Modelos médicos y la interculturalidad

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YOLPAHTLI SERVICIOS DE SALUD CON CALIDAD INTERCULTURAL EN PUEBLOS AMERINDIOS Tonantzin 2-13 Unidad Independencia, México, D.F., C.P.10100 ,Tel (01-55) 56-59-06-55,Tel y Fax (01-55) 55 95 31 43 Derechos Reservados (C) 200303-2003-071712095000-01 Registro Público SEP - INDAUTOR Modelos médicos y la interculturalidad Dra. Zuanilda Mendoza

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    SERVICIOS DE SALUD CON CALIDAD INTERCULTURALEN PUEBLOS AMERINDIOS

    Tonantzin 2-13 Unidad Independencia,Mxico, D.F., C.P.10100 ,Tel (01-55) 56-59-06-55,Tel y Fax (01-55) 55 95 31 43

    Derechos Reservados (C) 200303-2003-071712095000-01Registro Pblico SEP - INDAUTOR

    Dra. Zuanilda Mendoza

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    1. Modelos mdicos y la interculturalidad

    Durante muchos aos a lo largo de mi formacin profesional como mdica yposteriormente como practicante de la medicina familiar, me pregunt porqu existencierto tipo de acciones, que parecen incuestionables y se repiten, sin que la mayoranos percatemos de ello? Tal es el caso de una prctica teraputica cada vez msmedicalizada y burocrtica, tecnificada y con una perdida paulatina de laresponsabilidad con el paciente. Fue mi acercamiento a las ciencias sociales, enespecial a la Antropologa Mdica, la que me aport los elementos necesarios parareconocer y comprender, la interaccin que el sistema social tiene en el ejercicioprofesional de la biomedicina; fue a travs del estudio de los modelos, los sistemasy las prcticas mdicas que me fue posible identificar y analizar en lo micro (mipropia prctica mdica) lo macro (el Modelo Mdico Hegemnico).Es este un tema terico, por lo tanto complejo, pero nos proporcionar las herramientasnecesarias para analizar la coexistencia e interaccin que los sistemas y las prcticasmdicas tienen en la realidad de los conjuntos sociales. Dicha interaccin se darde una forma directa o indirecta, a travs del itinerario teraputico de los pacientes.

    Siendo nuestra intencin aproximarnos a esta interaccin, metodolgicamente, nodebemos centrarnos en lo exclusivo (la biomedicina), sino en un anlisis relacionalque nos permita comprenderla como una fuente permanente de representaciones yprcticas que los conjuntos sociales integran a su saber.Acercarnos a esta realidad concreta, a travs de una herramienta metodolgica comoes un modelo, nos permite tratar de entender y prepara el terreno para plantearalternativas que favorezcan una interaccin ms equitativa, incluso centrada en laautogestin en salud.

    Al estar la medicina integrada a la cultura, deducimos que no es una sola la forma deentender el proceso salud/enfermedad, ni una la manera de atenderla. Cada culturatendr una interpretacin de lo que es el fenmeno.

    Las medicinas que corresponden a esas culturas, coexisten en nuestra sociedad, seinfluyen mutuamente. Y en esta interaccin se presenta un dominio de una culturasobre otra, de una medicina sobre otra.

    El enfrentamiento entre las diversas interpretaciones ha provocado que todas lascorrientes se atrincheren en el dogmatismo, incluyendo por supuesto a la biomedicina.Esta medicina cuya base cientfica ha permitido la consolidacin de un cuerpo deconocimientos que se expande y diversifica continuamente. Incorporando a la mayor

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    parte de los sistemas de seguridad social en el mundo, incorporacin que obedece ala coincidencia en la historia de occidente entre la demanda, el apogeo de la carreramicrobiana, el positivismo y el modo de produccin capitalista con el postulado deque la enfermedad poda ser derrotada con medidas teraputicas. La medicinaoccidental era la posibilidad de curacin ms cercana.

    Para poder desarrollar una interpretacin de la articulacin actual entre los modelosde atencin mdica es importante iniciar con la descripcin de sus caractersticasestructurales como modelos diferenciados, analizar el proceso de expansin conflictivay contradictoria del Modelo Mdico Hegemnico y discriminar la posibilidad de laalternativa de auto atencin.

    Un anlisis requiere ser referido a casos especficos. Ya que slo la dinmica histricasocial, da cuenta de los procesos de transformacin operados. Los modelos soninstrumentos donde la dinmica de los procesos est implcita. No son construccionesen s, sino que deben ser referidos a las fuerzas sociales y polticas que se hacencargo.

    Los modelos mdicos en Mxico

    Partimos del supuesto de que en Mxico la medicina aloptica se ha desarrollado yha influido directa e indirectamente a los diferentes sectores sociales incluyendo losgrupos indgenas. Si bien, los grupos tnicos son los que menor penetracin directahan tenido por parte de los servicios oficiales, privados de salud y las polticas sociales,no cabe duda que han generado modificaciones asociadas a una serie de factores.La presencia de servicios biomdicos, la escuela, los procesos migratorios, etc., hanincidido para generar transformaciones que, no obstante, no han eliminado elsignificado de las acciones y los conceptos populares.

