Modulo 3 Bioquimica Analitica y Uroanalisis

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CORPORACIÓN EDUCACIONAL SANTO TOMÁS

BIOQUÍMICA ANALÍTICA Y

UROANÁLISIS

AUTORES: BENJAMÍN RIVEROS C. BERNARDITA SILVA R.

ILUSTRADOR: Fernando Ravello M.

TRIMESTRE: SEGUNDO

MÓDULO DE APOYO PEDAGÓGICO

TÉCNICO DE LABORATORIO CLÍNICO, BANCO DE SANGRE E IMAGENOLOGÍA DE NIVEL

SUPERIOR 2006

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Corporación Educacional Santo Tomás

I N T R O D U C C I Ó N

El objetivo de todos los exámenes de Laboratorio Clínico, es reducir la incertidumbre clínica. La medicina moderna se ha volcado en la presencia de una diversidad de pruebas de laboratorio que orientan con una gran exactitud la patología existente en conjunto con la anamnesis que realiza el clínico al momento de consultar el paciente. En las mejores circunstancias, ninguna prueba entrega una certeza de un 100% de especificidad, sensibilidad y valor predictivo. Las pruebas mas específicas se orientan para descartar la sospecha de una enfermedad y la selección de las pruebas, se realizan en base a los antecedentes de cada paciente determinadas por su médico tratante. En la mayor parte de las determinaciones de laboratorio, la combinación de la Variación Biológica a corto plazo y un error analítico son suficientes para alterar o dificultar la interpretación clínica cuando los valores obtenidos se encuentran cerca de los valores de referencia establecidos para la población. Los valores obtenidos de una prueba bien realizada, tienden a permanecer estables siempre que no haya variación en el individuo de su estado de equilibrio de salud. Las alteraciones observadas en diversas pruebas tienen más probabilidad de ser significativas del cuadro, que una prueba realizada aisladamente y cuanto mayor es el grado de alteración de la prueba, lo mas probable que este valor represente un cuadro clínico o enfermedad en curso. Los errores administrativos son de mayor probabilidad de ocurrencia que los analíticos. La actividad de etiquetado, rotulado y trascripción de datos debe ser muy rigurosa. Por lo pronto, nunca debe dejarse pasar por alto la probabilidad de acción que pueden ejercer los fármacos sobre los valores de los resultados obtenidos en el laboratorio. Un resultado negativo de una prueba de laboratorio no descarta de plano la no existencia de una patología y no significa que el proceso realizado en el laboratorio esté mal realizado

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La asignatura de Bioquímica Analítica y Uroanálisis está incluida en el plan de estudios del Programa Especial conducente al título de Técnico de Laboratorio Clínico, Banco de Sangre e Imagenología de Nivel Superior. Considerando que UD. ya tiene una experiencia laboral en una o más de las especialidades y una capacitación integral correspondiente al Curso de Formación para Auxiliares de Laboratorio Clínico, Banco de Sangre e Imagenología, la orientación de las diversas materias se basan fundamentalmente en el apoyo científico y tecnológico del quehacer, de acuerdo a las nuevas políticas de salud, y una visión constante de superación y mejora continua de cada uno de los procesos, que se verán reflejados en una atención de calidad, oportuna y eficiente. En consideración a lo expuesto, el programa a desarrollar no considera una revisión detallada de sus contenidos, sino un reforzamiento y actualización en diversos temas de relevancia en su desempeño laboral. El éxito de este proceso considera el esfuerzo de todos nosotros, dentro del cual, UD. estimado(a) alumno(a) representa un rol fundamental en esta enseñanza innovadora que considera clases presénciales, pasos prácticos y periodos de autoaprendizaje, durante el cual UD. es el centro y conductor de su destino y éxito futuro. ¡¡ Bienvenido!! …. UD. no está solo, estamos juntos a “Henry Probeta” en este proceso formativo, tu actitud ante el conocimiento enriquecerá tu proyecto de vida y nuestros pacientes vivirán el éxito alcanzado.

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DESCRIPCIÓN DE LA ASIGNATURA

Bioquímica Analítica y Uroanálisis es una asignatura teórica práctica que proporciona al alumno conocimientos y desarrollo de habilidades y destrezas en la preparación del paciente y de las muestras, previo a su análisis por el Tecnólogo Médico

Objetivo General Desarrollar conocimientos y destrezas que permitan al alumno participar y colaborar con el profesional en la realización de los diversos exámenes bioquímicos en sangre, orina y otros fluidos corporales. Objetivo Específico

• Identificar características generales del Bioanálisis Clínico • Reconocer nomenclatura asociada a la especialidad • Identificar técnicas de análisis propias de la unidad • Manejar asociación de patología y examen

UNIDAD I : El Bioanálisis Químico UNIDAD II : Técnicas Bioquímicas en Sangre UNIDAD III: Técnicas Bioquímicas en Orina UNIDAD IV : Asociación Patología Examen

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I N D I C E

Tema Página Introducción…………….……………………………………………………………………… 183 Descripción de la Asignatura……………………………………………………….. 185 Índice………………………………………………………………………………………………… 186 Unidad Nº 1

• Conceptos de Bioanálisis Clínico..…………………….….. 187 • El Bioanálisis Químico…………………………………………….. 191 • Importancia de la Obtención de la Muestra……… 192 • Obtención de Muestras de Sangre Venosa……….. 197 • Ejercicio Interactivo de Observación……………….. 200 • Recolección y Transporte de la Muestra…………… 203 • Preparación de las Muestras………………………………… 204 • Evaluación Formativa I Unidad…………………………….. 206 • Solucionario Evaluación Formativa I Unidad…….. 207

Unidad Nº 2 :

• Técnicas Bioquímicas en Sangre…………………………… 208 • Bioseguridad…………………………………………………………….. 210

Unidad Nº 3 :

• Técnicas Bioquímicas en Orina……………………………… 212 • El Análisis de la Orina Completa………………………….. 214 • Examen Microscópico…………………………………………….. 216

Unidad Nº 4 :

• Asociación Patología y Examen…………………………….. 220 • Bibliografía……………………………………………………………….. 221

