HISTORIA CLÍNICAN°

I. ECTOSCOPIA:

II. ANAMNESISTipo de anamnesis Calidad de información

1. Filiación Nombre EdadSexoRazaOcupación Religión IdiomaEstado civilGrado de instrucción Grupo sanguineoLugar de nacimientoLugar de procedenciaTiempo de residencia en lima Domicilio Teléfono Persona ResponsableFecha de H.C:Modo de ingresoFecha de ingresoFecha de ingreso a medicinaPabellón - Cama

2. Enfermedad Actual Tiempo de enfermedad Episodio actual: Inicio: Curso de la enfermedad: Molestias principales

Evolución Cronológica de los síntomas

3. Funciones Biológicas : ApetitoSed

SueñoOrinaDeposicionesVariación en el peso

4. Revisión Amnésica de Aparatos y Sistemas

Cabeza Cefalea: Pérdida de cabello :

Tumoración :

OjosAlteración de la visión:

Cambios en la agudeza visual

Visión borrosa: Fotofobia

Dolor ocular: Secreción ocular : Visión de luces:

Nariz

Alteración en Olfacción:

Secreción: Epistaxis:

Obstrucción: Prurito: Estornudos frecuentes

:

OídosPerdida de la agudeza auditiva:

Tinitus: permanente de intensidad

Vértigo: Secreciones :

Boca

Trastornos del gusto:

Uso de dentadura postiza: Caries: Labios secos:

Alteración de los dientes:

Rechinamiento: Dolor: Sangrado de encías:

Faringe Laringe Dolor en la garganta:

Trastornos de deglución:

Voz ronca :

Cuello Dolor: Rigidez:

Aparato Respiratorio

Tos : Expectoración: Hemoptisis: Disnea:

Ortopnea: Dolor torácico:

Aparato Cardiovascular

Palpitaciones : ausentes

Disnea de esfuerzo:

Disnea en decúbito (ortopnea):

Disnea paroxística nocturna:

Cianosis: Disnea en reposo: Dolor retroesternal: Claudicación:

Edema: Pesadez en piernas:

Calambres:

Aparato Gastrointestinal

Anorexia: Intolerancia al alimento :

Disfagia: Pirosis :

Regurgitación : Pesadez : Distención abdominal: Diarrea : Constipación : Nauseas: Vómitos: Melena :

Polifagia:

Aparto urinario

Trastornos en el volumen de orina:

Incontinencia urinaria:

Dolor al orinar: Orina de noche:

Hematuria : Cambio en el color:

Presencia de sedimento: Dolor lumbar:

Neuro-psiquiatrico

Mareo: Perdida de la conciencia:

Paresia: Adormecimiento:

Incoordinación: convulsiones: Trastornos de la palabra: Inestabilidad emocional :

Aparato Locomotor

Limitación funcional:

Rigidez: Dolor articular e hinchazón :

Debilidad muscular:

Piel y Anexos

Erupciones: Exantema: Cambios de pigmentación y textura:

Prurito:

Petequias: Equimosis: Seborrea: Sequedad en la piel:

Lesiones: Cambios en la temperatura:

Sistema piloso:

Tejido celular subcutáneo

Edema:

Sistema linfático

Presencia de tumoraciones:

Síntomas inflamatorios :

MamasProtuberancias : Extensión o

retracción del pezón. :

Mastodinea: Galactorrea:

5. Antecedentes a. Personales

i. Generales Vivienda Casa Habitaciones: Material: Nro de personasServicios básicos Agua ( ) Desagüe ( ) Luz ( ) Teléfono( )Crianza de animalesAlimentaciónVestimentaGrado de instruccionHábitos nocivos (cantidad y tiempo)

Alcohol: Drogas: Tabaco: Café:

Situación Socioeconómica

Residencias anteriores Ocupaciones anteriores

Controles de salud

ii. Fisiológicos PRENATALES Controles: Enfermedades de la madre durante el embarazo (toxemia,

rubeola): NATALES Lugar :

POSNATALES • Lactancia: • Ablactancia:

Desarrollo psicomotorDesarrollo psicosocial

PACIENTE MUJER

GinecológicoY Obstétricos

MenarquíaRégimen CatamenialmenopausiaSíntomas que acompañanFlujo menstrual Relaciones Sexuales Inicio de R.S:

Número de parejas: Tipo de parejas: Nª de: enamorados:

Antecedentes de toxemiaN° gestaciones: partos a término: Natimuertos: Abortos: Hijos vivos: Fecha ultimo parto Ultimo PAPTratamiento anticonceptivosIntervenciones quirurjico-obestricasSecreciones vaginales

iii. Patológicos Enfermedades de la infanciaEnfermedades juventud- adultezAccidente y secuelasHospitalizacionesIntervenciones quirúrgicasTransfusiones Alergias Medicina de uso frecuenteFT ( ) FM ( ) Hepatitis ( ) TBC ( ) ITU( ) ETS ( ) HTA ( ) DBM ( )