    En consecuencia, si bien se ha dado una penetracin de la medicina aloptica, otrosprincipios condicionan o limitan su influencia, o bien favorecen un proceso de sntesisentre elementos de la biomedicina y de la medicina popular. Es decir se genera undesarrollo sinttico, en el cual la tendencia dominante sera la aceptacin progresivade la medicina denominada cientfica. Si bien, la aceptacin de las prcticasbiomdicas ha sido producto de su eficacia, el mantenimiento de prcticas tradicionaleses debido a que refieren a aspectos no atendidos, ni reconocidos por la biomedicina,y en consecuencia, continan siendo necesarias. Ambos procesos se complementanpara favorecer una sntesis.

    Desde una perspectiva terica es importante orientarnos a partir de una serie deideas bsicas: considerar a todo grupo social en proceso de cambio, no hay grupos

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    puros, inmviles, siempre iguales a s mismos, sino que la sociedad se modifica;reconocer al proceso salud/enfermedad/atencin como parte esencial de lascaractersticas socioculturales de un grupo, y que a travs de dicho proceso, seexpresan gran parte de los saberes del mismo. Aceptar que la medicina alopticatiende a penetrar y a modificar las prcticas y representaciones tradicionales, pero apartir de un proceso de reinterpretacin propio del grupo analizado.

    Reconocemos que la experiencia de enfermar se manifiesta en un sentido personaly social, y a travs de dicha experiencia se expresan los diferentes factores culturales,econmicos y polticos que condicionan el desarrollo del proceso salud/enfermedad/atencin incluido el significado que el mismo tiene para la comunidad. La biomedicinaen su bsqueda eficientista, donde la dimensin biolgica se constituye en el eje desu saber, concibe al enfermo como un conjunto de aparatos y sistemas, eliminandola dimensin cultural del enfermo y de su comunidad, perdiendo totalmente de vistala dimensin histrica y social que al igual que lo biolgico lo constituyen en sujeto(Mendoza, 1994: 13-29).Las diferencias culturales ante la salud y la enfermedad refieren a una estructurasocial donde existen contradicciones, no slo culturales sino tambin polticas yeconmicas. La prctica de la medicina reproduce las tendencias predominantes dela vida social, como un elemento ms de un sistema donde se articulan relacionesde hegemona y subalternidad. El concepto de hegemona representa un aporte dela teora marxista-gramsciana, como el conjunto de operaciones ideolgicas a travsde las cuales se incorporan los sentidos sociales que tienden a reproducir puntual oglobalmente el control econmico, poltico y social de las clases, sectores de clase ygrupos en el poder y que se basa fundamental, pero no exclusivamente, en laconstruccin/obtencin de consenso por parte de los sectores, clases y grupossubalternos (Buci-Glucksmann: 1975, citado por Mdena, M., 1990: 35). El procesode hegemonizacin no se limita a ejercer la dictadura de clase como privilegio de laclase dominante, a travs de la coercin y represin, lo que pretende difundir es unestilo de vivir y de pensar con una concepcin del mundo que se difunde a toda lasociedad y sobre la que se construyen creencias, saberes y prcticas que soncomunes a la mayora de la poblacin. As las clases subalternas adquieren losprincipios ideolgicos de la clase en el poder y esta adhesin se basafundamentalmente en el consenso. El proceso de hegemonizacin se establece atravs de un complejo de operaciones mediante las cuales se aceptan los interesesde la clase hegemnica. Este complejo de operaciones se realiza a travs de lastransacciones que intentan permitir una descripcin de las articulaciones que en elnivel consciente, pero tambin en el inconsciente y no consciente, operan en lasrelaciones generadas entre los estratos dominantes y subalternos. El concepto refieresiempre a situaciones en las cuales ya est dado un juego de relaciones, econmicas

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    e ideolgicas, y de las cuales se puede abstraer la estructura dominante que suponeuna situacin no slo de dominacin econmica, poltica e ideolgica, sino desubordinacin, asumida por los propios sectores subalternos. O mejor dicho, lainstancia de la dominacin se verifica, a travs de la subordinacin, que supone lapresencia de la autoexplotacin, autolimitacin, autoinferiorizacin de una de laspartes.

    As pues, la capacidad de la hegemona se da al incorporar sus conceptos en lossectores subalternos, que los identifican como propios y los incorporan en su dimensinsocial e histrica, siendo que en realidad parten de los intereses de la clase dominante.Pero los grupos subalternos no realizan una reproduccin idntica de los modeloshegemnicos, los reproducen, reinterpretan y les dan significado bajo contextosespecficos, cada vez ms sintetizados y subordinados a las concepciones que extraende la hegemona. No obstante, lo subalterno se modifica a travs de su propio juego,es decir que a pesar de la imposicin que la biomedicina realiza, las prcticas yrepresentaciones populares tambin imponen y establecen sus bases y sobre ellasse transforman. Es decir, opera un proceso de transacciones entre el saber populary el biomdico (Menndez, 1981: 376).La expansin de la biomedicina como ideologa curativa dominante supone la exclusinideolgica de otras prcticas, pero no su eliminacin ni necesariamente su oposicin,generando en las prcticas mdicas subalternas la apropiacin, transformacin ysntesis, que son complementarias al sistema mdico dominante. Esta relacin entrela biomedicina y la medicina popular ha sido visualizada y analizada desde diferenteenfoques tericos en el campo de la Antropologa Mdica, desde la ideologizacin y/o negacin que se ha desarrollado al interpretar la problemtica medicina tradicional,como lo menciona Menndez en su trabajo sobre Yucatn, circunscribindola a unespacio terico ideolgico, en donde se ignora el proceso que realmente lofundamenta, al haberlos cosificado como realidades y no manejarlas como procesos(Menndez, 1981: 334).En los casos en que es tomada en cuenta la prctica biomdica, lo que se da es unaenumeracin de patologas, pero no se hacen descripciones pormenorizadas, nianlisis de las concepciones que sobre ellas se tienen y las condiciones sociales quelas determinan, en contraposicin la descripcin y anlisis que se realiza de lasprcticas tradicionales es exhaustivo.

