MICOBACTERIAS ATÍPICAS

Todas las micobacterias a excepción de las comprendidas en el complejo M. leprae o en el M. tuberculosis, han recibido a través de los tiempos muy diferentes denominaciones.

Bacilos pseudotuberculosis (1899) “Bacilos patuberculosos” (1901) “Micobacterias atípicas” (1932) Mycobacterias anormales (1955) “Mycobacterias anónimas”, (1963) “Mycobacterias inclasificadas” en 1963 “MOTT” (Mycobacteria Other than tubercle bacilli) “ Mycobacterias oportunistas”, (1969)“ Mycobacterias no tuberculosas” (1979), PPEM (Potentialiy Pathogenic Enviromental

Mycobacteria).(1992)

INTRODUCCION

Estas micobacterias se encuentran ampliamente distribuidas en la naturaleza y se les puede aislar del agua de los ríos, lagos, pantanos, piscinas, acuarios, grifos y desagües e incluso máquinas de hielo. También del suelo, del polvo de casa, de la vegetación, así como de algunos vertebrados de sangre fría como los batracios, serpientes y peces. En el ser humano se le puede aislar de la saliva, la piel y de las heces.

Las micobacterias más conocidas de este grupo y que pueden provocar enfermedad cutánea son:

• M.ulcerans, responsable de la úlcera de Buruli o también llamada úlcera de Bairnsdale

• M.marinum, aislada por Aronson en 1926 de peces del Filadelfia Aquarium, es responsable del granuloma de las peceras, que tiene un curso crónico y asintomático y eventualmente puede afectar las articulaciones.

• M.kansasii, provoca principalmente compromiso pulmonar. En piel causa placas verrucosas, únicas o múltiples y pueden adoptar un patrón esporotricoide.

• M.avium con el M.intracellulare constituyen el MAC (Mycobacterium avium Complex) que causa infección pulmonar crónica. En la piel pueden provocar úlceras purulentas múltiples, localizadas generalmente en piernas.

• M.scrofulaceum y M.szulgai ,pueden provocar enfermedad pulmonar, linfadenitis y eventualmente afectan la piel. Responden al tratamiento antituberculoso. 

• M.fortuitum ,M.chelonae y M.abscessus. Se les denomina micobacterias atípicas de crecimiento rápido (MACR) y son responsables de brotes epidémicos esporádicos. 

CLASIFICACIÓN

CLASIFICACION DE LAS MICOBACTERIAS DESDE EL PUNTO DE VISTA MICROBIOLÓGICO

Se clasifican en seis grandes grupos según la velocidad de crecimiento y la pigmentación o no de su crecimiento en medio sólido de Lowestein-Jensen

Grupo I: Fotocromógenas de crecimiento lento

M. kansasii, (M.luciflavum, M.yellow bacillus) M. asiaticum M. intermedium M. buckleii

Grupo II:Escotocromógenas de crecimiento lento Pigmento rosa-rojo Pigmento amarillo-naranja M. scrofulaceum (M. marinum) M. flavescens M. interjectum M. bohemicum Pigmento irregular –M.ulcerans (M.buruli)

Grupo III: No cromógenas de cremiento lento

M. tuberculosis M. bovis (M. bovis var. BCG) M. africanum M. avium (M. suis, M. brunense) M. intracellulare (“Battey bacillus”)

Grupo IV: Fotocromógenas de crecimiento rápido

M. marinum (M. balnei, M.platypoecilus, M.piscium) M. novocastrense

Grupo V: Escotocromógenas de crecimiento rápido

Pigmento rosa-rojo: M. rhodochroux Pigmento amarillo-naranja: M. acapulcelnse, M. aurum, M. duvalii Pigmento irregular: M. vaccae, M. thermoresistible

Grupo VI: No cromógenas de crecimiento rápido

M. fortuitum (M minetti, M. giae, M. ranae M. salmoniphilum M. chelonae M. abscessus M. septicum

CLASIFICACION DE LAS MICOBACTERIAS DESDE EL PUNTO DE VISTA CLÍNICO

Se pueden clasificar como patógenos estrictos, normalmente también llamados de Grupo de Riesgo III, con alto riesgo de transmisión por el aire. La enfermedad suele ser grave para el individuo y a veces fatal y de riesgo variable para la comunidad.

Otro grupo de micobacterias se consideraran como patógenos oportunistas, que son patógenos potenciales con riesgo individual moderado y de variable gravedad para la comunidad.

A su vez estas micobacterias que se encuadran dentro del Grupo de Riesgo II se consideran como oportunistas mayores u oportunistas menores según la mayor o menos frecuencia en que ocasionan patología al hombre.

