UNIVERSIDAD XOCHICALCO NEUMOLOGIA

Iram Singh G.

Luis Mario Salazar A. Karla Yuruani Valles Z.

Andres Simental G.

• Enfermedad infecciosa e inflamatoria que consiste en la infección de los espacios alveolares de los pulmones.

• Puede afectar varias zonas del pulmón o todo a la vez – Lobar

– Segmentaria

– Bronconeumonía

– Intersticial

Luis Mario Salazar

Anuarios de Morbilidad de la Dirección General de Epidemiología (DGEPI), SSA. 2007

En 2007, las enfermedades respiratorias en México representaron 8.49% (43,688 decesos) del total de

muertes totales registradas.

Promedio de 119/día o 5 muertes/hora

(Neumonía 35/día)

Primer lugar: EPOC

La Neumonía y la influenza estacional (12,927 decesos )

9na causa general de mortalidad en el país

Tercer lugar: Bronquitis crónica, enfisema pulmonar y asma

16ta causa de muerte en 2007 en México 143:100,000 habitantes (152, 207 casos)

Entidades con mayor tasa de incidencia

Sonora 359.46 (8,865 casos)

Durango 289.74 (4,456 casos)

Aguascalientes 283.19 (3,132 casos)

Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) 2007

3ra causa de muerte en menores de 1 año (1473 muertes)

5ta causa de muerte en niños de entre 1 y 4 años (397 muertes)

9na causa de muerte para niños y adolescentes entre 4 y 14 años (127 muertes)

Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) 2007

Grupos de mayor riesgo

Niños

Ancianos

Fundamentos de Medicina. Neumologia. Cecilia Chaparro Mutis - 5ª ed

80% Tratadas ambulatoriamente

• Mortalidad ± 5 y 10% 20% Tratadas intrahospitalariamente

• Mortalidad de 25%

Luis Mario Salazar

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2)

• VIRAL

• BACTERIANO AGENTES

TIPICOS ATIPICOS

Estreptococo Pneumoniae Haemofillus influenza Staphyloccocus Aureus

Mycoplasma Pneumoniae Legionella Chlamydia Pneumoniae

Klebsiella pneumoniae Pseudomona aeruginosa

INTERNACIONAL

• Estreptococo Pneumoniae (13.3%)

• Haemofillus influenza (2.5%)

• Mycoplasma Pneumoniae ( 1.5%)

• Staphyloccocus Aureus(0.47%)

MÉXICO

NEUMOLOGIA ,Roa jairo, Mary Bermudes, cols. Edit.McGraw Hill, 2 Edición

Harrison. Medicina Interna. 17ª Edición.

Nota: CA-MRSA, Staphylococcus aureus resistente a meticilina, de origen comunitario; COPD, neumopatía obstructiva crónica (chronic obstructive pulmonary disease)

Streptococcus pneumoniae

Coco gram +

Infección x diseminación

endógena, desde la

nasofaringe o la orofaringe

Pulmones, senos

paranasales, oídos, y

meninges

Cuadro clínico vírico en 1-3

días antes

Enfermedad mas frecuente en meses fríos

Microbiología médica, Patrick R. Murray. 5ta Edición.

Iram Singh G.

• Vía de entrada – Descendente

– Aspiración (pfluge)

– Continuación de inf.

– Vía hematogena

• Se instala en pared alveolar produciendo una inflamación – IL – 1 y FNT, fiebre

– IL – 8 y factor estimulador de colonias de granulocitos, linfocitos

Neumonía clásica evoluciona de una serie de cambios patológicos

Fase de edema: presencia de exudado en el alveolo, usualmente de origen bacteriano. Rara vez se encuentra etiología por la evolución rápida a…

Fase de hepatización roja: caracterizado por presencia de eritrocitos en exudado intraalveolar, siguiendo la presencia de neutrofilos.

Fase de hepatización gris: no hay extravasación de eritrocitos, y los presentes anteriormente están lisados. Neutrofilo es la célula abundante, con abundancia de depósitos de fibrina y la presencia de la bacteria es inexistente.