    Las representaciones mdicas tienen una importancia decisiva tanto por su significadocomo por la funcin que tienen para el grupo social, no obstante se manifiestan cadavez ms sintetizadas y subordinadas a las concepciones que proceden de la medicinacientfica. Las prcticas tradicionales en la actualidad, no pueden ser separadas delas prcticas curativas alopticas, esto se pone de manifiesto si analizamos la carrera

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    del enfermo en donde se mezclan las diferentes prcticas curativas, en la bsquedade la curacin.

    Los sectores subalternos ante la enfermedad establecen acciones mnimas,apropindose de tcnicas generadas desde afuera, pero que les han demostradoeficacia. Lo que hemos observado ms que un rechazo hacia las prcticas de labiomedicina es una creciente demanda de ella, que incluso se manifiesta en lasdemandas de bienestar social que tienen dichos grupos. Las actitudes de rechazo,cuando se dan, se dirigen hacia las instituciones no hacia la prctica de la biomedicinay en dichos casos la alternativa es recurrir a la prctica mdica privada. En estaconcepcin de eficacia de la prctica cientfica de la medicina, es el medicamento elque se identifica como eficaz y siempre presente, por lo que se constituye en elelemento determinante de la influencia de la medicina cientfica cada vez msacentuada.

    Creemos que lo fundamental es establecer los procesos reales que operan en laproduccin y reproduccin de los fenmenos salud/enfermedad en una poblacin,donde no es posible establecer la exclusin de unas prcticas mdicas por otras,sino describir los procesos a travs de los cuales la hegemona obtiene el consensoy se fundamenta. En la dimensin salud/enfermedad este proceso de transaccionesse desarrolla con la aceptacin del desarrollo de los procesos de morbi-mortalidad,la aceptacin de la explotacin econmica de la enfermedad por parte de la medicinaprivada, la aceptacin del mal funcionamiento de los servicios, del no funcionamientode los programas as como la inclusin de la poblacin en ellos, slo en trminosreceptivos, la transformacin de las prcticas tradicionales y la perdida de lahegemona de estas (Menndez, E.;1981: 380).Este proceso de hegemonizacin manifiesto en las prcticas, saberes y creenciascon respecto al proceso salud/enfermedad/atencin, no es exclusivo de los grupossubalternos, se manifiesta en todos los estratos sociales como parte de un procesode reproduccin social. Existe una distribucin diferencial de la enfermedad y lamuerte en las diferentes clases, estratos y sectores sociales, esta vinculacin entreproceso salud enfermedad y el concepto de clase social se manifiesta en las diversasinvestigaciones sobre el tema (Menndez y Di Pardo; 1986).

    Caractersticas y funciones de los modelos mdicos

    El modelo mdico lo entendemos como un instrumento metodolgico que suponeuna construccin terica, a travs de rasgos estructurales de cada uno de ellos. Elmodelo, no implica una realidad determinada, es una construccin desarrollada porel investigador en la teora.

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    En trminos tcnicos se tratar de observar los tres modelos mdicos: el hegemnico,el popular y el de autoatencin. Es en el modelo de autoatencin donde vamos aencontrar la sntesis de los procesos salud/enfermedad/atencin en la poblacin(Menndez, 1984 y 1990).Lo que encontramos en la realidad son las prcticas, las representaciones, las teorasy la ideologa de los conjuntos sociales.La abstraccin para construir un modelo se hace de las prcticas actuales y su procesohistrico. Cuando se hacen comparaciones entre los modelos, se comparanabstracciones y no prcticas en lo real.

    La creacin del concepto de modelo se fundamenta en la bsqueda de la interrelacinentre la atencin que proporcionan las instituciones de salud y los conjuntos sociales.Pretende desarrollar una interpretacin de la articulacin que se da entre los diferentesmodelos de atencin mdica, lo que supone conocer las caractersticas estructuralesde cada uno de ellos, as como analizar el proceso de expansin contradictoria yconflictiva del Modelo Mdico Hegemnico (MMH) y discriminar la posibilidad dealternativas de autoatencin.

    Una idea central, es que el proceso capitalista conduce a la emergencia de variosmodelos de atencin mdica, en donde el modelo hegemnico intenta la exclusinideolgico jurdica de los otros modelos alternativos, lo que en la prctica social seda por la apropiacin y transformacin de los mismos.

    Al hablar de relaciones de hegemona/subalternidad, de ninguna manera nos estamosrefiriendo a cuestiones de valor, sobre lo mejor o lo peor. La relacin hegemona/subalternidad se da entre las instituciones de salud y las prcticas mdicas, en dondese establece un ejercicio del poder y por lo tanto se establece una hegemona.

    El modelo mdico hegemnico

    El MMH es el conjunto de saberes, prcticas, teoras e ideologas generadas por lamedicina cientfica desde finales del siglo XVIII que logra la secundarizacin de otrasprcticas y saberes, hasta identificarse como la prctica legitimada tanto por el estadoy la sociedad civil.

