MordedurasMordeduras por Animales Consiste en:

laceraciones avulsiones rasguños

Cerca del 80% no consultan o no requieren atenciónMordeduras por Animales La(s) bacterias asociadas con el proceso infeccioso provienen de:

la flora bacteriana de la víctima más frecuente del “mordedor”

Generalidades En USA se calcula que 1 de cada 2 norteamericanos serán mordidos en sus vidas 1% de todas las visitas al Servicio de Urgencias 85% de las mordeduras de perro es producida por la mascota de la víctima o es conocidoGeneralidades Las Mordeduras que requieren atención suelen ser las que afectan

extremidades especialmente la mano dominante

Generalidades Mordeduras en la cara son más frecuentes en niños < 10 años Se reportan 5-10 muertes por año por desangramiento.

Por que se consulta en las primeras 8 hrs: Cuidado de lesiones desfigurantes? Lesión muy traumática Necesidad de vacunas contra Tétanos y Rabia Atención > de 8 horas suelen tener infecciones establecidasSobreinfección Las heridas se contaminan por múltiples bacterias aerobias y anaerobias De 2-30% de las heridas tratadas podrían infectarse y requerir hospitalizaciónSobreinfección Las lesiones penetrantes se infectan mas frecuentemente que las avulsiones, llevan a formar abscesos Complicaciones Infecciosas Celulitis: Dolor, secreción purulenta, fiebre Linfangitis y linfadenitis regional en < 10% Raramente SRIS, endocarditis, meningitis, infecciones fatalesComplicaciones Infecciosas Lesiones cercanas a articulaciones:

artritis sépticaosteomielitistenosinovitisabsceso local

Mayor susceptibilidad:

Inmunocomprometidos: Leucemia aguda, LES, Tx esteroidal Mujeres con antecedente de mastectomía radical o modificada Edema de una extremidad por cualquier causaBacteriología Pasteurella multocida subsp: multocida, septica Pasteurella dogmatis, canis,stomatis Capnocytophaga canimorsus, cynodegmi Streptococci y hemolítico Staphylococcus aureus, intermedius, epidermidisMordedura de Gato 80% se infectan Agentes: P.multocida subs septica, Staph aureus Infección se desarrolla en 24 horas Vigilar por osteomielitis (articulación) Tx elección: Amoxicilina/clavulanato Alternativas: Cefuroxime, doxiciclina

Mordedura de Perro 5% se infectan P.multocida, S.aureus, Bacteroides sp, Fusobacterium sp, Capnocytophaga Tx: Am/Cl, Clindamicina + quinolonas, Clindamicina + TMP SMX (niños) Considere inmunoglobulina antirrábica + vacuna

Mordedura por otros animales Mono Causan mas inflamación e infección que muchas otras mordeduras Puede transmitir el herpes virus simiae Ante la duda utilizar profilaxis con aciclovirMordedura por otros animales Murciélago, mapache: amoxicilina/clavulanato, doxiciclina Inmunoglobulina antirábica + vacuna

Otros animales Cerdo: polimicrobiana (CG+, BG-, anaerobios, Pasteurella) Tx: Am/Cl – Cef 3ra G Rata: Spirillum minus, Streptobacillus moniliformis Tx:Am/Cl – DoxiciclinaAraña Latrodectus (viuda):

no infeccioso, hacer profilaxis de tétanos Laxosceles:

no infeccioso, DapsonaSerpiente Serpientes:

polimicrobiano (Pseudomonas sp, enterobacterias, S.epidermidis, Clostridium sp) penicilina inicialmente?, ceftriaxoneManejo

Historia clínica:Si la especie puede tener rabia , localice el animal, obsérvelo por 10 días,

sacrificarloInmunocompromiso, alergias a antimicrobianos

Examen Físico: Cercanía articular, lesión a nervios , tendones, edema, olor del exudado

ManejoHaga un dibujo de la lesión, profundidad de la lesión, grado de movimiento

Frotis y cultivoRealice toma de muestra luego curación

IrrigaciónCon abundante solución salina, incluso a presión jeringa 20 ml

Manejo Debridación

Todo tejido necrótico con precaución y remover cuerpos extraños Rx

Si hay posibilidad de fractura o penetración a hueso, para comparar con posible OMManejo Cierre de la herida

