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Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
Modelo de compra y financiación “Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona”
29 Octubre 2013
Jordi Roca. Director Fundació Hospital de la Santa Creu de Vic
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
CONTENIDO
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
“Atención sanitaria integrada como respuesta al desafío de la cronicidad”
1. Área geográfica: población y recursos asistenciales
2. Compra de servicios en base poblacional: Alianza estratégica entre proveedores
3. Respuestas desde Osona para la atención a personas con multimorbilidad y complejidad
4. Conclusiones
Índice de la presentación
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
HOSPITAL SANTA CREU -VIC
HOSPITAL GENERAL DE VIC
PLATAFORMA DE SERVICIOS EL NADAL HOSPITAL SANT JAUME
DE MANLLEU
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
Comarca de Osona: análisis de la población
Población 2012: 156.953 hab.
Población ≥ 65a: 26.062 (16,6%)
Superficie (Km2 ): 1.260
Densidad de población: 120,7 h/Km2
51 municipios
2012Osona CatalunyaI. Envejecimiento96,99 108,69
I. Sobreenvejecim. 16,66 15,13
2012 Osona CatalunyaI. Envejecimiento 95,6 106,4
I. Sobreenvejecim. 16,7 15,1
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
Evolución de la población ≥ 85 años en Osona
Aumento 98%
Altas hospitalarias ≥ 85 años: incremento del 100%
2.219 2.258 2.288 2.330 2.4582.586 2.718
3.6053.971
4.172
4.398
1500200025003000350040004500
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
Cartera de servicios: oferta sanitaria pública
Atención Primaria: 11 ABS
Atención Especializada:Hospital de referencia de agudos2 Centros atención intermedia (sociosanitarios) 1 Centro de salud mental Atención a las drogodependenciasRehabilitación Diálisis
Osona Catalunya
Camas agudos / 1.000 hab. 1,2 1,8
Camas sociosan / 1.000 hab. 1 1,2
Camas totales / 1.000 hab. 2,2 3
Camas sociosan / 1.000 hab ≥65 6,06 6,7
Camas agudos España 2,5 / 1000 habitantes
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
Beneficiarios de la Ley de Dependencia
Nivel n % poblaciónG3 1.552 0,99G2 1.427 0,91G1 153
Total 3.132 1,99
74%
14%
12%
Prestaciones
económicasservicioscombinadas
El 78% son personas ≥ 65a (2.324)
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
Sector atención de larga duración
Plazas residenciales: 1.423 ( 5,4% ≥ 65 a.)-financiación pública: 472 (1/3) ( 1,78% ≥ 65 a.)-financiación privada: 951 (2/3) Incluye plazas PEV
Plazas de centro de día: 456 (1,72% ≥ 65 a.)-financiación pública: 208 (45%) ( 0,78% ≥ 65 a.)-financiación privada: 248
Atención domiciliaria LAPAD +: 465 ( 1,8% ≥ 65 a. )
Uso de recursosAtención final de vida: 70% mueren en la residencia
30% derivación a urgencias último mes
Uso recursos asistenciales: Frecuencia uso urgencias: 0,5 visitas residente/añoTasa ingreso 70% (observación y planta)
Nivel asistencial definido: 60%
Prescripción farmacológica (polifarmacia y coste): datos parciales
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
Sistema integral?
H.Gral
AP
Css
MELEHDEGI
R
UGAES
ccee
PADES
TRANSICIÓNAGUDOS POST-AGUDOS
TRANSICIÓNSANITARIA SOCIAL
TRANSICIÓNAGUDOS COMUNIDAD TRANSICIÓN
POST-AGUDOS COMUNIDAD
1.- La no centralidad real del paciente 2.- esperanza de vida y enf. crónica3.- Desequilibrio en la acción de curar-cuidar 4.- Servicios fragmentados5.- Problemas de acceso, continuidad y coordinación6.- Uso ineficiente de recursos7.- Resultados de salud sub - óptimos
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
Proyecto piloto de compra de servicios en base poblacional: objetivos
El financiamiento capitativo respecto al tradicional:
Hace más equitativo el sistema sanitario (orientando los recursos hacia las necesidades).