Por último el tercer gran grupo que sería el Grupo de Riesgo I encuadra micobacterias que nunca o excepcionalmente han sido descritas como causantes de patología en adultos nomales.Estas especies se denominan también como saprófitas

DIAGNÓSTICO

MÉTODOS BACTERIOLÓGICOS

Se trata de métodos que permiten la mayoría de las veces asignar las micobacterias a un subgrupo. Esto permite seleccionar las pruebas bioquímicas u otros métodos para su ulterior identificación a nivel de especies.

TINCIÓN DE ÁCIDO-ALCOHOL RESISTENCIA El primer paso en la identificación de una

micobacteria es confirmar que el aislado pertenece al género Mycobacterium.

VELOCIDAD DE CRECIMIENTO

Se refiere al número de días necesarios para la presencia de colonias visibles en subcultivo.

En función de la velocidad de crecimiento se dividen a las micobacterias en dos grandes grupos: - Micobacterias de crec. rápido: menos de 7 días

en medio sólido. - Micobacterias de crec. lento: más de 7 días en

aparecer, en medio sólido.

En aquellos casos en los que existan dudas acerca de si un aislado es rápido o lento crecedor, se pueden realizar varias diluciones seriadas de la cepa aislada (la velocidad de crecimiento puede estar influida por el efecto inóculo) y subcultivarlas a distintas temperaturas (la velocidad de crecimiento puede estar también influida por la temperatura de incubación)

TEMPERATURA DE CRECIMIENTO. La mayoría de las micobacterias crecen bien a

37ºC. Sin embargo, hay micobacterias que requieren temperaturas inferiores de crecimiento, (M. marinum, M. ulcerans y M. haemophilum crecen a 30ºC) y otras que pueden crecer a distintas temperaturas lo cual orienta en su identificación (M. thermoresistibile es capaz de crecer a 52ºC y M. xenopi a 42ºC).

MORFOLOGÍA DE LAS COLONIAS.

La morfologia de las colonias puede ser también bastante orientativa. Puede observarse la morfología de las colonias crecidas directamente en Lowestein-Jensen y distinguirse si son colonias lisas, rugosas o mucosas.

PIGMENTACIÓN Y FOTOREACTIVIDAD.La pigmentación que presentan las colonias de

algunas especies de micobacterias, se debe a la producción de pigmentos carotenos. Se dividen en tres grandes grupos:- Fotocromógenas: Producen colonias no

pigmentadas cuando crecen en la oscuridad y dichas colonias se pigmentación con la luz. La forma de inducir esta propiedad se llama fotoinducción y se consigue exponiendo las colonias a la luz de una lámpara de 40W durante 60 minutos, tras lo cual se vuelve a incubar normalmente. Si las colonias se pigmentan, la cepa presenta fotoinducción y es fotocromógena. 

-Escotocromógenas: Producen colonias pigmentadas cuando crecen, tanto expuestas a la luz como en la oscuridad. Para comprobar que la cepa es realmente escotocromógena es necesario hacer un subcultivo cubriendo el tubo con papel negro. La pigmentación puede ser de tres tipos y permite distinguir las especies: pigmento rosa o rojo (M. lactis), pigmento amarillo-naranja (M. gordonae) y pigmento irregular M. xenopi) 

-No cromógenas: las colonias no se pigmentan en la oscuridad ni en la luz

MÉTODOS BIOQUÍMICOS

Estos métodos son los que tradicionalmente se han venido usando para identificar a las micobacterias. La descripción detallada de cada una de las pruebas, materiales y reactivos necesarios para su realización pueden encontrarse en distintos manuales.

Dentro de las pruebas bioquímicas las más usuales son:

-PRUEBA DE LA NIACINA -PRUEBA DE LA REDUCCIÓN DE LOS NITRATOS-PRUEBA DE LA HIDROLISIS DEL TWEEN 80.-PRUEBA DE LA ARILSULFATASA. -PRUEBA DE LA CATALASA.

MÉTODOS GENÉTICOS DE MICROBIOLOGÍA MOLECULAR

La principal ventaja que aportan estos métodos es la rapidez en la identificación, ya que son técnicas para las que no se requieren subcultivos la mayoría de las veces pueden llevarse a cabo directamente en el cultivo primario. Como ventaja adicional, los métodos genéticos pueden aplicarse también directamente a los cultivos en medios líquidos, lo que acelera aun más los resultados.

Las técnicas disponibles mas usadas actualmente son:

-SONDAS DE ÁCIDOS NUCLEICOS -SECUENCIACIÓN DE ÁCIDOS NUCLEICOS -POLIMORFISMO DE FRAGMENTOS DE

RESTRICCIÓN (PRA).

Mycobacterium marinum

Es una micobacteria fotocromógena tiene una temperatura óptima de desarrollo entre 30 y 33 °C y una velocidad de crecimiento intermedia.

