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MÓDULO 2

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Esquemas de contenidos - Unidad 5

Evaluación y gestión del riesgo en puntos de entrada. Identificación de riesgos potenciales de contaminación, mal funcionamiento en instalaciones, vehículos, naves y aeronaves. Principales riesgos ambientales: biológicos, químicos o radionucleares. Bioseguridad: equipos de protección personal.

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1. Evaluación y gestión de riesgos: su im-plicancia en la salud

1.1. ¿Qué implica un riesgo para la salud pública de las poblaciones?

El actual escenario epidemiológico global evi-dencia que en cada uno de nuestros países existen comunidades, grupos de individuos, familias o indi-viduos que presentan más posibilidades que otros, de padecer enfermedades, acci-dentes, muertes prematuras y se los denomina como individuos o grupos de individuos vulnera-bles. La vulnerabilidad se debe a la presencia de cierto número de características de tipo genético, ambiental, biológicas, psicoso-ciales, que actuando individual-mente o entre sí desencadenan la presencia de un proceso. Sur-ge entonces el término de “riesgo” que implica la presencia de una característica o factor (o de varios) que aumenta la probabilidad de consecuencias ad-versas. Así entendido, el riesgo constituye una me-dida de probabilidad estadística de que en un futu-ro se produzca un acontecimiento por lo general no deseado.

Un factor de riesgo es cualquier característica o circunstancia detectable de una persona o grupo de personas que se sabe asociada con un aumen-to en la probabilidad de padecer, desarrollar o estar especialmente expuesto a un proceso mórbido. Es-tos factores de riesgo (biológicos, ambientales, de comportamiento, socio-culturales, económicos.) pueden sumándose unos a otros, aumentar el efec-to aislado de cada uno de ellos produciendo un fe-nómeno de interacción.

2. La evaluación y gestión de riesgos des-de el nuevo abordaje del Reglamento Sa-nitario Internacional (RSI, 2005)

El abordaje innovador que plantea el RSI (2005) supone abordar loe eventos de salud pública desde el riesgo y no desde el daño. Hasta la revisión del RSI en el año 2005, su versión anterior del año 1969 suponía notificar el daño, es decir la ocurrencia de enfermedades. Ahora, en cambio, el RSI, 2005, pro-pone la vigilancia de riesgos en lugar de los daños. Esto supone identificar escenarios probables de riesgos, vigilarlos y prevenir los daños.

Esta situación implica dos etapas, bien diferen-ciadas:

a. La evaluación de riesgosb. La gestión de riesgos

3. La evaluación de riesgos de posibles eventos que afecten la salud de las pobla-ciones

La evaluación de riesgos es el proceso de estimar la probabilidad y las consecuencias de la ocurrencia de un evento derivado de la expo-sición a peligros, pudiendo carac-terizar el riesgo que supone para la salud pública.

De esta manera, la evaluación de riesgos permite identificar los peligros y las condiciones en que puede ocurrir la transmisión de una infección u otro tipo de evento, y la consiguiente enfermedad.

La evaluación de riesgos supone la identifica-ción y respuesta temprana frente al riesgo: plantear distintos escenarios y cuestionarse sobre situacio-nes que podrían suceder: dónde, cuándo por qué y cómo podría suceder?; cuáles serían sus repercu-siones en caso de suceder; y cuáles actores deben actuar contribuyendo tanto a la prevención como al control.

También permite la identificación temprana y anticipar la respuesta frente al riesgo, es decir, les permite a las autoridades de salud estimar y conse-guir los recursos necesarios (recursos humanos, ne-cesidades financieras, administrativas y de logística, insumos (medicamentos, vacunas, etcétera).

Entre los Recursos Humanos resulta clave la con-formación del equipo evaluador, que requiere ser un grupo multidisciplinario donde se conjuguen expertos en las distintas áreas de salud intervinien-tes y las autoridades encargadas de tomar decisio-nes.

