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MIOMA UTERINO.
ENFOQUE TERAPÉUTICODRA. DÍAZ-PLAZA
UNIDAD DE MIOMAS
HOSPITAL VIRGEN DE LA SALUD
COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO
MIOMA UTERINO. ENFOQUE TERAPÉUTICOUNIDAD DE MIOMAS. H.VIRGEN DE LA SALUD. TOLEDO
MIOMA: Tumoración más frecuente en el tracto genital femenino.
Aparece entre un 20-70% de las mujeres entre 30 y 50 años.
Raza negra, la más afectada.
El tto de los miomas ha variado mucho en las ultimas décadas:
Nuevo enfoque de la patología.
Aparición de nuevas opciones terapéuticas.
ENFOQUE:
MIOMAS SINTOMATICOS:
Solo se trata si produce clínica. Los miomas asintomáticos no se tratan
independientemente del tamaño o la localización.
MINIMA AGRESIVIDAD:
Se busca la técnica menos agresiva para la paciente que permita una
rápida recuperación a su actividad diario.
Busqueda coste-beneficio.
Busqueda Riesgo-beneficio
MIOMA UTERINO. ENFOQUE TERAPÉUTICOUNIDAD DE MIOMAS. H.VIRGEN DE LA SALUD. TOLEDO
Cost and Reimbursement for three fibroid
treatments: Abdominal Hysterectomy, Abdominal
Myomectomy, and Uterine Fibroid Embolization.
Jay Goldberg et al. Cardiovascular and Interventional Radiology. 2007.30:54-58.
0
1000
2000
3000
4000
5000
60005707 5676
2707
COSTE EN $Jay Golberg 2007
COSTE EN $
Economic Evaluation of EAU vs HT in treatment of
Symtomatic Uterine Fibroids: Results from the
Ramdomized EMMY Trial.
Costes acumulados a 24 meses: HT>EAU
Nicole A. J. Vasc Interv Radiol 2008: 19:1007-1017.
Nuevo enfoque terapéutico:
MIOMAS SINTOMATICOS:
Solo se trata si produce clínica. Los miomas asintomáticos no se tratan
independientemente del tamaño o la localización.
MINIMA AGRESIVIDAD:
Se busca la técnica menos agresiva para la paciente que permita una
rápida recuperación a su actividad diario.
Busqueda coste-beneficio.
Busqueda Riesgo-beneficio.
Goldberg J. Expert Rev Obstet. Gynecol. 2(5),621-629(2007): Morbilidad
EAU vs HT es casi la mitad
Gupta JK. Embolizacion de la arteria uterina para fibromas uterinos
sintomaticos. Cochrane Database Syst Rev.2006 Jan 25(1):CD005073.
Mayor perdida sanguinea en HT o MT vs EAU
MIOMA UTERINO. ENFOQUE TERAPÉUTICOUNIDAD DE MIOMAS. H.VIRGEN DE LA SALUD. TOLEDO
Nuevo enfoque terapéutico:
MIOMAS SINTOMATICOS:
Solo se trata si produce clínica. Los miomas asintomáticos no se tratan
independientemente del tamaño o la localización.
MINIMA AGRESIVIDAD:
Se busca la técnica menos agresiva para la paciente que permita una
rápida recuperación a su actividad diario.
Busqueda coste-beneficio.
Busqueda Riesgo-beneficio.
Goldberg J. Expert Rev Obstet. Gynecol. 2(5),621-629(2007): Morbilidad
EAU vs HT es casi la mitad
Gupta JK. Embolizacion de la arteria uterina para fibromas uterinos
sintomaticos. Cochrane Database Syst Rev.2006 Jan 25(1):CD005073.
Mayor perdida sanguinea en HT o MT vs EAU
DESEO GENESICO DE LA PACIENTE.
MIOMA UTERINO. ENFOQUE TERAPÉUTICOUNIDAD DE MIOMAS. H.VIRGEN DE LA SALUD. TOLEDO
OPCIONES
MIOMA UTERINO. ENFOQUE TERAPÉUTICOUNIDAD DE MIOMAS. H.VIRGEN DE LA SALUD. TOLEDO
EMBOLIZACION ARTERIAS UTERINAS:
Ravina JH, Lancet 1995.
HISTERECTOMIA.
Laparotomica.
Laparoscopica.
Vaginal.
MIOMECTOMIA.
Laparotomica.
