2006
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• RESULTADOS - 6 meses de recolección - 134 pacientes - 57.6% con EPOC - 50.4% con criterios de severidad - 10.2% requirieron UCI - S. pneumoniae 14.9%, influenza A/B 13.4% M. pneumonia 11.3%, VSR 7%
RUEDA, ORTEGA, MONTUFAR ET AL, Caracterización etiológica de NAC en el Valle de Aburra 2006
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Bases de datos multicentricas, EUA, Europa, Latino América, Africa y Asia4337 pacientes
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80% síntomas clásicos: tos, disnea,dolor pleurítico, fiebre.Ancianos y pacientes inmunosupri-midos: síntomas atípicos
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Examen físico: inspección, palpación,percusión y auscultación.
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Rx tórax: extensión, compromiso anatómico,complicaciones, evolución.
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• GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO: - Sensibilidad > 80% para neumo coco, H. influenza, Legionella - Especificidad de acuerdo a ufc - No existe evidencia sobre el corte de ufc. - Se usan cortes de NAV (> 10 A LA 6 UFC)
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• CONSIDERACIONES GENERALES: - Muchas neumonías se pueden tratar en casa. - Manejo hospital: neumonía severa, antibiótico IV, soporte social. - Evaluar costos, estancia hospitalaria, sobreinfección nosocomial.
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• RESISTENCIA A NIVEL MUNDIAL: - Penicilina 18-22% - Macrólido 24-31% - Primeros reportes de resistencia a fluoroquinolonas (2004) - Hong Kong resistencia a fluoroqui nolonas en 15% (2005) disemina- ción clon resistente.
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PREGUNTA 1: AL CUANTO TIEMPO DEBO INICIAR
TRATAMIENTO?
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PREGUNTA 2:¿PUEDO DAR TRATAMIENTO EMPIRICO DE
ACUERDO A LAS GUIAS?
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orientación retrospectiva5 hospitales noviembre 1 1999 – abril 30 2000.inclusión: adultos dx de nac.exclusión: <18 años, hiv, hx en los últimos 7 días, remitido otro hx, quimioterapia activa, ingreso a uci durante la hx.
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PREGUNTA 3: MONOTERAPIA O TERAPIA COMBINADA?
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estudio prospectivo, observacional, multicéntrico.evalua la combinación ab en la reducción de mortalidad en neumonía con bacteremia pneumococcica.
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PACIENTES CRITICOS
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PACIENTES NO CRITICOS
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PREGUNTA 4: ¿FORMULO MACROLIDO?
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PROBLEMAESTUDIOS RETROSPECTIVOS
NO ALEATORIZADOS
LA EVIDENCIA SOPORTA EL USO DE BITERAPIA(BETA LACTAMICO MAS MACROLIDO) EN PACIENTES CON NEUMONIA SEVERA, SU USO NO SE PUEDE EXTRAPOLAR A INFECCION MODERADA
FLUOROQUINOLONAS
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LO CORRECTO
BACTEREMIA MORTALIDAD
AB CORRECTOTIEMPO CORRECTO
BETA LACTAMICO
MASMACROLIDO
CUBRIMIENTO ATIPICOSMECANISMOS DE ACCION DIFERENTEMACROLIDOS = INMUNOMODULACION IL8, FNT ALFA
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PREGUNTA 5: ¿QUE ANTIBIOTICOS USO?
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2. Paciente con comorbilidad como enfermedad crónica del corazón, riñón, pulmón, hígado, DM2, alcoholismo, tumores, asplenia, condición de inmunosupresión, uso de antibióticos 3 meses antes:
a. Fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacina – gemifloxacina, levofloxacina) (SR-I)
b. Beta – lactamico + macrólido. (SR-II)
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Pacientes hospitalizados pero no en UCI se debe utilizar:
a. Fluoroquinolona respiratoriab. B- lactamico + macrolido (SR-I)
a.Betalactamico(cefotaxime+ceftraxona+ampicilina sulbactam)
b. Azitromicinac. Fluoroquinolona respiratoria
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Organismo Antimicrobiano Preferido Antimicrobianos Alternativos
Streptococcus pneumoniae Penicilina G, Amoxicilina Macrolidos, Cefalosporinas (Cefpodoxime, Cefprozil, Cefuroxime, Cefnidir
(No Resiste) Cefditoren) o Parenterales ( Cefuroxime, Ceftriaxone, Cefotaxime).
