Nayra Hernández ExpósitoNayra Hernández Expósito

Servicio de patología Digestiva Servicio de patología Digestiva

Hospital Insular de Las Palmas de Gran Hospital Insular de Las Palmas de Gran CanariaCanaria

Introducción Se define como la presencia de líquido en la Se define como la presencia de líquido en la

cavidad peritoneal.cavidad peritoneal.

El término ascitis deriva del griego (askos) y El término ascitis deriva del griego (askos) y significa bolsa o saco.significa bolsa o saco.

En el 75% de los casos es secundaria a una En el 75% de los casos es secundaria a una cirrosis hepática. cirrosis hepática.

Un 50% de los pacientes con cirrosis compensada Un 50% de los pacientes con cirrosis compensada presentarán ascitis a los 10 años.presentarán ascitis a los 10 años.

La mediana de supervivencia es de La mediana de supervivencia es de aproximadamente 2 años. aproximadamente 2 años.

Causas de ascitisCausas de ascitis Hipertensión portalHipertensión portal Cirrosis hepáticaCirrosis hepática Hepatitis alcohólicaHepatitis alcohólica Insuficiencia hepática Insuficiencia hepática

fulminantefulminante Síndrome de Budd-ChiariSíndrome de Budd-Chiari Esteatohepatitis no Esteatohepatitis no

alcohólicaalcohólica Enfermedad venooclusiva Enfermedad venooclusiva

del hígadodel hígado Trombosis de venas Trombosis de venas

suprahepáticassuprahepáticas HepatocarcinomaHepatocarcinoma Metástasis hepáticas Metástasis hepáticas

masivasmasivas Insuficiencia cardíaca Insuficiencia cardíaca

congestivacongestiva Pericarditis constrictivaPericarditis constrictiva MixedemaMixedema

HipoproteinemiaHipoproteinemia Desnutrición Desnutrición Síndrome nefróticoSíndrome nefrótico Enteropatía pierde Enteropatía pierde

proteínasproteínas Malabsorción: celíaca, Malabsorción: celíaca,

wipple,etc.wipple,etc.

Ascitis linfáticaAscitis linfática Por obstrucción: linfoma, Por obstrucción: linfoma,

neo abdominales, neo abdominales, linfangiectasias congénitalinfangiectasias congénita

Por rotura: transección de Por rotura: transección de vasos linfáticos en vasos linfáticos en traumatismo o cirugía traumatismo o cirugía resectiva amplia resectiva amplia ( linfadenectomía radical ( linfadenectomía radical por carcinoma testicular, por carcinoma testicular, shunt esplenorrenal distal)shunt esplenorrenal distal)

Causas de ascitisCausas de ascitis

Irritación peritonealIrritación peritoneal

Infecciosa: Infecciosa: 1.1. Bacterias: clamydiaBacterias: clamydia2.2. TBCTBC3.3. Micótica: histoplasmosis, Micótica: histoplasmosis,

candida albicans.candida albicans.4.4. Parásitos: esquistosoma, Parásitos: esquistosoma,

áscaris, entamoeba áscaris, entamoeba hystolitica, hidatidosis.hystolitica, hidatidosis.

NeoplasiasNeoplasias1.1. Carcinomatosis peritonealCarcinomatosis peritoneal2.2. MesoteliomaMesotelioma3.3. Pseudomixoma peritonealPseudomixoma peritoneal

Otras: Otras:

PancreáticaPancreática BiliarBiliar Enfermedades del tejido Enfermedades del tejido

conectivo (LES)conectivo (LES) Enfermedades Enfermedades

granulomatosas (sarcoidosis, granulomatosas (sarcoidosis, Crohn)Crohn)

Fiebre mediterránea familiarFiebre mediterránea familiar UrinariaUrinaria Diálisis peritonealDiálisis peritoneal Enfermedades ginecológicas Enfermedades ginecológicas ( endometriosis, síndrome ( endometriosis, síndrome

de Meigs, hiperestimulación de Meigs, hiperestimulación hormonal ovárica)hormonal ovárica)

Hipertensión portalHipertensión portalVasodilatación

arterial esplénica(óxido nítrico)

Disminución Volumen

Arterial efectivoactivación

sistema renina-angitensina-aldosteronasistema nervioso simpático

hormona antidiurética (ADH) endotelinas

Aumento de resistencias

vasculares periféricasDisminución

de excresiónde agua libre

Disminución de excresion

de sodio Vasoconstricción renal

DiagnósticoDiagnóstico

AnamnesisAnamnesis

Antecedente familiaresAntecedente familiares: hepatopatía y tuberculosis.: hepatopatía y tuberculosis.

Antecedentes personales y factores de riesgo Antecedentes personales y factores de riesgo para hepatopatíapara hepatopatía:: enolismo, adicción a drogas por vía enolismo, adicción a drogas por vía parenteral, transfusiones, relaciones homosexuales, acupuntura, parenteral, transfusiones, relaciones homosexuales, acupuntura, tatuajes o piercings y origen en áreas endémicas de hepatitis tatuajes o piercings y origen en áreas endémicas de hepatitis (sudeste asiático).(sudeste asiático).

Antecedentes patológicosAntecedentes patológicos: hepatopatía, insuficiencia : hepatopatía, insuficiencia cardiaca, TBC previa, síndrome nefrótico, neoplasia, diabetes, cardiaca, TBC previa, síndrome nefrótico, neoplasia, diabetes, dislipemia y dislipemia y episodios previos de ascitis.episodios previos de ascitis.

