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MultimorbilidadUn problema de Salud Pública
Alexandra Prados Torres
EpiChron Research Group on Chronic Diseases
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Multimorbilidad
•Qué, porqué, causas, consecuencias…
•Avances en investigación
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ComorbilidadEnfermedad adicional previa o que aparece durante el
curso clínico de una enfermedad índiceFeinstein, 1970
MultimorbilidadCoexistencia de enfermedades en una misma persona
van den Akker et al, 1996
Términos complementarios
MULTIMORBILIDADWorld Health Organization, 2008
The World Health Report. Primary Health Care: Now more than ever.
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Comorbilidad(Mesh)
Carga de Enfermedad
Complejidad
Enfermedad CrónicaMúltiple (MCD)
Fragilidad
Vulnerabilidad
EnfermedadesNo Infecciosas
Multimorbilidad
Pluripatología
Múltiples denominaciones…
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PluripatologíaDos o más enfermedades
Susceptibilidad y fragilidad clínica
Riesgo elevado de dependencia y discapacidad
Síntomas continuos + agudizaciones frecuentes
MultimorbilidadDos o más patologías crónicas
No riesgo de deterioro clínico
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La padecen 9 de cada 10 personas mayores de 65 añosMarengoni et al, 2008
La forma de presentación de enfermedad crónica mas frecuenteTinetti et al, 2012
Hay mas personas con multimorbilidad entre menores de 65 añosBarnett et al, 2012
Frecuencia…
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Fo
rtin e
t al, 2
01
2
Multimorbilidad y edad
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Aparece 10 -15 años antes en clases desfavorecidasBarnett et al, 2012
Se asocia fuertemente a factores socioeconómicosSalisbury et al, 2011
Multimorbilidad y clase social
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Fortin et al, 2006
Impacto de la multimorbilidad en la calidad de vida
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MedicinaMédicos
Sistema sanitario
Adaptado de José R Repullo, Triple crisis, 2012
Multimorbilidad
La respuesta
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• Crónica avanzada• Pluripatológico• Crónica de alto riesgo
3. PACIENTESCON ENFERMEDADES CRÓNICAS COMPLEJAS
Modelos de atención, de estratificación…
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• Centradas en enfermedades individuales
• Basadas en evidencia científica (EECC)
• Estrictos criterios de inclusión y exclusión
• Excluyen población infantil
Guías de Práctica Clínica
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Un ejemplo
Mujer, 79 años, osteoporosis, osteoartritis, diabetes II, COPD,
hipertensión
Tratamiento basado en la evidencia
�12 fármacos, 19 dosis, 5 momentos del día
�14 consejos no farmacológicos:
descanso, ejercicio, calzado, evitar exposición a alergenos, etc.
�Consejo nutricional
NA, K, grasas, colesterol, Mg, Ca, calorías y alcohol, etc.
�Al menos 5 visitas programadas al año
Boyd et al, JAMA 2005
Multimorbilidad y Guías de Práctica Clínica
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Algunos interrogantes
Evidencia sobre tratamiento combinado de 5 enfermedades
Factibilidad de régimen terapéutico
Margen para mantener un estilo de vida propio
Boyd et al, JAMA 2005
Polifarmacia
Interacciones
Conflictos en la gestión del caso
Multimorbilidad y guías de práctica clínica
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Multimorbilidad y polifarmacia
EpiChron Research Group on Chronic Diseases. IACS. 2013
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Multimorbilidad, integración asistencial y seguridad
Calderón-Larrañaga A. et al, BJGP 2012
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- Muy frecuente
- Con consecuencias negativas relevantes
- Insuficientemente estudiada
- Con elevado margen de incertidumbre
- No incluida en los procesos formativos
- y…
Que supone un desafío diario para profesionales,pacientes y servicios sanitarios
En resumen, nos encontramos ante una situación…
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¿Qué más puede aportar la investigación?
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Publicaciones sobre multimorbilidad
Fortin et al, 2012
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Greater investment in research to delay aging may be a 'highly efficient' way to
prevent disease, extend healthy life, and improve public health
Gray N et al. Health Affairs, 2013
Is research on delayed aging a better investment than cancer and heart disease?
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• Larga evolución
• Periodos de latencia amplios
• Multicausales
• Irreversibles
• Necesitan atención médica continuada
• Limitan las actividades diarias
• Prevenibles
• …
• Rara vez aparecen aisladas
Las enfermedades crónicas…
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Multimorbilidad en Aragón
EpiChron Research Group on Chronic Diseases. IACS. 2013
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- NO se distribuye aleatoriamente
- Las enfermedades se AGRUPAN
- La carga total de enfermedad es MAYOR QUE LA SUMA
de las distintas enfermedades
Starfield B, 2007
MultimorbilidadAlgunas premisas basadas en la evidencia
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Claves para la prevención: Las cuatros C’s
Tipos de Multimorbilidad
Concurrente: azar
Cluster: observado ≠ esperado
Causa común: fisiopatología
Complicación: relación temporal
Adapatado de van den Akker et al, 1996; van Weel et al, 2006
Concurrente
Cluster(Asociación)
Causa común
Complicación
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Conociendo mejor la multimorbilidad…
Cluster (Asociación)
P(a+b) > or < (P(a) * P(b))
� Parkinson y ACVA: OR=3.6
� Migraña y Diabetes: OR=0.5!!!
