MONITORIZACION INTRAOPERATORIA

UNHEVAL

MONITORIZACIÓNMonitorización Es la vigilancia y supervisión de la

evolución de un fenómeno que permite seguir el curso y el estado de un paciente e identificar las alteraciones producidas por los anestésicos, el proceso quirúrgico y problemas asociados a la enfermedad de base.

MONITORIZACIONOBJETIVOS: Conocer: de manera objetiva y

constante el estado hemodinámico del paciente.

Alertar: sobre cualquier deterioro en la función medida.

Observar el comportamiento y cambios del paciente.

Establecer un pronostico. Tomar y corregir las medidas terapéuticas

correspodientes.

MONITORIZACION HEMODINAMICA

TIPOS:1. BASICO: Aprobada el 21 de octubre de 1986 por

la American Society of Anestesiologi. Incluye la vigilancia de : Oxigenación. Ventilación. Circulación. Temperatura.

2. AVANZADO: Indica la ejecución de varios procedimientos en el sistema cardiovascular, respiratorio, nervioso en otros con el fin de lograr una mejor vigilancia del estado hemodinámico.

STANDARES PARA LA VIGILANCIA TRANSOPERATORIA BASICA

ESTANDAR I: El personal de anestesia calificado debe estar presente en la sala de operaciones durante la conducción de todas las anestesias independientes del tipo.

ESTANDAR II: durante todas las anestesias debe valorar de forma continua la oxigenación, circulación y temperatura.

Monitoreo intraoperatorio

No debemos infra ni supra valorar el monitoreo con los aparatos automáticos para medir los parámetros fisiológicos, pues es el anestesiólogo el mejor monitor que existe al usar sus propios sentidos (oído, vista y tacto), sin embargo “ojo clínico” no es suficiente para brindar el máximo de seguridad posible

EVALUACION A TODO PACIENTE Nivel de conciencia. Frecuencia Cardíaca. temperatura. Llenado capilar. Pulsos. Presión arterial. Oximetría de pulso. Gasto Urinario.

Monitor ideal Preciso. Confiable. Seguro. De fácil operación. Fácil de interpretar Alta fiabilidad.

(sensible y especifico) Poco invasivo. De fácil

mantenimiento. Poseer un sistema de

alarmas audibles.

Cómodo y seguro para el paciente.

Bajo costo. Exhibición continua de

datos. Utilidad clínica

respecto al diagnóstico, evolución y respuesta a la terapia y pronóstico.

EQUIPO Y MATERIAL PARA MONITORIZACION

Los monitores poseen unos cables que se conectan a los diferentes sensores para recoger y mostrar las constantes vitales.

VALORACION DE VARIABLES

Perfusión Periférica• Temperatura.• Llenado Capilar.• Color de la piel.

Perfusión Central

• Pulso.• Frecuencia

cardíaca.• Presión arterial.• Diuresis.• Presión venosa

central.

MONITORIZACION DE LA TEMPERATURA

La normotermia asegura la homeostasis. En edades extremas: °T alterada. La °T central es 3 – 4 Cº > que °T de la piel y 1 C°

> que la axilar Recto, no refleja los cambios rápidos. El tercio inferior del esófago y el CAE reflejan la

temperatura central y sanguínea. Nasofaringe, refleja la temperatura cerebral por su

proximidad con la arteria carótida. Catéter en la arteria Pulmonar, es mas preciso pero

costoso e invasivo

MONITORIZACION DE LA TEMPERATURA

MONITOREO DE LIQUIDOS: Las variaciones en la dinámica CV se evidencian por

cambios en el color de la piel, frecuencia cardíaca o respiratoria.

La actividad de los barorreceptores está atenuada durante anestesia

La taquicardia no es un signo confiable de hipovolemia como sí lo es la variación de la presión arterial (PA).

El gasto urinario, la densidad y osmolaridad urinaria son guías invaluables para monitorizar la hidratación.

