Presentacin de PowerPoint

NEFROLOGAFISIOLOGA RENAL EN EL ADULTO MAYOR

FUNCIONES DE LOS RIONES

Formacin de OrinaControl de la VolemiaControl de la Presin Arterial SistmicaControl de Equilibrio Acido-BaseControl de la Concentracin de electrolitosControl de la Osmolaridad plasmticaFuncin Endocrino (Eritropoyetina, SRAA, PG, Cininas)Control de la Hemostasia, Funin metablicaLos Riones energticamente: 1. Son el 0.5% del peso corporal. 2. Consumen el 7% de la energa total.3. Reciben del 20-25% del Gasto Cardaco.4. El 95% o ms de su gasto energtico lo usa para transportar el Na+.

La Nefrona (Nefrologa)Porcin EpitelialPorcin VascularPorcin Endocrina

EL GLOMRULO RENALArteriola AferenteCapilares glomerularesEspacio de BowmanCpsula de BowmanArteriola EferenteHoja visceralHoja ParietalTBULO CONTORNEADO PROXIMAL

Se encuentra en la corteza renal Se encuentra prxima al glomrulo Presenta clulas cbicas altas con ribete en cepillo Diseado para reabsorcinASA DE HENLE

Asa delgada o descendenteAsa propiamente dichaAsa gruesa o ascendente

Se encuentra en la mdula

Revestido por clulas cbicas muy bajas

P. Delgada: Diseado especialmente para concentrar la orina

P. Gruesa: Impermeable al agua, transporte activo de CloruroTBULO CONTORNEADO DISTAL

Se encuentra en la corteza renal

Se encuentra distal al glomrulo renal

Revestida por c. Epiteliales bajas sin ribete en cepillo

Diseada especialmente para excrecin y reabsorcinTBULO COLECTOR

Tbulo colector Tiene una porcin cortical y otra a nivel medular

Desembocan varios Tbulos Distales de otras nefronas

Presenta dos elementos celulares: Clulas Intercaladas (IC) Clulas Principales (PC)

En este lugar ocurre Difusin facilitada de Agua mediado por la HADEl Aparato YuxtaglomerularConstitucinFunciones: rgano receptor rgano Endocrino: El Sistema Renina- Angiotensina-Aldosterona. Funcin Homeosttica: Na+, H2O, Presin Arterial, la Reaccin Ortosttica.

APARATO YUXTAGLOMERULARMcula DensaClulas yuxtaglomerularesClulas mesangialesT. C. DistalArt. AferenteArt. EferenteFORMACIN DE ORINA1. FILTRACIN2. REABSORCIN3. EXCRECIN

ORINAGLOMRULO RENALTBULO RENALTBULO RENALFILTRACIN GLOMERULAR Es el paso de fluidos y solutos a travs del filtro glomerular

Es un transporte pasivo, a favor de un gradiente de hidrosttico

Material que se filtra: SANGRE

Lugar del proceso: FILTRO GLOMERULAR

Filtrado resultante: ULTRAFILTRADOSANGRE

ULTRAFILTRADO = Componente de sangre - Clulas - Protenas

FUERZAS QUE FAVORECENFUERZAS QUE SE OPONENMECANISMOS DE LA FILTRACIN GLOMERULARPresin Hidrosttica del Capilar Glomerular(60 mmHg)Presin Coloidosmtica del Capilar Glomerular(32 mmHg)Presin del Espacio de Bowman(18 mmHg)Presin Efectiva de Filtracin: 60mmHg 50 mmHg = 10 mmHgDEPURACIN O CLEARENCEDEF: Es el volumen de plasma en el que estaba disuelto una sustancia X (indicador) que se elimina en un minuto de funcin renal

SE BASA: Principio de Dilucin

SUSTANCIA INDICADORA: Requisitos

xxxxxxxx

xxxDEPURACIN O CLEARENCEVALOR NORMAL DEL CLEARENCE DE LA CREATININA ENDGENA

HOMBRE: 10315,8 ml/min/1,73 m2 = 87-119MUJER: 979,5 ml/min/1,73 m2 = 87-107

VALOR NORMAL DEL CLEARENCE DE LA INULINA

HOMBRE: 12515 ml/min/1,73 m2 = 110-140MUJER: 11015 ml/min/1,73 m2 = 95-125

RESORCIN TUBULAR

SECRECIN TUBULAR

EQUILIBRIO HDRICOV

H

V

H

SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONAV

H

V

H

FUNCIN ERITROPOYTICAV

H

V

H

RESORCIN TUBULARV

H

V

H

RESORCIN TUBULARV

H

V

H

Generalidades fisiologa geritrica Generalidades fisiologa geritrica IRASubaguda o crnica, sepsis.Mal pronostico: Renales o intrinsecas.