    El MMH tiene un supuesto terico demostrado en la prctica, es avalado por el estado,es la medicina reconocida como cientfica, el estado la impulsa y desarrolla. Estarepresentada por la prctica mdica aloptica, la cual deviene hegemona sobreotras prcticas, no solo por el reconocimiento estatal, sino porque el grupo social

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    asume que es la prctica ms dinmica, reconocida cientficamente. Aunque no seala de mayor demanda y muchas veces ni la ms eficaz.

    La cuestin no es el nmero de gente que la usa, sino que a nivel del estado ysociedad global, se le reconoce y promueve, siendo las dems prcticas subordinadasa ella.

    Sus caractersticas estructurales, son aquellas a travs de las cuales podemosreconoce al modelo y que son constantes, todas son necesarias y elementales, perohay unas ms hegemnicas que otras. A continuacin las describiremossomeramente:

    Biologicismo: es la ms hegemnica, a travs de tiempo y su constancia, tiende aexplicar y tratar de solucionar a travs de la dimensin biolgica. La ingeniera genticatiende a fortalecer esta concepcin biolgica.

    Evolucionismo: los procesos son vistos y analizados en trminos de evolucin y node desarrollo. Los procesos histricos y sociales se analizan desde su desarrollo, elconcepto de evolucin es biolgico y lleva implcito aspectos de diferenciacin racial.

    Asociabilidad: no tomar en cuenta realmente los factores sociales asociados a laenfermedad.

    Ahistoricidad: no tomar en cuenta la dimensin histrica, excluye la dimensineconmica, poltica y social.

    Mercantilismo: las prcticas mdicas funcionan en un mercado laboral con relacionesmercantiles. La oferta de trabajo tiene un costo, por lo tanto la salud tiene un costo.Eficacia pragmtica: la prctica mdica evidencia una mayor eficacia a travs deltiempo, en comparacin con otras prcticas, ante las principales enfermedades ymortalidad de las poblaciones. Esto ha generado una ideologa no solo en el conjuntomdico sino sobre todo en el conjunto social.Asimetra en la relacin mdico paciente: al existir un saber tcnico y especializadoen el mdico que no existe en el demandante, se estructuran asimetras en diferentesordenes, incluso en trminos de clases sociales. Se constituye en un fenmenoestructural e incluso en un recurso institucional para el mejor funcionamientoburocrtico.

    Exclusin del conocimiento del consumidor, legitimacin jurdica excluyente,profesionalizacin formalizada, funcionalidad en lo curativo, existencia de una divisintcnica del trabajo.

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    El modelo mdico hegemnico induce a reproducir una manera de concebir y tratarla enfermedad.

    La prctica mdica ha pasado por un ejercicio privado liberal a uno institucionalcorporativo. Esto ha complejizado el modelo mdico, ya que ahora se incluyen otrasdimensiones profesionales por las funciones que tiene que desarrollar las institucionesmdicas, por lo que se forman submodelos a partir del MMH, para poder analizar lasinstituciones fuera de la prctica mdica liberal.

    Agregndose las caractersticas ya mencionadas, el burocratismo, la irresponsabilidadcreciente del profesional, una tendencia a depender de la tecnologa, dominio de loscriterios de productividad.

    El MMH cumple tres tipos de funciones: a) Curar, prevenir y mantener. b) Controlar,normatizar, legitimar y medicalizar. c) Econmico ocupacionales.El MMH se ha constituido de una abstraccin de un largo proceso social. Es el queha logrado la hegemona y para lograrla no solo la ejerce sino que la transfiere a lasociedad. Es un dador e impone ideologa.

    Ms que excluir a los otros sistemas alternativos, se apropia y los subordinaideolgicamente. Las prctica alternativas se van apropiando de conceptos y procesosque van tomando de este MMH. La hegemona sobre quien ms se ejerce es sobrelos conjuntos sociales, pero estos conjuntos sociales han ido procesando su relacincon el proceso S/E histricamente y siempre han generado prcticas de autoatencina la salud (Menndez, 1987).

    Modelo mdico alternativo subordinado

    En el se integran las prcticas reconocidas generalmente como tradicionales, asicomo prcticas alternativas que no solo no proceden del pasado sino que sonderivaciones o emergentes del MMH y sintetizan o transforman inclusive a las prcticastradicionales. Se incluyen incluso prcticas de alto nivel de complejidad y organizacin,desarrolladas al margen del sistema mdico occidental, como la medicina china y laayurvdica.

    La razn para agrupar en este modelo a todos estos saberes mdicos radica en quevarios de ellos son claramente derivados del MMH y las otras prcticas y saberes,reciben cada vez mayor influencia de dicho modelo hegemnico. El eje de laagrupacin radica en que dichas prcticas son alternativas institucionales que elMMH ha pretendido estigmatizar, pero que en los hechos tiende a subordinarideolgicamente.

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    Sus caractersticas estructurales son las siguientes, aunque no todas se hacenpresentes en todas las prcticas:

    Concepcin globalizadora de los padecimientos y problemas.

    Eficacia simblica.

    Sociabilidad como condicionante de su eficacia.

    Tendencia al pragmatismo.

    Ahistoricidad.

    Asimetra en la relacin mdico/paciente.

    Participacin subordinada del consumidor.