La diuresis mínima es de 0.5 ml/ kg/h.

De 1-2 ml/kg/h. indican buena función renal.

Monitoreo de la respiración

El apnea y la profundidad de la respiración, se alteran cuando se utilizan agentes anestésicos

El monitoreo de la respiración, detecta alteraciones en la oximetria y capnografia.

La valoración de la dinámica respiratoria en el intraoperatorio nos ayuda a decidir el momento de la extubación,

La relación inspiratoria y espiratoria es de dos a uno (2:1) que garantiza una buena oxigenación y ventilación por minuto y se debe garantizar en el intraoperatorio

Monitoreo de la oxigenación. Es el estándar mínimo en todo procedimiento

quirúrgico. En el niño, el riesgo de desaturación arterial

es mayor, por su elevada tasa metabólica y relación entre ventilación alveolar y capacidad residual funcional comparada con los adultos.

OXIMETRIA DE PULSO: Considerado el Quinto signo vital Determina de manera continua , confiable y no invasiva, la

saturación de oxígeno (SaO2) en sangre pulsátil. La oxihemoglobina absorbe la luz del espectro infrarrojo y la

desoxihemoglobina absorbe la luz del espectro rojo. El espectofotometro  del pulsioxímetro emite luz en el

espectro rojo (660 nanómetros) y en el infrarrojo (920 nanómetros).

Los dos tipos de ondas se transmiten a través de un lecho vascular pulsátil y se detectan en el extremo opuesto con un fotodetector, midiendo la cantidad de luz de cada longitud de onda recibida.

El procesador, basado en la ley de Beerd – Lampert, calcula, la diferencia entre la luz emitida y la recibida, indicándonos la cantidad de luz que ha absorbido la sangre pulsátil.

OXIMETRO DE PULSO

Factores de error. Extrínsecos: Luces ambientales: xenón o fluorescentes, fototerapia.

Pigmentación de la piel.

Colorantes: verde de indocianina, azul de metileno.

Esmalte.

Electrocauterio: localizar el sensor lejos del mismo.

Hipotermia.

Vasoconstricción periférica.

Metahemoglobinemia.

Onda de pulso por pletismografía

No es análoga a la onda de presión sanguínea.

Onda de pulso por pletismografía Las variaciones en el tamaño de la onda

pletismográfica son debidos a cambios en el volumen local sanguíneo.

CAPNOGRAFIA Es la medida y la representación gráfica del ETCO2. Capnometria : representación grafica calibrada de la capnografia. Esta indicada en la evaluación de:

Detección de incidentes críticos: Sistema de aviso temprano (David Swedlow)

Mantenimiento de la normocabnia. Destete de ventilación mecánica. Pronóstico post-resucitación cerebro-cardio-

pulmonar.

CAPNOMETROS Dispositivo que determina la

concentración de dióxido de carbono (Co2) en Via Aérea, basados en la ley de BEER – LAMBERT ( La concentración de Co2 se puede determinar por el paso de luz infrarroja de una longitud de onda a través de una cantidad pequeña de gas espirado

CAPNOGRAFIA A-B = Línea de base, fase inspiratoria;

B-C = Comienzo de la espiración;C-D = Meseta o “ plateau” espiratorio; D = Concentración final espiratoria, ETCO2; D-E = Comienzo de la fase inspiratoria

MONITOREO INTRAOPERATORIOTransporte del C02 al sitio de la muestra: En la depresión respiratoria el ETCO2

disminuye.

En el apnea la lectura de ETCO2 desaparece.

En la obstrucción de los circuitos y vías respiratorias aumenta o desaparece si es total.

Corrobora la correcta colocación del TET y alerta su desplazamiento.

CAPNOGRAFIAEl aumento progresivo del ETCO2, puede deberse a : Disminución de la FR. Dism del vol corriente. Aumento del metab y del

consumo de O2. Incremento de la

T°corporal..

