Nazaret Rubio González R2 Enfermería Familiar y Comunitaria C.S … · 2019-04-27 · para el...
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Índice 1. Detección precoz y Diagnóstico.
2. Factores de riesgo.
3. Clasificación de la diabetes.
4. Péptido C.
5. Prevención en pacientes con prediabetes.
6. Valoración en diabéticos.
7. Plan terapéutico
• Objetivos de control
• Seguimiento
8. Educación:
• Conceptos básicos de diabetes
• Conceptos dietéticos
• Hipo/hiperglucemias
• Ejercicio físico.
• Exploración pie.
• Insulina.
Diagnóstico
• Glucemia al azar ≥200 mg/dl con síntomas.
• Glucemia en ayunas ≥126 mg/dl.
• Glucemia ≥200 mg/dl a las 2 horas SOG.
• Hemoglobina glicosilada (HbA1c) ≥6,5%
– No requiere ayunas. Glucemias 2-3 meses.
– Interferencias con anemias y hemoglobinopatías.
Confirmar dx en las 3 últimas con el mismo test.
Factores de Riesgo
• Antecedentes familiares de diabetes mellitus (DM) de 1º grado.
• Antecedentes personales de diabetes gestacional o fetos macrosómicos.
• Diagnóstico previo de trastorno del metabolismo de la glucosa: – Glicemia basal alterada (GBA): glicemia basal mayor de 110 e
menor de 126 . – Intolerancia alterada a la glucosa(ITG): glicemia mayor de 140 e
menor de 200, a las 2 horas de SOG. – Prediabetes (HbA1c) entre 5,7% e 6,4%.
• Etnias de alto risco: etnia gitana, procedentes Oriente Medio, de Centroamérica.
Factores de Riesgo
• Sedentarismo.
• Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular.
• Dislipemia.
• Hipertensión arterial (HTA).
• Síndrome de ovario poliquístico y
• Acantosis nigricans (es un trastorno cutáneo con de hiperqueratosis e hiperpigmentación).
Clasificación
• DM tipo 1: Jóvenes. Autoinmune. No hay insulina. Aparición brusca de síntomas.
• DM tipo 2: Edad media. Resistencia a la insulina. Aparición lenta de síntomas.
• DM tipo Mody: DM tipo II jóvenes
• DM tipo Lada: DMA tipo I > 40 .
• DM secundaria a tratamientos.
¿Qué es el péptido C?
• El péptido C es una cadena de aminoácidos que forma parte de la proinsulina.
• Sirve para medir los niveles de insulina endógena.
• Diferenciar la diabetes tipo 1 de la diabetes tipo 2.
• DM tipo II Elevado
• DM tipo I Bajo
Prevención en pacientes con prediabetes
• Anamnesis: Hábitos higiénico- dietéticos. • Exploración física: IMC, circunferencia abdominal, T.A • Solicitar perfil lipídico si no lo tiene. • Cálculo de riesgo cardiovascular (SCORE). • Plan preventivo con el paciente. • Remitir al médico para valorar prescripción de
metformina si no se normalizan los valores. Estaría indicada en: – I. Individuos obesos (IMC≥30) de menos de 60 anos con
algún otro factor de riesgo cardiovascular asociado II. – Historia de diabetes gestacional
• Seguimiento. Glicemia basal y HbA1c anual.
Valoración en Diabéticos Anamnesis
• Antecedentes familiares.
• Edad.
• Diabetes gestacional.
• Otras enfermedades.
• Conocimientos previos acerca de la diabetes.
Exploración Física
• IMC, perímetro cintura.
• T.A
• Auscultación y palpación.
• Pies.
• ITB.
• Vacunas.
• Score.
• EKG
• Analítica
• Fondo de ojos
Establecer los objetivos de control
glucémico: • En general objetivo de HbA1c ≤ 6,5 %
• Tener en cuenta otros factores. – Objetivo de HbA1c: 6 – 6,5% en evolución corta de
DM, expectativa de vida larga, ausencia de complicaciones, riesgo bajo de hipoglucemia.
– Objetivo de HbA1c: 7 – 8 % Evolución > 10 años, expectativa de vida corta, presencia de complicaciones e historia de hipoglicemias severas.
– En anciano frágil hasta 8,5.
• Control, educación sanitaria, alimentación y ejercicio. Pauta inicial
• No se consigue objetivo: metformina.
• Se consigue objetivo: Revisión a los 6 meses.
• Cumple objetivos: estabilizado
• No cumple: Seguir aumentando metformina.
3 meses:
• Valorar efectos secundarios.
• Cumple objetivos: Estabilizado.
• No cumple: Aumentar metformina o añadir 2º fármaco.
6 meses con fármaco
• Valorar efectos secundarios
• Cumple objetivo: estabilizado
• No cumple: cambio de fármacos o añadir 3º fármaco o añadir insulina.
6 meses tras cambio de tto
• Mismos pasos .
• Si hay complejidad, derivación al hospital.
6 meses tras cambio de tto
Pacientes sin síntomas con HbA1c > 6,5
• Iniciar con cambios de hábitos de vida y con metformina. Educación.