� Enf. somática crónica y enf. Mental: OR=1.5
� ACVA y mareo: OR=1.3
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Revisión Sistemática Clusters MM
1.Combinaciones mas frecuentes:
HTA , Enf. arterial coronaria, y DM
2.Depresión, la mas prevalente
Sinnige J. et al, Plos One 2013
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5 patrones consistentes clínicamente
• Cardiometabolico
• Mecánico/Obesidad/Tiroideo
• Psiquiatrico/Abuso de sustancias
• Depresivo
• Psicogeriátrico
NO sólo se presentan en ancianos
EVOLUCIONAN a lo largo del tiempo
EFECTOS ADVERSOS de medicamentos como factor subyacente
Prados-Torres et al, Plos One 2012
Patrones de multimorbilidad poblacional
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HOMBRES MUJERESCM 21.2% CM 17.3%
PG 2.4%
MOT 13.6%
MOT 33.3%16.8%
PG 3.5%0.8%10%
26.4%
9.8%
1.1%
MEN WOMEN
Patrones de multimorbilidadPrevalencia en mayores de 65
EpiChron Research Group on Chronic Diseases. IACS. 2013
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Patrones de multimorbilidad en mayores de 65
7 de cada 10 tienen 2 o más enfermedades crónicas
3 de cada 10 hombres y 5 de cada 10 mujeres presentan al menos un patrón de enfermedad
La probabilidad de presentar Patrón Psicogeriátrico es 5 veces superior, si se tiene el Patrón cardiometabólico
EpiChron Research Group on Chronic Diseases. IACS. 2013
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15-44 45-64 >64
Hombres
Prevalencia: 1%
• Dislipemia
• Hipertension
• Diabetes
• Obesidad
Prevalencia: 9.2%
• Enf. Previas +
• Enf. Isquémica cardíaca
• IAM
• Arritimia
• Arterioesclerosis
• EPOC
Prevalencia: 21.2%
• Enf. Previas + +
• Fallo cardíaco congestivo
• Anemia
• Trast. hematológicos
• Gota
• Otros trast. CV
Mujeres
Prevalencia: 0.4%
• Dislipemia.
• Hipertension
• Obesidad
Prevalencia: 4%
• Enf. Previas +
• Diabetes
Prevalencia: 17.3%
• Enf. Previas + +
• Fallo cardíaco congestivo
• Enf. Isquémica cardíaca
• Arritmia
Patrón cardio-metabólico
Prados-Torres et al. Plos One 2012
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Revisión Sistemática Patrones MM 2014
1.Cardiovascular-metabolic
2.Musculoskeletal disorders
3.Mental health problems
Prados-Torres et al, 2014
Prados-Torres A. et al, JCE 2014
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Comparativo España-Holanda
1. Cardiovascular-metabolic
2. Mechanical
3. Psychiatric-substance abuse
EpiChron Research Group on Chronic Diseases.IACS. 2013-14
ArthropathyCervical and low back painVaricose veinsGastro-oesophageal reflux AnxietyObesity
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ComorbilidadesDemencia
Prevalencia Asociación
HTA Parkinson
Diabetes Insuficiencia Cardíaca
Dislipemia Enf. Cerebrovascular
Artrosis Anemia
Lumbalgia Arritmia cardíaca
HBP Ulcera Crónica piel
Osteoporosis
Enf. Tiroidea
Retinopatía
HBP
Insomnio
Varices
Ansiedad/Neurosis
Poblador Plou et. al, BMC Psychiatry, 2014
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Polifarmacia y GPC (un bucle)
• Consecuencia de las GPC en pacientes con
múltiples enfermedades crónicas
• Patrones de polifarmacia sugieren que una
parte considerable de las prescripciones son
consecuencia de los propios tratamientos
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DEP
ARI
DEP
ARI
MENOP
CARD
DEPCARD
≥ 65 years FEMALES
15-44 years
45-64 years COPD
Patrones de polifarmacia
Calderón-Larrañaga et al, 2013
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- Estudios poblacionales y de seguimiento
- Integración de bases de datos
- Explicar asociaciones entre enfermedades
- Metodologías innovadoras
- Priorizar líneas investigación según prevalencia, gravedad,
capacidad de prevención
Desafíos inmediatos en investigación
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Triadas de las 6 enfermedades mas frecuentesconforman la mitad de MM
• HTA
• DM
• Hiperlipidemia
• Dolor lumbar crónico
• Osteoartritis
• Insuficiencia cardíaca
van den Bussche et al, 2011
GPC para pacientes con Multimorbilidad¿Por dónde seguir?
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- Adaptación y diseño de GPC para multimorbilidad
- Involucrar al paciente
- Integración asistencial
- Salud mental
- Integración HCE
- Profesional responsable del paciente
- …
- Énfasis en el papel de la atención integral
- Formación de nuestros profesionales para la realidad a la que han de hacer frente
Caminos que funcionan
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«Centrar la atención en el individuo, y no en la
enfermedad, disminuye efectos adversos y
costes, y mejora los resultados de la atención
y la salud global de las poblaciones»Starfield, 2005
Urge un cambio de paradigma
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[email protected] Research Group on Chronic Diseases