La evaluación de riesgos incluye los siguientes momentos:

• Evaluación del peligro y la exposición• Evaluación de la vulnerabilidad• Caracterización del riesgo• Análisis del riesgo

3.1 Evaluación del peligro y la exposición

La evaluación del peligro es el reconocimiento, caracterización y análisis de un agente infeccioso

DEFINICIÓN DE RIESGO PARA LA SALUD PÚBLICA (RSI, 2005)Significa la probabilidad de que se produzca un evento que puede afectar adversamente a la salud de las poblaciones humanas, conside-rando en particular la posibilidad de que se propague internacional-mente o pueda suponer un peligro grave y directo.

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que posee ciertas características para ser eficaz:

PATOGENICIDAD Aptitud del agente para generar la enfermedad

CONTAGIOSIDAD Aptitud del agente para propagarse

INFECTIVIDAD Aptitud del agente para infectar

VIRULENCIA Aptitud del agente para provocar alteraciones gra-ves o la muerte del hués-ped

Condiciones Ambientales

Ph, temperatura, hume-dad

La evaluación de la exposi-ción (la posibilidad del individuo de contraer la infección), requie-re conocer los siguientes facto-res:

• La distribución del agente infeccioso en la población humana, animal o en el am-biente. Esta cuestión se vuelve relevante con la po-sibilidad de la introducción de enfermedades emergen-tes en nuevas regiones, des-plazándose entre países.

• Conocer los factores que influyen en la posibi-lidad de exposición: presencia de vectores y re-servorios, invasión humana en hábitats anima-les y viceversa.

• Conocer los modos de transmisión del agen-te: mecanismo por medio del cual el agente se propaga desde una fuente de contaminación o reservorio hacia una persona.

3.2 Evaluación de la vulnerabilidad

La evaluación de la vulnerabilidad implica ana-lizar el contexto de transmisión de la enfermedad, poniendo especial atención a los factores que pue-dan favorecer, prevenir o mitigar la transmisión.

a. Factores del huésped• Enfermedades de base que causan inmunode-

ficiencia• Desnutrición• Embarazo• Frecuencia, intensidad, duración y característi-

cas de la exposición• Factores sociales: ocupación, antecedentes de

viaje, etcétera.• Hábitos de las personas: debe tenerse en cuen-

ta desde el lavado de manos, la higiene respira-toria hasta la conducta sexual y la utilización de drogas.

b. Factores de la organización social local

• Funcionamiento de los sistemas de salud locales• Disponibilidad de medicamentos y vacunas• Fortaleza de los estados para aplicar el RSI, 2005,

en relación a las intervenciones de prevención y control.

• Medidas de suministro de agua y saneamiento• Calidad del aire• Seguridad química• Presencia de posibles reservorios• Normas para la inocuidad de ali-

mentos• Capacidad diagnóstica de la red

de laboratorios• Vinculación entre los servicios

de salud humanos, veterinarios y fauna silvestre)

• Programas de vacunación para humanos y animales

• Control de vectores

c. Factores sociales

• Conflictos bélicos• Migraciones

3.3 Caracterización del riesgo

Finalizadas las etapas de evaluación del peligro, exposición y vulnerabilidad, se estará en condicio-nes de caracterizar el riesgo: ALTO, MEDIO O BAJO.

A tal fin, será necesario:• Elaborar algoritmos que establezcan las relacio-

nes entre el peligro, la exposición y la vulnera-bilidad y que ´permitan la caracterización del riesgo analizado

• Describir el escenario de riesgo, es decir, cómo afectarían a la población en cuestión teniendo en cuenta sus posibles efectos sobre la salud.

4. La gestión de riesgos

La gestión de riesgos es un proceso, que seguido de la evaluación, abarca el momento anterior a la ocurrencia de una emergencia sanitaria (momento pre-emergencia), el momento de la ocurrencia de

¿Qué es un agente?