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I UNIDAD: CONCEPTOS DE BIOANÁLISIS CLÍNICO

El Laboratorio Clínico a través del tiempo, ha ido aumentando vertiginosamente en su rol de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. En la actualidad el número de exámenes es cada vez más diverso y cuantitativamente significativo en el diagnóstico precoz y oportuno, cuando es requerido por el clínico. El Laboratorio Clínico debe estar de acuerdo a los tiempos actuales y tiene la obligatoriedad de actualizarse a los requerimientos locales y a las necesidades de la población de su incumbencia según atención. La gran diversidad de reactivos en el mercado como de equipos y sistemas informáticos de gestión hace de esta unidad una gran oportunidad de una mejora continua de la calidad, sin dejar de lado, la calidad del personal que los realiza,… En otras palabras UD es fundamental en este proceso. El Bioanálisis, permite detectar en un fluido corporal los diversos metabolitos presentes en ella, en base a reacciones bioquímicas que permiten detectarlo y cuantificarlo, los cuales se considerarán en conjunto con otros datos clínicos para permitir las decisiones clínicas por el médico. Las Unidades de procesamiento son parte de la estructura física del Laboratorio Clínico, en las cuales los fluidos corporales son analizados bajo condiciones estandarizadas, según la petición solicitada.

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Corporación Educacional Santo Tomás En la fase analítica, se realizan las mediciones y observaciones en las diversas áreas que cubre el Laboratorio. Cada procedimiento de análisis debe describir con detalle cada acción y proveer pautas de verificación de los procesos. Los valores obtenidos son variables, desde aquellos cualitativos, semicuantitativos y cuantitativos, y que deberán representar la condición del paciente. El Laboratorio Clínico cuenta de múltiples unidades de procesamiento según sea su complejidad técnica y tipo de Hospital, de acuerdo a ello podemos clasificarlos en dos grandes grupos:

1. UNIDADES BASICAS 2. UNIDADES ESPECIALES

1.- UNIDADES BASICAS:

• BACTERIOLOGIA: en ella se estudian las bacterias, permitiendo entre otras actividades conocer su morfología, su identificación, agrupación en el espacio, afinidad tintorial, capacidad de producir enfermedad y su comportamiento frente a diversas rogas antimicrobianas y antibióticos en general.

• PARASITOLOGIA: estudia los parásitos y artrópodos, desde su ciclo evolutivo, morfología, patogenicidad para la especie humana, formas de diagnóstico en el laboratorio Clínico y medidas de prevención y mecanismos de transmisión de las diferentes patologías más frecuentes de nuestro medio.

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• HEMATOLOGIA: es la unidad en la cual se estudia la morfología de los elementos figurados de la sangre y los componentes hemostáticos del plasma sanguíneo. En ella conoceremos las patologías mas frecuentes asociadas a la serie sanguínea y sus exámenes de diagnóstico.

• BIOQUIMICA: en esta unidad se estudian diferentes componentes químicos que se encuentran en las muestras y que su preencia orienta la funcionalidad de un órgano o sistema específico, como ser: proteínas, carbohidratos, electrolitos, enzimas, etc…

La diversidad de exámenes a realizar en esta unidad y su alta al ta frecuencia de pruebas han determinado un avance tecnológico im portante a través del tiempo, llevando a generar hoy en día Analizado res Bioquímicos de una gran rapidez y exactitud en las determinaciones. Actualmente, la labor que realiza el Técnico en esta unidad se concentra principalmente en los procesos de preparación de las muestras previo al análisis por el Autoanalizador. Por lo tanto, la labor a realizar es sumamente importante considerando que es el nexo entre el equipo y la etapa de obtención de la muestra. • UROANALISIS: la muestra por excelencia para esta unidad es la

orina, la cual al ser analizada permite evaluar diversos órganos y sistemas del cuerpo humano. Su proceso puede ser manual o automático, determinando claramente que parámetros son los que mediremos, lo que es posible porque gran parte de ellos se eliminan por vía renal, ya sea en condiciones fisiológicas como patológicas.

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Corporación Educacional Santo Tomás 2.- UNIDADES ESPECIALES:

• ENDOCRINOLOGIA: la determinación de diversas hormonas se realizan en esta unidad. Su alta especificidad y sensibilidad requerida, determina que los procesos que se realicen deben ser realizados en Autoanalizadotes de última generación y ser dirigidas a pacientes que sufren de una alteración hormonal, solicitadas con un criterio clínico, ejemplos lo constituyen:

Cuadro Clínico Examen Asociado

• Hiperplaxia Suprarenal Congénita • 17 OH Progesterona • Pubertad Precoz Femenina • HL - FSH • Tumores Hipofisiarios • Hormona del Crecimiento • Prolactinemias • Prolactina • Síndrome de Cushing • Cortisol • Amenorreas • HL - FSH • Menopausia • FSH - Estradiol • SEROLOGIA (VDRL – VIH): en esta unidad se determinan

preferentemente anticuerpos presentes en suero y otros líquidos biológicos contra agentes infecciosos como el Treponema pallidum y el virus de la inmunodeficiencia humana, agentes de transmisibilidad horizontal y vertical y que constituyen un alto riesgo social.

Su determinación es de obligatoriedad en ciertas condiciones de salud y control maternal, como en dadores de sangre, consignando el consentimiento informado del paciente.

• LABORATORIO DE KOCH: aquí se pesquisa el Bacilo de Koch, agente

etiológico de la Tuberculosis. Su determinación se realiza a través de la Baciloscopia y el Cultivo de Koch, en la mayoría de los fluidos corporales, siendo el desgarro el más representativo.

• VIROLOGIA: este Laboratorio es de alto riesgo laboral para quienes

trabajan en el, por lo cual deben respetar con mucha responsabilidad las normas de procedimientos técnicos y de bioseguridad. Se encuentra en Centros de Salud de Referencia (ISP), Universidades y Centros de Investigación.

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Corporación Educacional Santo Tomás Las determinaciones que se realizan en este Laboratorio se re- lacionan con la detección de anticuerpos para los diferentes agentes vi rales.