Laparoscopica.
HISTEROSCOPIA.
Desormenaux 1865
Cirugia Robótica. Da Vinci. 1999.
RM guided Focused Ultrasound . Wu 2004
EVOLUCIÓN EN TTO MIOMAS
TTO MEDICO:.
ACO.
Analogos GnRH.
DIU Mirena.
MIOMA UTERINO. ENFOQUE TERAPÉUTICOUNIDAD DE MIOMAS. H.VIRGEN DE LA SALUD. TOLEDO
La creación de unidades de Miomas ha permitido
la sistematización del tto, mejorando los resultados.
UNIDAD DE MIOMAS DE HOSPITAL VIRGEN DE LA SALUD.
COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO.
Equipo multidisciplinar compuesto por:
5 GINECOLOGOS
4 RADIOLOGOS INTERVENCIONISTAS
TRATAMIENTO DE LOS MIOMASUNIDAD DE MIOMAS. HOSP.VIRGEN DE LA SALUD
Las pacientes son derivadas de consulta de ginecología por miomas
sintomáticos diagnosticados por pruebas de imagen.
PROTOCOLO DE ACTUACION:
Historia clínica completa.
Exploración.
Ecografía- doppler/RM
Tesis doctoral Dra. Cañete, 2004
TRATAMIENTO DE LOS MIOMASUNIDAD DE MIOMAS. HOSP.VIRGEN DE LA SALUD
Las pacientes son derivadas de consulta de ginecología por miomas
sintomáticos diagnosticados por pruebas de imagen.
PROTOCOLO DE ACTUACION:
Historia clínica completa.
Exploración.
Ecografía- doppler.
Tamaño tumoral.
Vascularización mioma.
Microaspirado endometrial.
Discusión con la paciente sobre las posibles opciones
terapéuticas.
Seguimiento post tratamiento.
MIOMA UTERINO. ENFOQUE TERAPÉUTICOUNIDAD DE MIOMAS. H.VIRGEN DE LA SALUD. TOLEDO
ALGORITMO DE ACTUACIÓN
OPCIONES:
1.Tratamiento expectante.
2. Miomectomía.
2º linea: EAU.(discutir con paciente)
.RIESGOS:
•Reserva ovárica.
•Patología obstétrica
MIOMA UTERINO. ENFOQUE TERAPÉUTICOUNIDAD DE MIOMAS. H.VIRGEN DE LA SALUD. TOLEDO
OPCIONES:
1.Tratamiento expectante.
2. Miomectomía.
2º linea: EAU.(discutir con paciente)
.RIESGOS:
•Reserva ovárica.•Patología obstétrica
La reserva ovarica es edad dependiente.
Tulandi T, Sammour A, et al. Ovarian reserve after uterine artery embolization for leiomyomata. Fertil Steril 2002:78:197-8.
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Niveles de AMH para valorar repercusión ovárica de EAU vs HT.
.
Hehenkamp W, Volkers N, et al. Loss of ovarian reserve after uterine artery embolization: a ramdomized comparison with
hysterectomy. Human Reprod 2007;22(7):1996-2005.
RIESGOS:
•Reserva ovárica.
•Patología obstétrica
OPCIONES:
1.Tratamiento expectante.
2. Miomectomía.
2º linea: EAU.(discutir con paciente)
Parto pretermino, Aborto espontaneo, Placentación anormal
o Hemorragia postparto más frecuentes tras una EAU que
MIOMECTOMIA.
Golberg J, Pereira L. Pregnancy outcomes following treatment for fibroids: uterine fibroid embolization versus
laparoscopic myomectomy. Curr Opin Obstet Gynecol 2006;18:402-406
.
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RIESGOS:
•Reserva ovárica.
•Patología obstétrica
OPCIONES:
1.Tratamiento expectante.
2. Miomectomía.
2º linea: EAU.(discutir con paciente)
.
Peor resultado perinatal tras EAU.
Mara M. Midterm Clinical and first reproductive results of a randomized controlled trial comparing uterine
fibroid embolizacion and myomectomy. Cardiovasc. Intervent Radiol (2008) 31:73-85.