La elevación de la línea basal de CO2 indica reihnalación por: Defecto en la válvula

espiratoria. Flujo inspiratorio

inadecuado. Reihnalación parcial. Tiemp espiratorios cortos. Defecto en el del sistema

de absorción de CO2.

CAPNOGRAFIA Cambio en la

pendiente ascendente de la onda :

Obstrucción del extremo espiratorio del circuito

Un cuerpo extraño en la vía aérea superior

Broncoespasmo

Las melladuras en la meseta o plateau de la onda del capnograma, nos indican el cese de la acción de los relajantes musculares.

CAPNOGRAFIA. La pérdida de aire por

un fallo en el sello del tubo o cánula endotraqueal: pendiente descendente de la meseta se mezcla con la parte descendente del capnograma.

Las oscilaciones rítmicas, sincronizadas y coincidentes con la FC que aparecen al final de la meseta o plateau, oscilaciones cardiacas.

RELACION ENTRE CAPNOGRAFIA Y OXIMETRIA

Ambas proporcionan un monitoreo continuo de la oxigenación, ventilación y perfusión tisular.

La disminución del gasto cardíaco y la onda capnográfica disminuyen junto con la oxímetria de pulso.

La capnografía es superior al oximetría de pulso en detectar problemas de la oxigenación y la ventilación y proveer un signo temprano de alerta de los eventos que pueden causar hipoxemia.

MONITORIZACION CARDIOVASCULAR.

MONITORIZACIÓN CARDIOVASCULAR

PULSO.• ritmo.• frecuencia.• Amplitud• Simetría.

PRESIÓN ARTERIAL TRAZADO ELECTROCARDIOGRAFICO. (EKG)• Frecuencia cardiaca.• Configuración del QRS.• Repolarización

Sistema cardiovascular. Circuito encargado del transporte de

la sangre. Flujo sanguíneo es a través de los vasos

sanguíneos. La resistencia es escasa en los grandes vasos. La mayor resistencia se da en arteriolas y capilares. El corazón genera una fuerza para movilizar la sangre

• Consta de dos subcircuitos: Circuito pulmonar, cerrado o en serie circuito sistémico, abierto o en paralelo.

.

2 CIRCUITOS

Circuito en serie

Circuito en paralelo

Paredes capilares

Vena Capilares

Arteria

Corazón

Venas pulmonaresArterias pulmonares

Traquea

Salida de CO2Entrada de O2

Alvéolos

Tejido celular

Bronquios

Pulmones

Dirección:Corazón →Arterias → arteriolas → vénulas → venas → corazón

Función

cardiovascular

Visión

panorámica

ARTERIAS:• Elásticas o de conducción.• Musculares o de distribución.

ARTERIOLAS• Paredes musculares.• Inervación SNPS y posee receptores para

hormonas. • Regulación fina del flujo.• Regulación de presión de arterias

precedentes. CAPILARES

• Unidad anatómica del árbol vascular, donde se da el intercambio. .

SISTEMA VASCULAR

FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE EL FLUJO SANGUÍNEO

Velocidad de flujo.

Viscosidad de la sangre.

Diámetro del vaso.

Longitud del vaso

FACTORES DETERMINANTESPRESIÓN ARTERIAL

PRESIÓN

ARTERIAL

SISTÓLICA

VOLUMEN LATIDOCONTRACTILIDADDISTENSIBILIDAD

RESISTENCIA

PERIFÉRICA

PRESIÓN

ARTERIAL

DIASTÓLICA

PRESION ARTERIAL La presión sanguínea es el resultado de la actividad cíclica del miocardio que impulsa sangre a la economía y de la resistencia que se opone al flujo de sangre

PRESIÓN ARTERIAL= GC x RP

La diferencia entre valor de ambas presiones se denomina presión diferencial y determina la amplitud del pulso.