EL BIOANALISIS QUIMICO

Los primeros avances en la determinación analítica se basaron en la determinación fotométrica, en la cual la cuantificación del analito a dimensionar estaba en estrecha relación con el paso de luz a una determinada longitud de onda, obtenida de una lámpara de tungsteno. La incorporación de Monocromadores, permitió aislar las longitudes de onda en base a prismas selectivos y de esta manera concentrar la emisión a una célula fotoeléctrica que permite transformar la intensidad de luz a un valor absoluto que se relaciona con la intensidad del color de la reacción. Indudablemente, la tecnología permitió optimizar la calidad de sus componentes y se adaptó a las necesidades analíticas, generando con el tiempo los Fotómetros de Llama, en el cual la emisión del color de la llama era diferente a cada catión, basada en la excitación de los electrones de un átomo por la energía térmica de una llama. Otros principios analíticos aparecieron para compensar los requerimientos de detección analítica:

• La Fluorometría, la ventaja mas relevante de este método se basa en su alta sensibilidad, pudiendo alcanzar niveles hasta mil veces superior a los métodos colorimétricos

• La Turbidemetría, el cual permite determinar la cantidad de luz bloqueada por las partículas cuando es atravesada por el haz de luz

• La Nefelometría, es similar al método turbidemétrico, aquí se mide la luz dispersada por las pequeñas partículas en ángulo recto respecto al haz de luz

• La Electroquímica, esta incluye la Potenciometría, (medición del voltaje existente entre dos electrodos en una solución), la Amperometría y la Culombimetría. Un ejemplo de ella es la determinación de Gases Arteriales en sangre

La palabra MUESTRA es pequeña, pero; lo suficientemente larga

para hacer de ella algo GRANDE

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• La Electroforesis, aquí se pasa una corriente eléctrica a través de un tampón o buffer dispuesto en un soporte sólido, permitiendo el desplazamiento de las proteínas cargadas negativamente al polo opuesto. Con posterioridad se coloca el soporte en una solución coloreada para colorear las bandas que han migrado. La medición se realiza a través de un Densito metro

• La Osmometría, la osmolalidad de una solución depende solo del número de partículas en solución. La osmolalidad se determina por la medición de la depresión del punto de congelación y el nivel de reducción del punto de congelación está relacionado con la concentración

• La Cromatografía, esta es una separación de sustancias con diferencias fisicoquímicas de sus componentes. Los tipos de cromatografías resultantes son: Cromatografías de Intercambio Iónico, de Papel, de Gas Líquido, de Líquido-Líquido, de Infiltración en Geles y de Capa Fina

• Últimamente han aparecido las técnicas Radioquímicas, utilizando métodos de radioinmunoensayo se han determinado la endocrinología ha logrado avances analíticos importantes

IMPORTANCIA DE LA OBTENCIÓN DE LA MUESTRA CORRECTA

Un factor que debemos siempre tener en consideración ante cualquier determinación que realicemos en el Laboratorio, es la oportunidad y condiciones en que realizamos la recolección de la muestra de análisis. El procedimiento de obtención de una muestra depende en gran medida del:

• sitio de recolección seleccionado • de la condición de salud del paciente y, • de la elección del envase de recolección

Ya revisamos en la unidad anterior los diversos envases de recolección con los cuales podemos recoger y mantener en condiciones adecuadas las diversas muestras para que estas no se alteren. La variación del resultado final puede verse influenciado dependiendo de cómo se presentaron las condiciones PRE-analíticas, pudiendo incidir hasta en un 70% en el valor final.

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Corporación Educacional Santo Tomás SITIO DE RECOLECCIÓN Las muestras deben ser representativas del lugar de donde son obtenidas y del sistema al cual pertenecen, considerándose todas ellas como potencialmente infecciosas. PREPARACIÓN DEL PACIENTE PREVIO AL EXAMEN Esta condición puede o no ser modificable, siendo en algunos casos características individuales propios de la persona y por tanto no sujetas a cambio. a) Variables No Modificables: estos son inevitables y propias de la persona, por lo tanto, deben estar documentadas en la solicitud de examen e incorporarse en los datos ingresados al sistema y emitidos en el informe final junto a los valores obtenidos. Ejemplo: Edad, Sexo, Ciclo Menstrual, Origen étnico, Embarazo b) Variables Que dependen del Paciente, Personal del Laboratorio o Médico: En lo posible, ellos deben ser entregados por escrito, especialmente si la obtención de la muestra va a ser realizada por el paciente, deben ser leídas y comentadas por el paciente frente al personal del Laboratorio encargado de la recepción y entrega de muestras y una vez aclaradas las dudas se entregarán los envases respectivos. No menor es la importancia de ciertas condiciones externas que pueden alterar algunas determinaciones, de acuerdo al tipo de muestra y actividades realizadas por el paciente previo a la obtención de la muestra. Ejemplo de ello tenemos:

• Stres (Físico o Mental): La ansiedad y la tensión son poderosos estímulos de la concentración plasmática de Somatropina, Prolactina, Cortisol, Catecolaminas, Aldosterona y Renina. Glucosa, Colesterol, Transferrina, Factores de la Coagulación y las Células Sanguíneas pueden verse alteradas en periodos largos de tensión, como ser: Infarto al Miocardio.

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• Ejercicio (Trabajo Muscular Vigoroso): Debe evitarse 3 días previos a la obtención de la muestra. Aquí se alteran los niveles sanguíneos de: Creatinquinasa, Lacticodeshidrogenasa, Ácido Láctico, Creatinina, K. El ejercicio más suave, incluyendo la flexión excesiva, del antebrazo antes de una punción venosa, provoca cambios en: Ión Potasio, Ácido Láctico, Glucosa. Si llegara a ocurrir, se debe dejar transcurrir de 10 a 30 minutos dependiendo del grado de ejercicio antes de obtener la muestra. El Ejercicio por lo pronto, puede usarse en Pruebas de Esfuerzo, para evaluar la capacidad de reserva.

