Mordeduras y picaduras de insectosLas mordeduras y picaduras de insectos pueden causar una reaccin cutnea inmediata. Las mordeduras de las hormigas rojas y las picaduras de abejas, avispas y avispones generalmenteson dolorosas. Es ms probable que las picaduras de mosquitos, pulgas ycaros causen picazn antes que dolor.Las picaduras de insectos y araas causan ms muertes por intoxicacin que las mordeduras de serpientesConsideracionesEn la mayora de los casos, las mordeduras y picaduras de insectos se pueden tratar en casa fcilmente.Algunas personas tienen reacciones extremas que requieren tratamiento mdico inmediato para prevenir la muerte.Algunas picaduras de araas, como laviuda negrao la reclusa parda,pueden serserias ypotencialmente mortales. La mayora de las picaduras de araas, sin embargo, son inofensivas. Si lo pica un insecto o una araa, lleve el animal para su identificacin si esto se puede hacer de manera rpida y segura.SntomasLos sntomas dependen del tipo de picadura o mordedura y pueden abarcar: Dolor Enrojecimiento Hinchazn Picazn Ardor Entumecimiento HormigueoAlgunas personas tienen reacciones graves y potencialmente mortales a las picaduras de abejas o de insectos, lo cual se denominashockanafilctico. Esta afeccin puede ocurrirvelozmente y llevar a la muerte rpida si no se trata de manera oportuna.Los sntomas de anafilaxia pueden ocurrir rpidamente y afectar a todo el cuerpo. Estos abarcan: Dolor en el pecho Hinchazn de la boca o la cara Dificultad en la deglucin Dificultad para respirarPrimeros auxiliosEn caso dereacciones graves:1. Examine las vas respiratorias y la respiracin de la persona.Llame al nmero local de emergencias (911 en los Estados Unidos) e inicie respiracin boca a boca yRCP.2. Conforte a la persona, tratando de mantenerla calmada.3. Quite anillos y otras joyas que se puedan atascar si el rea comienza a hincharse.4. Utilice el estuche de epinefrina (Epi-pen) de la persona o cualquier otro artculo de botiqun de primeros auxilios, si existe uno (algunas personas que tienen reaccionesgraves a insectos llevan uno consigo).5. Si es necesario, trate a la persona en caso de seales deshocky acompela hasta que llegue la asistencia mdica.Medidas generales para la mayora de mordeduras y picaduras:Retire el aguijn si est presente raspando con la parte posterior de una tarjeta de crdito o algn otro objeto de borde recto. No utilice pinzas, ya que stas pueden apretar el saco del veneno y aumentar la cantidad de veneno secretado.1. Lave muy bien el rea afectada con agua y jabn.2. Aplique hielo (envuelto en un trozo de tela) en el sitio de la picadura por 10 minutos, retrelo por 10 minutos y repita el proceso.3. Si es necesario, tome un antihistamnico o aplique cremas que reduzcan la picazn.4. Durante los siguientes das, est atento a seales de infeccin (como aumento del enrojecimiento, hinchazn o dolor).No se debe NO aplique torniquetes. NO le administre a la persona estimulantes, cido acetilsaliclico (aspirin) ni cualquier otromedicamento para el dolor, a menos que el mdico lo prescriba.Cundo contactar a un profesional mdicoLlame al nmero local de emergencias (como el 911 en los Estados Unidos) si alguien con una picadura est presentando los siguientes sntomas: Dificultad para respirar, respiracin entrecortada o sibilante Hinchazn en cualquier parte de la cara o en la boca Opresin en la garganta o dificultad para deglutir Sensacin de debilidad Tornarse moradaSi usted tuvo una reaccin grave en todo el cuerpo a una picadura de abeja, el mdico debe derivarlo aun alerglogo para que le realice pruebas cutneas y tratamiento. Usted debe recibir un equipo de emergencia para llevarlo consigo a dondequiera que vaya.Prevencin Evite los movimientos rpidos y bruscos cerca de colmenas o nidos de insectos. Evite usar perfumes y ropa con figuras florales o de color oscuro. Utilice los repelentes para insectos apropiados y ropa protectora. Sea cauteloso al comer en espacios abiertos, en especial con las bebidas azucaradas o en reas alrededor de colectores de basura que a menudo atraen a las abejas. Si tienealergias serias a picaduras o mordeduras de insectos, debe tenerconsigo un botiqun de emergenciay el estuche de epinefrina (EpiPen). Verifique que losamigos y familiares sepan cmousarlosen caso de que usted tenga una reaccin.Nombres alternativosPicadura de abeja; Picaduras: insectos, abejas y araas; Picadura de la araa viuda negra; Picadura de la araa reclusa parda; Picadura de pulga; Picadura de