    Legitimacin comunal o grupal.

    Tendencia a excluir a los otros del saber.

    Tendencia a la mercantilizacin.

    Modelo mdico basado en la autoatencin.

    Basado en el diagnstico y atencin llevado a cabo por la propia persona o personasinmediatas a los grupos parentales y/o comunales, sin la intervencin de un curador.Acciones consientes de hacer o no hacer, incluso uso de tecnologa.

    El modelo ms universal y el primer nivel real de atencin a la salud/enfermedad esla Autoatencin. A travs de l se conforma el saber domstico desarrollado portodos los grupos sociales, en donde coexisten y se articulan todos los otros saberes,es este el saber que ms se ejerce, el que ms en contacto est con el padecimiento.Sus caractersticas estructurales son:

    Eficacia pragmtica, participacin asimtrica y homogeneizante, legitimidad grupal,concepcin basada en la experiencia, tendencia a la apropiacin de las prcticasmdicas, tendencia sintetizadora., tendencia a asumir la subordinacin de otrosmodelos.

    La autoatencin y la automedicacin, no deben ser valorados como hechos positivoso negativos, sino como parte de un fenmeno estructural a todo sistema social(Menndez, 1984).

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    Sntesis

    Una vez revisada esta perspectiva terica de anlisis al proceso s/e/a, nos permitetener una visin ms completa de la interaccin que los diferentes sistemas y prcticasmdicas tienen entre s, pero fundamentalmente nos permite reconocer la indiscutibledependencia que toda prctica curativa tiene respecto del sistema social, poltico ycultural en donde se inserta.

    La realidad social es un fenmeno histrico, dinmico que cambia permanentemente.Cambian los padecimientos, los servicios de salud, las prcticas y esto hace aunms compleja la realidad y los modelos.En todas las sociedades, se han dado saberes que son dominantes e influyen aotros, los subordinan. Pero esta hegemona slo se construye respecto de lasrelaciones sociales y pasa por la legitimidad social del estado. Lo hegemnico y losubalterno se articulan en los conjuntos sociales y sus saberes.

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    CASO 1. Los servicios administrativos y biomdicos

    Consultas mdicas a Romero en las instalaciones del Desarrollo Integral de laFamilia (DIF).Acudimos al centro de rehabilitacin del DIF en Zapata, donde valoraron a Romero(hijo de Agustina y Justo).Llegando al DIF nos bajamos los tres, esperamos que nos atiendan sentados enunas bancas de plstico, al poco rato (10 minutos), Justo se levanta y se sale a lacalle, yo pens que haba ido a orinar, pero al ver que se tardaba me asomo a la calley lo veo dormido sobre el pasto que hay en unas jardineras frente al DIF, en el suelotapado con su chamarra, est crudo ayer estuvo tomando alcohol con sus paisanoshasta cerca de las 5 de la maana.

    Sale la trabajadora social (TS) y nos pregunta por que razn vamos, como no haypersonal porque la mayora est de vacaciones la doctora que est solamente va aver urgencias (Parlisis faciales y postoperados). En la entrada de la unidad hay unletrero grande que dice EN ESTA UNIDAD NO SE ATIENDEN URGENCIASMDICAS.Le coment a la TS la razn del envi y que el nio y sus padres son forneos, queestaban en su pueblo y solo vieron para que recibiera consulta. Ella le comenta elcaso a la doctora de guardia. Una mdica de aproximadamente 30 aos, dice que nolo va a ver, que ese nio tiene muchos meses as, puede esperar a la prxima semana,adems los ms importante es que lo vea el neurlogo para que deje de convulsionary el neurlogo de aqu no tiene citas hasta abril, entonces mejor que se vaya a otrohospital infantil donde lo pueda ver el neurlogo, le dice a la TS que nos de un paseal hospital de Inguarn, que ah nos vean y que la prxima semana vaya el mircoleso jueves para sacar consulta de rehabilitacin.Al insistirle que ellos son de la provincia y vienen aqu a la consulta, me dice queentonces mejor se vayan a su estado, en la ciudad de Oaxaca hay un centro derehabilitacin del DIF. Le explico que para ellos Oaxaca y el DF quedan ms o menosa la misma distancia y aqu vienen a vender por temporadas, adems de que yo lospuedo acompaar, ella dice que regresemos la prxima semana.

    Estamos esperando el pase, Agustina ni se entera de nada, solo vio que la doctoradijo que no, yo estoy muy encabronada porque aplican el criterio de urgencia que seles da la gana, lo que realmente quieren es diferir la consulta para no tener nada quehacer en estos das, que son de vacaciones. No les importa, las condiciones en quela gente llega a solicitar atencin.

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    Entra una mujer (despus sabr que tambin es mdica) le dice al vigilante que hayun hombre tirado all afuera, el vigilante inventa una historia: le dice que est ahdesde la noche, estaba primero sentado y luego se acost, pero ya lo fue a ver y noest muerto. Llaman a otra mujer (la directora de la unidad), salen a hablar con Justoy l les dice que viene con su esposa y su hijo, a consulta para el nio.Entran las dos mujeres preguntndole a Agustina si el seor que est afuera tiradoes su marido, se dirigen a ella porque es la nica que se encuentra en la sala deespera que corresponde a las caractersticas del hombre que est tirado, ella dicesin ninguna vergenza que s. Ellas le sugieren que le pregunte si no mejor se quieremeter, porque hace mucho fro afuera, Agustina dice que si le va a decir. Yo le digoque le pregunte a Justo si se quiere dormir en el coche, ella va y le pregunta, l diceque s.