Síntomas actualesSíntomas actuales: tiempo de evolución, dolor : tiempo de evolución, dolor abdominal, fiebre, síndrome constitucional, cambio en el ritmo abdominal, fiebre, síndrome constitucional, cambio en el ritmo deposicional, trastornos menstruales, disminución de la diuresis y deposicional, trastornos menstruales, disminución de la diuresis y edemas.edemas.

DiagnosticoDiagnostico

Exploración físicaExploración física

Signos de ascitisSignos de ascitis:: distensión abdominal, matidez en distensión abdominal, matidez en flancos, que varía con el decúbito, y signo de la oleada. flancos, que varía con el decúbito, y signo de la oleada.

Estigmas de hepatopatía crónicaEstigmas de hepatopatía crónica: : telangiectasias, eritema palmar, hipertrofia parotidea, etc.telangiectasias, eritema palmar, hipertrofia parotidea, etc.

Signos de insuficiencia cardíaca, edemas o Signos de insuficiencia cardíaca, edemas o anasarca.anasarca.

Semiología de derrame pleural.Semiología de derrame pleural.

Signos de malignidadSignos de malignidad: linfadenopatías y nódulos : linfadenopatías y nódulos subcutáneos (supraventricular-Virchow) ( umbilical-subcutáneos (supraventricular-Virchow) ( umbilical-hermana de María José).hermana de María José).

DiagnósticoDiagnósticoAnalíticaAnalítica Hemograma y coagulación, ionograma, Hemograma y coagulación, ionograma,

función renal, transaminasas, enzimas de función renal, transaminasas, enzimas de colestasis, bilirrubina total y directa, colestasis, bilirrubina total y directa, proteínas totales, albúmina, proteinograma, proteínas totales, albúmina, proteinograma, VSG y alfafetoproteína.VSG y alfafetoproteína.

El El ionograma en orinaionograma en orina para valorar la para valorar la capacidad de excreción del riñón, y en función de capacidad de excreción del riñón, y en función de esto aplicar el tratamiento.esto aplicar el tratamiento.

Otras determinaciones en función de la sospecha Otras determinaciones en función de la sospecha clínica; como clínica; como marcadores virales de hepatitis, marcadores virales de hepatitis, amilasa, LDH, hormonas tiroideas, amilasa, LDH, hormonas tiroideas, marcadores tumorales y proteinuria.marcadores tumorales y proteinuria.

DiagnósticoDiagnóstico

EcografíaEcografía La anamnesis y la exploración suelen ser La anamnesis y la exploración suelen ser

suficientes para llegar al diagnóstico.suficientes para llegar al diagnóstico.

En caso de duda, la eco En caso de duda, la eco permite hacer el permite hacer el diagnóstico, detectando incluso escasas diagnóstico, detectando incluso escasas cantidadescantidades (100ml). (100ml).

Además, Además, orientaorienta hacia la presencia de hepatopatía, hacia la presencia de hepatopatía, HTP, patología ovárica, masas mesentéricas, HTP, patología ovárica, masas mesentéricas, pancreatitis crónica o trombosis portal…….pancreatitis crónica o trombosis portal…….

Radiografía de toraxRadiografía de torax Si se sospecha derrame pleural, patología Si se sospecha derrame pleural, patología

cardiopulmonarcardiopulmonar (insuficiencia cardiaca, neo pulmonar…) (insuficiencia cardiaca, neo pulmonar…) o patología abdominal con perforacióno patología abdominal con perforación (aire libre en (aire libre en peritoneo).peritoneo).

DiagnósticoDiagnóstico

Otras pruebas complementariasOtras pruebas complementarias En la En la radiografía de abdomenradiografía de abdomen se pueden observar signos se pueden observar signos

indirectos de patología abdominal, como calcificaciones indirectos de patología abdominal, como calcificaciones pancreáticas o dilatación de asas, o signos de ascitis, como pancreáticas o dilatación de asas, o signos de ascitis, como borramiento del psoas o del margen hepático inferior.borramiento del psoas o del margen hepático inferior.

EKG y ecocardiogramaEKG y ecocardiograma si se sospecha patología cardíaca. si se sospecha patología cardíaca.

Paracentesis diagnosticaParacentesis diagnostica

Técnica: Técnica: 1.1. Paciente decúbito supino, un poco decúbito lateral si líquido Paciente decúbito supino, un poco decúbito lateral si líquido

escaso. escaso. 2.2. Condiciones de máxima asepsia (campo y material estériles). Condiciones de máxima asepsia (campo y material estériles).

Desinfectar la zona con solución de yodo.Desinfectar la zona con solución de yodo.3.3. Punción con aguja intramuscular en el tercio externo de la línea Punción con aguja intramuscular en el tercio externo de la línea

que une la cresta ilíaca y el ombligo. Aspiración suave e que une la cresta ilíaca y el ombligo. Aspiración suave e intermitente.intermitente.

4.4. Extraer unos 60ml.Extraer unos 60ml.5.5. En ascitis escasa o trabeculada se guiará por ecografía.En ascitis escasa o trabeculada se guiará por ecografía.

IndicacionesIndicaciones

Ascitis de debutAscitis de debut

Paciente hospitalizado con ascitisPaciente hospitalizado con ascitis

Sospecha de infección del líquidoSospecha de infección del líquido

Deterioro clínico Deterioro clínico

EncefalopatíaEncefalopatía

Hemorragia digestivaHemorragia digestiva

Alteración de la función renalAlteración de la función renal

ContraindicacionesContraindicaciones

Alteraciones de la Alteraciones de la coagulación, con coagulación, con repercusión clínica ( CID)repercusión clínica ( CID)

En los pacientes cirróticos En los pacientes cirróticos contraindicaciones contraindicaciones relativas. No existen relativas. No existen valores de plaquetas o valores de plaquetas o coagulación límite coagulación límite aceptadosaceptados

Escasas complicaciones. Escasas complicaciones. La más frecuente es el La más frecuente es el hematoma de pared y no hematoma de pared y no requiere transfusión.requiere transfusión.