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MIOMA UTERINO. ENFOQUE TERAPÉUTICOUNIDAD DE MIOMAS. H.VIRGEN DE LA SALUD. TOLEDO
DESEO GESTACIÓN
CONCLUSION:
La MIOMECTOMIA es la técnica de elección en
pacientes con deseo genésico
EAU en casos seleccionados (alto riesgo quirúrgico)
MIOMA UTERINO. ENFOQUE TERAPÉUTICOUNIDAD DE MIOMAS. H.VIRGEN DE LA SALUD. TOLEDO
EAU
NO DESEO GENESICO
MIOMAS SINTOMATICOS
OPCIONES:
EAU.
Miomectomía/Histerectomía.
Actitud expectante
.VALORAR:
Localización miomas
Vascularización miomas
Riesgo-beneficio
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MIOMA UTERINO. ENFOQUE TERAPÉUTICOUNIDAD DE MIOMAS. H.VIRGEN DE LA SALUD. TOLEDO
Desde 2002-2010:180 EAU seguimiento medio >3a
CRITERIOS DE INCLUSION: MIOMA SINTOMATICO: HIPERMENORREA, DISMENORREA.
Hipermenorrea 100%
Anemia: Hb previa:11,6 ± 1,6 g/dl (7,5-15g/dl)
Dismenorrea: 50,5%
VASCULARIZACION MIOMA MODERADA-INTENSA
NO TTO HORMONAL EN LA ACTUALIDAD.
NO PATOLOGIA CERVICAL O ENDOMETRIAL
NO MIOMAS PEDICULADOS
(pedículo < 2cm).
DESEOS GENESICOS CUMPLIDOS.
No alergia al contraste
No patología medica que CI.
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Localización de Miomas:
Clasificación de Wamsteker and Blok
1,10%7,70%
1,60%
52%
26%
10,50%
PORCENTAJE
SUBMUCOSO 0
SUBMUCOSO I
SUBMUCOSO II
INTRAMURAL
INTRAMURAL/SUBMUCOSO
INTRMURAL/SUBSEROSO
INGRESO
TEST DE GESTACION NEGATIVO
SONDAJE VESICAL + PROFILAXIS ATB
En sala de radiología intervencionista:
Anestesia Epidural.
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Tamaño medio mioma: 49,20 mm (101-24mm).
Numero medio de miomas por paciente: 1,82.
Edad media: 41 años (54-28).
Miomectomía previa 10 mujeres.
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ANGIOGRAFIA PELVICA
INYECCION MANUAL DE CONTRASTE PARA
VALORAR VASCULARIZACION DE MIOMA EMBOLIZACION BILATERAL.
COMPROBACION END POINT.
ÉXITO: EAU BILATERAL: 97%
TIEMPO PROCEDIMIENTO:1,5h (22min-2,5h)
Estancia media: 1,07 días.
Reingreso: 10 pacientes (5,5%).
Estancia media:3,68 días
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Seguimiento:
1 semana
3meses
6meses
1año
2años
3años
4años
5años.
VALORACION RESOLUCION CLINICA:
ANEMIA
HIPERMENORREA
DISMENORREA
MIOMA UTERINO. ENFOQUE TERAPÉUTICOUNIDAD DE MIOMAS. H.VIRGEN DE LA SALUD. TOLEDO
19385675100104N =
VT5PVT4PVT3PVT2PVT1PVT05P
20
0
-20
-40
-60
-80
-100
-120
69231087599295761681208082109
Reducción del
volumen tumoral
con respecto a
valor previo
TIEMPO % REDUCCION
6 MESES 49%
1 AÑO 58%
2 AÑOS 64%
3 AÑOS 62%
4 AÑOS 62%
5 AÑOS 61%
MIOMA UTERINO. ENFOQUE TERAPÉUTICOUNIDAD DE MIOMAS. H.VIRGEN DE LA SALUD. TOLEDO
0
10
20
30
40
50
60
Hb_PRE
Hb_6M
Hb_year
52,3
13,2
10,7
% < 12 mg/dL
PORCENTAJE DE PACIENTES CON ANEMIA: Hb < 12 g/dl
MIOMA UTERINO. ENFOQUE TERAPÉUTICOUNIDAD DE MIOMAS. H.VIRGEN DE LA SALUD. TOLEDO