Hace más eficiente el sistema sanitario:
la interacción entre los proveedores da lugar a la mejora de la calidad, efectividad, pertinencia, seguridad y accesibilidad. “Proveer la atención adecuada al paciente adecuado y en el momento adecuado”.
estimula la creación de un sistema integrado de servicios de salud en una misma área geográfica mediante la constitución de alianzas entre los proveedores
facilita evolucionar hacia la corresponsabilización en todos los niveles de atención, con la transferencia de una parte del riesgo de gestión a los proveedores
No implica un empeoramiento de la salud de la población.
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
Ámbitos geográficos de aplicación de la prueba piloto
Baix Empordà (RSG):La Bisbal d’Empordà. Palafrugell. Palamós. Sant Feliu de Guíxols. Torrroella de Montgrí.
La Cerdanya (RSC):La Cerdanya.
Altebrat (RST): Priorat:Falset.Ribera d’Ebre:Móra d’EbreFlixTerra Alta:Terra Alta
Osona (RSC):La Vall del Ges. Lluçanès. Manlleu. St.Hipòlit de Voltregà. St. Quirze de Besora. Sta. Eugènia de Berga. Tona. Vic 1 Nord. Vic 2 Sud. Centelles.
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
Alianza estratégica –Siso-
ATENCIÓN ESPECIALITZADAATENCIÓN ESPECIALITZADA
ATENCIÓN PRIMARIAATENCIÓN PRIMARIA
Entidades participantes
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
Qué pretendemos?
Mejorar el servicio a los ciudadanos
Más implicación de los profesionales
Ser más eficientes con los recursos disponibles
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
Ámbito de la gobernabilidad
Manteniendo la entidad jurídica de las instituciones (integración virtual):
- Potenciar las alianzas estratégicas - Creación de un sistema integrado de salud - Velar por la sostenibilidad global del territorio - Orientar la salud a los ciudadanos
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
Visión/lógica de sistema
Combinación de partes que trabajan como un todo con el objetivo de optimizar la atención a las personas en que la fragmentación de la atención ha provocado un impacto negativo en sus experiencias y resultados de atención
Por tanto:
Usuario debería experimentar el servicio sin fisuras
Proveedores comparten visión, objetivos, actuaciones, recursos y riesgo
IJIC 22 march 2013. editorial N. Goodwin
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
Atención integrada: de quién?
1. Integración de servicios sociales y sanitarios2. Integración entre atención primaria y atención especializada3. Atención integrada dentro un mismo sector 4. Integración entre servicios de prevención y curación
Guus Schrijvers IJIC– Vol. 10, 27 September 2010
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
Qué se integra y cómo?
Organizacional Funcional Servicios Clínica
Derivaciones
Cooperación
Col·laboración
Coordinación
Integración
Autonomia
Interdependencia
Responsabilidadfinanciera yadminsitrativa
Responsabilidadclínica
Adaptado de Béland el al (2008)
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
1. Macroestrategias (necesarias para abolir barrera interagencia).
● Capitación: modelo de compra en base poblacional que facilita la
substitución entre niveles
Estrategias en los diferentes niveles de gestión
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
Estrategias en los diferentes niveles de gestión
2. Mesoestrategias Organizacional / servicios
● Integraciones verticales en el territorio ● Red de proveedores operando con un mismo presupuesto (integración virtual): farmacia, paos, transporte no urgente● Planificación conjunta● Gestión conjunta de programas y servicios Estructura de empresa: mantenimiento, informática, limpieza…Servicios clínicos: UGA, post-agudos, rehabilitación, servicio geriatría, HD ●Desarrollo de equipos de trabajo MD/ID – integrados de territorio: Pades + HD● Procesos de trabajo: ventana única, programas de transición ● Plataforma de información interoperable
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
3. Microestrategias ( a nivel clínico)● Instrumentos de apoyo a las decisiones: Trayectorias (GPC expandidas)
Ruta PCC/MACA, ICC, EPOC, DM, guía farmacoterapéutica única…
● Gestores de caso pacientes complejos: GCC
● Planificación alta
● Planificación conjunta atención en pacientes “duales”: atención dom
● HCC
Estrategias en los diferentes niveles de gestión
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
Qué se integra y cómo?