Post-renales por obstruccin por neoplasias plvicas.Enfermedades glomerularesFrecuencia similar al del adulto joven.Manifestacin : proteinuria y hematuria, con o sin hipertensin arterial e insuficiencia renal.

Sx Nefrtico: ms frecuente para toma de biopsia.Nefropata membranosa (80% idioptica)Protenuria mayor a 3grs. /24 hrs.Descartar tumor en pulmn y TGIEnfermedad de cambio mnimosSx nefrtico similar al joven.Hematuria micrscopica, HTA, deterioro de funcin renal es mayor en el anciano.Indagar ingesta de frmaccosAmiloidosis Mieloma MltipleEnfermedad reno-vascular o nefropata isqumicaEnfermedad macro-vascular: Estenosis de la arteria renal en mayores de 55aos, HTA, DM, enfermedad arterial coronaria y perifricaEnfermedades sistmicasGeneralidades fisiologa geritrica Funciones de los rionesCambios funcionalesReduccin progresiva en el flujo plasmtico renal; 10% por dcada, 600ml/min en adultos jvenes a 300ml/min a los 80 aos de edad.

Perdida selectiva de la vascularizacin cortical con preservacin del flujo medular (imagen en parches en USG) en ancianos sanos.

La filtracin se produce principalmente en nefronas yuxtamedulares.

Existen pocos cambios en la fraccin de filtracin (la fraccin de flujo plasmtico renal que es filtrada en el glomrulo) a pesar de la disminucin del flujo sanguneo renal total con la edad.

Cambios locales en el tono vascular de las arteriolas, tanto aferentes como eferentes, controlan el flujo sanguneo renal y la tasa de filtracin glomerular.

Las alteraciones en la la reactividad vascular renal a los mediadores circulantes y locales causan alteraciones hemodinmicas en el rion del anciano.

Cambios funcionalesNiveles de renina son 50% menores que las del adulto, as como de angiotensina II y aldosterona.

El tono vasoconstrictor relacionado con la angiotensina II es ms marcado con la edad.

Se observa a mayor edad un aumento de la vasoconstriccin y una disminucin de la reserva vasodilatadora en el lecho vascular renal.

Cambios funcionalesTasa de filtracin glomerularLa GFR no siempre disminuye con la edad

Disminucin lineal global de cerca de 8.0 ml/min por 1.73 m2 / dcada, desde la mitad de la 4ta dcada de la vida

1/3 de los pacientes no sufren esta disminucin a lo largo del tiempo

La disminucin de la GFR con la edad no se ve acompaada de una elevacin de la creatinina sricaDado que la masa muscular de la cual se deriva la creatinina, disminuye con la edad aproximadamente a la misma tasa que GFR, la disminucin de la funcin renal con la edad no se ve reflejada en un aumento de la creatinina srica

La disminucin de la GFR, tan severa como para resultar en una elevacin de la creatinina srica por encima de 132 mmol/l (1.5 mg/dl) rara vez est causada solamente por la edad, indicando por lo general la presencia de enfermedad.

La funcin de reserva renal est conservada en los ancianos.

Tasa de filtracin glomerularFuncin tubularLas capacidades excretoras como reabsortivas disminuyen con la edad.

El rin en el anciano es capaz de mantener un balance electroltico y cido-base.

El manejo de sales y agua se ve alterado cuando existe estrs:

Capacidad de conservar y excretar sodioLos ancianos tardan 31 hrs en disminuir la excrecin de sodio en respuesta a una dieta con restriccin de sal

En una sobrecarga de sodio (adm sol. Salina) los ancianos tardan ms en excretar el exceso de sodio absorbidoFUNCIN TUBULAREn el balance de agua; los ancianos no son capaces de diluir o concentrar orina hasta el mximo.

Los niveles de hormona antidiurtica tienden a aumentar con la edad, mientras que la osmolaridad mxima de la orina desciende un 5% cada 10 aos; posiblemente por disminucin de las protenas acuaporinas-2 y 3.

El anciano tiene dificultades par mantener el balance de potasio y fosfato en situaciones de estrs (hospitalizacin).

Mecanismo de reduccin de la funcin renal en relacin con la edadTeora de hiperfiltracin

Glomeruloesclerosis progresiva

nico factor contribuyente.