La Presión arterial media es la presión de valor constante, que asegura igual rendimiento hemodinamico de las presiones fluctuantes del ciclo cardíaco. Se determina de la siguiente manera:

PA m = PD + P dif 3

PAm= PD + PS – Pd 3

MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL. La mayoría de las drogas anestésicas tienen un

efecto vasodilatador y cardiodepresor: controlar los valores básales y posteriores de la PA

Evaluar la PAS, PAD y PAM en todo paciente quirúrgico.

En cirugías de alta complejidad es indispensable la determinación de la PAI.

la monitorización de la PAI requiere de la conexión del espacio intravascular con un transductor electrónico, mediante la colocación de catéter.

CUANTIFICACION DE LA PA

1. Cuantificación no invasiva. Esfingonanometria. Iniciado por Riva Rocci en 1896 y

mejorado por Korotkoff. Se basa en la aparición y desaparición de

los sonidos de Korotkoff durante la desinsuflación del manguito

El esfingomanometro o tensiómetro puede ser de mercurio o aneroide, graduado de 0 a 300 mmHg.

Consta de:• Manguito de insuflación

o compresión.• Manómetro.• Tubos.• Válvulas.• Pera de goma.

MÉTODO DIRECTO: INVASIVO

MÉTODO INDIRECTO:AUSCULTACIÓN REPOSO, N O EJERCICIO PALPACIÓN DE LA ARTERIA COLOCACIÓN DEL MANGUITO COLOCACIÓN ESTETOSCOPIO PALPACIÓN ART. DISTAL INSUFLAR ( HASTA NO PALPAR PULSO,

ELEVAR PRESIÓN 20mmHg) ABERTURA VÁLVULA(2-3 mmHg/seg) AUSCULTACIÓN RUIDOS DE

KOROTKOFF PAS PAD

MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

||

Cuantificación invasiva de la PA. Mediante cateterismo arterial. En la adecuación electrónica, la presión

arterial media corresponde a la presión de insuflación del manguito que permite obtener las oscilaciones de amplitud máxima.

Las presiones mínima y máxima se determinan con logaritmos a partir de la presión media.

PRESION ARTERIAL INVASIVA

CATERIZACION ARTERIAL La canalización arterial con propósitos clínicos fue

descrita por primera vez a principios de los años 50 .

Importante en cirugías de mediana y alta complejidad, donde se prevén variaciones significativas de la presión arterial y/o sangrado intraoperatorio significativo.

Los catéteres arteriales deben insertarse sólo cuando sean específicamente necesarios y retirados inmediatamente cuando ya no lo sean.

INDICACIONES. • Monitorización hemodinámica.

• shock con hipotensión.

• crisis hipertensivas.

• control de la presión de perfusión cerebral.

• Pacientes hipertensos o hipotensos agudos.

• Utilización de balón de contra pulsación intraaórtico.

CONTRAINDICACIONES

• Infecciones o lesiones cutáneas en el lugar de inserción del catéter.

• Zonas con riesgo elevado de insuficiencia circulatoria.

• Trastornos hemorrágicos severos.

• Tratamientos anticoagulantes.

VENTAJAS:• Monitorización la PA en tiempo real.• Es muy sensible veraz y constante.• Vía permeable para la toma de muestras

de sangre arterial.

DESVENTAJAS- COMPLICACIONES• Infección local y sistémica.• Trombosis.• Espasmo arterial.

Sistemas de cuantificación de presión arterial invasiva

Consta de 4 elementos:• Catéter intraarterial.• Dispositivo de

conexión y aclarado.• Transductor

electromecanico.• Sistema de

amplificación y registro.

PRESIÓN ARTERIAL INVASIVA: REGISTRO CONTINUO

COMPONENTES PULSO ARTERIAL:

1.-Presión sistólica pico: inicia apertura válvula aórtica, refleja máxima presión sistólica ventriculo izquierdo, asa ascendente.