• Situación Dietética del Paciente: Recomendable un ayuno de 8 a 12 HR. Ayunos de 72 horas, disminuyen la Glucosa hasta 45 mgr% y aumento de Triglicéridos, Glicerol y Ácidos Grasos Libres. Los cambios “in vivo” de la dieta dependen del tipo y cantidad de alimentos ingeridos y tiempo de obtención de sangre post ingesta. La ingesta de alimentos previo a 2 a 4 horas a la extracción ge nera un suero lechoso, aumentando los triglicéridos, quilo micrones; lo que interfiere en las determinaciones basadas en el color y en turbidez. La Insulina es un ejemplo hormonal de esta variable. Por el contrario, otras pruebas requieren de una carga dieté- tica especial o abstinencia absoluta: - Test Tolerancia a la Glucosa:requiere de una ingesta adecuada de Hi dratos de Carbono de 250 gr/día los 3 días previos al examen

- Test de Hemorragias Ocultas: la ingesta de carnes y pescados debe rá suspenderse 2 días previos al examen - La presencia de Serotoninas en plátanos, piñas y tomates aumentan la excreción Ácido 5-hidroxiindolacético en orina.

• Etanol : Dependerá del tipo de bebedor, si es fortuito, abusivo y del lápsus de tiempo que haya transcurrido de la ingesta. Cambios inmediatos se van a observar en los niveles de Ácido Láctico, Acetaldehído y Acetato. Cambios por Ingesta Prolongada, se observan aumento en los ni veles Triglicéridos, HDL Colesterol, Gammaglutamiltransferasa, Volu men Corpuscular Medio en los eritrocitos.

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Corporación Educacional Santo Tomás • Tabaco:

Produce cambios agudos y crónicos. En fumadores frecuentes la Carboxihemoglobina puede alcanzar el 8%(habitualmente es del 1%) El efecto agudo, aumenta el Cortisol, Neutrófilos y Monocitos y disminución de los Eosinófilos. En fumadores crónicos se observan aumentos de la Hemoglobi- na y Leucocitos periféricos.

• Medicamentos: Dificultan la interpretación de los resultados “in vivo” co mo “in vitro”.se mencionan mas de 15000 interacciones en la literatu- ra y el 80% de ellas ocurren directamente en el paciente. Los anticon ceptivos orales aumentan los valores de Tiro xina, Cortisol, Transfe- rrina y Triglicéridos. Los Barbitúricos y Fenitoína aumentan las Pruebas Hepáticas. • Postura: El cambio de posición supina a ortostática produce un trasvase de agua y sustancias filtrables desde el espacio intravascular al líqui do intersticial en donde aumentan los niveles Albúmina, Calcio, Coles terol. En pacientes ambulatorios es necesario que permanezca 15 mi nutos sentado antes de la toma de muestra para no obtener valores altos de proteínas, en especial Albúmina.

MOMENTO DE LA RECOLECCION DE LA MUESTRA Hay un determinado número de componentes plasmáticos que tienden a cambiar su concentración en la medida que transcurre el día, Ciclo Circadiano, o bien; por cambios biológicos dados por el Ciclo Menstrual. Las Hormonas Reproductivas (Hormona Luteinizante, Estrógenos, Progesterona) requieren de dos o mas muestras, recolectadas en momentos conocidos del ciclo para poder darles una interpretación significativa. Por otra parte, la variación diaria se manifiesta con la:

• Adrenocortitropina (ACTH) y Corticoides, quienes tienen un carácter episódico pulsátil durantes las 24 horas del día (12 veces)

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• Prolactina, Corticosteroides y Aldosterona, los que aumentan con el sueño

• Hormona del Crecimiento, que presenta su nivel mas alto las primeras horas de sueño y su pick no aparece si la persona no duerme

• Tetosterona, presenta su máximo nivel a las 8 horas AM y decae lentamente durante el día hasta alcanzar su nivel mas bajo a las 20 horas PM

El momento mas adecuado esta entre las 7 y 9 horas AM, de lo contrario

debe anotarse la hora de obtención con claridad La recolección de la muestra referida a la fase pre analítica, no es independiente de la fase analítica si se consideran algunas variables que van a influir en el resultado final, tales como:

• Estabilidad y Conservación de la Muestra: para ello es importante tener presente:

a) Disminución de su Actividad o Concentración b) Elección del Proceso de Conservación: - Temperatura Ambiente: * deposición con fijador * deposición con medio de transporte * sangre total * otros fluidos corporales - Refrigeración: 4°C a 8°C - Congelación: -20°C c) Rapidez en la Separación del Suero o Plasma

• Interferencias en las Muestras:

a) Muestras hemolizadas b) Muestras lipémicas c) Acción de la luz y sol sobre las muestras d) Presencia de metabolitos farmacéuticos

• Sensibilidad y Especificidad del Test

… la importancia de una gota de sangre

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OBTENCIÓN DE MUESTRA DE SANGRE VENOSA

1.- Requerimientos del lugar en el cual se realiza el proceso de obtención de la muestra: 2.- Materiales necesarios para la obtención de la muestra de sangre:

Recordemos algunos Tópicos elementales

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Corporación Educacional Santo Tomás PROCEDIMIENTO: EXTRACCIÓN CON SISTEMA TRADICIONAL

1. Verifique los datos de la solicitud de examen y rotule los tubos requeridos

2. Ubique al paciente en posición sentado o de cubito dorsal 3. Informe al paciente del procedimiento a realizar en un lenguaje

simple y directo 4. Lávese las manos 5. Localice la vena a puncionar 6. Pida al paciente que cierre y abra la mano 7. Palpe con el dedo índice y siga la dirección de la vena 8. Limpie la zona a puncionar con agua y jabón si fuera necesario 9. Colóquese los guantes 10. Desinfecte con solución de alcohol isopropílico 70% de una vez y de

dentro hacia fuera 11. Verifique la ausencia de aire en la jeringa de extracción 12. Indique al paciente que comprima su mano sin ejercer fuerza

excesiva 13. Aplique la ligadura con un nudo falso no mas de 1 minuto por sobre el

pliegue del codo (5 a 10 cm. aproximadamente) 14. Presione el pulgar de su mano izquierda sobre la piel del brazo del

paciente para estirar la piel 15. Observe con detención la zona a puncionar y dibuje en su mente la

dirección de la vena en caso que no la vea directamente 16. Aplique un ángulo entre 25° a 45° de inclinación y canalice la vena

seleccionada. El bisel de la aguja debe estar hacia arriba al igual que la graduación de la jeringa