PCC/MACA 3’5 (2+1,5)
Pacientes con enf. crónica de alto riesgo
15%
Persones con enf. crónica de baja
complejidad 80%
Diseño de intervenciones dirigidas a las necesidades de cada colectivo
Incr
emen
to d
e la
nec
esid
ad
de in
terv
enci
ón
Integración
Unión en red
Coordinación
Gestión de caso5.500 personas
Gestión de enfermedad7.298 personas
Autocura Gestión de salud38.924 personas
RCA Población general (2012): 156.953 hab.
ESCA 2010: 31% de la población tiene uno o más trastornos crónicos. Osona = 48.655 p.
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
Antecedentes de: HTA, DM2, dislipemia. Controles AP.Insuficiencia cardíaca (FE 30%).
3 ingresos por descompensación en 1 año.Seguimiento a CCEE de Cardiología
Enfisema pulmonar (FEV 1 38%)Seguimiento a CCEE de Neumología
Artropatía degenerativa. Seguimiento a CCEE de COT
Tratamiento actual: Bisoprolol 2.5 1-0-0, Losartan 50 1-0-0, Espironolactona 25 mg 0-1-0, AAS 100 mg 0-1-0, Furosemida 40 mg 1-1-0, Glibenclamida 5 mg 1-0-0, Diclofenac 50 mg 1-1-1, Diazepam 5 mg 0-0-1, Tiotropi 1-0-0, Salmeterol 25 + Fluticasona 250 0-1-0.
Presenta: Deterioro funcionalprogresivo
87 años. IB <80. Caídas Det. Cognitivo Desánimo adaptativoVive solo
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
Situaciones de alta complejidad
ComplejidadVista cómo COSTE DE
ATENCIÓN / PLANIFICACIÓN
ASISTENCIAL
(Visión poblacional)
Complejidad vista cómo
DIFICULTAT en la TOMA DE DECISIONES
(Visión individual)
Fragilidad socialFragilidad social
Polifarmacia / Autoconsumo Polifarmacia / Autoconsumo
MultimorbilidadMultimorbilidad
Deterioro cognitivoDeterioro cognitivoSíndromes geriátricosSíndromes geriátricos
Enf. crónicas con criterios de severidad / Progresión
Enf. crónicas con criterios de severidad / Progresión
Uso de recursos sanitarios/ transiciones
Uso de recursos sanitarios/ transiciones
Compartimentación asistencial
Compartimentación asistencial
Aislamiento social
Aislamiento social
Trastornos emocionalesTrastornos
emocionales
MalnutriciónMalnutrición
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
Estudio: Análisis de las concentraciones de morbilidad en la población de Osona (2008)
Curva de concentración de costes totales de asistencia sanitaria
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
5% ‐ 48%
20% ‐ 81%
% Habitantes, ordenados de más a menos coste
% Coste Total SISO (a
cumulad
o)
Coste medio top 5%8.080 € / hab.
Coste medio resto464 € / hab.
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
La edad explica, pero no es el factor determinante
(R2=7%)Ed
at M
edia
0%-5%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
H D H D H D H D H D H D H D H D
5%-10% 10%-15%
15%-20%
20%-25%
25%-50%
50%-75%
75%-100%
+σ-σ
Edad media, por segmentos de coste y sexo
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
La cronicidad y la dominancia hospitalaria, claves
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00
Nº de enfermedades crónicas por habitante (habitantes con una o más)
% H
abita
nts
con
algu
na
pato
logi
acr
ónic
a
Enfermedadescrónicas
Resto
Top 5%
x1,9
x2,2
0%
4%
8%
12%
16%
20%
0,00 0,50 1,00 1,50
Nº de enfermedades de dominancia hospitalaria por habitante
(habitantes con una o más)
Enfermedades de dominancia hospitalaria
% H
abita
ntes
con
alg
una
pato
logí
a de
dom
inan
cia
hosp
itala
ria
Resto
Top 5%
x9,8
x1,3
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
Sistema integral permeable
AtenciónPrimaria
AtenciónintermediaHGV
MI/UGA
Ufiss/GCC
HSJM
HSCPades/HD
HD
HDUcies
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
Qué hemos hecho?