Se trata de una MNT de distribución mundial cuyo hábitat natural es el agua dulce o salada, principalmente estancada y poco o nada tratada (cloración)

Desde 1954, la infección por M. marinum se la conoce como el “granuloma de las piscinas o de los acuarios”, ya que suelen producirse tras pequeños traumatismos cutáneos en piscinas, albercas, estanques o acuarios y que, de forma característica, existe el antecedente de lesiones con espinas de pescado o al manejar crustáceos

El proceso cutáneo es crónico y con un período de incubación de 2 a 8 semanas. La lesión inicial consiste en una pápula en las extremidades, especialmente en el dorso de las manos y los pies.

Posteriormente, la pápula aumenta de tamaño y adquiere un color azul púrpura, que evoluciona lentamente hacia la supuración, la ulceración y la formación de una escara.

En general suelen ser lesiones únicas, aunque en ocasiones se propagan y ascienden con una distribución lineal esporotricoide

En un tercio de los casos pueden invadir los tejidos profundos llegando a los tendones y los huesos.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico se fundamenta en la sospecha clínica, ante una historia de exposición a fuentes de contagio características de M. marinum (acuarios, estanques, piscinas, peces tropicales, etc.). En el caso de lesiones cutáneas localizadas sin estos antecedentes de riesgo, será preciso contemplar la posible implicación de otras especies de MNT.

El diagnóstico de confirmación se realiza a partir de muestras de biopsia mediante estudios histológicos y microbiológicos

Mycobacterium marinum en Lowestein-Jensen y Middlebrook

Colonia de Mycobacterim marinum

TRATAMIENTO

Las pruebas de sensibilidad convencionales no están recomendadas en esta especie, que es normalmente sensible a la claritromicina, rifampicina, etambutol, tetraciclinas, sulfamidas y cotrimoxazol

Algunos aislamientos son resistentes a ciprofloxacina, y la monoterapia con fluoroquinolonas puede facilitar el desarrollo de mutantes resistentes, por lo que no es aconsejable utilizar estos fármacos solos en el tratamiento inicial.

Aunque no existen estudios comparativos, la recomendación estándar es tratar con dos fármacos activos, sobre todo con claritromicina y etambutol o rifampicina, durante al menos 2 meses tras la desaparición de los síntomas, lo que viene a suponer un total de 3-4 meses

En determinados casos, cuando se involucran espacios anatómicos cerrados –especialmente en las manos– o el tratamiento antibiótico fracasa, se puede recurrir al desbridamiento quirúrgico

CASO CLINICO H.H.

Paciente masculino H.H. (12.239.329) de 54 años de edad, oriundo de la ciudad de Ameghino, instruido, actualmente desocupado, previamente conserje de un hotel y dedicado a la limpieza del mismo.

16/09/10Paciente consulta al Servicio de Dermatología

por nódulos eritematosos en manos, pies y miembros inferiores.

Se toma muestra para bacteriológico, micológico y BAAR.

Se cita para biopsia de úlcera e internación.

Motivo de la consulta:(21/09/10)Paciente con antecedentes de asma desde la infancia en tratamiento con β2 a demanda, que consulta por cuadro de 9 meses de evolución caracterizado por lesiones nodulares de diferentes tamaños, eritematosas, no pruriginosas ni dolorosas localizadas en dorso de manos, antebrazos, pies, cara anterior de piernas y cara posterior de muslos que según el relato del paciente van evolucionando con supuración y luego ulceración.

Del mismo tiempo de evolución refiere aumento de su cifosis dorsal previa y protrusión de cara anterior del torax, que se acompaña de disnea grado II y III.

También refiere tos productiva, con espectoración blanquecina de aprox. 2 semanas de evolución y pérdida de peso de 6 kg en 6 meses.

Niega fiebre, equivalentes febriles y otros síntomas.

Antecedentes personales positivos:-Respiratorios: asma diagnosticado en la

infancia, actualmente con síntomas diurnos diarios, sin síntomas nocturnos en tto con salbutamol a demanda (aerosol)

-Cardiovasculares: refiere edemas en ambos MMII que disminuyen con el reposo, de varios meses de evolución. Registros aislados de HTA en los últimos meses

-Traumato-quirúrgicos: traumatismo y fractura de muñeca derecha hace 2 años.

traumatismo de cadera derecha por AVP que requirió colocación de osteosíntesis hace 2 años

Resto niega.

Antecedentes familiares: -Madre: viva, alérgica (no recuerda a qué)-Padre: fallecido por cardiopatía-Hermanos: 1 vivo y sano-Hijos: 3 vivos y sanos-Conyuge: HTA

Hábitos:-Alimentación variada, dieta hiposódica-Dipsia: 1 litro por día-Diuresis conservada-Catársis 1-2 veces al día-Tabaquismo: 1-2 cigarrillos/día en adolesc.-Alcohol: ocasionalmente 1 vaso de vino/día-Medicación: Ibuprofeno 600 mg/día, Prednisona 20 mg/día Puff de Salbutamol a demanda

Exámen físico: Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio y persona. Impresiona regularmente enfermo.

