Miastenia graveTrastornos relacionados de la unión

neuromuscular

MIASTENIA GRAVIS

• Enfermedad neuromuscular autoinmune no hereditaria y crónica, caracterizada por grados variables de debilidad de los músculos esqueléticos (voluntarios) del cuerpo.

Característica principalMiastenia: debilidad fluctuante de ciertos músculos secundarios, en particular inervados por los núcleos motores del tallo cerebral (oculares, masticatorios,

faciales, deglución y linguales).Se manifiesta durante la actividad continua, pronta

restauración de la fuerza con el reposo y mejoría con la administración de anticolinesterasas.

Manifestaciones clínicas

• Inicio insidioso

• Síntomas pueden aparecer por primera vez: • En embarazo, puerperio (común), en respuesta a fármacos de

la anestesia. • Meses o años después de la remoción de un timoma.

Debilidad muscular con un pronóstico grave

Ocasionalmente: desarrollo rápido que comienza por una alteración emocional o infección (respiratoria).

• Manifestación inicial:

• La parálisis y las ptosis oculares suelen acompañarse de debilidad del cierre de éstos. (solo en miastenia gravis y distrofia muscular)

Debilidad de los músculos

elevadores de párpados o de los músculos

extraoculares. (90%)

Signos oculares: diplopía, mirada sostenida hacia arriba induce ptosis exagerada, fasciculaciones de los párpados al mover los ojos,

movimientos oculares repetidos causan paresia progresiva de los músculos utilizados. Ptosis unilateral indolora sin oftalmoplejia o

anormalidad pupilar.

• Casos más avanzados: todos los músculos están debilitados. ( diafrágmaticos, abdominales, intercostales, esfinteres externos).

• En debilidad de extremidades los músculos proximales son más vulnerables.

• Sonrisa mueca• Mandíbula puede colgar• Masticación se dificulta y tiene que hacer

pausas.• Hablar después de una conversación

sostenida la voz se desvanece y se vuelve nasal.

• Debilidad aumenta conforme avanza el día o con el uso repetido de un grupo muscular afectado

Respuestas pupilares a la luz y la acomodación normales en presencia de debilidad de los

músculos extraoculares elevadores y orbicular del ojo es casi diagnóstica de miastenia.

• Músculos debilitados experimentan atrofia de grado mínimo o no total.

• Rara vez se alteran los reflejos tendinosos• Los músculos liso y cardiaco no se

comprometen

Epidemiología

• Prevalencia: 43-84 por 1 millón• Incidencia anual: 1 por cada 300 000• Edad máxima de presentación: Mujeres 20-30 años Hombres 50-60 años

Cualquier edad

Evolución

• Extensión rápida desde un grupo muscular hacia otro ó enfermedad se mantiene sin cambios por meses antes de progresar.

Primer año ySegundo periodo (4-7 años desde

inicio) Peligro de muerte por miastenia

es máximo.

Después la enfermedad se estabiliza y el riesgo de recaídas

disminuye.

Clasificación de Osserman

• I. Miastenia ocular• II. A. Miastenia leve generalizada con progreso lento;

no hay crisis; reacciona a los fármacos. B. Miastenia moderadamente grave generalizada; afección esquelética y bulbar grave, pero sin crisis; reacción a los fármacos menos que satisfactoria.• III. Miastenia fulminante aguda; progreso rápido de

los síntomas graves con crisis respiratorias y mala respuesta a los fármacos; incidencia elevada de timoma; mortalidad alta

• IV. Miastenia tardía grave; mismo síntomas que en III, pero como resultado del progreso firme durante dos años de clase I a la clase II.

Facilita la clasificación clínica del tratamiento y el

pronóstico

Etiología y patogénesis

• La debilidad y fatiga miasténicas se deben a falla de la transmisión neuromuscular eficaz.

• Fijación de la Ach a su receptor.

• produce un potencial eléctrico de la placa terminal localizado de amplitud suficiente

• Contracción de la fibra muscular

Miastenia gravis:• Número muy reducido

de receptores y actividad competitiva de anticuerpos anti AChR

• Potencial de placa terminal de amplitud insuficiente para generar potenciales de acción en algunas fibras.

