Ictericia Obstructiva

Ictericia ObstructivaCiruga I

AO DE LA INVERSIN PARA EL DESARROLLO RURAL Y LA SEGURIDAD ALIMENTARIAUNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURAFACULTAD DE MEDICINA HUMANA

MONOGRAFA: Ictericia Obstructiva

Curso:Ciruga I

Docente:Dr. Alfredo Carbajal Gonzles

Ciclo:VII

Alumno:Mario Benjamn Garca Saavedra

Fecha:Lunes, 3 de junio de 2013

A mayor gloria de Dios y en todo amar y servir

INDICE

INTRODUCCIN3

CLASIFICACIN CLNICA4CUADRO CLNICO5

DIAGNSTICO6

ALGORITMO DIAGNSTICO7

TRATAMIENTO8

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS9

ICTERICIA OBSTRUCTIVA

INTRODUCCINLa ictericia consiste en una coloracin amarillenta de la esclertica, la piel y las mucosas, que aparece como consecuencia de la acumulacin de bilirrubina. La bilirrubina es un producto intermedio en el metabolismo del grupo hemo. Debe diferenciarse de la pigmentacin amarillenta provocada por la ingestin de alimentos ricos en carotenos o licopenos como puedan ser la zanahoria o los tomates. En torno al 70% de los 250-300 mg de bilirrubina que se producen a diario es el resultado de la degradacin retculo endotelial de eritrocitos viejos. La bilirrubina se elimina por el hgado por un proceso que consta de tres fases. Primero la bilirrubina es transportada a los hepatocitos mediante transportadores de membrana especficos. Luego es conjugada con una o dos molculas de glucurnido. Por ltimo, es secretada al canalculo biliar a travs de otra protena transportadora. Una vez en la bilis, la mayora de la bilirrubina conjugada se excreta en las heces, aunque una pequea cantidad se desconjuga por las bacterias del colon y se reabsorbe.La concentracin normal de bilirrubina es de 0,4 0,2 mg/dl y ms del 95% est como bilirrubina no conjugada. Concentraciones superiores a 1,5 mg/dl (> 17 mol/l) son consideradas hiperbilirrubinemia. Para que la ictericia sea visible, las cifras de bilirrubina han de superar los 2,5-3 mg/dl. La hiperbilirrubinemia puede ser de dos tipos: no conjugada, cuando la bilirrubina no conjugada supera el 80% de la bilirrubina total, y conjugada cuando esta supera el 30% de la bilirrubina total. La bilirrubina no conjugada se elimina por los glomrulos renales; aumenta de forma considerable en la insuficiencia renal.

CLASIFICACIN CLNICA DE LA ICTERICIALas causas de ictericia se han clasificado clsicamente en tres grupos en funcin del lugar donde se encuentre la alteracin del metabolismo de la bilirrubina: preheptica, heptica y postheptica. El anlisis de la funcin heptica nos va a ser de gran ayuda para diferenciar los distintos grupos, tal como lo vemos la siguiente tabla:Tabla 1: Hallazgos clnicos y enzimas hepticas en ictericia hepatocelular frente a ictericia obstructiva.ICTERICIA HEPATOCELULARICTERICIA OBSTRUCTIVA

Clnica Nuseas, anorexia, fatiga, mialgias, exposicin a infecciones, frmacos intravenosos, transfusin sangunea, alcohol, abuso de medicacin, historia familiar de enfermedad heptica.Dolor, prurito, coluria, acolia, fiebre, ciruga biliar previa, prdida de peso, edad avanzada.

Fosfatasa alcalinaDesde normal a elevada ( 3 x normal FA > 3 x normalSospecha de ictericia obstructivaEvaluacin radiolgicaECO/TC/RMDilatacin de va biliarDolorFiebreFluctuacin de ictericiaBilirrubina < 100 umol/LSin dolorAfebrilAumento progresivo de la bilirrubinaBilirrubina > 200 umol/LLitiasisTumorColangiografa porresonancia magnticaTomografa computarizadaCPREColangiografa por resonancia magnticaAlfa fetoprotenaCa 19,9

TRATAMIENTOEl tratamiento de la ictericia obstructiva depender fundamentalmente de la causa que la ocasiona. En la urgencia (colangitis aguda) el recurso teraputico ms importante es la resucitacin del enfermo, es decir la rehidratacin, el inicio del tratamiento antibitico, el que en general controla el cuadro sptico con la hipotensin. Un recurso teraputico muy til en estas circunstancias es el drenaje endoscpico de la va biliar cuyo objetivo es precisamente ese, no tanto la extraccin definitiva de los clculos puesto que lo importa es estabilizar al paciente y evitar que llegue al shock. Para ello se hace una colangiografa retrgrada, una papilotoma y se instala una sonda nasobiliar que permite un drenaje eficiente de la va biliar evitando el enclavamiento del clculo en caso de que la extraccin inmediata no sea posible por gravedad del enfermo o por el tamao de los mismos. Los clculos se pueden extraer en una segunda oportunidad con el enfermo en condiciones ms estables.En enfermos colecistectomizados la coldocolitiasis residual o de neoformacin se trata en forma electiva idealmente tambin en forma endoscpica, evitndose as una nueva intervencin sobre la va biliar. Aquellos enfermos con una colelitiasis asociada pueden ser tratados en forma combinada retrgrada y laparoscpica o en forma quirrgica convencional. Ambas tcnicas tienen una baja morbilidad y son seguras.En el caso de las obstrucciones malignas de la va biliar interesa fundamentalmente conocer el grado de avance de la enfermedad para ajustar el tratamiento de acuerdo a ello. Ictericias obstructivas secundarias a cnceres de la cabeza del pncreas o de la ampolla de Vter o del coldoco distal deben ser tratadas idealmente en forma quirrgica si se puede ofrecer ciruga curativa. Por otro lado aquellos enfermos con tumores muy avanzados localmente o con metstasis hepticas se benefician fundamentalmente de las prtesis endoscpicas o percutneas. Hay un grupo de enfermos en condiciones intermedias de avance de la enfermedad, a los cuales no se les puede ofrecer una ciruga resectiva curativa, pero sus condiciones generales son an satisfactorias. Estos enfermos sin duda se benefician de tratamientos paliativos quirrgicos que incluyen derivaciones internas. As los tratamientos endoscpicos y percutneos quedan reservados solamente para enfermos con enfermedad muy avanzada y con una expectativa de vida en general inferior a los 4 6 meses.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS1. Valdz Mas M., Egea Valenzuela J., Protocolo diagnstico de la ictericia obstructiva. Medicine, 2008; 10(8): 533-535. [en lnea] http://pqax.wikispaces.com/file/view/Ictericia+obstructiva.pdf2. Pontificia Universidad Catlica de Chile. Ictericia Obstructiva. [en lnea] http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/PatolQuir/PatolQuir_017.htm3. Lamot J. Manjo de ictericia obstructiva en el adulto. 2009. [en lnea] http://www4.neuquen.gov.ar/salud/images/guias_de_practicas_clinicas/ictericia_obstructiva_2009.pdf4. Paredes A., Gallegos F., Ictericias y diagnstico diferencial. Universidad de la Frontera. [en lnea] http://www.med.ufro.cl/clases_apuntes/medicina-interna/gastroenterologia/docs/16-ictericias.pdf