    La directora y la mdica nos preguntan, s ya nos va a atender, le contesto que ladoctora dijo que no nos iba a ver porque no era una urgencia.La directora habla con la TS y le dice que nos vean, hablan con la doctora y ella notiene ms remedio que aceptar. Nos pasan a la sala de espera de la consulta externa,solamente estamos tres personas esperando.

    Despus de un rato (20 a 30 minutos) nos llaman, pasamos a un consultorio con otradoctora (despus me entero que es una residente). Ella nos trata con calidez, iniciasu interrogatorio preguntando porque viene aqu, si es de provincia, si no le quedams cerca ir a la capital de su estado. Le vuelvo a explicar que ellos a donde vienena vender es al DF no a Oaxaca y adems aqu est la facilidad de que yo los puedaacompaar, despus del interrogatorio ella se da cuenta de lo que estoy diciendo.

    Le pregunta a Agustina, si el nombre es Romero, ella contesta que s, ella vuelve ainsistir si no se llama Ramiro, Romualdo o Romy, porque ese nombre de Romero esmuy raro, Agustina dice que as se llama Romero.

    Le preguntan cuantos aos tiene ella dice que no sabe, No sabe cuando naci,cuando le festeja su cumpleaos?, Agustina dice que tiene 3 aos entrados en cuatroy que se acuerda que naci en abril, pero no sabe que da, y que ellos no festejan loscumpleaos.

    Luego le pregunta la doctora si ella es la mam, a lo que contesta que s. Le preguntansu edad y ella dice que no sabe, no sabe cuando naci, su pap nunca le dijo cuandohaba nacido. Sacando cuentas de a que edad tuvo su primer hijo, ms o menos, yde cuantos aos tiene ahora su hijo mayor, tambin ms o menos, llegamos a laconclusin de que tiene aprox. 31 aos

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    Al preguntarle la doctora la edad de su esposo, repetimos el proceso llegamos a 33aos. As sacamos las edades de los hijos, al parecer todo tiene que ser registradoen la historia clnica.

    Luego vienen las condiciones de la vivienda, Agustina no sabe que contestar si lo desu casa de aqu, que no es su casa pero donde ahora viven o lo de la casa del puebloque si es su casa pero donde hace algunos meses no estn. Acaba contestando lode las dos casas al mismo tiempo, por lo que tengo que intervenir y aclararle a ladoctora que los datos que le est dando son tanto de aqu como de Oaxaca.

    Le pregunta sobre como curso su embarazo de Romero, ella afirma que no tuvoningn problema, le dice que si no fue prematuro, Agustina voltea a verme nocomprende la pregunta, le digo que si naci para cuando ella lo esperaba, si no fueantes, ella dice que no, naci justo cuando le tocaba. Le dice que si estuvo en controlcon algn doctor, Agustina contesta que no, ellas no van con ningn doctor cuandoestn embarazadas, van con las seoras que saben curar y ellas les dan hierba y lasrevisan.

    Le preguntan donde tuvo su parto y ella dice que en el cuarto donde viva all enCuliacn, La ayud alguna partera? No, as noms mi esposo me agarr de lacintura y con eso ya naci nene.

    Le dice que si llor y respir luego, ella dice que s luego llor, no estaba morado,llor bien luego. La doctora le pregunta si sabe cuanto peso y midi, Agustina diceque no lo midi ni peso nadie.

    Ella dice que su hijo estaba bien cuando era chiquito, coma bien, mamaba todo eltiempo, estaba muy bien, no lloraba ni se quejaba, no estaba enfermo.Solo fue que le dio calentura cuando tena apenas un mes, estaba muy chiquito, ibana trabajar a Ensenada, como iban en el camin no pudieron parar a comprarle suremedio, as paso una noche y otra noche y no poda quitarle la calentura, no tena nitos ni diarrea, ni nada, solo mucha calentura.

    Llegando a Ensenada le compr unas gotas de melubrina, ella sabe que eso esbueno para la calentura de los nenes, pero no se le quito. De ah se lo llevaron aldoctor y lo internaron una semana, la doctora le pregunta que le dijeron que tena elnene, ella dice que los doctores le decan que tena agua en el corazn, la doctorano hace caso de esto que dice Agustina.

    Le pide que desvista al nio y lo ponga en la mesa de exploracin. Agustina obedecey deja ah al nene. Cuando lo estn explorando el nio llora constantemente, al

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    parecer no est acostumbrado a que lo toquen. Agustina se re constantemente, nose s es por nervios o porque le angustia que el nio llore.

    La doctora llama al mdico de base para darle los datos que encontr a la exploracin,se trata de la doctora que nos haba negado la consulta.

    Se trata de secuelas de una PCI severa, con tres extremidades espsticas y unaflcida, probable luxacin de cadera, probable amaurosis y acusia. Crisis convulsivassecundarias a dao orgnico severo.