Test diagnosticos del líquido ascíticoTest diagnosticos del líquido ascíticoRecuento celularRecuento celular Es el test más importanteEs el test más importante. Debe realizarse siempre . Debe realizarse siempre

para descartar infección del líquido ascítico.para descartar infección del líquido ascítico.

Recuento de Recuento de PMN > 250/mm indica infecciónPMN > 250/mm indica infección. Iniciar . Iniciar tratamiento antibiótico lo más precoztratamiento antibiótico lo más precoz posible, posible, sinsin esperar al resultado del esperar al resultado del cultivocultivo..

Las causas más importantes de aumento de Las causas más importantes de aumento de leucocitos sonleucocitos son: :

1.1. Peritonitis bacteriana espontáneaPeritonitis bacteriana espontánea con predominio de PMN. con predominio de PMN.

2.2. Peritonitis bacteriana secundariaPeritonitis bacteriana secundaria con predominio de PMN. con predominio de PMN.

3.3. Tuberculosis peritonealTuberculosis peritoneal con predomino de linfocitos. con predomino de linfocitos.

4.4. Carcinomatosis peritonealCarcinomatosis peritoneal con predominio de linfocitos. con predominio de linfocitos.

5.5. Líquido ascítico hemáticoLíquido ascítico hemático. Aumento de leucocitos por paso de . Aumento de leucocitos por paso de éstos del plasma al peritoneo. Para ajustar el número real de leucocitos éstos del plasma al peritoneo. Para ajustar el número real de leucocitos se resta 1 PMN y 1 linfocito por cada 250 hematíes/mm.se resta 1 PMN y 1 linfocito por cada 250 hematíes/mm.

Bioquímica Bioquímica

Proteínas totalesProteínas totales Se clasifica en Se clasifica en trasudadotrasudado si proteínas totales si proteínas totales < 2,5g/dl< 2,5g/dl

o o exudadoexudado si son si son > 2,5g/dl> 2,5g/dl..

Baja sensibilidad para correlacionar las proteínas Baja sensibilidad para correlacionar las proteínas con la presencia de hipertensión portal.con la presencia de hipertensión portal. 20% de 20% de cirróticos con ascitis no complicada tendrán exudado y un cirróticos con ascitis no complicada tendrán exudado y un tercio de ascitis malignas serán trasudados, porque su origen tercio de ascitis malignas serán trasudados, porque su origen no es carcinomatosis peritoneal.no es carcinomatosis peritoneal.

IndicacionesIndicaciones

1.1. Profilaxis de PBEProfilaxis de PBE en cirróticos con en cirróticos con proteínas < 1 g/dlproteínas < 1 g/dl..

2.2. Diagnóstico diferencial de peritonitis bacteriana Diagnóstico diferencial de peritonitis bacteriana secundaria y espontánea.secundaria y espontánea.

Presencia de > 250 PMN y dos de estos criterios hace Presencia de > 250 PMN y dos de estos criterios hace sospechar una PBS: proteínas >1g/dl, glucosa <50mg/dl sospechar una PBS: proteínas >1g/dl, glucosa <50mg/dl y LDH > al límite normal en plasma.y LDH > al límite normal en plasma.

Gradiente de albúmina plasma menos en ascitisGradiente de albúmina plasma menos en ascitis Test muy sensibleTest muy sensible ( 97% ) ( 97% ) para diferenciar entre ascitis para diferenciar entre ascitis

por hipertensión portal y ascitis de otras causaspor hipertensión portal y ascitis de otras causas. A . A mayor gradiente mayor grado de hipertensión portal.mayor gradiente mayor grado de hipertensión portal.

Debe calcularse las cifras de albúmina en plasma y en Debe calcularse las cifras de albúmina en plasma y en líquido ascitis en un mismo día.líquido ascitis en un mismo día.

Glucosa Glucosa Valor similar al plasma, excepto si es consumida por Valor similar al plasma, excepto si es consumida por

leucocitos o bacterias. leucocitos o bacterias. Normal en ascitis no complicada y en PBE precoz, y Normal en ascitis no complicada y en PBE precoz, y

disminuye en PBE establecida y en PBS.disminuye en PBE establecida y en PBS.

LDHLDH Ascitis no complicada la ratio LDH ascitis/plasma es de 0,4. Ascitis no complicada la ratio LDH ascitis/plasma es de 0,4.

Aumenta en PBE y secundaria, y en neoplasias.Aumenta en PBE y secundaria, y en neoplasias.

AmilasaAmilasa El ratio ascitis/plasma es de 0,5 en no complicada. Aumenta El ratio ascitis/plasma es de 0,5 en no complicada. Aumenta

en ascitis pancreática y perforación.en ascitis pancreática y perforación.

Causas de ascitis según el gradiente Causas de ascitis según el gradiente de albúminade albúmina

Gradiente > 1,1 g/dlGradiente > 1,1 g/dl Cirrosis hepáticaCirrosis hepática Hepatitis alcohólicaHepatitis alcohólica Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca Mixta (5%)Mixta (5%) Metástasis hepáticas Metástasis hepáticas

masivasmasivas Insuficiencia hepática Insuficiencia hepática

agudaaguda Síndrome de Budd-Síndrome de Budd-

ChiariChiari

Gradiente < 1,1 g/dlGradiente < 1,1 g/dl Carcinomatosis Carcinomatosis

peritonealperitoneal TBC peritonealTBC peritoneal PancreáticaPancreática BiliarBiliar Infarto intestinalInfarto intestinal Síndrome nefróticoSíndrome nefrótico Enfermedad del tejido Enfermedad del tejido

conectivoconectivo

MicrobiologíaMicrobiología

Gram Gram Requiere una elevada concentración de bacterias ( > Requiere una elevada concentración de bacterias ( >

10.000/ml) para ser positivo. Sensibilidad baja para la PBE 10.000/ml) para ser positivo. Sensibilidad baja para la PBE (1 bacteria/ml). (1 bacteria/ml).