17. Retire la cantidad requerida a una velocidad uniforme sin ejercer aspiración excesiva

18. Indique al paciente que abra su mano suavemente y suelte el nudo falso de la ligadura

19. Una vez completado este proceso de extracción, retire el equipo y aplique sobre el sitio de punción una torunda de algodón hidrófilo seco, indicando al paciente que lo presione sin doblar el brazo

20. Retire la aguja de la jeringa con pinzas y con los tubos destapados deposite la cantidad de sangre requerida según el tipo de envase

21. Seleccione en primera instancia los tubos con anticoagulante (Citrato de Sodio, EDTA) mezclando por inversión una vez tapados unas 10 veces, y luego aquellos sin anticoagulante

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Corporación Educacional Santo Tomás 22.- Distribuya los tubos en las gradillas correspondientes 23.- Elimine el material corto punzante en envase rotulado para ello, sin do blar, quebrar o recapsular la aguja 24.- Observe al paciente durante todo el proceso 25.- Retírese los guantes y lávese las manos PROCEDIMIENTO: EXTRACCIÓN CON SISTEMA AL VACIO Observaciones:

• En este caso los materiales lo constituyen los tubos al vació, la camisa y la aguja doble (en lugar de la jeringa desechable)

• Se debe ubicar en primera instancia un tubo sin anticoagulante, y luego, intercalar los tubos con anticoagulante, para continuar con aquellos sin anticoagulante que quedaran por recolectar

• El sistema permite intercalar los diferentes tubos, sin necesidad de tener que puncionar nuevamente al paciente

• Es de primordial importancia evitar mover el equipo de punción, para prever la situación de salida de la aguja de la vena canalizada

• Recuerde en todo momento observar al paciente durante todo el proceso

PROCEDIMIENTO: EXTRACCIÓN EN PACIENTES EN SALA DE AISLAMIENTO

• Debe leer las instrucciones antes de entrar a la Sala de Aislamiento y cumplirlas a cabalidad

• Deje el equipo sobre una o dos toallas de papel • Antes de usar la ligadura, limpie y seque antes de usarlo • Después de recolecta la sangre obtenida, limpie los frascos con

alcohol luego de ser usados

☺ Recuerde efectuar el procedimiento con dedicación y atención ☺ exclusiva en todo momento durante el proceso

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EJERCICIO INTERACTIVO DE OBSERVACIÓN

Observe con detención el siguiente dibujo e identifique los errores que se observan si este proceso fuera en realidad una “Extracción de Sangre Venosa”

No nos olvidemos de la hora de recolección

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Corporación Educacional Santo Tomás Para que el Laboratorio Clínico genere resultados confiables debe usar en todo momento procedimientos que aseguren la calidad integral en todos sus procesos. Desde el comienzo hasta la entrega del resultado al médico tratante. En la etapa PRE analítica, en la cual tenemos el contacto con el paciente, es fundamental que esta se realice correctamente, de lo contrario; todo lo que efectuemos con posterioridad en las unidades de análisis no tendrá ningún valor clínico, con el agravante que nuestra acción puede significar un daño irreversible para la salud y vida del paciente. La elección de un procedimiento analítico por un determinado Laboratorio, no es una tarea fácil de realizar o de decisiones improvisadas. Ello involucra entre otros factores:

• Costo de la implementación del método elegido • Equipamiento requerido para su análisis • Tipo de complejidad del centro de salud y tipo de laboratorio adjunto • Calificación técnica y competencias del personal • Eficiencia del personal frente a los requerimientos solicitados • Cumplimiento de las normas de bioseguridad • Calificación de calibradores y sistemas de control analítico • Número de prestaciones consideradas en el proyecto

Cada determinación solicitada en esta unidad de procesamiento, especificada en el método analítico utilizado, considera su factibilidad de obtención y representatividad del sistema u órgano que se quiere evaluar. Indudablemente, la mayor parte de las muestras a analizar la constituye la muestra de Sangre Venosa o Sangre Arterial, siendo no menos importantes los otros fluidos corporales requeridos y obtenidos en este caso, por el clínico Ej.: Líquido Articular, Líquido Céfalo Raquídeo, Líquido Pericárdico, Líquido Amniótico, otros..

Desarrollemos en conjunto el siguiente recuadro…

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Muestra de Análisis Examen Solicitado Envase Recolector

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Corporación Educacional Santo Tomás RECOLECCIÓN DE LA MUESTRA El proceso de cambio fisiológico de la muestra comienza desde el momento que es obtenida, la que es depositada en un envase al que le hemos dado las condiciones ideales para que la muestra en estudio no se altere con respecto a su condición en el paciente. El uso de inhibidores metabólicos, activadores de la coagulación, gel activador, preservativo o anticoagulante va a permitir una óptima conservación del espécimen recolectado. El uso de Fluoruro de Sodio (2,5 mg/ml) permite prevenir el metabolismo de la glucosa por las células sanguíneas. Alternativamente se puede emplear una mezcla de 4 mg de Potasio Oxalato y Sodio Fluoruro en la proporción 3:1 para 1 ml. de sangre o una proporción semejante en solución, la que se puede evaporar previo a su uso. Generalmente en química sanguínea se utiliza suero. Una alternativa real es la utilización de plasma recolectado con Heparina de Litio. TRANSPORTE DE LA MUESTRA

Indudablemente, ello no es lo único de lo cual debemos preocuparnos, su envío al Laboratorio desde la Sala de Enfermería o de la Unidad de Toma de Muestra debe realizarse según especificaciones para cada una de las determinaciones en forma estricta, por ejemplo: tapados, rotulados o, junto a su solicitud de examen, entre otros. Su traslado debe estar considerado de inmediato para algunas muestras (pH y Gases Arteriales, Acido Láctico, Paciente en Recuperador) o dentro de los próximos 45 minutos una vez obtenida como máximo. “Si nada intentas, es seguro que en nada fracasas… los grandes hombres son

los que mas veces se sintieron fracasados”

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Corporación Educacional Santo Tomás El transporte debe ser dispuesto en una caja de transporte conforme a las exigencias técnicas, Ej.: tapados, en posición vertical, con unidad refrigerante, delimitada el área limpia del área sucia, hermético, no absorbente entre otros.