1991-1992
Convenio HGV-HSCEquipos de apoyoPermeabilidad profesionales
1995-1996
Unidad docenteUGAFormación geriatras MIR
2004-2005
Programa atención postaguda
2007-2009
Hospitaliza-cióndomiciliariaUGA médico-quirúrgica
2011-2012
Intervencionen urgenciasIntervención en las residencias
Servicio de geriatría únicoRuta PCC/MACAIntegración servicios sociales
Avanzar en la integración clínica HSC – CHV
2013
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
CONTENIDOManejo de la crisis en la puerta de entrada
HOSPITAL AGUDOS HOSPITAL ATENCIÓN INTERMEDIA
COMUNIDAD / RESIDENCIA
UC
IAS
EvaluaciónAcceso / intervención intensiva Identificación del dispositivo más adecuado
EQUIPO DE APOYO TERRITORIAL
PADES/HD
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
CONTENIDOGestión de la fase post-aguda
HOSPITAL ATENCIÓN INTERMEDIAHOSPITAL AGUDOS
COMUNIDAD / RESIDENCIA
UC
IAS
PADES /HDOM
Internamiento (Rhb / CP /psicoger)Camas transiciónHospital de dia
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
CONTENIDOManejo de las crisis en la comunidad y en casa
HOSPITAL AGUDOS HOSPITAL ATENCIÓN INTERMEDIA
COMUNIDAD / RESIDENCIA
UC
IAS
Acceso rápido evaluación y apoyoIntervención intensivaAdecuación de recurso
EQUIPO DE APOYO
TERRITORIALPADES/HD
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
Programa atención postaguda
HOSPITAL AGUDOS CONVALESCENCIA
Modelo clásico
HOSPITAL AGUDOS POSTAGUTS
Modelo postagudos
Integración clínica de 2 episodios asistencialesCompartimos objetivos, resultados y riesgo económicoBusca eficiencia: episodios más cortos Inicio precoz rehabilitación funcionalProyecto evaluado por la Agencia de Evaluación de Catalunya
Gestió de la malaltia crònica
Trayectoria de los pacientes derivados a recursos de atención intermedia el 2012
Ingreso Alta HGV
4º dia683 PA + 458 HD CV: 393+475
1.141 (57%) 869 (43%)
Traslados a recursos de AI 2.009 (19.8%)
Ucias: 152 (14%)
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
Programa atención postaguda: Resultados
470302 263 291 280 265 347 308 393
278 314412 420 420
527 572683187 244
281 338
458
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Traslados Post‐agudos HDTotal
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
Programa atención postaguda: Resultados
Estancia media
15,91
12,59 12,16 12,3110,21 10,3
9,968,36 8,26
5,76,07 6,2 5,7 5,31
5,27 4,58 4,28
024681012141618
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012Traslados Post‐agudos
Gestió de la malaltia crònica
Datos: IAMETRICS (Índice de readmisiones ajustadas a riesgo) altas CHV2012
Readmi-siones
Actual TR TR normal
Dif. TR TR anterior
Var. TR
65 – 84 años
Hombres 198 2.149 9,2% 10,6% ▼ 10,4% ▼
Mujeres 145 1.863 7,8% 8,7% ▼ 7% ▲
85 años o más
Hombres 50 524 7,6% 12,5% ▼ 7,7% ▼
Mujeres 45 771 7,9% 11% ▼ 4,4% ▲
Total 684 10.989 6,2% 7,7% ▼ 5,9% ▲
Programa atención postaguda: Resultados
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
Hospitalización domicliaria
Forma parte del programa de atención postaguda Equipo especializado de apoyo territorial: equipo mixto
PADES/prof. HGV
156197
254289
368
486
0
100
200
300
400
500
600
2007 2008 2009 2010 2011 2012
Casos2012Edad 77.5Programa 8 diesDefunciones 2.26%Retorno HGV 3.9%Ingreso HSC/HSJ 2.8%
Coste episodio : 615,5 €
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
UGA médico-quirúrgica
Atención de pacientes según necesidades Equipo integrado Procesos de trabajo diferentes (evaluación geriátrica, conciliación
medicación, planificación alta, inestabilidad terapéutica, transiciones excelentes, ...)