    La doctora vuelve a insistir en que sera conveniente que la vieran en su centro derehabilitacin regional, la residente le explica que le queda ms lejos Oaxaca queaqu, ella pregunta si estn cerca de otro estado le contesto que de Guerrero, entoncesdice que se vayan a Acapulco. Ya molesta, le digo que la transferencia a otra ciudadno slo es por su cercana, sino porque aqu tienen la ventaja de que yo vivo aqu.Ella me pregunta si yo los mantengo, le digo que no, pero yo puedo acompaarlos alas consultas. La residente hace con su cara gestos afirmativos, ahora ella si entiendelo que quiero decir, cuando le afirmo a la doctora que acudir a la consulta acompaadoses necesario para ellos, y para el personal que los atiende.

    La doctora le da informacin a Agustina, le dice que su hijo tiene una enfermedadque se llama Parlisis Cerebral Infantil severa, que va a ser un individuo que va adepender siempre de otra persona, que nunca va a caminar ni va a poder valerse porel mismo. Ahorita lo ms importante es que deje de convulsionar, por eso lo van amandar con el neurlogo para que le ajuste el medicamento, tambin los van a mandarcon el ortopedista para que valore si realmente tiene una Luxacin de su cadera, letomaran una radiografa tambin. Le van a dar indicaciones sobre los ejercicios quele tiene que hacer todos los das en su casa, con eso va a mejor un poco a controlarsu cabeza, a sentarse a tomar las cosas, pero no ms. Al salir del consultorio,Agustina me pregunta que porqu dijo la doctora que estaba mal Romero de la cadera,eso fue lo que le llam la atencin. Luego me pregunta si se va a curar su hijo o no,no entendi lo que la doctora le dijo.Nos piden que vayamos con la trabajadora social, ella tiene que realizar un estudiosocioeconmico para dictaminar la cantidad que se va pagar. Nos atiende unamuchacha muy joven, es pasante de trabajo social.Nuevamente una persona amable, pero a la cual le cuesta trabajo establecer uninterrogatorio con Agustina.

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    Volvemos al problema de la edad y el nombre de Romero. Pero ahora se agrega elnombre y apellidos de los hijos y de Agustina. Sus hijos llevan el mismo apellido quesu esposo, Martnez Cruz. Ella no sabe cual es su apellido, solo sabe que se llamaAgustina y su mam se llamaba Celerina y su pap Francisco Celestino, pero nadams nunca le dijeron sus paps cuales eran sus apellidos y al parecer nunca le hanhecho falta, en el registro de sus hijos lo resolvieron ponindole los dos apellidos deJusto, que si sabe que apellidos tiene. La trabajadora social no entiende bien esto.Luego viene el interrogatorio sobre la vivienda, vuelve a aparecer el inconvenientede dar datos del pueblo o la ciudad, acordamos que de los dos lugares. La TS lepregunta a Agustina, s las condiciones de su vivienda son adecuadas? Ella voltea averme, no entiende lo que le dicen. Despus de explicarle ella contesta que s, yo ledescribo a la TS como son sus viviendas, de adobe y piso de tierra, un cuarto endonde duerme toda la familia, un cuarto para cocinar con un fogn en el piso, aguaen hidrante pblico, luz elctrica en la vivienda, fecalismo al ras del suelo. Ella sacaen conclusin, que las condiciones de la vivienda no son muy adecuadas.

    Le interroga sobre quienes tienen actividades productivas en su familia, nuevamenteno entiende Agustina, le digo que quienes ganan dinero dice que ella, Justo y Ofeliasu hija ms chica. Al preguntrsele por cuanto dinero ganan, ah si entiende bien yrpidamente contesta que ellos casi no ganan, venden muy poco, no tienen un puesto,viene la camioneta les quita la mercanca, apenas ganan para comprar un taco, alparecer es un discurso que todos ellos tienen muy bien aprendido. Saben quehaciendo nfasis en su pobreza, no pagan ciertas cosas.

    Interrogan sobre el nmero de integrantes de su familia, los padres y el nmero dehijos, pero nuevamente salen datos que son incompatibles con el modelo de familianuclear que la TS quiere construir, al entrar en escena la nuera, sus hijos, la mamde su esposo y uno que otro pariente que luego vive con ellos, adems de los datosde una familia repartida en dos espacios geogrficos, la ciudad de Mxico y el pueblo.

    La escolaridad, nuevamente sorprende a la TS que hace cara de incredulidad alsaber que el ms alto grado es para uno de los hijos que lleg a sexto, el resto o nohan ido a la escuela o apenas llegaron a quinto ao, no obstante estar hablando deindividuos de entre 6 y 33 aos de edad.

    Como conclusin del estudio le informa a Agustina que va a pagar la tarifa ms baja,25 pesos por consulta y 10 pesos por terapia. Agustina dice que s, no se le hacemucho dinero, si lo pueden pagar.

    Vamos con la terapista fsica, despus de pasarse el carnet entre una y otra, y debuscar todos los pretextos posibles, no est el expediente, no tenemos el material,

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    ya va a llegar el citado que no llego, y 30 minutos. Nos dicen que una de las seoritasacepto a verlo en ese momento y dale la rutina a la mam que repetir en su casa.Una terapista joven le va diciendo a Agustina, cada uno de los ejercicios que tieneque hacerle al nio, la importancia de que se los haga diariamente para que l estemejor. Al estar estimulndolo fsicamente, el nio llora, ya est cansado y fastidiado,despus de la consulta con la mdica de rehabilitacin y ahora con la terapista. Depronto empieza a convulsionar, extiende los brazos a los lados en una actitud tnica,hace su cabeza haca atrs, desva la mirada haca arriba y tiene movimientosinvoluntarios de la parte superior del tronco, pasan 2 o 3 minutos y remite, se quedajadeando y en actitud de reposo. La terapista termina de dar las indicaciones y luegosalimos.