CultivoCultivo En frascos de hemocultivo. Sensibilidad 80-90% en ascitis En frascos de hemocultivo. Sensibilidad 80-90% en ascitis

neutrocítica.neutrocítica.

CitologíaCitología Sensibilidad del 100% en ascitis por carcinomatosis Sensibilidad del 100% en ascitis por carcinomatosis

peritonealperitoneal. Pero . Pero sensibilidad global en al ascitis sensibilidad global en al ascitis neoplásica es 60-75%,neoplásica es 60-75%, ya que el linfoma, ya que el linfoma, hepatocarcinoma y metástasis hepáticas masivas producen hepatocarcinoma y metástasis hepáticas masivas producen ascitis por obstrucción linfática o hipertensión portal.ascitis por obstrucción linfática o hipertensión portal.

Otras determinaciones no impresindiblesOtras determinaciones no impresindiblesTriglicéridos Triglicéridos > 200mg/dl es diagnótico de ascitis quilosa> 200mg/dl es diagnótico de ascitis quilosa ..

BilirrubinaBilirrubina Superior a los niveles en sangre o > 6mg/dl, sospechar Superior a los niveles en sangre o > 6mg/dl, sospechar

perforación biliar o intestinal.perforación biliar o intestinal.

ADA (adenosindeaminasa)ADA (adenosindeaminasa) Orienta hacia ascitis TBC. Puede estar baja en ascitis TBC Orienta hacia ascitis TBC. Puede estar baja en ascitis TBC

en cirróticos y falsamente alta en serositis (lupus) y linfoma.en cirróticos y falsamente alta en serositis (lupus) y linfoma.

Determinaciones no útilesDeterminaciones no útiles El pH, lactato, CEA, alfafetoproteína, fibronectina y El pH, lactato, CEA, alfafetoproteína, fibronectina y

colesterol.colesterol.

En la TBC peritoneal la tinción directa tiene una En la TBC peritoneal la tinción directa tiene una sensibilidad <2%. La sensibilidad del cultivo de sensibilidad <2%. La sensibilidad del cultivo de micobacterias es <50% comparada con la biopsia peritoneal micobacterias es <50% comparada con la biopsia peritoneal que es del 100%.que es del 100%.

Clasificación de la ascitisClasificación de la ascitis

Grado I:Grado I: ascitis mínima que sólo se detecta por ascitis mínima que sólo se detecta por ecografía. No precisa tratamiento. Se ecografía. No precisa tratamiento. Se recomienda la reducción de la ingesta de sodio. recomienda la reducción de la ingesta de sodio. Control evolutivo.Control evolutivo.

Grado II:Grado II: ascitis moderada que se manifiesta por ascitis moderada que se manifiesta por malestar abdominal que no interfiere en las malestar abdominal que no interfiere en las actividades diarias.actividades diarias.

Grado III:Grado III: ascitis severa que se manifiesta por ascitis severa que se manifiesta por distensión abdominal importante o a tensión. Se distensión abdominal importante o a tensión. Se caracteriza por malestar abdominal intenso, en caracteriza por malestar abdominal intenso, en ocasiones asociado a disnea, que interfiere de ocasiones asociado a disnea, que interfiere de forma importante en las actividades diarias.forma importante en las actividades diarias.

TratamientoTratamiento

Depende del origen de la retención de líquidos.Depende del origen de la retención de líquidos.

El GASLA es útil como herramienta diagnostica y El GASLA es útil como herramienta diagnostica y para la toma de decisiones terapéuticas.para la toma de decisiones terapéuticas.

GASLA reducido no padecen hipertensión portal GASLA reducido no padecen hipertensión portal y no responden a la restricción de sal y a la y no responden a la restricción de sal y a la administración de diuréticos (salvo síndrome administración de diuréticos (salvo síndrome nefrótico).nefrótico).

Causa más frecuente es la carcinomatosis Causa más frecuente es la carcinomatosis peritoneal.peritoneal.

TratamientoTratamiento

Indica una Indica una progresión de la enfermedad.progresión de la enfermedad.

Además del tratamiento sintomático de la ascitis, Además del tratamiento sintomático de la ascitis, es importante es importante tratar la enfermedad de basetratar la enfermedad de base. .

El El ingreso hospitalarioingreso hospitalario está indicado en ascitis está indicado en ascitis de debut, de gran volumen o a tensión y falta de de debut, de gran volumen o a tensión y falta de respuesta al tratamiento ambulatorio.respuesta al tratamiento ambulatorio.

No se recomienda reposo absoluto ni restricción No se recomienda reposo absoluto ni restricción de líquidos. de líquidos.

Dieta baja en salDieta baja en sal..

Tratamiento Tratamiento Los Los antagonistas de la aldosteronaantagonistas de la aldosterona se se

consideran los consideran los diurético de eleccióndiurético de elección. Dosis . Dosis máxima de 400 mg / día.máxima de 400 mg / día.

En caso de efectos secundarios ( En caso de efectos secundarios ( ginecomastiaginecomastia), ), se puede sustituir por se puede sustituir por amilorideamiloride a dosis de 10 a 40 a dosis de 10 a 40 mg / día.mg / día.