Todo elemento que actúe como causa determinante y sea capaz de producir la alteración del equilibrio salud-enfermedad.

Puede ser biológico (bacteria, vi-rus), químico (veneno) y físico (ra-diación, gases).

Los agentes biológicos son capaces de penetrar en el hombre o los ani-males y producir infección o enfer-medad infecciosa.

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la emergencia y el momento en que la emergencia está controlada (momento pos-emergencia).

Su objetivo es prevenir la transmisión de enfer-medades, controlarlas reduciendo la morbilidad y la mortalidad; y atenuar los efectos económicos y sociales no deseables.

El proceso de gestión de riesgos consta de los siguientes aspectos:

• Análisis de las opciones• Respuesta ante una amenaza potencial o brote• Vigilancia• Modificación de la respuesta

4.1 Análisis de las opciones y Respuesta ante una amenaza potencial o brote

Partiendo de los resultados de la Evaluación que categorizó los riesgo, este análisis permite priorizar-los y decidir la respuesta más apropiada para cada uno de los escenarios.

Ejemplos de estrategias de respuesta, en fun-ción de distintos escenarios:

• Aceptar los riesgos con bajas repercusiones de salud pública: los brotes estacionales de enfer-medades respiratorias

• Dirigir actividades preventivas, como incluir es-quemas de vacunación a los calendarios obliga-torios nacionales: vacunación contra la gripe a grupos de riesgo, vacunación antiamarílica en regiones de riesgo.

• Reducir la transmisión disminuyendo la exposi-ción al agente: retirar alimentos o productos del mercado

• Organizar campañas de comunicación que con-tribuyan a incorporar conductas saludables: la-vado de manos, higiene respiratoria, alimenta-ción saludable, etcétera.

• Ocurrida la emergencia sanitaria, centrar las respuestas en la atención de los daños y mitiga-ción de las repercusiones.

4.2 Vigilancia y modificación de la respuesta

Las medidas preventivas y de control requieren ser vigiladas y evaluadas en su eficacia. De esta ma-nera se contará con la información necesaria para su modificación o profundización de ser necesario.

Se recomiendan las siguientes acciones:• Analizar el costo económico de las medidas pre-

ventivas y de control: recursos humanos, finan-cieros y materiales: se realiza un análisis de los indicadores de insumos.

• Analizar la eficacia de actividades tales como la atención clínica pacientes, la capacidad diag-nóstica, el funcionamiento de la vigilancia epi-demiológica: se realiza un análisis de los indi-cadores de procesos.

• Análisis de la eficacia de las actividades de res-puesta: campañas de vacunación, quimioprofi-laxis, medidas de aislamiento social: se realiza un análisis de indicadores de producción.

• Cálculo de casos evitados y consecuencias so-ciales, económicas y políticas evitadas (pérdidas de días de trabajo y escuela, pérdidas en las ac-tividades de producción, etcétera): se realiza un análisis de indicadores de repercusiones.

En resumen:

RSI (2005):Vigilancia deriesgo

Evaluaciónde riesgo

Gestiónde riesgo

Evaluación delpeligro y la exposición

Evaluación de lavulnerabilidad

Característicadel riesgo

Análisis del riesgo

Análisis de lasopciones

Respuesta posible

Vigilancia de las respuestas

Modi�cación de la respuesta

5. La evaluación y gestión del riesgo en el RSI, 2005

Los inspectores en los puntos de entrada, conta-rán con información y protocolos para la evaluación y gestión del riesgo, atendiendo particularmente la vigilancia en:

a) casos humanos;b) vectores portadores de infección o contami-nación; oc) verificar el control de mercancías contamina-das por la autoridad competente.