Dentro del glomrulo el flujo sanguneo capilar como la presin hidrulica intracapilar estn finamente regulados mediante cambios en el tono vascular para mantenerse estable el gradiente de la presin de filtracin.

La tasa de filtracin glomerular por unidad de nefrona (SNGFR) se usa para describir la tasa de filtracin a travs de la membrana basal de cada nefrona individual.

Una reduccin en el nmero de nefronas provoca aumento del flujo sanguneo capilar a cada una de ellas y por lo tanto un aumento en la SNGFR.Mecanismo de reduccin de la funcin renal en relacin con la edadTeora de hiperfiltracin

Hipotesis

En un rin con una reduccin en nmero de glomrulos , existe un aumento del flujo sanguneo capilar travs de cada lecho capilar glomerular y por tanto aumento de la presin intracapilar.

Esta alta presin produce dao local en la clulas endoteliales y, como consecuencia , una lesin glomerular .

Teora de hiperfiltracin

Por el aumento SN GFR conduce a aumentos desproporcionados en la presin, se producen:

Daos en las clulas endotelialesHay agregacin plaquetariaProduccin de trombina.

Mecanismo de reduccin de la funcin renal en relacin con la edadTeora de hiperfiltracin

La activacin de las plaquetas conduce a la liberacin de factores de crecimiento:

Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF)Factor de crecimiento epidrmico (EGF)Factor de crecimiento fibrablastico (FGF)Factor de necrosis tumoral beta (TNFB)

Se asocian con aumento de la produccin de colgeno por los fibroblastos y esclerosis de la clulas mesangiales.

Mecanismo de reduccin de la funcin renal en relacin con la edadTeora de hiperfiltracin

La presin alta causa una interrupcin en el intercambio inico, cambios en el voltaje de la membrana celular y alteraciones en la transcripsin de protenas dentro de las celulas endoteliales.

Las alteraciones en el eje factor relajante derivado de la endotelina (EDRF/endotelina) alteran la hemodinamica vascular y aumentan la secresin de angiotensina II.

Segn se esclerosa el glomrulo aumenta el flujo dirigido a cada una de las nefronas restantes, lo que potencia los daos. Mecanismo de reduccin de la funcin renal en relacin con la edadTeora de hiperfiltracin

Una reduccin en la presin capilar glomerular asociada con una dieta en la que se restringen protenas disminuye las lesiones glomerulares y puede prolongar el intervalo de tiempo en el que se multiplica por dos la creatinina srica en pacientes con deterioro del aclaramiento de creatinina.

IECA y bloqueantes de angiotensina II reducen la lesin glomerular.

Mecanismo de reduccin de la funcin renal en relacin con la edadTeora de la gentica

Cada sujeto tiene una tasa predeterminada de apoptosis celulares.

Genes relacionados con hallazgos patolgicos a la edad aunque no especficamente en el rin.

Mecanismo de reduccin de la funcin renal en relacin con la edadTeora de la mediacin de las toxinas

Lo productos del metabolismo normal pueden daar progresivamente el rin.

Explica los daos estructurales como funcionales observados con la edad.

Altas concentraciones de oxigeno reactivo causan necrosis, bajas concentraciones favorecen la proliferacin mesangial y liberacin de autacoides..

En el anciano la lesin en rin es por aumento de oxigeno reactivo.

Mecanismo de reduccin de la funcin renal en relacin con la edadMecanismo de reduccin de la funcin renal en relacin con la edadLa nica intervencin valiosa en el anciano con detrioro renal conocido son los frmacos IECAPosiblemente la reduccin de la ingesta de protenas.

Uso de frmacos bloqueantes de la angiotensina II

Puntos claveLa filtracin glomerular tiende a disminuir en la mayora de los ancianos , pero permanece constante a lo largo del tiempo en una pequea proporcin de ellos.

Estn deteriorados el manejo de la absorcin, secrecin y excrecin del sodio, potasio o de la sobrecarga acuosa por parte del tbulo renal.

La estimacin de la GFR mediante clculos matemticos basado en marcadores sricos puede conducir a un error de -33,1 ml/min a *19.6 ml/min.

Descenso del flujo plamtico renal

BIBLIOGRAFIA

1. Medicina geritrica en los distintos sistemas sanitarios 2. Tratado de geriatra para residentes sociedad espaola de geriatra y gerontologa, Espaa3. Melgar , Felipe. Geriatra y Gerontologa para el mdico internista. Grupo editorial la hoguera, 2012. 4. Fisiologa de Guyton