99 94 87 84 84
0102030405060708090
100
1º AÑO 2º AÑO 3º AÑO 4º AÑO 5ºAÑO
TASA DE NO HIPERMENORREA POST EAU
MUJERES SIN HIPERMENORREA
TASA DE CONTROL SINTOMAS: 84% A LOS 5 AÑOS
CONTROL DE SINTOMAS
MIOMA UTERINO. ENFOQUE TERAPÉUTICOUNIDAD DE MIOMAS. H.VIRGEN DE LA SALUD. TOLEDO
83%
2% 15%
TASA DE AMENORREA POST EAU
NO AMENORREA
AMNORREA < 45a
AMENORREA >45a
CONTROL DE SINTOMAS
MIOMA UTERINO. ENFOQUE TERAPÉUTICOUNIDAD DE MIOMAS. H.VIRGEN DE LA SALUD. TOLEDO
0
20
40
60
80
100
1 AÑO
2 AÑO
3 AÑO
4 AÑO
5 AÑO
HIPERMENORREA
AMENORREA
LIBRE DE SINTOMAS
0
10
20
30
40
50
1 AÑO
2 AÑO
3 AÑO
4 AÑO
5 AÑO
HIPERMENORREA
AMENORREA
LIBRE DE SINTOMAS
MUJERES > 45 AÑOS
MUJERES < 45 AÑOS
Pacientes libres de
sintomatología
No Amenorrea +
No Hipermenorrea
MIOMA UTERINO. ENFOQUE TERAPÉUTICOUNIDAD DE MIOMAS. H.VIRGEN DE LA SALUD. TOLEDO
TASA DE ÉXITO GLOBAL: 57%
LIBRE DE SINTOMAS < 45a: 81%
NO AMENORREA+NO HIPERMENORREA
MIOMA UTERINO. ENFOQUE TERAPÉUTICOUNIDAD DE MIOMAS. H.VIRGEN DE LA SALUD. TOLEDO
COMPLICACIONES:
3 Sd. POSTEMBOLIZACION (1,6%).
1 ABCESO GLUTEO DRE.(0,5%)
3 ENDOMETRITIS (1,6%)
1 EXPULSION DE MIOMA que preciso ingreso.(0,5%)
HT
EAU
0%
50%
34%
14,70%
MORBILIDADCOMPLICACIONES MAYORES
Spies JB, AJOG. 2004
Goldberg J, 2007
Goodwin S, 2009
MIOMA UTERINO. ENFOQUE TERAPÉUTICOUNIDAD DE MIOMAS. H.VIRGEN DE LA SALUD. TOLEDO
RECIDIVA que preciso tto: 6 mujeres 3,3%
3 HISTERECTOMIAS:
1º Persistencia de miomas sintomaticos+ quiste complejo OD
2º Fallo de reembolización.
3º Ca. Cervix
3 REEMBOLIZACIONES.
MIOMA UTERINO. ENFOQUE TERAPÉUTICOUNIDAD DE MIOMAS. H.VIRGEN DE LA SALUD. TOLEDO
EVOLUCIÓN OBSTETRICA:
6 GESTACIONES:
3 ABORTOS 1º TRIMESTRE
3 GESTACIONES A TERMINO
2PARTOS EUTOCICOS (1 retención placentaria)
1 CESAREA.
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TTO QUIRURGICO VS EAU:
EAU: Menor estancia media
EAU: Menor perdida hematicaGupta JK.Cochrane Database Syst Rev.2006
EAU: Menor morbilidadSpies JB, AJOG. 2004;
Goldberg J, 2007;
Goodwin S, 2009
EAU: Menor coste economicoNicole A. J. Vasc Interv Radiol 2008.
Mayor necesidad de tto adicionales (3% MT vs 29%EAU).
Broder MS, Obstetric. Gynecol 2002
Goodwin. Uterine Artery Embolization Obstet Gynecol 2008.
Mayor patología obstétrica.Mara M. Cardiovasc. Intervent Radiol 2008.
MIOMA UTERINO. ENFOQUE TERAPÉUTICOUNIDAD DE MIOMAS. H.VIRGEN DE LA SALUD. TOLEDO
CONCLUSIONES:
La existencia de una UNIDAD DE MIOMAS permite un tto
individualizado, especifico y actualizado para las
pacientes.
La EAU es una opción segura y eficaz para el tto de
miomas uterinos sintomáticos (nivel de evidencia 1.A).
Prueba de imagen : ECO DOPPLER.
La Miomectomía sigue siendo la técnica de elección para
miomas sintomáticos con deseo genésico.
American College Obst. and Ginecol.
Sociedad Internacional de Radiología.
Sociedad Europea de Radiología Intervencionista