No debe administrarse furosemida en No debe administrarse furosemida en monoterapiamonoterapia. La asociación aumenta la eficacia y . La asociación aumenta la eficacia y la rapidez de acción. Dosis máxima de 160 mg / díala rapidez de acción. Dosis máxima de 160 mg / día

Revaluar la situación al cabo de 3-7 díasRevaluar la situación al cabo de 3-7 días y y ajustar dosis de diuréticos según respuesta.ajustar dosis de diuréticos según respuesta.

TratamientoTratamiento Seguimiento periódico de la función renalSeguimiento periódico de la función renal en en

los no respondedores para detectar de forma precoz los no respondedores para detectar de forma precoz las complicaciones relacionadas con el uso de las complicaciones relacionadas con el uso de diuréticos. diuréticos.

Eliminada la ascitis, reducir la dosis de diuréticos a Eliminada la ascitis, reducir la dosis de diuréticos a la mitad y mantener la restricción de sal. la mitad y mantener la restricción de sal.

Los Los diuréticos deben retirarsediuréticos deben retirarse en caso de en caso de encefalopatíaencefalopatía, , hiponatremia < 120mmol/ lhiponatremia < 120mmol/ l y si y si creatinina mayor de 2 mg/ dl.creatinina mayor de 2 mg/ dl.

Evitar los AINES,Evitar los AINES, empeoran la natriuresis y la empeoran la natriuresis y la función renal, y aumentan el riesgo de hemorragia función renal, y aumentan el riesgo de hemorragia digestiva.digestiva.

Tratamiento Tratamiento En todo cirrótico con ascitis hay que En todo cirrótico con ascitis hay que descartar descartar

la presencia de un hepatocarcinomala presencia de un hepatocarcinoma, como , como causa del debut de la ascitis.causa del debut de la ascitis.

Considerar el Considerar el transplante hepáticotransplante hepático en todo en todo paciente con ascitis y ...paciente con ascitis y ...

1.1. Ascitis refractariaAscitis refractaria

2.2. Insuficiencia renalInsuficiencia renal (creatinina sérica >1,5mg/dl) (creatinina sérica >1,5mg/dl) o o Hiponatremia dilucionalHiponatremia dilucional (sodio sérico <130mEq/l) (sodio sérico <130mEq/l)

3.3. PBE resuelta o Encefalopatía HepáticaPBE resuelta o Encefalopatía Hepática

4.4. Clase BClase B de la clasificación de de la clasificación de Child-PughChild-Pugh con con disminución persistente de la disminución persistente de la excreción de sodio excreción de sodio (<10mEp/l)(<10mEp/l)

5.5. Clase CClase C de la clasificación de de la clasificación de Child-PughChild-Pugh

Ascitis no complicada

Grado INo tratamiento

Seguimiento clínico

Grado II

Paracentesis totalExpansión plasmática

Dieta hiposódicaNatriuresis >80mmol/d

Dieta baja en salControl diario de pesoSeguimiento en 2-4

semanas Respuesta

Iniciar diuréticos

Natriuresis >10mEq/d

Espironolactona200mg/d

Espironolactona 100mg/d

Edemas periféricos

Furosemida 40mg/d

Respuesta

Dieta hiposódica?

sí

No

No Sí

Sí

Sí No

Sí No

Sí

No

Añadir furosemidaSi ya tomaba doblar la dosis de diurético

Alternativamente(E 400-F 160)no respuesta

Ascitis refractaria

No

Sí

Ascitis TensaAscitis Tensa

La La paracentesis evacuadoraparacentesis evacuadora es el es el tratamiento tratamiento de elecciónde elección por su eficacia, rapidez y menor por su eficacia, rapidez y menor número de complicaciones con respecto a los número de complicaciones con respecto a los diuréticos.diuréticos.

Una única sesión en la que se obtendrá la mayor Una única sesión en la que se obtendrá la mayor cantidad de líquido posible.cantidad de líquido posible.

Tras la paracentesis expansión del volumen Tras la paracentesis expansión del volumen plasmáticoplasmático para evitar la alteración hemodinámica para evitar la alteración hemodinámica y de la función renal secundarias (DCIP).y de la función renal secundarias (DCIP).

1.1. Extracción de Extracción de < 5 L: expansores sistémicos< 5 L: expansores sistémicos (dextrano 70 o poligelina) a dosis de 8 g/l de ascitis.(dextrano 70 o poligelina) a dosis de 8 g/l de ascitis.

2.2. Extracción de Extracción de > 5 L: albúmina> 5 L: albúmina a dosis de 8 g/l de a dosis de 8 g/l de ascitis.ascitis.

Ascitis TensaAscitis Tensa La realización de la paracentesis La realización de la paracentesis no precisa no precisa

ingreso hospitalarioingreso hospitalario y puede practicarse en y puede practicarse en hospital de día o en el servicio de urgencias.hospital de día o en el servicio de urgencias.

Tras la extracción del líquido se debe seguir una Tras la extracción del líquido se debe seguir una dieta hiposódica y tratamiento diurético para dieta hiposódica y tratamiento diurético para evitar la reacumulación de la ascitis.evitar la reacumulación de la ascitis.

Las Las contraindicaciones relativascontraindicaciones relativas son: son: trastornos de la coagulación con repercusión trastornos de la coagulación con repercusión clínica, clínica, ascitis tabicada, PBE y ascitis tabicada, PBE y hemoperitoneo.hemoperitoneo.

Las Las paracentesis parcialesparacentesis parciales con el fin de aliviar con el fin de aliviar la sintomatología la sintomatología no se recomiendanno se recomiendan porque porque favorecen la formación de posibles fístulas con favorecen la formación de posibles fístulas con salida de líquido ascítico.salida de líquido ascítico.