    En la siguiente consulta. Llegamos a la recepcin y la enfermera me dice que elneurlogo no nos tiene apuntados en su lista que no nos va a poder ver ese da quenos van a dar cita, pero no tiene hasta marzo.

    Le pido a la enfermera que le diga al doctor que es un paciente forneo, que vea si lopuede ver. Despus de una hora, no nos dan informacin, vuelvo a preguntarle a laenfermera, ella queda de investigar. Nos llaman del consultorio, el doctor aceptvernos.

    Es un mdico joven, con actitud afable y se dirige a nosotros con buen tono y amistoso.Le pregunta nuevamente a Agustina cuantos aos tiene Romero, es su nombreRomero??, Agustina dice nuevamente que no sabe, tres entrados en cuatro. El mdicono insiste.

    Luego le pregunta que le pasa al nio, Agustina dice que nada le pasaba hasta quetena un mes de edad empez enfermo, pero fue la pura calentura. Desde entoncesse troncea. El doctor le pregunta si le han dado convulsiones, ella dice que no, solole brincaba la cara y los ojos, despus se empez a tronzar. Yo le digo al mdico quesi convulsiona. Agustina le describe como son las convulsiones, estira sus brazos ylos troncea para atrs con su cabeza.

    El interrogatorio se limita al cuadro neurolgico y al tipo de medicamentos que se lehan dado, el tiempo y las dosis que se le administran.

    La exploracin fsica es minuciosa, hay un residente con el neurlogo, por lo que acada paso va preguntndole al otro mdico que ve, que piensa, todo enfrente deAgustina, aunque ella no entiende por ser trminos mdicos.

    Revisa el electroencefalograma y nuevamente lo comenta con el residente. Sudiagnstico es una secuela grave de una Neuroinfeccin, Amaurosis, Acusia, Actitud

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    autista, crisis convulsivas secundarias a dao orgnico. Da indicaciones sobre elmedicamento, va a aumentar uno y a disminuir otro, le explica a Agustina, ella afirmaentender, pero el doctor se dirige a m e insiste en que le explique despus como es.Dice que eso es todo y que en tres meses lo vuelve a valorar. Le pregunto sobre supronstico, dice que para la funcin es malo, va a ser un nio dependiente siemprede alguien. Para la vida es muy relativo, depende de los cuidados que se le tengan,si sufre complicaciones respiratorias o infecciosas puede morir. Entonces Agustinale pregunta, si se le va a quitar eso que tiene su hijo, l le dice que no se va a quitar,que tiene una enfermedad grave, que se van a controlar las convulsiones, pero no seva a curar.

    Va a solicitar un nuevo encefalograma, para la prxima cita. Despus nuevamentetransitar para sacar la cita con el ortopedista, no nos quiso ver en ese momentoporque tiene citados, aunque el tiempo que estuvimos ah, cerca de una hora, se lapas hablando por telfono. Nos dan la cita en radiologa y en electroencefalografa,as como en Psicologa. Hay que cumplir los requisitos, estoy de acuerdo conOrtopedia y lo de gabinete, pero lo de Psicologa creo que no tendr caso, de todasmaneras hay que hacerlo.

    Luego vamos a terapia ocupacional, le pido que valoren si nos pueden atender porser forneos, esperamos 20 minutos, pero nos atienden. La terapista da indicacionessobre la estimulacin corporal que tiene que tener Romero, hablarle, hacerle orcosas, oler, saboreas, tocarlo con diferentes texturas, acariciarlo, corregir actitudesviciosas, como la de morderse el labio.

    Le dice a Agustina que si conoce el vaso entrenador, ella dice que no sabe que eseso pero va a preguntar y consegurselo. Le pide que le d de comer con cuchara,Agustina dice que ella le remoja las cosas en caldito y se las da en la boca, yointervengo dicindole que ellos no acostumbran comer con cuchara.

    La terapista corrige, indicndole a Agustina que use, lo que acostumbre para darlede comer al nio, tratando de que no sean puros lquidos sino que mastique.

    A un inicio de la terapia, la terapista no quera que yo pasara con la mam del nio,le insisto a la asistente que me permita pasar porque algunas cosas no las entiendeAgustina por ser indgena, hace cara de incrdula, pero despus de unos minutos deestar con ella, se da cuenta de que realmente hay un problema de comunicacin,entonces tiende a dirigirse a mi para explicarme y que yo se lo diga a Agustina.

    Salimos del centro a las 11 hrs. Justo se ha pasado todo el tiempo sentado en lospasillos o en el patio, no entra nunca a la consulta ni pregunta nada, al salir Agustinase dirige a l y el habla en triqui, al parecer le explica lo que le dijeron los doctores.

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    Un tiempo estuvo sentado en las butacas junto a Agustina, ve al nio con afecto, lehabla y lo toca acercndole su cara, pero en ningn momento lo carga ni lo abraza.

    Le pregunt a Agustina cmo ve a los doctores de aqu, ella dice que bien, le dagusto que revisan bastante a Romero y le van a sacar una radiografa y otro examende su cabeza para saber bien que tiene.

    Por eso ellos queran traer a nene a este hospital para que as los doctores lo vierany poder darle su remedio.

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    Bibliografa

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