MICROALBUMINURIA EN PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 HIPERTENSOS. ESTUDIO MAGAL Alberto Del Alamo Alonso...
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MICROALBUMINURIA EN PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 HIPERTENSOS.
ESTUDIO MAGALAlberto Del Alamo Alonso1, Juan
Simón Torre Exposito2, Ruben Blanco Rodriguez3, Jose Mª
Fernandez Villaverde4, Antonio Gonzalez Alvarez5, Manuel Gonzalez
Rodriguez6 y el grupo MAGAL
1: C.S.Novoa Santos (Orense), 2: C.S. Ordenes (La Coruña), 3:C.S. Boiro (La Coruña), 4:C.S.Ribeira (la Coruña), 5:C.S. Novoa Santos (Ourense), 6:C.S. Novoa Santos (Ourense)
Con la colaboración de
Diabetes Mellitus en el mundoUna epidemia creciente
World Health Organization. The World Health Report 1997.
Estimatedprevalence(millions)
Africa America EasternMediterranean
Europe SoutheastAsia
WesternPacific
0
10
20
30
40
50
60
70
80 Year 1995 2000 2025
20%
Disfunción eréctil
Retinopatía
21%
Neuropatía
12%
Nefropatía
18%
En la DM tipo 2 el riesgo de padecer insuficiencia renal es 25 veces superior
HTA: PA 140/90 mmHg
Tarnow L et al. Diabetes Care 1994; 17: 1247-1251.
Prevalencia de HTA en Diabetes tipo 2
Prevalencia de hipertensión
(%)
0
50
100
71
9093
80
Normoalbuminuria (n = 323)
Microalbuminuria (n = 151)
Macroalbuminuria (n = 75)
Total (n = 549)
La HTA es el factor de riesgo asociado, no metabólico,
más relevante en la enfermedad diabética
RIESGO CONTÍNUO CARDIOVASCULARRIESGO CONTÍNUO CARDIOVASCULAR
Modificado de Mogensen, Am J Kid Dis 2001; 37 (Supl 2) S2-S6
Progresión de la ND en la DM tipo 2
Cambios funcionales
Insuficiencia renal Diálisis y TRProteinuria
Diabetes clínica tipo 2
Cambios estructurales
HTA
Microalbuminuria
Normoalbuminuria Anemia
Años
2 5 10 20 30
El riñón informa precozmente acerca del resto
del árbol vascular
Marcador de enfermedad de pequeños vasos
tanto en riñón como en corazón
Indicador de lesión vascular
Marcador precoz de nefropatía diabética y RCV
Predictor de mortalidad cardiovascular
Incrementa la tasa de mortalidad un 20-40 veces
Microalbuminuria en la DM
Grados de proteinuria en la DM
30 mg/24 h 300 mg/24 h 3,0 g/24 h
NORMAL MICRO-ALBUMINURIA
Nefropatía diabética INCIPIENTE
PROTEINURIA
Nefropatía diabética
ESTABLECIDA
RANGO NEFRÓTICO
30 mg/gr creat 300 mg/gr creat
2,3%2,8%2% VIVIIII - IICUANDO APARECE LA ALBUMINURIA YA EXISTE NEFROPATIA
Proteinuria, Riesgo de Cardiopatìa Coronaria y AVC en DM 2
Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:2033–2039
Proteinuria <150 mg/L Proteinuria 150–300 mg/L Proteinuria >300 mg/L
AVC CC
P<0.001P<0.001
Inci
den
cia
(%
)
0
10
20
30
40
La relación es continua, y existe incluso en niveles de MAU que hoy son considerados normales
FG 75 ml/min/1,73 m2 n 594 (23,6%)
FG 60-74,9 ml/min/1,73 m2 n 994 (39,5%)
FG 45-59,9 ml/min/1,73 m2 n 730 (29,0%)
FG < 45 ml/min/1,73 m2 n 197 (7,9%)
Cardiopatíaisquémica
Enfermedadcerebrovascular
Enfermedadarterial
periférica
Insuficienciacardiaca
Hipertrofiaventricularizquierda
FG, filtrado glomerular
Grupo Oviedo Hipertensión 2005 Gorostidi et al. Hipertensión 2005; 22: 58
Prevalencia de trastornos clìnicos asociados segùn la
Funciòn Renal
Estimada por la ecuación MDRD modificada (Levey)
7,3
2,7 2,4
10,910,37,8
4,3 3,1
11,1
15,6
8,9
3,9
7,9
12,3
23,6
18,9
11,8
20,9
9,0
24,0
0
10
20
30
40
50
– 5-10% de la población no diabética
– 5-20% de los hipertensos
• varía según el tratamiento y ámbito del estudio:
MAP o realizados en unidades de HTA (20-40%)
– 23% de los diabéticos tipo 1
– 35% de los diabéticos tipo 2
• macroalbuminuria 5%
• insuficiencia renal 5-8%
Prevalencia de microalbuminuria
El paciente con enfermedad renal crónica presenta una muy alta morbimortalidad, especialmente cardiovascular, mas relevante en diabéticos.