Pacientes con síntomas • Insulinizar, valorar cambio a fármacos orales.
Educación.
Antidiabéticos orales • Secretagogos: Exprimen el páncreas. Dar ½ h antes de las
comidas. E.A: hipoglucemias. Sulfonilureas Metiglinidas
• Sensibilizadores a la insulina: Disminuyen la resistencia a la insulina. Inhiben la glucogénesis y aumentan la absorción de glucosa por las células.
Biguanidas(metformina).E.A:diarrea Glitazonas. E.A:retención de líquidos.
• Inhibidores de alfa-glucosidasa:La glucosa se absorbe más lentamente.
Acarbosa. E.A:gases
Antidiabéticos Orales
• Inhibidores de la SGLT2(Glucosúricos):reducen la recaptación de glucosa del FG. E.A:infecciones genito-urinarias.
Ej: Forxiga
• Agonistas GLP1 (inyectables): Liberación de insulina e inhabición de glucagón. Coste elevado. E.A: naúseas.
Ej:Exenatide, liraglutide…
• Incretinas: Inhibidores de la DPP4.
Ej: Gliptinas
Paciente estable
• Anamnesis: Dieta, ejercicio, tabaco, tto farmacológico, autoanálisis, hipoglucemias.
• Exploración física: IMC, tensión arterial. Revisión trimestral:
• Glucemia Hb1a Revisión semestral:
• Exploración física: cintura, pies.
• Analítica:
• Lípidos (colesterol total, LDLc, HDLc, triglicéridos,
• Cociente albúmina/creatinina, Creatinina e filtrado glomerular,.
• ECG
• Médico: fondo de ojo y auscultación., agudeza visual e tonometría y Retinografía cada 2-3 anos con excepciones.
Revisión anual:
Frecuencia de autoanálisis
• No insulinizados: Sólo se harán autoanálisis (1 o 2 veces por semana) los que estén a tto con sulfonilureas o meglitinidas.
• Insulinizados:
– Si usan insulina basal: 3 controles por semana (basal y postprandial)
– Si usan insulinas bifásicas o NPH en 2 o 3 dosis diarias, se realizara 1 a 3 controles al dia basal y alternar post o pre prandial.
Situaciones excepcionales
• Inicio o cambios en el tratamiento de la diabetes.
• Uso de medicamentos que alteren el control glucémico.
• Cambios en el estilo de vida.
• Sufrir enfermedades.
• Pacientes conductores.
Frecuencia de autoanálisis
• Medidas no farmacológicas o farmacológicas: De 1 a 7 días.
• Insulina basal, bifásica y NPH: 2-3 día
• Terapia insulina basal-bolo: 4-7/día
¿Qué es la diabetes?
• Es una enfermedad crónica.
• Alteraciones que llevan a tener la glucosa en sangre alta.
• Falta de secreción/acción de la insulina.
• Complicaciones.
• 382 millones de personas tienen diabetes.
Conceptos dietéticos Básicos
• Nutrientes energéticos: HC, lípidos o proteínas.
• Lípidos 9 kcal, HC 4, proteínas 4, alcohol 7.
• Una alimentación saludable: 60% H.C, 20-30% grasas y el 15 % proteínas.
• Tener en cuenta las costumbres alimentarias, los gustos, los horarios, lugares, quien cocina en casa , donde vive si en ciudad o pueblo, la economía, el nivel cultural o la religión.
¿Qué es el índice glucémico?
• Es la capacidad que tiene un alimento de elevar la concentración de glucosa o azúcar en la sangre.
• Los alimentos de índice glucémico bajo
– Cerezas, ciruelas, pomelos,peras, lentejas,leche,yogur, tomate, verduras de hoja verde…
– Menos oscilaciones en la glucemia , lo cual es beneficioso para el manejo de la diabetes y la obesidad.
• Los alimentos de índice glucémico alto
– Puré de patatas, maíz, arroz blanco, pan blanco…
– Glucemia elevada pero de corto plazo, perjudicial para pacientes con obesidad o diabetes.
¿Cuáles son los factores que determinan el índice glucémico?
1. El tipo de almidon o azúcar simple que contiene.
2.La presencia de grasas y fibras del alimento.
3.Cocción o tipo de procesado.
¿Por qué fracasan las dietas?
• Falta de conocimientos sobre los grupos de alimentos.
• Prescripción simultanea de fármaco y dieta en el dx lo cual resta importancia a la alimentación.
• Estilo de vida estresada, dietas estándar y estrictas.
• Falta de convicción de los profesionales de la importancia de la alimentación.
• Realizar encuestas dietética: 3 dias (2 laborables y un festivo).
Hipoglucemias
• Causas
o Exceso de insulina o hipoglucemiantes.
o Diminución del aporte de carbohidratos.
o Retraso en el horario de la comida.
o Aumento del ejercicio físico.
o Tempo inadecuado entre la insulina y la ingesta.
o Técnica de inyección incorrecta.
o Desaparición de una situación de estrés.
o Ingesta excesiva de alcohol.