• Se reduce la fuerza contráctil de todo el músculo por la transmisión bloqueada.

Etiología y patogénesis

• Fátiga disminución normal de la cantidad de Ach que se descarga con cada impulso sucesivo.

• Anticuerpos anti AChR prueba sensible y confiable de miastenia gravis. 1. Acs bloquean la fijación de ach a sus

receptores2. La IgG sérica induce un incremento en la

tasa de degradación de los receptores de ach.

3. Acs pueden causar destrucción de pliegues postsinápticos mediada por

complemento

Diagnóstico

• Actividad sostenida de los pequeños músculos craneales produce debilidad.

• Medición de anticuerpo: anti AChR.

• Electromiografía

Ej. Aumento de la caída de los párpados

mientras se mira hacia arriba o diplopía

cunado la mirada se fija durante 2 o 3 min.

Si hay duda

Pruebas:

• Electrofisiológica• EMG de fibra única• Edrofonio y neostigmina• Medición de los anticuerpos contra el receptor en la sangre

• Reducción rápida de la amplitud de los potenciales de acción muscular compuestos

evocados al estimular repetitivamente un nervio

periférico a un ritmo de 3 por segundo.

• Inversión de esta respuesta mediante neostigmina o

edrofonio.

Más sensible para identificar el defecto de la transmisión neuromuscular: Demuestra incremento de la variabilidad del intervalo entre potenciales o bloqueo de las descargas sucesivas desde fibras musculares únicas que pertenecen a la misma unidad motora.

• Se mide la fuerza de ciertos músculos craneales

• Se inyectan 10 mg de edrofonio IV. (al principio se da 1 mg, a los 45 seg otros 3-6 mg, si es que no hay respuesta. Si sigue sin respuesta se dan después de 45 seg la cantidad restante.)

• Efecto clínico 4- 5 min• Efectos muscarínicos leves:

administración previa de 0.8 mg de atropia SC.

• Prueba positiva: mejoría visible de la contractilidad muscular, fusión completa de la diplopía o resolución total de la ptosis fatigable.

Anticuerpo sérico anti AChR: 85-90% de los pacientes con miastenia grave generalizada

60% en pacientes con síntomas restringidos a los

músculos oculares.

Tratamiento

• Anticolinestarasas e inmunosupresores• Timextomía• Plasmaféresis e inmunoglobulina IV

Tratamiento

Anticolinesterasas • Fármacos con mejores resultados:• Neostigmina: VO varía 7.5-45 mg

cada 2- 6h.• Piridostigmina: 30 – 90 mg cada

6 h• A la hora de acostarse: pacientes

que se quejan de debilidad durante la noche o las primeras horas de la mañana.

Inmunosupresores• Pacientes con miastenia

generalizada moderada – grave que no reacciona bien a las anticolinesterasas o la timectomía no indujo la remisión.

• Prednisona:• A principio 15 a 20 mg/día e

incremento gradual hasta alcanzar respuesta clínica satisfactoria o dosis diaria de 50-60 mg

Crisis colinérgica: incremento de la debilidad muscular + efectos

muscarínicos (constricción de pupilas) administrar lentamente 0.6 mg

sulfato de atropina IV

Tratamiento

Timectomía • Procedimiento electivo en

pacientes con miastenia grave no complicada entre la pubertad y cerca de los 55 años.

• Que reaccionan mal después de un tratamiento con anticolinesterasas.

• Tasa de remisión: 35% (primero años de la enfermedad).

• 50% mejora en cierto grado

Plasmaféresis e inmunoglobulina intravenosa• Plasmaféresis: Paciente

refractario al tratamiento con anticolinesterasas, timectomía y prednisona.

• Logra remisiones temporales importantes ( 2-8 semanas).

• El recambio de 2L retira 80% de los acs en tres a 5 días.

• Ig IV: control a corto plazo del empeoramiento agudo de miastenia. 2 g/kg en dosis divididas durante 3- 5 días