Cierre primario usualmente no indicada, excepto en heridas recientes no infectadas ej cara, usar bandoletas para aproximar Tratamiento antimicrobiano

ProfilaxisTerapia

Profilaxis antibiótica En lesiones de moderadas a severas, a < de 8 hrs, mas si hay gran edema Penetración ósea o articulación Heridas en mano

Profilaxis antibiótica Inmunocomprometidos (incluir mastectomizadas, hepatópatas) Herida cercana a prótesis Lesión área genital

TerapiaUse Tx oral si se atiende en forma temprana, y los signos de infección son de leves

a moderados. Amoxicilina/clavulanato cubre la mayoría de los patógenos En los servicios de urgencia puede utilizarse una dosis IV única y egreso con VOManejo Hospitalización

Fiebre, celulitis diseminada, edema importante, pérdida de la función, huesped inmunocomprometido, no cumplimiento del Tx

ElevaciónAnte cualquier edema, eleve el miembro afectado

Manejo Inmovilización

Las extremidades, especialmente manos, con astillamiento Seguimiento

Internado diario y ambulatorio cada 48 hrs Reporte

Ministerio de SaludInmunizacionesTétanos Cuando la herida tiene > de 6 hrs Avulsión > 1 cm Presencia de tejidos desvitalizados Presencia de contaminantes: tierra, saliva etcInmunizacionesTetanos adultos Vacunación desconocida o < de 3 dosis previas aplicar dT (dos dosis IM con 4 sem de diferencia y 3ra dosis 6 -12 meses después y cada 10 años un refuerzo) y gamaglobulina inmune antitetánica 3 o más dosis previas

si no ha recibido refuerzo últimos 5 añosINMUNIZACIONES

Perros, gatos, hurones:Si es posible observar por 10 días al animal y no iniciar esquema solo si este

iniciara con síntomasEn caso de alta sospecha de Rabia, iniciar con esquemaSi el animal escapó, comentar con las autoridades de salud

InmunizacionesRabia Exposición a mapaches, mofetas, murciélagos, zorros, carnívoros

Considerar como rabiosos e iniciar vacunación Ganado, roedores, conejos, ardillas, hamsters, ratas

No requieren tratamientoInmunizacionesRabia Inmunoglobulina humana antirábica

20 UI/kg si es posible infiltrar la dosis completa alrededor de la(s) herida(s), si queda remanente colocar IM Vacuna (diploide, embrión de pollo, absorbida)

1 ml en deltoides días 0,3,7,14,28

Mordedura humana Mayor número de complicaciones e infección secundaria Heridas en labios, tejido periungueal causa de infección autoinflingida

Paroniquia en niños que “chupan” dedo Mordeduras pueden afectar cualquier parte del cuerpoMordedura humana Mas frecuente en las falanges distales del dedo índice de la mano dominante 10-20% heridas del “amor” en mamas y genitales Heridas en manos las más frecuente complicadas e infectadas Pronóstico depende de: extensión , profundidad, localización, germenMordedura humanaEtiología Bacteroides sp Peptostreptococcus sp F.nucleatum S.viridans S.aureusMordedura humana Frotis y cultivo Irrigación copiosa Debridación Inmovilización Elevación No cierre primario- cara?

Mordedura humana Descartar osteomielitis si lesión es cercana a hueso – tomar Rx basales Tx temprano no sepsis: Amoxicilina – clavulanato vo X 5 días Clindamicina + Ciprofloxacina ó TMP SMX Ampicilina/sulbactan ó cefoxitinTrauma puño Lesión con el puño cerrado contra la boca Mas común en 3ra y 4ta articulación MTC de la mano dominante Posible diseminación a tejido subcutáneo, subfascial, subtendinoso, subaponeurótico

Trauma puño En 3 a 24 hrs cambios inflamatorios y limitación funcional Bacteriología similar a la de las mordeduras humanas (S.aureus, S.viridans, anaerobios)

Trauma puño Manejo agresivo, con irrigación, debridación y antibioticoterapia Descarte de fractura y seguimiento por osteomielitis