Hipoglucemias
No severa: • Síntomas adrenérgicos o falta de concentración . • Tto: 15 gr de HC de absorción rápida. Glucemia a los 15 min. Repetir hasta
que la glucemia sea < 80 mg. Posteriormente 15 gr de HC de absorción lenta .
Moderada: • Afectación neurológica(confusión, desorientación o alteración de la conducta) • Tto: igual al anterior. Si se agravan los síntomas y hay alteración de la
conducta, poner glucagón I.M.
Severa: • Coma, convulsiones, alt.neurológica. • Aviso a emergencias y glucagón. • Actuación de sanitarios: glucosa 50% iv . Control a los 15 min. Si no hay
respuesta o si glucemia inferior a 80 mg/dL , administrar de nuevo glucosa al 50%. Cando recupere a consciencia administrar HC para evitar recaída.
• Observación.
Hiperglucemia
• Causas:
o Fracaso en el tratamiento.
o Dosis insuficientes de insulina.
o Olvidos.
o Técnica incorrecta de administración.
o Aporte excesivo de H.C.
o Disminución de la actividad física.
o Estrés.
o Infecciones.
o Corticoides.
Actuación
• Comprobar cetonemia si glucemia> 280mg/dl,
• Ir a urgencias si vómitos o alteración de la conciencia.
• Cetosis en sangre:
– Inferior a 0.5 mmol/l
– Normal : Entre 0,5 e 1,5 mmol…..
– Superior a 1,5 mmol: Riesgo inminente de Cetoacidosis.
Hiperglucemia
Simple
• Nivel de consciencia normal, ausencia/leve deshidratación, ausencia/leve cetosis, glucemia inferior a 600 mg/dL…
• Hidratación (oral y valorar suero fisiológico según glucemia y grado de deshidratación) + insulina, preferiblemente IV (según cifras; iniciar con 0.1U/kg/hora)
Grave
• Disminucion del nievl de conciencia, moderada/severa deshidratación, glucemia superior a 600mg/dl
• Fluidoterapia intravenosa (suero fisiológico 1-2 l/h, potasio 1020 mEq/h) e insulina regular intravenosa (0,1 UI/Kg/h)
• Vigilancia estricta.
Tanto en Hipo como en hiperglucemias, una vez solucionadas buscar el factor predisponente, aumentar frecuencia de
autoanálisis, ajuste terapéutico si fuese necesario.
Beneficios del ejercicio físico
• Mejora el control de la diabetes.
• Favorece la perdida de peso.
• Reduce la incidencia de enf. Cardiovasculares,
• Proporciona una reducción de la dosis de insulina si la practica es regular.
• Beneficios psíquicos.
Ejercicio Físico • De esfuerzo mantenido (atletismo, ciclismo, natación,
futbol, tenis):
– Metabolismo aeróbico.
– Son los mas adecuados (no requieren un consumo brusco de energía).
– Tendencia al descenso de glucemia.
• De corta duración (culturismo o pruebas de velocidad):
– Consumo de glucosa menor que la producción de insulina.
– Aumento de secreción de hormonas de contrarregulación,
– Tendencia al aumento de glucemia.
Estrategias para evitar descompensaciones
• Autocontrol antes del ejercicio. Si esta entre 100 y 150 se puede realizar sin riesgo pero controlando la glucemia.
• Autocontrol de cuerpos cetónicos si la glucosa es mayor de 250 mg/dl. Si es negativo puede realizar ejercicio.
• Tomar un suplemento de H.C durante el ejercicio si este es prolongado.
• Aumentar la ingesta de alimentos (H.C de absorción lenta) hasta las 24 horas después de la actividad, para evitar hipoglucemias tardías.
• Insulina – Disminuir la dosis de insulina antes del ejercicio si es necesario
(10-20%). – Administrar la insulina en el lugar distinto al que se vaya a
ejercitar. – Evitar el ejercicio físico en el momento del pico máximo de
acción de la insulina.
Exploración del pie diabético
• Inspección piel , uñas y calzado: Deformidades, escaras, hiperqueratosis, maceración interdigital, uñas fúngicas.
• Exploración de la sensibilidad profunda(diapasón) y superficial (monofilamento).
• Exploración neuropatía autonómica (sequedad de la piel , disminución de la sudoración) y motora (debilidad muscular, atrofia de los músculos pequeños del pie que origina los dedos en garra).
• Exploración vascular: ITB. Signos y síntomas referidos por le paciente: claudicación , dolor nocturno, presencia o ausencia de vello en extremidades inferiores).
Insulinización
• Qué es la insulina. • Tipos y mecanismo de acción. • Zonas de inyección. • Técnica de inyección. • Uso de agujas. • Conservación. • Efectos adversos. • Superación de miedos. • Para saber más…
Recursos para los diabéticos
• Dia de la diabetes: 14 noviembre.
• Documentación escrita a entregar:Fisterra, Guía básica de enfermería para personas con diabetes en A.P.
• APPs
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• Taller de exploración y manejo del pie diabético en Atención Primaria.
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