Clindamicina, Doxiciclina, Fluoroquinolonas Respiratorias.
(Resistente) Agentes escogidos en base a susceptibilidad Vancomicina, Linezolid, Altas dosis de Amoxicilina (3/gr/dia) con
Cefotaxime, Ceftriaxone, Fluoroquinolonas penicilina MIC < 4mg/ml
Haemophilus influenzae
(No productor de B-lactamasas) Amoxicilina Fluoroquinolonas, Doxiciclina, Azitromicina, Claritromicina.
(productor de B-lactamasas) 2 o 3 generación de Cefalosporinas Fluoroquinolonas, Doxiciclina, Azitromicina, Claritromicina.
Amoxicilina - Clavulanato
Mycoplasma pneumoniae Macrolido, Tetraciclina Fluoroquinolona
Chlamydophila pneumoniae Tetraciclinas Macrolidos
Especies de Legionella Fluoroquinolona, Azitromicina Doxiciclina
Chlamydophila psittaci Tetraciclinas Macrolidos
Coxiella burnetii Tetraciclinas Macrolidos
Francisella tularensis Doxiciclina Gentamicina, Estreptomicina
Yersinia pestis Estreptomicina, Gentamicina Doxiciclina, Fluoroquinolona
Bacillus antracis Ciprofloxacina, levofloxacina, doxiciclina Otras fluoroquinolonas, B-lactamicos, si es susceptible: Rifampicina
clindamicina, cloramfenicol
Enterobacteriaceae Tercera generación de Cefalosporinas B-Lactamicos, inhibidores de B-lactamasa, Fluoroquinolonas
Carbapenem (droga de escogencia para
ampliar rango de productor de B-Lactamasas
TERAPIA ANTIMICROBIANA RECOMENDADA POR PATOGENO ESPECIFICO
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PREGUNTA 6: ¿CUANTO TIEMPO DURA EL TRATAMIENTO?
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• Paciente con NAC deben ser tratados mínimo cinco días
• Afebriles de 48-72 horas y no deben tener signos de inestabilidad clínica asociada con NAC antes de interrumpir TTO.
• Una duración larga de la terapia puede ser necesaria cuando no se ha luchado activamente en contra del patógeno activo o si se debe a una complicación por una infección extrapulmonar tal como lo es la meningitis o endocarditis.
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• DEFINICIONES: - Neumonía que no responde, sin respuesta clínica y paraclinica a antibiótico. - Neumonía progresiva, deterioro clínico y radiológico - Neumonía que no resuelve, mejo- ría clínica pero persistencia radioló gica
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Falla en el A/BFalla en el A/B Confirmar adherenciaConfirmar adherencia
Revisar MicrobiologíaRevisar Microbiología
Revisar sensibilidad del A/BRevisar sensibilidad del A/B
Considerar patógenos inusualesConsiderar patógenos inusuales
Complicaciones infecciosasComplicaciones infecciosas Revisar o repetir RxRevisar o repetir Rx
EMPIEMAEMPIEMA Considerar TACConsiderar TAC
ENDOCARDITISENDOCARDITIS Evaluar otras infeccionesEvaluar otras infecciones
SUPERINFECCIONSUPERINFECCION Considerar sobreinfecciónConsiderar sobreinfección
Diagnóstico incorrectoDiagnóstico incorrecto Revisar historiaRevisar historia
Revisar datos de laboratorioRevisar datos de laboratorio
Considerar broncoscopiaConsiderar broncoscopia