Ascitis refractariaAscitis refractaria Ascitis que no puede ser eliminada o Ascitis que no puede ser eliminada o

recurre precozmente a pesar del recurre precozmente a pesar del tratamiento medico.tratamiento medico.

Existen dos subtiposExisten dos subtipos::1.1. Aquella que no puede ser eliminada o recurre precozmente (4 Aquella que no puede ser eliminada o recurre precozmente (4

semanas)semanas) a pesar de dieta baja en sal y diuréticos a pesar de dieta baja en sal y diuréticos a dosis plenas (espirolactona 400mg/d y a dosis plenas (espirolactona 400mg/d y furosemida 160mg/d). furosemida 160mg/d). RESISTENTERESISTENTE

2.2. Aquella que no puede ser eliminada o recurre precozmenteAquella que no puede ser eliminada o recurre precozmente debido al desarrollo de complicaciones debido al desarrollo de complicaciones inducidas por diuréticos y que no permiten el inducidas por diuréticos y que no permiten el uso de una dosis más efectiva. uso de una dosis más efectiva. INTRATABLEINTRATABLE

Supervivenvia media es del 50% a los 6 meses y Supervivenvia media es del 50% a los 6 meses y del 25% al año.del 25% al año.

Ascitis refractariaAscitis refractaria Se recomienda la Se recomienda la paracentesis asociada a paracentesis asociada a

albúmina intravenosaalbúmina intravenosa como tratamiento como tratamiento de de elección.elección.

Dieta hiposódicaDieta hiposódica..

El El tratamiento diuréticotratamiento diurético debe mantenerse debe mantenerse siempre que la natriuresissiempre que la natriuresis sea clínicamente sea clínicamente significativa significativa (>30mEq/día).(>30mEq/día).

Aquellos Aquellos no candidatos a transplanteno candidatos a transplante o o lista de lista de espera sea muy largaespera sea muy larga y que precisen y que precisen paracentesis muy frecuentesparacentesis muy frecuentes o tengan dificultad o tengan dificultad para evacuar la ascitis (para evacuar la ascitis (tabicada),tabicada), el el DPPI podría DPPI podría constituir una alternativaconstituir una alternativa. Siempre que tuvieran . Siempre que tuvieran una puntuación de Child <12 y sin antecedentes de una puntuación de Child <12 y sin antecedentes de encefalopatía.encefalopatía.

Ascitis refractaria

Paracentesis total más albúminaDieta hiposódica

Natriuresis >30mmol/dTolera diuréticos Dieta hiposódica

Sin diuréticos

Diuréticos dosis máximas

que tolere

Sí No

Recidiva

TIPS Paracentesis repetidas

Transplante

Ascitis torácicaAscitis torácica Suele ser Suele ser unilateralunilateral. En caso de derrame izquierdo . En caso de derrame izquierdo

debe considerarse la TBC y la pancreatitis.debe considerarse la TBC y la pancreatitis.

Ascitis refractaria y/o mal cumplidores de la Ascitis refractaria y/o mal cumplidores de la dieta.dieta.

La manifestación La manifestación clínica muy variable.clínica muy variable.

Características del líquido similar, aunque las Características del líquido similar, aunque las proteínas totales son superiores en el líquido proteínas totales son superiores en el líquido pleural.pleural.

El El tratamiento tratamiento consiste en restricción de sal, consiste en restricción de sal, diuréticos y diuréticos y toracocentesis evacuadora si toracocentesis evacuadora si sintomatología o derrame masivo. sintomatología o derrame masivo. Si Si toracocentesis de repetición valorar la colocación toracocentesis de repetición valorar la colocación TIPS. Transplante hepático.TIPS. Transplante hepático.

Hiponatremia dilucionalHiponatremia dilucional Disminución intensa de la excreción renal de Disminución intensa de la excreción renal de

agua libreagua libre, secundaria a la disfunción , secundaria a la disfunción circulatoria. circulatoria. Aumento de la cantidad total de sodio y del Aumento de la cantidad total de sodio y del líquido extracelular, en presencia de ascitis y/o edemas.líquido extracelular, en presencia de ascitis y/o edemas.

Instauración progresivaInstauración progresiva, por lo que es bien , por lo que es bien tolerada. Por debajo de 110 mmol/d o tolerada. Por debajo de 110 mmol/d o instauración rápida, puede dar sintomatología.instauración rápida, puede dar sintomatología.

Factor predictivo de mal pronosticoFactor predictivo de mal pronostico sobretodo sobretodo si se asocia a si se asocia a deterioro de la función renal.deterioro de la función renal.

No existe una terapia eficazNo existe una terapia eficaz. Evitar la . Evitar la corrección rápida. Mielinolisis pontina.corrección rápida. Mielinolisis pontina.

Recomendaciones: no tratamiento Recomendaciones: no tratamiento

Restricción de líquidosRestricción de líquidos (1l/d) en pacientes con (1l/d) en pacientes con sodio < 130mEq/l. sodio < 130mEq/l. No práctica ni efectiva.No práctica ni efectiva.

Evitar cantidades excesivas de líquidoEvitar cantidades excesivas de líquido (>2l/d) (>2l/d) en pacientes con ascitis y sodio de 130-135mEq/l.en pacientes con ascitis y sodio de 130-135mEq/l.

No administrar suero fisiológico o No administrar suero fisiológico o hipertónicohipertónico porque aumenta los edemas y la porque aumenta los edemas y la ascitis.ascitis.

Suspender los diuréticos si sodio < Suspender los diuréticos si sodio < 120mEq/l120mEq/l. . La eficacia de los diuréticos en estos La eficacia de los diuréticos en estos pacientes se debe valorar mediante la natriuresis.pacientes se debe valorar mediante la natriuresis.