Resolución: macrófagos son la célula predominante, los restos de neutrofilo, fibrina y bacterias se están desapareciendo, así como la respuesta inflamatoria.

Valles Zepeda K. Yuruany

o El comienzo puede ser

• Repentino y drástico

• Insidioso

o Intensidad de la neumonía varía de

• Leve a fulminante

• Letal

Fiebre

Tos: no productiva o generadora de esputo purulento

Dolor pleurítico

Escalofrío o sensación intensa de frío

Falta de aire.

Síntomas que señala el enfermo con alguna frecuencia

Cefalalgia

Náusea

Vómito

Diarrea

Mialgias

Artralgias

Fatiga

Las caídas y la confusión reciente o que empeora pueden ser manifestaciones importantes en los ancianos

Signos físicos

Taquipnea

Matidez a la percusión

Intensificación del frémito táctil y vocal

Egofonía

Pectoriloquia de susurros

Estertores crepitantes

Roce pleural.

Diagnóstico de neumonía basado en los datos de la exploración física posee una sensibilidad de 47 a 69% y una especificidad de 58 a 75%

Signo clínico que mayor utilidad tiene para evaluar la gravedad de la neumonía es la frecuencia mayor de 30 rpm en una persona sin ninguna neumopatía primaria

Índices que valoran la gravedad de la neumonía

British Thoracic Society

Confusión

Nivel de nitrógeno ureico en sangre: >7 mmol/L

Frecuencia respiratoria: >30/min

Tensión arterial: diastólica <60 mmHg o sistólica <90 mmHg

Tasa de mortalidad

Si no se detectan algunos de los signos

2.4%

1 de los signos 8%

2 signos 23%

3 signos 33%

4 signos 83%

Definición de neumonía grave según la American Thoracic Society Categoría y Criterios

Mayor Necesidad de ventilación mecánica Necesidad de vasopresores: >4 h Menor Tensión sistólica: <90 mmHg PaO2/FIO2: <250 Ataque multilobar

Sistema para cuantificar la gravedad de la enfermedad según los datos del estudio de cohortes Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT)

Características del paciente Número de puntos

Edad

Varones Edad en años

Mujeres Edad en años –10

Personas que viven en asilos e instituciones de cuidados a largo plazo

Edad en años +10

Enfermedades coexistentes

Enfermedades neoplásicas 30

Hepatopatías 20

Insuficiencia cardíaca congestiva

10

Enfermedad cerebrovascular 10

Enfermedad renal 10

Signos en la exploración física

Alteración del estado psíquico 20

Frecuencia respiratoria mayor de 30 rpm 20

Tensión sistólica <90 mmHg 20

Temperatura <35 o >40°C 15

Frecuencia del pulso >125 lpm 10

Datos analíticos y signos radiográficos

pH en sangre arterial <7.35 30

Nitrógeno ureico en sangre >30 mg/100 ml (>11 mmol/L)

20

Sodio <130 mmol/L 20

Glucosa >250 mg/100 ml (>14 mmol/L) 10

Valor hematócrito <30% 10

Presión parcial de oxígeno arterial <60 mmHg 10

Derrame pleural 10

Clase de riesgo Criterios Mortalidad %

I Edad <50 años No había enfermedades ni anormalidades en las constantes vitales

0 0.5

II 70 puntos 0.4 0.9

III 71-90 puntos 0 1.25

IV 91-130 puntos 12.5 9.0

V 131 puntos NA 27.1

DIAGNOSTICO

Definitivo

Se identificó el patógeno en sangre, líquido pleural o tejido pulmonar

Aislamiento de especies de Legionella o Mycobacterium tuberculosis del esputo

Positividad de la Legionella en un estudio de orina

Probable

Aislamiento de cualquiera de los siguientes microorg. en

una muestra de esputo purulento, con identificación de un microorganismo morfológicamente compatible en número moderado o grande en la tinción de Gram: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa

Incremento de cuatro veces o más del título de anticuerpos contra un patógeno de vías respiratorias en las muestras de suero de las fases aguda y de convalecencia

Positividad del antígeno de S. pneumoniae en estudios de orina en adultos

Posible Tinción de Gram de una muestra de esputo aceptableb en

que se advierte predominio de diplococos grampositivos (S. pneumoniae); acumulaciones de cocos grampositivos (S. aureus) o cocobacilos gramnegativos (H. influenzae)

Aislamiento de un patógeno de una muestra de esputo purulento en ausencia de una tinción de Gram con datos compatibles

Título único alto o estático de anticuerpos contra Legionella pneumophila ( 1:1 024) o Mycoplasma pneumoniae ( 1:64)

Diagnóstico

Radiografía de tórax

Modo habitual de dx, pero no tiene una sensibilidad absoluta

El diagnóstico etiológico lo sugieren los datos de la radiografía de tórax.

Una lesión cavitada en un lóbulo superior plantea la posibilidad de tuberculosis

Los neumoceles sugieren neumonía por S. aureus.

El nivel hidroaéreo sugiere la posibilidad de un absceso pulmonar, que suele ser polimicrobiano

En el hospedador inmunodeficiente, el signo del menisco o contorno semilunar sugiere aspergilosis.

TAC

A veces se detectan opacidades en los pulmones en individuos con síntomas y signos que sugieren neumonía, se identifiquen las afectaciones bilaterales

Diagnóstico causal

Extraer sangre para cultivo de los individuos tratados fuera del hospital (ambulatoriamente) que hayan recibido antibióticos y acudido al médico por algunos de los signos siguientes:

Hipertermia (temperatura mayor de 38.5° C)

Hipotermia (temperatura menor de 36°C)

falta de hogar o abuso de alcohol.

En toda persona hospitalizada por CAP se efectuarán dos grupos de cultivos de sangre antes de emprender la antibioticoterapia (índice de positividad: 6 a 20%).

Los microorganismos aislados con mayor frecuencia S. pneumoniae (aproximadamente, 60%), S. aureus y E. coli.

Tinción y cultivo de esputo

La tinción de Gram se utiliza como método de "cribado" para decidir si una muestra de esputo es adecuada para cultivo

Es idónea para su cultivo la muestra de esputo que tiene más de 25 leucocitos y menos de 10 células de epitelio pavimentoso

La presencia de cualquier diplococo grampositivo posee una sensibilidad total (100%), pero una especificidad nula en cuanto al diagnóstico de infección por neumococos.

La presencia de más de 10 diplococos grampositivos en el campo por inmersión muestra una sensibilidad de 55% y una especificidad de 85% en cuanto al diagnóstico.

Hay que considerar siempre como patógenos a algunos microorganismos cuando se aíslen del esputo: M. tuberculosis, especies de Legionella, B. dermatitidis, H. capsulatum y C. immitis.

Detección de antígenos de patógenos pulmonares en

la orina

Es posible detectar el antígeno del serogrupo 1 de L. pneumophila en los sujetos con enfermedad de los legionarios

Técnica de la prueba de inmunoadsorbente ligado a enzimas (ELISA) sensibilidad de dicho estudio es de 69 a 72% de promedio; de 88 al 100% en la enfermedad grave y de 40 a 53% cuando el cuadro es poco intenso.

La detección del antígeno de S. pneumoniae en orina por medio de ELISA posee una sensibilidad de 80% y una especificidad de 97 al 100% en los individuos con neumonía neumocócica bacteriémica.

Antígeno se puede detectar incluso un mes después de comenzar la neumonía

Métodos serológicos

La detección de anticuerpos IgM o la demostración de un incremento cuádruple del título de anticuerpos frente a un agente particular en las muestras de suero obtenidas durante la fase aguda y la convalecencia

Agentes causales suelen identificarse por métodos serológicos:

M. pneumoniae, C. pneumoniae, Chlamydia psittaci, Especies de Legionella, C. burnetii, Adenovirus, Virus de la parainfluenza Virus de la influenza A

Diversas técnicas serológicas incluyen: fijación del complemento, inmunofluorescencia directa y ELISA, a veces la detección separada de anticuerpos IgM e IgG

La serología también es parte útil de la investigación de los brotes de neumonía en que son negativos los cultivos de sangre y esputo.