Este riesgo CV es mayor conforme se deteriora la función renal
Por ello las actitudes más importantes para prevenir la nefropatía diabética son: La reducción de la microalbuminuria (en nefropatía
incipiente). La prevención de la microalbuminuria (cuando no hay
nefropatía).
La albuminuria es tóxica
Objetivos
Conocer la prevalencia de albuminuria
(MAU) y morbilidad cardiovascular, en
población diabética e hipertensa
atendida en el ámbito de atención
primaria (AP) en España y su relación
con el tiempo de evolución de la
diabetes.
Diseño
Estudio transversal, nacional, multicéntrico en
pacientes hipertensos y diabéticos seguidos por
médicos de Atención Primaria de toda España.
Cada investigador incluyó 12 pacientes:
2 pacientes HTA sin alteración del metabolismo HC.
6 pacientes HTA con glucemia basal alterada
4 pacientes HTA con DM2 conocida
Metodos
Talla, peso y PA se midieron en condiciones de práctica clínica
Se midió la relación albúmina/creatinina en primera orina de la mañana
mediante tiras Microalbustix. Se definió MAU+ a la relación albumina/creatinina
>3,4 mg/mmol. El filtrado glomerular (FG) se calculó por la
fórmula MDRD abreviada MDRDa = 186 × [creatinina(mg/dL) sérica] –1.154 × [edad] – 0.203 × [0.742 en mujeres]
Descripción general de la población de estudio
N=3156 Media DE
Edad (años) 64,8 9,1
IMC (Kg/m2) 30,3 4,6
PAS (mm Hg) 142,1 14,2
PAD (mm Hg) 81,7 8,6
Variable Mediana Q1- Q3
Alb/creat(mg/mmol)
4,5 1,7- 9,1
FG (ml/min/1,73m2)
69,7 58,3 – 82,9
Descripción general de la población de estudio
Riesgo de MAU por años de evolución de la diabetes
1
1,1
1,2
1,3
1,4
1,5
1,6
1,7
1,8
1,9
2
0-4 años 5-9 años 10-14 años ≥15 años
0-4 años 5-9 años 10-14 años ≥15 años
El riesgo (OR) aumentó 1,3 veces en los pacientes de 5-9 años de evolución conocida de su enfermedad, 1,96 veces en los de 10-14 años y 1,6 veces en los de ≥15 años con respecto a los pacientes con ≤ de 4 años de evolución de su DM2.
Variable independiente: Tiempo de evolución de DM2 Odds ratio IC (95%)
Tiempo de evolución agrupando en cuatro
intervalos
0-4 años (categoría de referencia)
5-9 años 1,30 (1,04-1,63)
10-14 años 1,96 (1,50-2,57)
≥15 años 1,64 (1,22-2,21)
Riesgo de FG por años de evolución de la diabetes
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
2,2
2,4
2,6
2,8
3
0-4 años 5-9 años 10-14 años ≥15 años
0-4 años 5-9 años 10-14 años ≥15 años
El riesgo (OR) aumentó 1,9 veces en los pacientes de 5-9 años de evolución conocida de su enfermedad, 2,3 veces en los de 10-14 años y 2,8 veces en los de ≥15 años con respecto a los pacientes con ≤ de 4 años de evolución de su DM2.
Variable independiente: Tiempo de evolución de DM2 Odds ratio IC (95%)
Tiempo de evolución agrupando en cuatro
intervalos
0-4 años (categoría de referencia)
5-9 años 1,93 (1,51-2,48)
10-14 años 2,33 (1,79-3,04)
≥15 años 1,82 (2,10-3,78)
Riesgo de enfermedades asociadas (por años de evolución de la DM)
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
2,2
0-4 años 5-9 años 10-14 años ≥15 años
0-4 años 5-9 años 10-14 años ≥15 años
El riesgo (OR) aumentó 1,4 veces en los pacientes de 5-9 años de evolución conocida de su enfermedad, 1,8 veces en los de 10-14 años y 2 veces en los de ≥15 años con respecto a los pacientes con ≤ de 4 años de evolución de su DM2.
Variable independiente: tiempo de evolución de DM2Odds ratio
IC (95%)
Tiempo de evolución agrupando en cuatro
intervalos
0-4 años (categoría de referencia)
5-9 años 1,39 (1,14-1,70)
10-14 años 1,83 (1,47-2,27)
≥15 años 2,04 (1,59-2,63)
Conclusiones
La MAU es un marcador de riesgo modificable en
los hipertensos con DM2 y es una alteración precoz
que aumenta con los años de evolución.
El factor tiempo es un dato importante a tener en
cuenta ya que se asocia además, con mayor deterioro
del Filtrado Glomerular, y más Enfermedad Vascular.
Conclusiones
Las estrategias útiles para prevenir y manejar la nefropatía diabética precoz
– Control metabólico de la glucemia
– Control de factores de riesgo:• Hipertensión: PA<130/80.
• Dislipemia: LDL <100 mg/dl
– Bloqueo del sistema renina-angiotensina
– Cambios en estilo de vida: dieta, tabaco, sedentarismo
– Detección precoz de la microalbuminuria