Expansión con coloidesExpansión con coloides para incrementar la para incrementar la volemia y disminuir ADH.volemia y disminuir ADH.

Los acuaréticos-antagonistas del receptor Los acuaréticos-antagonistas del receptor V2 ADHV2 ADH a nivel túbulo renal.a nivel túbulo renal.

Síndrome hepatorrenalSíndrome hepatorrenal La La alteración de la función renalalteración de la función renal en el cirrótico en el cirrótico

puede deberse a múltiples causas. puede deberse a múltiples causas. Descartar Descartar causas de fallo renal que respondan al tratamiento causas de fallo renal que respondan al tratamiento médico y sean reversibles.médico y sean reversibles.

Las Las causas más frecuentescausas más frecuentes son: son:1.1. Fallo prerrenal por Fallo prerrenal por hipovolemiahipovolemia: : diarreas, vómitos, diarreas, vómitos,

hemorragia digestiva, exceso de diuresis,…hemorragia digestiva, exceso de diuresis,…2.2. Causas de Causas de shock:shock: infecciones, bajo gasto cardíaco,…infecciones, bajo gasto cardíaco,…3.3. NefrotóxicosNefrotóxicos: : aminoglucósidos, AINES, contraste aminoglucósidos, AINES, contraste

yodado,…yodado,…4.4. Enfermedades asociadasEnfermedades asociadas: : diabetes mellitus, diabetes mellitus,

vasculitis,…vasculitis,…

5.5. Síndrome hepatorrenal.Síndrome hepatorrenal.

El síndrome hepatorrenal es una El síndrome hepatorrenal es una insuficiencia insuficiencia renal funcionalrenal funcional, por tanto reversible, , por tanto reversible, en en pacientes con hepatopatía crónica avanzada e pacientes con hepatopatía crónica avanzada e HTP.HTP.

Síndrome hepatorrenalSíndrome hepatorrenal

Secundario a la hipertensión portal ySecundario a la hipertensión portal y consecuencia de la vasoconstricción renal consecuencia de la vasoconstricción renal por activación de los sistemaspor activación de los sistemas como la renina-como la renina-angiotensina-aldosterona, la hormona antidiurética, el angiotensina-aldosterona, la hormona antidiurética, el sistema nervioso simpático y las endotelinas.sistema nervioso simpático y las endotelinas.

Efecto compensado con factores Efecto compensado con factores vasodilatadores localesvasodilatadores locales como las como las prostanglandinas o el óxido nítrico. prostanglandinas o el óxido nítrico. Con la Con la progresiónprogresión de la enfermedad o por el uso de de la enfermedad o por el uso de AINES, AINES, estos sistemas locales se hacen estos sistemas locales se hacen insuficientes y aparece el SHR.insuficientes y aparece el SHR.

Criterios mayoresCriterios mayores Enfermedad crónica o aguda con fallo hepático Enfermedad crónica o aguda con fallo hepático

avanzado e hipertensión portal.avanzado e hipertensión portal.

Filtrado glomerular bajoFiltrado glomerular bajo ( ( creatinina > 1,5mg/dlcreatinina > 1,5mg/dl o o aclaramiento creatinina < 40ml/min ).aclaramiento creatinina < 40ml/min ).

Ausencia de shock, infección, deshidratación Ausencia de shock, infección, deshidratación (pérdidas (pérdidas gastrointestinales por diarréas, vómitos o hemorragia digestiva o gastrointestinales por diarréas, vómitos o hemorragia digestiva o renales por exceso de diuréticos)renales por exceso de diuréticos) o administración de o administración de fármacos nefrotóxicos.fármacos nefrotóxicos.

Ausencia de mejoría de la función renal Ausencia de mejoría de la función renal ( definida por ( definida por descenso de creatinina a 1,5mg/dl o inferior o aumento del descenso de creatinina a 1,5mg/dl o inferior o aumento del aclaramiento a 40ml/min o superior)aclaramiento a 40ml/min o superior) tras la retirada de tras la retirada de diuréticos y expansión del volumen plasmático con 1,5 diuréticos y expansión del volumen plasmático con 1,5 l de suero fisiológico i.v.l de suero fisiológico i.v.

Proteinuria < 500mg/dl. Ecografía renal normal Proteinuria < 500mg/dl. Ecografía renal normal ( no ( no uropatía obstructiva o enfermedad parenquimatosa ).uropatía obstructiva o enfermedad parenquimatosa ).

Criterios menoresCriterios menoresNo son necesarios para el diagnostico aunque pueden ser de No son necesarios para el diagnostico aunque pueden ser de

utilidad.utilidad. Oliguria < 500ml/día.Oliguria < 500ml/día. Sodio en orina < 10 mmol/día.Sodio en orina < 10 mmol/día. Osmolaridad urinaria superior a la del plasma.Osmolaridad urinaria superior a la del plasma. Hematíes en orina < 50 /campo.Hematíes en orina < 50 /campo. Sodio en plasma < 130 mmol/l.Sodio en plasma < 130 mmol/l.

Tipos Tipos SHR tipo I: aumento de la creatinina sérica hasta un SHR tipo I: aumento de la creatinina sérica hasta un

valor > 2,5 mg/dl en menos de 2 semanas; valor > 2,5 mg/dl en menos de 2 semanas; o reducción o reducción del 50% del aclaramiento, < 20ml/min. Mal pronostico con del 50% del aclaramiento, < 20ml/min. Mal pronostico con una supervivencia media de < 1 mes.una supervivencia media de < 1 mes.