Reacción en cadena de la polimerasa

La amplificación del DNA o RNA de los microorganismos que no forman parte de la flora faríngea se ha utilizado para deducir si el microorganismo "sospechado" es la causa de la neumonía.

La reacción múltiple en cadena de la polimerasa permite detectar el DNA de especies de Legionella, M. pneumoniae y C. pneumoniae

Andres Simental G.

Valorar la intensidad de la neumonía. Prestar atención a las constantes vitales,incluida la saturación de oxígeno. El médico debe contar personalmente durante 1 minla frecuencia respiratoria.

Asegurar una oxigenación adecuada y medios de apoyo a la circulación.

Emprender investigaciones de tipo causal (dictadas por la gravedad de la neumonía).

Seleccionar el sitio de tratamiento: hogar, hospital (pabellón o unidad de cuidadosintensivos) o una institución de asistencia a largo plazo.

Emprender la antibioticoterapia sobre bases empíricas.

Descartar el empiema en todos los pacientes con derrame pleural >1 cm en la radiografía de tórax con el sujeto en decúbito lateral.

Pensar en un émbolo pulmonar en todo individuo con dolor pleurítico.

Vigilar y tratar otras enfermedades coexistentes.

Tratamiento ambulatorio; la persona no tiene enfermedad cardiopulmonar ni factores de riesgo.

Regimen

Macrólidos (como claritromicina, 500 mg bid PO x 10 días; o azitromicina, 500 mg PO una vez al día, para seguir con 250 mg/día x 4 días)

Doxiciclina, 100 mg bid PO x 10 días

Tratamiento ambulatorio; el paciente tiene enfermedad cardiopulmonar, factores de riesgo de infección.

Quinolonas con mayor actividad contra

Streptococcus pneumoniae:

levofloxacino, 500 mg/día PO (o con Ccr

<50 ml/min, 250 mg/día), moxifloxacino,

400 mg/día PO, o gatifloxacino, 400 mg/día PO

Betalactámicos (cefpodoxima, 200 mg bid, cefuroxima acetilo, 750 mg tid

amoxicilina, 1 000 mg tid, PO

amoxicilina-ácido clavulánico, 875/175 mg tid) y además un macrólido o doxiciclina

Cefuroxima, 750 mg q8h IV

ceftriaxona, 1 g/día IV o cefotaxima, 2 g q6h IV o ampicilina/sulbactam 1.5-3 g q6h IV

Azitromicina, 1 g/día IV, seguida de 500mg/día IV o Una quinolona con mayor actividad contra S. pneumoniae.

Unidad de cuidados intensivos; no existen factores de riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa

Azitromicina, 1 g IV; comenzar con 500

mg IV 24 h después, y además

Ceftriaxona, 1 g q12h IV

Cefotaxima, 2 g q6h IV

Quinolona IV

Unidad de cuidados intensivos; factores de riesgo de infección por P. aeruginosa

Imipenem (o meropenem) 500 mg q6h IV

Piperacilina-tazobactam 3.375 g q6h IV, y además

Ciprofloxacina, 750 mg q8h IV

Es importante instar a toda persona con neumonía, y que sea fumadora, a que se integre en algún programa para dejar de fumar. También habrá que saber cuál es el estado de la vacunación contra la influenza y contra los neumococos, y, si así conviene, plantear la posibilidad de la aplicación de tales vacunas. Si la persona es propensa a la broncoaspiración, se emprenderán medidas preventivas en ese sentido.

De las infecciones respiratorias que causan la muerte, 70% corresponden a neumonias. en recien nacidos y en inmunodeprimidos la letalidad puede variar entre 20 y 50%.