abeja o avispn; Picadura de piojo; Picadura de caro; Picadura de escorpin; Picadura de araa; Picadura de avispa; Picadura de la avispa amarillaa rabia es una zooantroponosis fatal y trasmisible, producida por el virus de la rabia, que afecta mamferos de sangre caliente incluyendo al hombre. La trasmisin al hombre se produce casi exclusivamente por mordedura de un animal infectado.El mtodo ms eficiente para evitar la rabia es la prevencin de la enfermedad mediante la vacunacin de perros y gatos y en reas endmicas, vacunacin tambin de bovinos. Pero cuando ocurre un caso de mordedura y no se tiene certeza del estado de vacunacin del animal, se debe estudiar la posibilidad de aplicar vacuna y suero antirrbicos, cuyas directrices se encuentran descritas en la Gua de Atencin de la Rabia del Instituto Nacional de Salud.Cuando el estudio del caso arroja la necesidad de aplicar el suero, se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:1. DESCRIPCIN DE LA INMUNOGLOBULINA ANTIRRBICA HETERLOGA O SUERO ANTIRRBICO:Las inmunoglobulinas antirrbicas para uso humano, producidas por el Instituto Nacional de Salud, se obtienen de equinos inmunizados con virus fijo de rabia, purificadas mediante digestin enzimtica, precipitacin y dilisis, con timerosal 1:10.000 como preservativo. Se presentan en frascos de 10 mL con concentraciones de 250 UI /mL y de 120 UI/ml; se encuentra disponible en las instituciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud y concretamente en las entidades del subsector oficial pblico. El suero debe conservarse en nevera entre 2 y 8 C.2. SELECCIN DEL CANDIDADATO A SER TRATADO CON SUERO ANTIRRBICO:las personas a quienes se les aplicar suero antirrbico son nicamente quienes hayan sufrido un accidente rbico catalogado como GRAVE. Es decir, quienes tengan mayor probabilidad de trasmisin del virus rbico por haber tenido: Mordedura en cualquier rea del cuerpo, cubierta o descubierta, lamedura de mucosas, lamedura de piel lesionada o araazo en el cuerpo de una persona ocasionado por un animal: con rabia confirmada por el laboratorio o silvestre o salvaje (se incluyen los grandes roedores como el chigiro) o con signos o sntomas compatibles con rabia en el momento de la agresin o durante los 10 das de observacin y sin vacunar que ataca sin ser provocado y que a juicio del mdico tratante presenta una alta probabilidad de trasmitir la rabia. Mordedura, cualquiera que sea su nmero, extensin o profundidad, en cabeza, cara, cuello y dedos; mordeduras mltiples y lamedura de mucosa causada por un animal domstico no observable o callejero. Contacto directo de piel lesionada de una persona con tejido de un espcimen sospechoso o confirmado para rabia por razones de su oficio, tales como las producidas por fallas de bioseguridad en personal de laboratorios, bioterios y centros de zoonosis, por ejemplo: lesiones por esquirlas seas o salpicaduras con material de necropsia contaminado. Contacto sin proteccin de vas respiratorias o conjuntivas con alta concentracin de virus rbico en el ambiente (aerosoles) de consultorios, laboratorios o cavernas de murcilagos, entre otros.1. INSTRUCIONES PREVIAS PARA LA APLICACINDEL SUERO:Deber hacerse lo ms pronto posible despus de la exposicin, preferiblemente,dentro de las primeras 72 horas y nunca despus del 7o da de iniciada la vacunacin; en ningn caso deben omitirse las pruebas cutneas de sensibilidad (segn las instrucciones que se describen ms adelante). La dosis recomendada es: si se utiliza suero homlogo, aplicar 20 UI/Kg de peso. Si se utiliza suero heterlogo, la dosis es de40 UI/kgde peso, en una sola aplicacin, la mayor cantidad posible infiltrada alrededor del sitio de la mordedura y el resto en regin gltea, por va intramuscular. Si por alguna razn no se tiene evidencia de lesin o herida (por ejemplo, que el contacto haya sido a travs de mucosas) y se considere accidente grave, solo se considerar la va intramuscular. La aplicacin del suero antirrbico heterlogo disponible en el pas, requiere de cuidados mdicos que salvaguarden la integridad de las personas expuestas, razn por la cual se considera una urgencia mdica y debe ser atendida en ambiente hospitalario, con personal entrenado y con al menos la disponibilidad cierta de laringoscopio, amb, tubos endotraqueales y carro de paro.Los sueros antirrbicos de origen equino (heterlogos)deben ser aplicados y controladosSIN EXCEPCINpor un mdico. La aplicacin de suero debe hacerse lo ms pronto posible despus de la