2.-Incisura dícrota: cierre válv aórtica, final sístole, inicio diástole3.-Presión diastólica: relaciona el nivel de elasticidad del vaso, o la

vasoconstricción en el sistema arterial, asa descendente.4.-Incisura anacrótica: elevación presistólica puede verse durante la 1ª

fase sístole ventricular (contracción isovolumétrica)

CICLO CARDIACO

EL ELECTROCARDIOGRAMA Registra la actividad eléctrica

del corazón.

Permite un registro continuo con los monitores modernos.

Bien programados alertan de arritmias, cambios extremos de la frecuencia cardiaca.

Los equipos modernos permiten interpretar las anomalías del trazado.

MONITOREO INTRAOPERATORIO

Derivaciones amplificadas aVR: brazo derecho. Blanco. aVL: brazo izquierdo. Negro aVF: pierna izquierda. Rojo.

aVF

aVLaVR

MONITORIZACION DE LA PVC

VALORES NORMALES Aurícula derecha 0-5 cm de H2O Vena cava 6-12 cm de H2O

Indicaciones: Monitoreo hemodinámico. Administración de nutrición parenteral. Administración de soluciones hiper-

tónicas o corrosivas. Acceso venoso periférico inaccesible Hemodiálisis o terapia de reemplazo

renal continuo.

CONTRAINDICACIONES GENERALES:• Anatomía local distorsionada (lado contra lateral).• Extremos de edad.• Vasculitis.• Canulación venosa previa a largo plazo.• Inyección previa de agentes esclerosantes.• Sospecha de daño vascular proximal.• Radioterapia previa.• Desórdenes hemorrágicos.• Terapia anticoagulante o trombolítica.• Pacientes no colaboradores.• Médico inexperto y no supervisado• Síndrome de vena cava superior.

Anatomía del sistema venoso yugular interno y subclavio:

Acceso venoso subclavio infraclavicular:

Acceso venoso yugular interno

Acceso venoso subclavio infraclavicular:

Acceso venoso subclavio supraclavicular:

Posición correcta de la punta del CVC en una evaluación radiográfica.

La carina es un reparo anatómico simple y confiable para la colocación correcta del CVC.

El extremos de los CVCs deberían estar localizados en la vena cava superior por encima de la carina para evitar el riesgo de taponamiento cardíaco.

Schuster M, Nave H, Piepenbrock S et al. The carina as a landmark in central venous catheter

placement. Br J Anaesth 2000; 85: 192-94.

Complicaciones INMEDIATAS:

• Sangrado.• Punción arterial.• Arritmias.• Embolismo aéreo.• Daño del ducto torácico en

accesos VSC o VYI izquierdo.• Malposición del CVC.• Neumotórax o hemotórax.• Embolo del cateter.• Oclusión.

TARDIAS:• Infección.• Trombosis venosa, • Embolia pulmonar.• Migración del CVC.• Perforación miocárdica.• Daño nervioso.

EJE FLEBOSTATICO

Es el punto de aproximación al nivel de la aurícula derecha.

Se traza una línea imaginaria desde el cuarto espacio intercostal derecho a la axila

Se traza una segunda línea imaginaria desde la línea media axilar del paciente hacia abajo hasta encontrarse con la linea anterior.

EJE FLEBOSTATICO

CURVA DE PRESIÓN VENOSA CENTRAL

Tiene 3 componentes:• Onda “A” : contracción auricular

• Onda “C” : cierre de la válvula tricúspide

• Onda “V” : llenado auricular durante la sístole ventrícular

• Pendiente “X” : disminución de la presión luego de la sístole auricular

• Pendiente “y” : apertura tricuspide en diastole temprana.