Asimismo, y a los fines de gestionar el riesgo de-berán:

a. inspeccionar los equipajes, cargas, contenedo-res, medios de transporte, mercancías, paquetes postales y restos humanos que salgan y lleguen de zonas afectadas, para que se mantengan en condiciones que impidan la presencia de fuen-tes de infección o contaminación, incluidos vec-tores y reservorios.

b. asegurar que las instalaciones utilizadas por los

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viajeros en los puntos de entrada se mantienen en buenas condiciones higiénicas y exentas de fuentes de infección o contaminación, incluidos vectores y reservorios.

c. supervisar toda desratización, desinfección, desinsectación o descontaminación de equi-pajes, cargas, contenedores, medios de trans-porte, mercancías, paquetes postales y restos humanos.

d. supervisar la eliminación y la evacuación higié-nica del agua o los alimentos contaminados, las deyecciones humanas o animales, las aguas re-siduales y cualquier otra materia contaminada de un medio de transporte

e. controlar la evacuación por las embarcaciones de aguas residuales, desperdicios, agua de las-tre y otras materias potencialmente patógenas que puedan contaminar las aguas de un puerto, un río, un canal, un estrecho, un lago u otras vías navegables internacionales.

Durante una emergencia sanitaria los inspecto-res deberán:

f. contar con planes de contingencia para afrontar eventos de salud pública inesperados

g. ocuparse de la detección y derivación de los via-jeros o animales afectados constatando se han establecido acuerdos con los servicios médicos y veterinarios locales para su aislamiento, trata-miento y demás servicios de apoyo que puedan ser necesarios;

h. ofrecer un espacio adecuado para entrevistar a las personas sospechosas o afectadas al que no tengan acceso los demás viajeros;

i. ocuparse de la evaluación y, de ser necesario, la cuarentena de los viajeros sospechosos, de pre-ferencia en instalaciones alejadas del punto de entrada;

j. aplicar las medidas recomendadas para desin-sectizar, desratizar, desinfectar, descontaminar o someter a otro tratamiento equipajes, cargas, contenedores, medios de transporte, mercan-cías o paquetes postales, inclusive, cuando co-rresponda, en lugares designados y equipados especialmente a ese efecto;

k. aplicar controles de entrada o salida a los viaje-ros que lleguen o partan

l. ofrecer acceso a un equipo designado especial-mente para el traslado de los viajeros que pue-dan ser portadores de infección o contamina-ción, así como a personal capacitado y dotado de la debida protección personal.

m. comprender cómo los riesgos para la salud

pública derivados de agentes microbiológicos, químicos y radiológicos pueden afectar a la sa-lud humana y ser transmitidos de persona a per-sona, a través del aire, el agua y los alimentos, los residuos, los vectores, fómites y el ambiente.

n. Comunicar a la Dirección Nacional de Sanidad de Fronteras para que notifique al Centro Nacio-nal de Enlace para el RSI, acerca de las medidas de salud pública pertinentes adoptadas.

Con el propósito de evaluar los riesgos para la salud pública, y si se considera apropiado, se pue-den solicitar también las siguientes fuentes adicio-nales de información:

• planes de gestión para aprovisionamiento de agua, seguridad alimentaria, control de plagas, aguas residuales y sentinas y residuos, etc.;

• registro médico: facilita información sobre inci-dencias a bordo del buque que podrían cons-tituir problemas sanitarios previstos en el RSI (2005);

• listado de medicamentos: proporciona informa-ción sobre la clase y cantidad de medicamentos que contiene el botiquín;

• informe de análisis del agua potable: proporcio-na los resultados de análisis microbiológicos y/o químicos del agua potable a bordo.

Ello, sin perjuicio de todas las acciones y medidas que disponga la autoridad ministerial de salud, por si o en acuerdo con otras instancias especializadas.

6. Principales riesgos por contaminación y riesgos ambientales

6.1 Riesgos por contaminación de agua

Una fuente de agua potable no ofrece garantía de protección si el agua se contamina posterior-mente durante su transferencia, almacenamiento o distribución en el aeropuerto o puerto. Los aero-puertos y puertos suelen contar con instalaciones especiales para la manipulación del agua en su in-terior. El agua puede suministrarse a las aeronaves mediante vehículos cisterna o depósitos móviles. Durante la transferencia del agua de los vehículos a la aeronave o al buque puede producirse contami-nación microbiana o química (por ejemplo, por las mangueras).