exposicin. Si ante una exposicin grave, por alguna razn el suero no se aplic simultneamente con el inicio del esquema de vacunacin, se podr aplicar hasta el 7 da de iniciada la vacunacin; nunca se debe aplicar despus de la tercera dosis de vacuna; en ningn caso deben omitirse las pruebas cutneas de sensibilidad. Son muy importantes los antecedentes del paciente, pues se puede determinar con cierto grado de certeza la probabilidad de que sufra hipersensibilidad. Es bsico saber si ha recibido alguna vez sueros heterlogos (antirrbico, antidiftrico, antiofdico o antitetnico); si tiene antecedentes alrgicos con reacciones a medicamentos, alimentos, polvos o plenes, o si ha sido desensibilizado anteriormente; en estos casos el mdico tendr particular cuidado, ya que las probabilidades de provocar una reaccin adversa son mayores.Para la aplicacin de suero heterlogo se debe hacer prueba de sensibilidad (leer en el inserto las instrucciones, fecha de vencimiento, concentracin, modo de administracin, dilucin y va de aplicacin).En Manizales se cuenta con suero de origen equino heterlogo.Tener en cuenta que el suero o inmunoglobulina antirrbicase aplica solo una vez en la vida a la misma persona,instruccin que se debe dar a la persona cuando se le aplica.4.PRUEBAS DE SENSIBILIDAD: a todo paciente a quien se le vaya a aplicar un suero antirrbico heterlogo, se le deben realizar dos pruebas cutneas: la de puntura y la intradrmica.4.1 PRUEBA DE PUNTURA:Seleccione un sitio en la cara anterior del antebrazo derecho; realice antisepsia completamente con alcohol y seque bien con un trocito de gasa estril. Coloque cuidadosamente una gota de suero antirrbico heterlogo puro sobre la piel del antebrazo y con una aguja 22 estril, practique a travs de la gota de suero una puntura nica y rpida sin que sangre; permita que acte durante 20 minutos; luego seque bien y lea la prueba; si la reaccin es positiva (tabla 1) proceda a desensibilizar al paciente. En caso de reaccin o molestia severa en la puntura, limpie inmediatamente el suero con gasa seca y luego con alcohol. Si la reaccin es negativa realice la prueba intradrmica. La tabla de interpretacin se anexa a continuacin:Nota:la positividad de esta prueba est dada bsicamente por el tamao del eritema.4.2 PRUEBA INTRADRMICA:La prueba intradrmica se realiza diluyendo el suero antirrbico heterlogo 1:100 con solucin salina; para ello se toma en una jeringa de tuberculina 0,1 mL de suero puro y se completa con solucin salina hasta 1 mL, rotando la jeringa para obtener una mezcla completa; deseche el contenido hasta dejar 0,1 mL y complete nuevamente con solucin salina hasta 1 mL; mezcle y deseche el contenido hasta dejar 0,1 mL.Seleccione en el antebrazo derecho una zona para la aplicacin de la prueba; realice antisepsia de la piel con alcohol; seque con gasa estril; inocule 0,1 mL estrictamente intradrmicos, de tal manera que se forme una ppula de 5 mm, blanca, en cscara de naranja. En el mismo antebrazo, aproximadamente 5 cm por debajo de la aplicacin inicial, inocule 0,1 mL de solucin salina estril en forma idntica la cual servir como control.Lea la reaccin 20 minutos despus, interpretando los resultados de acuerdo con la siguiente tabla comparativamente con su control. Si la reaccin es dudosa espere otros 15 minutos y si al cabo de este tiempo contina siendo dudosa, proceda como si fuera positiva. En la siguiente tabla Interpretacin de la prueba intradrmica.Nota:la positividad de esta prueba est dada bsicamente por el tamao de la ppula.Tenga en cuenta adems que los antihistamnicos inhiben o disminuyen la respuesta a las pruebas cutneas y por tanto debe averiguarse su ingestin previa, 24 horas antes de la prueba. Si las pruebas son negativas, proceda a aplicar el suero, teniendo en cuenta los insumos necesarios.5.EQUIPO Y ELEMENTOS NECESARIOS PARA LA APLICACIN DEL SUERO:Antes de aplicar el suero antirrbico heterlogo, el mdico deber revisar personalmente los elementos que a continuacin se mencionan:1. Suero antirrbico heterlogo, de actividad biolgica vigente segn fecha de expiracin.2. Alcohol antisptico.3. Gasa estril.4. Jeringas de tuberculina desechables con aguja 27.5. Jeringas hipodrmicas de 1 y 5 mL y agujas 22, largas.6. Adrenalina, ampolletas de 1 mL con un contenido de 1 mg/mL, en cantidad mnima de 10 ampolletas.7. Clorhidrato de hidroxicina (Hiderax ), ampolletas de 2 mL que contengan 50 mg/mL, en cantidad mnima de 10 ampolletas.8. Solucin salina estril.9. Metilxantina (aminofilina ), ampolletas de 10 mL; 5 ampolletas de 240 mg/10 mL.10. Dextrosa al 5% en solucin salina: 2.000 mL y equipo de administracin.11. Tubo de caucho para torniquete.6. APLICACIN DEL SUERO ANTIRRBICO:6.1 APLICACIN EN PACIENTE NO SENSIBILIZADO:Si la prueba es negativa se proceder a administrar el suero, segn el peso en Kg del paciente por va intramuscular profunda en los glteos o brazos la aplicacin se realizar fraccionando el volumen total en 3 o 4 dosis, alternando la va de inoculacin elegida esperando 20 minutos entre una y otra dosis,40 MG/Kg en una sola dosis IM (intramuscular),previa prueba de sensibilidad negativa. Este suero debe estar disponible en todas las instituciones prestadoras de servicios del pas. En Colombia se cuenta con suero antirrbico heterlogo de origen equino producido por el Instituto Nacional de Salud.Antes de aplicar el suero, proceda a inyectar 100 mg de clorhidrato de hidroxicina o un antihistamnico de accin similar, intramuscular. Para los nios aplique 1 mg/kg de peso en idntica forma; espere 10 minutos; aplique el suero en la dosis y por la va anteriormente indicadas.6.2 APLICACIN DEL SUERO ANTIRRBICO EN PACIENTE SENSIBILIZADO:Inyecte clorhidrato de hidroxicina, 100 mg para los adultos y 1 mg/kg de peso para los nios, intramuscular; espere 10 minutos para proceder a desensibilizar al paciente, aplicando por va subcutnea, con intervalos de 15 minutos cantidades crecientes de diluciones de suero, preparadas en idntica forma que para la prueba intradrmica, de acuerdo con la siguiente secuencia:Una vez finalizado este proceso y tolerado por el paciente se proceder a la aplicacin de la dosis de suero indicada, descontando la cantidad aplicada durante la desensibilizacin.Si durante este procedimiento se presenta reaccin de hipersensibilidad, se deben esperar 15 minutos y se continuar aplicando la misma cantidad y dilucin a la que reaccion el paciente cada 15 minutos hasta que deje de reaccionar, luego se seguir con el procedimiento hasta completar la desensibilizacin.7. POSIBLES COMPLICACIONES POR LA APLICACIN DE SUERO ANTIRRBICO HETERLOGO:Todo paciente que haya recibido suero antirrbico heterlogo debe ser instruido en el sentido de dar este antecedente al mdico en futuras consultas. De igual manera debe informrsele que entre el 25 y 30% de las personas que reciben estos sueros, pueden presentar entre el 7o y 15o da despus de su aplicacin un cuadro caracterizado por febrcula, malestar general, dolores articulares y ppulas pruriginosas, cuadro que corresponde a la llamada enfermedad del suero. Este cuadro es pasajero y cede con la administracin de acetaminofn (1g tres veces al da), clorhidrato de difenhidramina (50mg cuatro veces al da); tambin puede emplearse cido flufenmico a las dosis corrientes. Se debe guardar reposo hasta la recuperacin.Las precauciones necesarias para aplicar el suero antirrbico y las reacciones que puede producir no deben hacer dudar al mdico sobre su empleo cuando es preciso. La administracin de corticoesteroidesest absolutamente contraindicadaen cualquier persona sometida a tratamiento antirrbico.Algunas personas con muy alto grado de hipersensibilidad, pueden desencadenar cuadros variables que van desde reacciones discretas hasta un franco cuadro de anafilaxia. En caso de reacciones discretas, aplicar 100mg de clorhidrato de hidroxicina intramuscular. En caso de reacciones severas o choque anafilctico franco, siga las siguientes instrucciones:1. Coloque al paciente en posicin supina y cmoda, permitindole una adecuada respiracin.2. Aplique por va intramuscular o subcutnea 0,5 mL de adrenalina acuosa en la regin deltoidea. Repita si es necesario cada 20 a 60 minutos. Para nios utilice una dosis de 0,01 mL/kg de peso.3. Cuando la reaccin es producida por la prueba de hipersensibilidad, aplique un torniquete inmediatamente por encima del sitio donde se hizo la prueba.4. Aplique 0,1-0,2 mL de adrenalina subcutnea en el sitio donde se realiz la prueba, para disminuir la absorcin del suero.5. Controle la presin arterial y si fuere necesario inicie la aplicacin endovenosa rpida de 2.000 mL de dextrosa al 5% en solucin salina o de lactato de Ringer.6. Si el paciente presenta broncoespasmo, aplique una ampolla de metilxantina de 240 mg (10 mL), endovenosa lenta en un lapso no menor de 10 minutos.NOTA: la mencin de productos comerciales que aparecen sealados con , no implica recomendacin o promocin para su uso y slo se citan como identificacin genrica.