PREPARACIÓN DE LAS MUESTRAS EN LAS UNIDADES DE PROCESAMIENTO

Cada vez que se recibe una muestra en las Unidades de Procesamiento junto a su Solicitud de Examen, deben cumplirse ciertos procedimientos en forma absoluta, como ser:

• Verificar rótulo de los tubos y que estos concuerden con los de la solicitud

• Certificar que las solicitudes lleguen con todos sus datos requeridos • Que la muestra sea representativa del proceso, tanto en calidad como

en cantidad • Revisar que el envase utilizado sea el indicado según norma • Que el transporte de la muestra se realice de acuerdo a las

especificaciones técnicas para el examen • Debe estar registrada la hora de obtención y recepción de la muestra • Se debe establecer por escrito la recepción de las muestras en el

Laboratorio, quedando registrado quién las recibió y hora de llegada En aquellas situaciones en las cuales las muestras no cumplen las condiciones exigidas, se deben rechazar, quedando registrada la causal que lo motiva, por ejemplo:

• Muestra mal rotulada, sin rotular, coagulada, insuficiente, excesiva • Muestra sin Solicitud de Examen, en envase inadecuado

Se debe tener siempre presente, que toda muestra rotulada como URGENTE, debe ser analizada de inmediato e informada una vez obtenida el resultado, avisando al profesional del lugar de procedencia del examen. Se debe tener mucho cuidado al preparar las muestras, de no confundirlas o enumerar o etiquetar erróneamente.

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Corporación Educacional Santo Tomás No olviden que detrás de toda MUESTRA, hay una PERSONA que necesita

de NOSOTROS CENTRIFUGACIÓN Las muestras una vez recepcionadas según normas, se deben centrifugar de acuerdo a técnica estandarizada. No aplicar separadores físicos, lo cual puede facilitar la presencia de hemólisis. La formación del coágulo se genera aproximadamente entre 30 a 60 minutos a una temperatura de 22°C a 25°C. En el caso de obtener plasma, este se puede centrifugar de inmediato si así se requiere. Los tiempos de centrifugación se establecen entre 10 +/- 5 minutos a 1000 a 1200 g.

Desarrollemos en conjunto la siguiente “Evaluación Formativa”

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EVALUACIÓN FORMATIVA I UNIDAD

1.- ¿Cuál es el orden de llenado de los tubos a colectar?

2.- ¿Que procedimiento de extracción sanguínea UD. NO puede realizar?

3.- ¿Qué precaución se debe tener en consideración cuando se tiene conectada una vía parenteral, glucosada o medicamentosa?

4.- ¿Qué método utiliza para obtener una micro muestra?

5.- ¿Como evita confundir en el Laboratorio la muestra obtenida?

6.- Mencione algunas consideraciones que imposibiliten la recolección de una muestra sanguínea:

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SOLUCIONARIO EVALUACIÓN FORMATIVA I UNIDAD

1.- ¿Cuál es el orden de llenado de los tubos a colectar?

El orden de los tubos en los que vamos a recolectar la sangre va a depender del sistema que estemos utilizando. Si este es con sistema al vacio o bien, tradicional Al Vació: Tubo para suero, Plasma Coagulación, Sangre Total Tradicional: Plasma Coagulación, Sangre Total, Tubo para suero 2.- ¿Que procedimiento de extracción sanguínea UD. NO puede realizar?

Extracción de Sangre Arterial

3.- ¿Qué precaución se debe tener en consideración cuando se tiene conectada una vía parenteral, glucosada o medicamentosa?

No realizar la extracción de sangre de la misma vía o brazo en el cual se está efectuando el tratamiento con medicamentos o soluciones parenterales. 4.- ¿Qué método utiliza para obtener una micro muestra?

Punción Capilar y tubos para micromuestras 5.- ¿Como evita confundir en el Laboratorio la muestra obtenida?

Realizando una correcta recepción y registro del proceso de ingreso de peticiones al Laboratorio. Manteniendo un registro de todo evento que se escape a la normativa definida en los protocolos de ingreso. 6.- Mencione algunas consideraciones que imposibiliten la recolección de una muestra sanguínea:

Paciente inconsciente, Paciente con ingesta de alimentos menor a 4 horas, Paciente agitado, Paciente no haya respetado las instrucciones de preparación para la prueba específica, Ingesta de medicamentos en horario distinto al indicado, etc.

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II UNIDAD: TECNICAS BIOQUIMICAS EN SANGRE

Caso Clínico: “La Srta. “Berny Petri”, es una hermosa mujer de 45 años, que nació en la zona rural del sur del mundo y actualmente vive en las alturas de la gran metrópoli. Concurre a la consulta de su médico de cabecera porque las dos últimas semanas ha estado orinando con mayor frecuencia de lo habitual, cosa no habitual en ella. Al realizarse un examen de Glicemia, su resultado es de 220 mgr% de glucosa en sangre, muy por encima del intervalo de referencia aceptado. El médico le informa, que puede tener DIABETES, y la deriva a un Especialista. El caso clínico descrito, no escapa a la realidad de nuestro medio, siendo esta una de las patologías mas frecuentes y con gran impacto en salud pública y en la calidad de vida del paciente, pudiendo complicarse y comprometer otros órganos o sistemas, tales como: riñón, sentido de la vista, complicaciones neurológicas, amputación de extremidades, etc.… La Diabetes Mellitas es un trastorno en el cual los niveles de glucosa están aumentados debido a que el organismo no libera insulina o la utiliza inadecuadamente. Las concentraciones de glucosa en el organismo y principalmente en la sangre, varían durante el día, ya sea; por la ingesta de alimentos o por el ejercicio habitual. Estos niveles se recuperan rápidamente después de cada comida. La Insulina, hormona producida por el páncreas es la principal responsable del mantenimiento de los niveles de azúcar en la sangre. Permite que la glucosa sea transportada al interior de las células, de modo que estas produzcan energía o almacenen la glucosa hasta que sea utilizada. La determinación de los niveles de glucosa en la sangre se analiza específicamente con los métodos enzimáticos, como lo es la Glucosa-Oxidasa.