A

X

C V

Y

P

ONDA NORMAL - PVC

Interpretación de la PVCPVC Signos Dx

BajaTaquicardia, PA normal, diuresis disminuida, llenado capilar prolongado

Hipovolemia

Baja, normal o alta

Taquicardia, signos de infección, vasodilatación/vasoconstricción

Sepsis

NormalTaquicardia, diuresis disminuida, llenado capilar prolongado hipovolemia

Interpretación de la PVCPVC Signos Dx

AltaAsimetría de tórax, sonidos respiratorios unilaterales,torax resonante con desviación de traquea, taquicardia

Neumotórax a tensión

Alta Polipnea, presencia S3, espectoración espumosa rosacea

Insuficiencia cardiaca

Muy alta Taquicardia, sonidos cardiacos disminuidos

Taponamiento cardiaco

ONDA NORMAL - PVC

CATETERISMO DE LA ARTERIA PULMONAR

MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR

El catéter de Swan Ganz introducido en 1970 permite el monitoreo continuo de la presión de la arteria pulmonar.

La presión en cuña pulmonar monitorea indirectamente la presión de llenado del corazón izquierdo ( presión diastólica final del ventrículo izquierdo)

Indicaciones Evaluación del estado pulmonar:

• edema pulmonar cardiogénico o no.• insuficiencia respiratoria aguda-• hipertensión pulmonar.

Evaluación de requerimiento de fluídos en:• trauma multisistémico severo• grandes quemados.• sepsis

Varios: • Eclampsia.• Monitoreo perioperatorio de procedimientos

quirúrgicos extensos en pacientes con comorbilidades importantes

Contraindicaciones. Coagulopatías severas o terapia trombolítica. Válvula tricúspide protésica. Marcapaso endocardio. Enfermedades vasculares severas

( tortuosidad de los vasos) Hipertensión pulmonar : vasos distendidos y

friables Deficiencia del sistema inmunitario. Personal no entrenado para la colocación y

manejo.

MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR

Valores normales de la presión en cuña o presión media de la aurícula izquierda: 2 a 3 mm Hg mayor que la PVC.

Se correlaciona estrechamente con la presión de llenado del ventrículo izquierdo.

Catéter de Swan Ganz de 4 lumenes

Vías de acceso

Acceso venoso central: preferentemente:• Subclavia• Yugular interna.• Femoral.• Yugular externa.

Acceso subclavio para colocar el catéter de Swan -Ganz

Conexiones del transductor con los dos lumenes del catéter de arteria

pulmonar

Conección macho-macho

Catéter de Swan Ganz

• Se registra la temperatura de la sangre en función del tiempo mediante el termistor del catéter.

• Se inyecta a través del lumen proximal (ubicado en aurícula derecha) un bolo de solución fisiológica fría (3 a 10 cm3).

• El bolo se mezcla con la sangre dentro de la aurícula, por lo que su temperatura disminuye levemente.

• La sangre “enfriada” circula desde la aurícula derecha ventrículo derecho arteria pulmonar ...

Monitor de parámetros fisiológicos:Gasto cardíaco (CO)

Cálculo:Los parámetros que requiere el monitor para el cálculo del gasto cardíaco son:• Temperatura del bolo inyectado (TB).• Volumen del bolo inyectado (VB).• Temperatura de la sangre (TS).• Área bajo la curva de Ts (A).• Constante del catéter (K).

CO= (TS-TB) x VB x K / A

Monitor de parámetros fisiológicos:Gasto cardíaco (CO)

Curvas de presión

Presión de aurícula derecha

Presión media normal de AD es de 0 a 5 mm Hg. La curva de presión se ve influenciada por la respiración del paciente, especialmente si está conectado a ARM con presión positiva y con PEEP superior a la fisiológica

Complicaciones relacionadas con el catéter de Swan Ganz

Arritmias. Ruptura del balon. Anudamiento del cateter. Infecciones. Tromboembolia. Neumotorax. Isquemia o infarto pulmonar. Ruptura o daño de segmento de arteria

pulmonar: de injuria vascular a hemorragia severa