Piel y faneras: humedad y elasticidad conservadas. Lesiones nodulares de diferentes tamaños, eritematosas, sin aumento de temperatura local, en dorso de manos, pies, antebrazos, cara anterior de piernas y cara posterior de muslos. Lesiones ulceradas, de borde eritematoso de aprox 1-2 cm de diámetro en dorso de manos, cara lateral de pies y maléolo externo de pierna izq.

Onicomicosis en dedos de los pies.Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello normal

implantado. Pupilas isocónicas, simétricas y reactivas. Conjuntivas normocoloreadas, escleras claras. Cavidad bucal en regular estado, mucosa oral húmeda, orofaringe rosada. Cuello simétrico. Pulsos carotídeos presentes, no impresiona soplos, no impresiona ingurgitación yugular.

Linfoganglionar: no impresiona adenomegalias

Tórax: pecho de paloma. Cifosis dorsal marcada. Regular entrada bilateral de aire, sibilancias inspiratorias y espiratorias en ambos hemitorax.

Abdomen: blando, depresible, indoloro. Ruidos hidroaereos positivos, no impresiona visceromegalias, puño percución bilateral negativa.

SOMA: fuerza muscular conservada. Movilidad activa y pasiva conservadas, articulaciones móviles sin signos de flagosis, edema en ambos MMII, infrapatelar, Godet ++

Neurológicos: Glasgow 15/15, pares craneales conservados, no impresiona signos de foco neurológico ni signos meníngeos.

ESTUDIOS SOLICITADOS

Laboratorio: hemograma, urea, creatinina, ionograma, hepatograma, VES.

Directo y cultivo de esputo (3 muestras)Rx torax, columna dorso lumbarECG

Interpretación diagnóstica: Sme. Dermatológico causas: infectológicas

(Lesiones cutáneas nodulares -bacterianasEritematosas de 9 meses de -micóticas Evolución) -parasitarias -micobacter neoplásicasAcentuación de cifosis dorsal reumatológicas y protrución a cara anterior de torax simultáneamente

Sme. Respiratorio Diagnóstico de asma desde la infancia Disnea grado II-III Necesidad de β2 a diario, sin síntomas

nocturnos. Sibilancias inspiratorias y espiratorias

ASMA PERSISTENTE MODERADA

Sme CardiovascularRegistros aislados de HTADisnea grado II-IIIEdema ambos MMII, Godet ++

ICC?? (dos criterios menores)

22/09/10Desde bacteriología se informa verbalmente

baciloscopía positiva, quedando pendiente tipificación y cultivo.

Se envían 3 muestras de esputo con baciloscopía negativa, quedando pendiente el cultivo.

Se solicita nuevo laboratorio incluyendo serología para HIV, FAN, FR, pensando en probables causas inmunológicas

Se solicitó IC con Infectología y Neurología, debido a alteraciones en la marcha.

23/09/10Se informa verbalmente desde Bacteriología,

crecimiento de mycobacterias atípicas, en material drenado de las lesiones (crecimiento rápido, antes de 7 días). Pendiente tipificación

Presenta tumefacción y dolor en pequeñas articulaciones de ambas manos por lo que se sospecha compromiso reumatológico vs sobreinfección bacteriana. Se medica con diclofenac

También se sospecha compromiso óseo por infección vs osteopenia por corticoides, todo esto por su importante cifosis dorsal

28/09/10Se aguarda tipificación de la mycobacteria

para comenzar con el tratamiento específico.Paciente con importante osteopenia en

columna vertebral, con cifosis dorsal secundario al uso de corticoides

FR con título > 2000. Rx de manos, pies y columna con erosiones óseas por lo que se sospecha AR solapada por consumo de corticoides.

07/10/10FAN (-), VDRL (-), HIV (no reactivo)

14/10/10Se tipifica la mycobacteria, hallándose

Mycobacterium marinum, queda pendiente la sensibilidad.

21/10/10Se realiza IC con Infectología, donde se decide

comenzar tratamiento ATB con Claritromicina y Doxiciclina.

Para el problema reumatológico se trata con hidroxicloroquina, Calcio y Vitamina D

26/10/10 (día 34 de internación)Se decide el alta médica con indicaciones:Claritromicina, Etambutol, Rifampicina,

Hidroxicloroquina, Calcio, Vitamina D, Alendronato, Ranitidina, Deltisona y Puff

Se indica control a los 15 días con Infectología y Clínica Médica.

MUCHAS GRACIAS!!!