6.1.1 Evaluación de los riesgos del sistema

En la evaluación del sistema general de distri-bución de agua, deben tenerse en cuenta diversas cuestiones específicas, incluidas las siguientes:

• la calidad del agua de origen;

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• el diseño y la construcción de los depósitos de almacenamiento y tuberías del aeropuerto;

• el diseño y la construcción de los vehículos de suministro de agua;

• las técnicas de repostaje de agua; • los sistemas de tratamiento que pudiera haber

en las aeronaves; • el mantenimiento del sistema de distribución

de agua a bordo de las aeronaves; • la prevención de las conexiones cruzadas, in-

cluida la prevención del reflujo.

A tal fin deben realizarse las siguientes medidas de control:

• la calidad del agua de origen; • la limpieza y buen estado de las tomas de agua,

mangueras y depósitos móviles; • los residuos de desinfectantes y el pH; • las válvulas de reflujo; • los filtros;• la calidad microbiológica del agua, particularmen-

te tras realizar operaciones de mantenimiento.

6.1.2. Gestión de riesgos del sistema

Aunque el agua suministrada al aeropuerto sea potable, es preciso tomar precauciones para evitar su contaminación durante la transferencia a las ae-ronaves y buques en el propio sistema de distribu-ción de agua de ellos. El personal que se ocupa del abastecimiento de agua no debe realizar activida-des relacionadas con la limpieza de los baños de las aeronaves, a no ser que tome previamente todas las precauciones necesarias (como lavarse las manos concienzudamente o cambiarse la ropa de trabajo).

Todos los vehículos de suministro de agua de-ben limpiarse y desinfectarse frecuentemente.

6.2 Riesgos por contaminación de alimentos

• Riesgo biológicos (bacterias, virus, hongos y pa-rásitos):

Los riesgos biológicos se producen cuando las bacterias, virus, hongos, levaduras o parásitos contaminan los alimentos. Estos organismos están normalmente asociados a los seres humanos y a las materias primas que entran en el lugar de prepara-ción de los alimentos; por lo tanto, las materias pri-mas en la cocina son factores de alto riesgo en los buques y aviones.

El control del tiempo de almacenamiento y la temperatura de los alimentos, y el conocimiento y

aplicación de buenas prácticas de higiene por par-te de los manipuladores de alimentos desempeñan un papel importante en la seguridad alimentaria a bordo del buque, por ejemplo.

• alimentos que se colocan sobre el suelo;• almacenes frigoríficos con temperaturas inapro-

piadas;• huevos, pescado, carne y aves de corral no se-

parados de los alimentos listos para el consumo (como carne fría o jamón con melón troceado, ensaladas y otros alimentos listos para comer);

• frutas y verduras sucias que no están separadas de las frutas y hortalizas lavadas.

• almacenamiento incorrecto de productos quí-micos.

• Riesgos Químicos

La contaminación química de los alimentos pue-de producirse antes de su carga o durante su pre-paración, por ejemplo, por el mal uso de productos químicos de limpieza o plaguicidas. Algunos ejem-plos de contaminantes químicos naturales son las micotoxinas (aflatoxina), la escombrotoxina (hista-mina), la ciguatoxina y las toxinas de moluscos.

6.3 Riesgos relacionados con desechos sólidos y desechos médicos

Los residuos de alimentos que atraigan fácilmen-te a los vectores de enfermedades como roedores, moscas y cucarachas. Los residuos que pueden con-tener agentes físicos, microorganismos peligrosos o agentes químicos; p. ej., los objetos afilados (tales como agujas) pueden albergar agentes infecciosos.