ANTECEDENTES FAMILIARESPadre Madre

Hermanos Hijos

Enfermedades

FallecimientoEdad y causa

III. EXAMEN FÍSICO1. EXAMEN GENERAL a. CONTROL DE SIGNOS VITALES

TemperaturaFrecuencia respiratoriaPulso radialPresión arterialPesoTallaIMC

b. ASPECTO GENERAL

c. Examen de piel y anexos Piel

Inspección:• Color: • Aspecto: • Lesiones primarias: • Lesiones secundarias: Ictericia: Palpación • Temperatura: • Elasticidad: • Humedad: • Consistencia:

Sistema pilosoInspección:• Cabello: • Corporal: • Axilar:• Pubiano:

Palpación• Textura: • Implantación: • Fragilidad: Grosor:

UñasInspección:• Color:• Forma:• Consistencia:Palpación:• Grosor: • Fragilidad:• Llenado capilar:

d. Tejido Celular subcutáneo• Cantidad:

• Distribución: • Edema:• Enfisema: -• Aumento de volumen:• Tumoraciones: -• Nódulos:-

e. Sistema Linfático a. Localización:b. Númerosc. Tamaño d. Dolorabilidad e. Grado de Fijaciónf. Aparato Locomotor

Columna VertebralInspección• Estática: no presenta alteraciones • Dinámica: movimientos de flexión y extensión disminuidos ligeramentel.o Columna cervical: Columna cervical alineada, apófisis espinosas pronunciadaso Columna lumbar: aparente alineamiento de vertebras dorsales, apófisis espinosas pronunciadasPalpación• Estática: sensibilidad conservada. No presenta dolor a la palpacion

Dinámica: sensibilidad conservada. No presenta dolor a la palpación Miembro superior e inferior

o No presenta dolor a la palpación estática ni dinámica. o Flexión ligeramente disminuida, extensión, rotación, abducción y aducción en miembros

superiores y miembros inferiores o -Hombro: relieves normales, no hay presencia de puntos dolorosos. Movimientos de

abducción, aducción, rotación, conservados. o -codo: movimientos de flexión y extensión conservados. . reflejo bicipital (++/+++)o -Manos y muñecas: movimientos rotación, flexión, extensión, abducción, aducción

conservadoso -Cadera: movimientos de flexión, extensión, rotación conservados o -Rodillas: simétricas, de tamaño normal con buena movilidad, no roces, crujidos ni

contracturas. o -Pie: movimientos de rotación, flexión, extensión, conservados en ambos pies

2. EXAMEN REGIONAL a. Cabeza

Cráneo:Inspección• Forma:• Tamaño: • Simetría:Palpación• Dolor:Cuero cabelludo:

• Desviación perforación del tabique: • Permeabilidad de las fosas nasales:

Senos paranasales:Puntos dolorososTransiluminación

Palpación• Movilidad:• Coloración:

Cara• Expresión: • Forma:• Simetría: Frente:

OJOSCavidad orbitaria:Arcos superciliares:Párpados• Edema:• Ptosis: Conjuntiva palpebral y ocular: • Congestión

Ictericia• Hemorragias subconjuntival

Ojos:• Exoftalmos: • Enoftalmos• Estrabismo• Nistagmus Esclerótica:

Córnea:• Cicatrices : • Ulceraciones : • Arco senil :

Iris:• Simétrica • Forma: • Color:

Pupilas:• Simetrías: • Tamaño: • Reflejo fotomotor: • Reflejo consensual: • Circularidad

Nariz:• Forma : • Aleteo nasal Cavidad nasal: Mucosa nasal:

• Color: • Congestión:

• Secreciones:

Oídos:Pabellones auriculares• Simetría: • Tamaño: • Forma:

Conducto auditivo externo• Secreciones:• Tapones ceruminosos

Membrana del tímpano• Dolor pre auricular a la presión: • Dolor a la presión en región mastoidea : Audición:• Conducción aérea: Boca:

Labios:• : Simétria: • Coloración: • Queilosis • Herpes• Otras:

Lengua• Tamaño: • Color: • Atrofia papilar: • Humedad: • Ulceraciones: • Posición: • Tremor:

Dientes:• Forma: • Caries: • Prótesis

Encías:• Palidez: • Tumefacción: • Pigmentación:• Sangrado

Mucosa oral:• Pálida• Enantemas: • Ulceraciones: • Pigmentaciones:

Oro faringe:• Color: • Exudados: Glándulas salivales:

Hipertrofia:

• Pólipos: • Sensibilidad: b. Cuello

• Movilidad: • Rigidez: • Dolor: • Cicatrices: Ingurgitación yugular: • danza arterial

Tiroides:• Tamaño:

• Simetría • Consistencia:• Nódulos: • Sensibilidad:• Soplos:

Tráquea:• Posición:• Movilidad:

c. Región mamaria Desarrollo: normal• Simetría: • Ulceraciones: • Secreciones: • Pigmentación: • Tumoración: • Características de los pezones: Céntricos( ) secreciones( ) depresiónes( ) color ( )• Características de las areolas: Piel ( ) pigmentación ( )EXAMEN DE APARTO RESPIRATORIOINSPECCION

Estática:o Forma de tórax:

Dinámicao Tipo respiratorio: Toracoabdominal.o Ritmo: Normalo Uso de músculos accesorios:

PALPACION Sensibilidad: Amplexación: Vibraciones vocales:

PERCUSION Región anterior: Ápices pulmonares: Bases pulmonares:

AUSCULTACION

Murmullo Vesicular: Auscultación de la voz: Ruidos agregados:

EXAMEN DE APARATO CARDIOVASCULARPULSOS

Pulso radialo Frecuencia

Derecha: 72 latidos/min Izquierda: 72 latidos/min

o Ritmo Regularo Intensidad Buena intensidado Amplitud Normalo pulso deficitario

Pulsos periféricos:Pulso Derecho Izquierdo

TemporalCarotídeoBraquialFemoralPoplíteo Pedio

INSPECCION Danza arterial ( ) ingurgitación yugular( ) Región precordial:

Impulso/choque de punta:

PALPACION Dolor: Frémito: Choque de punta:

Localización: Intensidad:

PERCUSION

AUSCULTACION Ritmo ( ) Intensidad ( ) Tonalidad ( ) Número: 1er y 2do ruido cardiacos. ( ) Focos (soplos) ( ) Frote pericárdico ( )

EXAMEN DE ABDOMENINSPECCIONo Inspección:

ESTATICA: Tipo: Tamaño: Cicatriz umbilical: Línea alba: Piel:.

DINAMICA

. Otros: se observan ni hernias ni eventraciones.

AUSCULTACION RHA:

Intensidad: Buena. Duración: Soplos: Span hepático:

PALPACIONSUPERFICIAL

Sensibilidad: No dolor Tensión abdominal: Resistencia en todo el abdomen

PROFUNDA

Sensibilidad: o Puntos dolorosos

Punto cístico: Punto de Morris: Punto Mac Burney derecho: Signo de blumber:

Masa hepática:

PERCUSION Matidez hepatica Espacio de Traube:

SISTEMA URINARIO IINSPECCIÓN:

presencia de masas Agrandamiento renal Globo vesical Signos de inflamación:

PALPACIÓN:Profunda

SensibilidadPuntos dolorosos

o Ureteral superior: o Ureteral medio: o Ureteral inferior: Técnica de Guyon:

o Palpacion hernia de triangulo de J.L.Petit, ( ) cuadrilátero de Grynfield ( )

PERCUSION:

Vejiga:

AUSCULTACIÓN:

o Soplos: en región paraumbilical ( ) y flancos ( )o Región lumbaro Inspección fosas lumbares ( )

SISTEMA NERVIOSO

FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES

ESTADO DE CONCIENCIA: orientado en tiempo espacio y persona

Conectado con el exterior

Realiza calculos simples

Memoria conservada

LENGUAJE: disartria

ESTUDIO DE PARES CRANEALES

I: permeable, distingue olores como perfume, menta.II: agudeza visual ( )distingue colores primarios ( )Campimetria por confrontacion ( )Fondo de ojo con ( )

III, IV Y VI OCULOMOTORES recto superior Recto inferior Recto medial Elevador del parpado Reflejo fotomotor

IV: recto lateral VI: oblicuo mayor V: fuerza de musculos masticadores sensibilidad tactil, dolorosa y termica de oftalmico, maxilar y mandibular Sensibilidad tactil dolorosa y termica de oftalmico y mandibular

VII: fruncir el ceño( ) sonreír ( ) VIII: Vibraciones de diapason Nistagmus IX: distingue sabores dulce( ), salado( ) y acido( )Función motora X: reflejo nauseoso

XI: rotacion y lateralizacion de la cabeza XII: tremor de lengua ( )desviaciones

Funcion motora

Tono en miembros superiores e inferioresFuerza en miembros superiores e inferiores

Trofismo en miembros superiores e inferioresInspeccion Palpacion dinamicaPasiva paciente flexiona brazos y piernas con Activa paciente flexiona brazos y piernas con Via piramidal

rigidezespasticidadVia extrapiramidal

Taxia prueba de índice nariz Prueba de índice índice Prueba talon rodilla PraxiaMovimientos finos Hemibalismo Movimientos coreicos Atetosis Reflejos

Reflejos primitivosMoro 0Clonus 0Babinski negativoHoffman negativoOpenheim negativoPamomentoniano negativoReflejos primitivos ausentes

Sensibilidad

Superficial Tactil epicriticaGrafognosiaTermicaBarognosiaProfundaTacto presion groseraFuerza muscular y reflejos osteotendinosos

Sensibilidad por dermatomas

RESUMEN DE LA HISTORIA

DIAGNOSTICO POR SINDROMES