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Corporación Educacional Santo Tomás La determinación analítica de glucosa en el Laboratorio Clínico se puede efectuar de diversos fluidos corporales en forma aislada o bien constituyendo una prueba funcional, las que deberán cumplir con una preparación previa del paciente. En esta unidad, UD comprenderá en forma práctica del como ver una reacción bioquímica en el Laboratorio, para ello, es fundamental su participación activa en los Prácticos y desarrollar los conocimientos teóricos que hemos conversado en clases.

Prepárate con honestidad para la tarea que estas asumiendo, recuerda que quien abunda en explicaciones… no está muy convencido de lo que explica

Los invito a realizar en el Laboratorio la Determinación de una GLICEMIA

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Téngalo Presente en todo momento, la información que se nos entrega en cada etiqueta de los diversos reactivos que se manejan en el Laboratorio Clínico es fundamental, es una necesidad de seguridad personal, responsabilidad con nosotros mismos y con nuestros compañeros de trabajo y el medio ambiente. ACTIVIDAD FORMATIVA INTERACTIVA: Identifique cada signo con el riesgo que indica y sus medidas de precaución

¡¡ Conversemos sobre algunos tópicos de bioseguridad !!

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UNIDAD III: TECNICAS BIOQUIMICAS EN ORINA

La orina es un fluido corporal que ha sido considerado con un carácter místico desde el antiguo Egipto, incluyendo en ella algunas características de sanación. La medicina moderna dispone de diversos métodos de ensayo rápidos, que permiten orientar la presencia de algún cuadro o alteración fisiológica de algún sistema que elimina algunos productos de su metabolismo a través de la orina, sin desmerecer la simple observación del aspecto y color de la orina al ser recientemente eliminada. Su observación visual se remonta al antiguo Egipto, y aún se observa hoy en día. Hipócrates (aprox. 400 AC), observó ciertos cambios en el olor y color de la orina en estados febriles y señaló la importancia de examinar la orina del paciente. El médico hindú Caraza (aprox. 100 DC) describió diez tipos de orina patológica, inclusive la que contiene azúcar y bacterias.

La diversidad de colores definidos en la Edad Media por Galeno, permitió relacionarlas con diversas patologías, que iban desde la claridad absoluta al color rojo mora o al negro. Sólo a fines del siglo XVIII, aparecieron los primeros estudios químicos que permitían demostrar algunas propiedades químicas de la orina, permitiendo establecer el inicio de la química cualitativa aplicada a la orina, siendo su primer descubrimiento la naturaleza albuminosa de la orina. Con posterioridad, se iniciaron los descubrimientos de uroanálisis químicos con las proteínas, glucosa y cetonas, detectados a través de reacciones húmedas.

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Corporación Educacional Santo Tomás Las primeras tiras reactivas, dieron el inicio a la química seca en uroanálisis, las que fueron desarrolladas por el químico parisino Jules Maumené, cuando en 1850 impregnó una tira de lana de merino con “protocloruro de estaño”. Al aplicar una gota de orina y calentar a la llama de una vela, la tira se volvía negra inmediatamente si la orina contenía azúcar. Las tiras reactivas de orina son un instrumento diagnóstico básico, su fácil manejo proporciona una información rápida y fiable, estando indicadas además en seguimientos de control de tratamiento y autocontrol. En estas evaluaciones diagnósticas y de tratamiento están las enfermedades renales y del tracto urinario, trastornos del metabolismo de los carbohidratos y enfermedades hepáticas y trastornos hemolíticos. Enfermedades asociadas al screening por tiras reactivas: 1.- En enfermedades renales y del tracto urogenital:

• Leucocitos • Nitritos • Proteína • Sangre • Densidad o peso específico • pH

2.- En trastornos metabólicos de los carbohidratos:

• Glucosa • Cetonas

3.- Enfermedades hepáticas y trastornos hemolíticos:

• Urobilinógeno • Bilirrubina

Mis Observaciones:

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EL ANALISIS DE LA ORINA COMPLETA El análisis de orina es una de las Pruebas de Laboratorio mas antiguas, sencilla de realizar y que entrega una gran utilidad clínica. Representa una visión global de gran valor exploratorio y del funcionamiento renal. Para su recolección se requiere la Primera Orina de la mañana, Segundo Chorro previo aseo de la zona genital, recolectada directamente en un envase limpio, seco y con tapa y llevada de inmediato al Laboratorio para su análisis junto a una unidad refrigerante en lo posible, cuando su envió se efectúa posterior a una hora desde su obtención. Se requiere un tiempo de retención en la vejiga entre 8 a 12 horas, para que ella sea representativa del cuadro clínico. Las muestras a temperatura ambiente se descomponen notablemente por la presencia de bacterias que desdoblan la urea, produciendo amoniaco y aumentando el pH de la orina, disolviendo con ello algunos elementos como eritrocitos y cilindros. Además se produce un enturbiamiento de la orina, oscurecimiento del color y olor desagradable, si hay presencia de bacterias estas utilizan la glucosa, provocando Falsos Negativos y la Bilirrubina, puede descomponerse si no la protegemos de la luz. En el caso de no procesarse de inmediato, esta muestra de orina deberá refrigerarse por un periodo no mayor a cuatro horas entre 4º a 8ºC. MUESTRA : Primera Micción de la Mañana, Segundo Chorro MATERIALES : - Tiras Reactivas para Orina

- Etalón de Lectura para Tira Reactiva - Tubo de Centrífuga Cónico - Porta objetos - Cubre objetos - Cámara Húmeda - Lápiz graso - Gradilla - Pipeta de poliuretano

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EQUIPOS: - Centrífuga Refrigerada - Microscopio

PROCEDIMIENTO TECNICO :

EXAMEN FISICO

1.- mezclar la muestra por inversión o en forma circular 2.- observar a través de la luz el grado de turbidez que presenta la muestra Anote su Observación : ASPECTO : ............................................................ COLOR : ............................................................