Los seres humanos pueden exponerse directa-mente, tanto a bordo como en el puerto, al contac-to con los residuos que no se gestionan de una ma-nera segura. La exposición también puede ocurrir a través de la transferencia al medio ambiente de organismos que causan enfermedades o sustancias dañinas debido a la eliminación insegura.

Los residuos pueden ser manejados y eliminados de forma que se evite que se produzcan daños. De-ben aplicarse procedimientos para facilitar el proce-samiento, almacenamiento y descarga seguros de la basura mediante un plan de gestión de basuras.

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6.4 Exposición a riesgos: equipos deprotección personal (EPP)

Equipo básico de protección personal:

Casco de seguridad Equipo Mono desechable

Redecilla de pelo Desinfectante de manos

Gafas de seguridad Chaleco de alta visibilidad

Protección auditiva Chaleco salvavidas inflable

Mascarilla Botas con suela antideslizante

Guantes de LÁTEX Repelentes de insectos

Fuente: Dr. Miguel Miguenz. Taller de fortalecimiento de capacidades básicas en puntos de entrada (RSI, 2005). Capacitación en inspección de buques y puertos. Panamá, Octubre 2010.

ATENCIÓN

Tal como se aclaró en la Unidad 3 del Módulo 2 sobre Comunicaciones, desde el Ministerio de Salud de la Nación, se está elaborando un soft-ware de vigilancia para los puntos de entrada, cuyo objetivo principal es la detección de even-tos que puedan implicar un riesgo para la salud pública, con el fin de poder generar alertas e im-plementar medidas de control y prevención de las enfermedades, o de promoción de la salud en el punto de entrada y de ésta manera pre-venir la propagación de enfermedades entre los países, según lo requerido por el RSI (2005).

7. Bibliografía

• OMS: Reglamento Sanitario Internacional (2005)

• OPS: El control de las enfermedades transmi-sibles. Publicación Científica y Técnica N° 635, Washington, 2011.

• Serie PALTEX para ejecutores de programas de salud Nº 7: Manual sobre el enfoque de riesgo en la atención materno-infantil. Washington, Organización Panamericana de la salud, 1986.

• Pita Fernández S, et al.: Determinación de facto-res de riesgo, Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística. Complexo Hospitalario Juan Canalejo. A Coruña. Cad Aten Primaria 1997; 4: 75-78. Actualización 19/10/2002.

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8. Actividades integradoras de la unidad 5

Actividad el Foro:

Compare el caso de la Actividad Integradora con las recomendaciones de la Guía sobre cólera dis-ponible en www.msal.gov.ar (dirección de Epidemiología). Señale al menos tres diferencias/coincidencias respecto a lo actuado por la autoridad sanitaria chilena.

Alerta emitido en el 2011 por las autoridades sanitarias de Chile (pag. 1)

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Alerta emitido en el 2011 por las autoridades sanitarias de Chile (pag. 2)

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1. Lea detenidamente el siguiente alerta emitido en el 2011 por las autoridades sanitarias de Chile. Ésta se origina en el momento en que Haití, posteriormente al terremoto ocurrido en enero de 2010, cursaba un brote de cólera que amenazaba extenderse a su vecina República Dominicana. (la alerta se muestra en la página siguiente)

2. Analice las intervenciones de prevención y control generadas por las autoridades sanitarias de Chile a raíz de la identificación de un caso importado proveniente de República Dominicana, desde una pers-pectiva de evaluación de riesgo teniendo en cuenta:

• Evaluación del peligro y la exposición• Evaluación de la vulnerabilidad• Caracterización del riesgo• Análisis del riesgo.

Utilice para completar las consignas el Plan de Abordaje Integral de la Enfermedad Diarreica Aguda y Plan de Contingencia de Cólera

http://www.msal.gov.ar/images/stories/epidemiologia/pdf/guia-abordaje-colera.pdf

Verifique si se han completado las intevenciones sanitarias pertinentes.