Psicóloga Amparo Calandín

EVALUACIÓN

1.- VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS

Nombre: Apellidos Edad Sexo Estado civil Situación laboral: Domicilio Provincia Teléfono de contacto

2.-SITUACIÓN SANITARIA

UCA de referencia -

Hospital y centro de salud de

Evaluación médica del estado físico-enfermedades (vih, hepatitis, tuberculosis...etc.)

Tratamientos farmacológicos

Patología dual

Hª TOXICOLÓGICA

Droga principal

Sustancia Vía de administración

Frecuencia de

consumo

Años de consumo

Consumo medio en gramos

Gasto de dinero al

mes

Motivo de inicio

Otras sustancias

Sustancia Vía de administración

Frecuencia de

consumo

Años de consumo

Consumo medio en gramos

Gasto de dinero al

mes

Motivo de inicio

Periodos de abstinencia

Número de sustancias total que ha consumido

Patrón de consumo

1

Psicóloga Amparo Calandín

Tratamientos anteriores

HISTORIA PSICOSOCIAL

Variables adictivas

1.- Problema que presenta el paciente

2.- Adquisición del problema

3.- Estadio motivacional en el que se encuentra

HISTORIA SOCIO- COMUNITARIA

1.- Situación laboral

2.- Nivel educativo

3.- Situación judicial

EVALUACIÓN SOCIOFAMILIAR

Composición Familiar:

Nombre Parentesco Edad Situación laboral

Relación familiar y frecuencia de contacto

Situación familiar actual

2

Psicóloga Amparo Calandín

Estilo educativo

Incidencias relevantes a nivel familiar

Grado de desestructuración familiar

Reacciones familiares ante la drogodependencia-grado de implicación de la familia

SITUACIÓN PSICOPATOLÓGICA

FORMULACIÓN

OBJETIVOS Y PLAN DE TTO

Objetivos

Tratamiento

3