Resultados 2012 Altas: 1.000 Edad 86,3 (nonagenarios 28,8%) Procedencia de residencia 21% Estancia media 5,7 Destino alta: Domicilio 44,5%
Éxitus 9%Atención intermedia 45,5%
Limitación terapéutica alta 26,1%
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
Uso de recursos
El impacto en la reducción de camas del CHV se ha conseguido por las acciones compartidas entre Hospitales de atención intermedia y HGV.
2009219
2010217
2011192
2012191
camas
Osona 201265 i 74 años = 182,47
75-80 años=270,23> De 85 a = 313,76
Catalunya 201065 i 74 años = 246,0575-84 años= 360,19> De 85 a = 417,92
Tasa hospitalitzaciones por 1000 habitantes
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
Sostenibilidad económica Osona Catalunya
Càpita/ hab. 2011 950,85 € 1.072,95 €
Càpita/ hab. 2012 907,12€ 1.023,12€
Gasto farmacia pública / hab. 204,4 € 242,7 €
Consumo de recursos OSONA CATALUNYA
Pacientes ME /100 hab 1,0 2,44 0,4Pacientes LLE /100 hab 0,1 0,43 0,2Pacientes Pades /100 hab 0,5 2,58 0,2
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
Integración clínica con AP: Ruta PCC/MACA
1) Identificación y marcaje
2) Actuación en fase de estabilidad
3) Plan individualizado de intervención compartido
4) Gestión de Cas
5) Actuación en fase de crisis (descompensaciones)
Actuación de AP en la crisis.
Garantía 7 x 24.
Transiciones y Dispositivos Territoriales de atención
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
Integración clínica con servicios sociales
SAD
Personas atendidas 2012 GIII GII GI
At. Persona (LAPAD+) 535 61% 36% 3%
Sad transitorio (alta hospitalaria) 54
1. Territorio: modelo único
2. Incremento cobertura (9% ≥ 85 a.) y mejora eficiencia
3. Hemos establecido una gestión de casos compartida con las trabajadorassociales municipales
4. Coordinación sociosanitaria entre las gestoras de casos y las enfermeras delos equipos sanitarios
Residencias: El 24% de los pacientes MACA están en las residencias Prevalencia de hasta el 60% de pacientes MACAParticipan en la Ruta del PCC/MACA
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
Situaciones donde conviven fragilidad, dependencia y multimorbilidad requieren de una atención
compartida
Conclusiones
El sistema de compra en base poblacional: estimula la integración de servicios de salud en una misma área
geográfica mediante la constitución de alianzas entre los proveedores
facilita evolucionar hacia la corresponsabilización en todos los niveles de atención, con la transferencia de una parte del riesgo
de gestión a los proveedores
Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona
Conclusiones
1. Mejora resultados clínicos (o no empeoramiento): Desplazamiento de la mortalidad del hospital de agudos Mantenimiento de la mejora funcional Desplazamiento atención a la comunidad
2. Mejora experiencia vivida por los pacientes: Desplazamiento de la atención a la comunidad Continuidad asistencial: sanitaria y sanitara/social Reforzar enlaces
3. Reducción de costes (eficiencia): Disminución estancia media hospital de agudos Disminución de los ingresos agudos? Cápita baja Disminución consumo farmacia, paos...