EXAMEN QUIMICO

1.- dispense en un tubo de centrífuga cónico 12 ml. de orina recientemente mezclada, el que enumeró conforme a la Orden de Examen correspondiente 2.- retire en este momento, una Tira Reactiva del envase que lo contiene 3.- tape el envase inmediatamente para evitar humedad o contaminación de las tiras en su interior 4.- sumerja la tira reactiva por 1 (un) segundo en el interior de la orina 5.- retire por los bordes de la boca del envase y de canto, para retirar el exceso de orina que contiene la tira reactiva 6.- espere 60 segundos para efectuar la lectura de los distintos parámetros, comparando el color de reacción observado en cada uno de los parámetros contenidos en la tira con la escala de colores del Etalón. Anote su Observación: Peso Específico :............................. Glucosa :…………………………… Leucocitos :............................. Cetonas : …………………………… Nitritos :............................. Bilirrubina : …………….……………. pH :............................. Urobilinógeno :..…………………………. Proteínas :………………………….. Sangre :…………………………… Hemoglobina :………………………….

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EXAMEN MICROSCOPICO

1. en tubo cónico, centrifugar 10 ml. De orina previamente mezclada a 1800 rpm en centrífuga refrigerada

2. descartar 9,5 ml de orina centrifugada, eliminando el sobrenadante por inversión

3. resuspender los elementos y colocar 50 ul del sedimento en un portaobjeto y cubrir con un cubreobjeto de 24 x 32

4. llevar a la cámara húmeda por unos 3 a 5 minutos tapada 5. la muestra será observada al microscopio por el profesional para su

diagnóstico microscópico

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Corporación Educacional Santo Tomás Un examen que involucra la recolección de muestras de Orina de 24 horas y sangre venosa, es el Clearence de Creatinina, el que permite medir el volumen de plasma que es depurado de una sustancia en una unidad de tiempo por el riñón. Para ello es muy importante las indicaciones que se le den al paciente en su participación de recolectar la orina y de prepararse adecuadamente para el examen.

Los riñones como UD ya sabe, son órganos pares situados en la parte posterior del abdomen, por detrás del peritoneo y a cada lado de la columna vertebral. Tienen forma de haba y miden unos 12 cm de longitud por 6 cm de áncho y 3 cm de profundidad, pesando entre 130 a 150 gr.

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Corporación Educacional Santo Tomás La unidad funcional del riñón es el Nefrón, conteniendo entre 800.000 y 1.200.000 nefrones.

Un nefrón se compone de:

- Corpúsculo Renal, que es el responsable del primer paso en la formación de la orina: la separación de un filtrado del plasma libre de proteínas.

- Túbulo Renal, compuesto por varios segmentos, a lo largo de los cuales se realizan los procesos de reabsorción y secreción

Los riñones cumplen varias funciones importantes como:

1. Regulación de la osmolalidad y el volumen de los líquidos orgánicos. 2. Regulación del equilibrio electrolítico. 3. Regulación del equilibrio ácido-base. 4. Excreción de productos metabólicos de desecho y substancias

extrañas. 5. Producción y secreción de hormonas

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El túbulo proximal tiene la misión de recuperar la gran carga de solutos filtrados. Según la sustancia, el túbulo proximal reabsorbe entre el 50 y el 100%. También a este nivel ocurre la mayor secreción de solutos. En el asa de Henle se reabsorbe una gran cantidad de los iones principales. En los segmentos distales se lleva a cabo la regulación más fina de la excreción de sustancias y el control homeostático.

En síntesis:

FILTRACIÓN – REABSORCIÓN y SECRECIÓN

El hecho que se realizan en este órgano diversos procesos fisiológicos que son importantes para el normal funcionamiento del cuerpo humano, nos obliga no solo a detectar estos metabolitos sino que también cuantificarlos, y de esta manera los asociaremos a las diversas patologías y al grado nde compromiso del órgano, según la cantidad eliminada. Ejemplos de importancia y de análisis habitual, lo constituyen la Glucosuria, Proteinuria, Electrolitos Urinarios y Cálculos Urinarios que se analizan en esta sección.

Momento de Reflexión Familiar Técnico

Medite con respecto al contenido de esta unidad y realice una revisión mental en relación a su núcleo de amigos y familiares ¿Tiene UD alguien de sus cercanos que esté afectado o tubo un cuadro urinario de importancia?

Increíble … pero cierto

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IV UNIDAD: ASOCIACIÓN PATOLOGÍA Y EXAMEN

El conocimiento de la probable causa o asociación a un cuadro determinado por el cual se ha solicitado un examen, le permitirá conocer y valorar aún más la importancia de su tarea en el equipo de salud. El conocimiento de esta asociación no le faculta en lo absoluto interpretar el resultado y menos asociarlo a una enfermedad ante la consulta del paciente u otra persona, hay causas y condiciones que UD desconoce y que solo maneja el médico tratante y es EL, el que puede responder ante la consulta de un tercero. Nuestro deber es entregar el resultado e indicarle que concurra al control médico, de acuerdo a lo indicado por el facultativo.

Examen Cuadro Clínico Asociado • Orina Completa • Infección Urinaria • Orina Completa • Diabetes • Orina Completa • Glomérulo nefritis • Sedimento Urinario • Infección Urinaria • Orina Completa • Nefrolitiasis • Orina Completa • Hematuria • Sedimento Urinario • Nefrolitiasis • Orina Completa • Insuficiencia Renal

El conocimiento de estos cuadros clínicos, motivarán su conocimiento y para ello trabajaremos juntos, de acuerdo a las instrucciones que le indicare.

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Prepárese a Trabajar en Equipo los Siguientes Seminarios

Que Deberán Presentar en una Mesa de Conversación

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Corporación Educacional Santo Tomás Bibliografía 1.- “Procedimientos Técnicos de Laboratorio Clínico”, Instituto de Salud Pública, 1994 2.- “Diagnóstico y Tratamiento Clínico por el Laboratorio”,Todd-Sanford-Davidson, 1984 3.- “La Importancia de la Fase Preanalítica”, Traducción al Español, GIT VERLAG, Printed en Germany, 1996 4.- “La Clínica y el Laboratorio”, A. Balcells, 1994 5.- Urianálisis con Tiras|Reactivas”, Compendio Laboratorio “Roche Diagnostic”, 2004

Modulo 3 Bioquimica Analitica y Uroanalisis

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