SHR tipo II: aumento moderado de la creatinina sérica SHR tipo II: aumento moderado de la creatinina sérica > 1,5mg/dl > 1,5mg/dl o aclaramiento de creatinina < 40ml/min. La o aclaramiento de creatinina < 40ml/min. La supervivencia media es de 6 meses. supervivencia media es de 6 meses.

En ambos está indicado trasplante hepático.En ambos está indicado trasplante hepático.

Recomendaciones Recomendaciones

Tratamiento SHR tipo ITratamiento SHR tipo I Vasoconstrictores análogos de la vasopresina es el Vasoconstrictores análogos de la vasopresina es el

tratamiento de eleccióntratamiento de elección ( siempre que no exista ( siempre que no exista contraindicación como cardiopatía isquémica o contraindicación como cardiopatía isquémica o vasculopatía periférica ).vasculopatía periférica ).

1.1. Terlipresina a dosis de 0,5-2 mg/4h en bolo i.v.Terlipresina a dosis de 0,5-2 mg/4h en bolo i.v.

2.2. Hasta creatinina sérica < 1,5mg/dl o un máximo de 15 Hasta creatinina sérica < 1,5mg/dl o un máximo de 15 días.días.

3.3. Si recidiva tratar nuevamente.Si recidiva tratar nuevamente.

Los vasoconstrictores adrenérgicosLos vasoconstrictores adrenérgicos, como , como noradrenalina o midodrina, noradrenalina o midodrina, parecen ser también parecen ser también eficaceseficaces. Información limitada. No estudios comparativos.. Información limitada. No estudios comparativos.

La DPPI como tratamiento de segunda elecciónLa DPPI como tratamiento de segunda elección en en caso de falta de respuesta a los vasoconstictores o si están caso de falta de respuesta a los vasoconstictores o si están contraindicados. contraindicados. No se recomienda en pacientes con No se recomienda en pacientes con puntación de Child-Pugh > 12 o encefalopatía puntación de Child-Pugh > 12 o encefalopatía hepática severa.hepática severa.

La hemodiálisis convencional en candidatos a La hemodiálisis convencional en candidatos a transplante que no responden al tratamiento transplante que no responden al tratamiento vasoconstrictor o DPPI.vasoconstrictor o DPPI.

El uso de MARS se recomienda sólo en protocolos de El uso de MARS se recomienda sólo en protocolos de investigación.investigación.

Se recomienda tratar con vasoconstrictores antes del Se recomienda tratar con vasoconstrictores antes del transplante.transplante.

Tratamiento SHR tipo IITratamiento SHR tipo II Debe ser evaluado como candidato a transplante Debe ser evaluado como candidato a transplante

hepático.hepático.

Los fármacos vasoconstrictores no han sido evaluados Los fármacos vasoconstrictores no han sido evaluados suficientemente. Su uso no está recomendado.suficientemente. Su uso no está recomendado.

Prevención SHRPrevención SHR Administración de Administración de albúmina junto con antibióticosalbúmina junto con antibióticos

disminuye la incidencia de SHR y mejora la supervivencia disminuye la incidencia de SHR y mejora la supervivencia en en pacientes con PBE.pacientes con PBE.

Administración de Administración de pentoxifilinapentoxifilina a los pacientes con a los pacientes con hepatitis hepatitis aguda alcohólicaaguda alcohólica disminuye la incidencia de SHR y mejora la disminuye la incidencia de SHR y mejora la supervivenciasupervivencia. . (inhibidor del factor de necrosis tumoral)(inhibidor del factor de necrosis tumoral)

Infección del líquido ascíticoInfección del líquido ascítico

Profilaxis Profilaxis Factores de riesgo: proteínas en líquido ascítico Factores de riesgo: proteínas en líquido ascítico

< 1g/dl, varices esofágicas hemorrágicas y < 1g/dl, varices esofágicas hemorrágicas y episodio previo de PBE.episodio previo de PBE.

Norfloxacino 400mg/día v.o. disminuye el riesgo Norfloxacino 400mg/día v.o. disminuye el riesgo de PBE en pacientes internados con baja de PBE en pacientes internados con baja concentración de proteínas y antecedentes de concentración de proteínas y antecedentes de PBE.PBE.

Norfloxacino 400mg c/12 horas v.o. 7 días Norfloxacino 400mg c/12 horas v.o. 7 días contribuye a prevenir la infección en pacientes contribuye a prevenir la infección en pacientes con varices esofágicas.con varices esofágicas.

cultivcultivoo

bichos bichos

PMNPMN foco foco tratamientotratamiento

Peritonitis Peritonitis bacterina bacterina espontáneaespontánea

+ + monomono >250>250 nono

Cefotaxina 2g/8h Cefotaxina 2g/8h i.vi.v5 días5 díasantibiogramaantibiograma

Ascitis Ascitis bacteriana bacteriana neutrocítca neutrocítca

monomicrobianmonomicrobianaa

++ monomono <250<250 nono

SintomáticosSintomáticosvarios cultivos varios cultivos positivospositivos5 días5 días

Ascitis Ascitis neutrocíticaneutrocítica ---- >250>250 nono

Cefotaxina 2g/8h Cefotaxina 2g/8h i.v.i.v.5días5días

Bacterascitis Bacterascitis polimicrobiana polimicrobiana ++ polipoli <250<250 sisi

cefotaxina 2g/8h cefotaxina 2g/8h i.v.i.v.MetronidazolMetronidazolDuración depende Duración depende de la clínica y de la clínica y cultivoscultivos

Peritonitis Peritonitis bacteriana bacteriana secundariasecundaria ++ polipoli >250>250 sisi

CirugíaCirugíaCefotaxina 2g/8h Cefotaxina 2g/8h i.v.i.v.15 días15 díasmetronidazolmetronidazol

GRACIASGRACIAS