Facultad de Ciencias de la Salud

Carrea de Fonoaudiología

Curso de intervención fonoaudiológica

en audición y equilibrio 2013

METODOS DE TRATAMIENTO VESTIBULAR EN VERTIGO

POSTURAL PAROXISTICO BENIGNO DE CANAL

SEMICIRCULAR HORIZONTAL.

PROFESOR:

Darío Reyes

INTEGRANTES:

Osvaldo Díaz

Javiera Gajardo

David Labbé

Katherine Morales

Eugenia Soto

Pía Ugarte

Santiago, Junio de 2013

INDICE

INTRODUCCIÓN

I. MARCO REFERENCIAL

1.1. Introducción al VPPB de canal semicircular horizontal.

El vértigo posicional (o postural) paroxístico benigno (VPPB) es una patología muy

común que afecta el sistema vestibular y produce breves episodios de vértigo los cuales

son desencadenados por movimientos bruscos de la cabeza como levantarse o

acostarse. Su fisiopatología radica en el desprendimiento de material otolítico el cual se

deposita en la cúpula (cupulolitiasis) o en el canal semicircular propiamente tal

(Canalitiasis). El canal semicircular posterior es el que se ve afectado con más frecuencia,

esto debido la disposición anatómica del laberinto. Por otra parte el VPPB de canal

horizontal puede originarse debido al desprendimiento de partículas, que procedentes del

utrículo, pasan a este canal. El vértigo posicional paroxístico benigno del canal horizontal

es muy poco frecuente (Doménech, Armengot, Barona de Guzmán, 2006).

Esta patología fue observada por primera vez por Mc Clure (1985) el que describió

a siete personas que presentaban un vértigo intenso además de nistagmo posicional

horizontal, en contraposición del hasta ese momento conocido del canal posterior el cual

presentaba un nistagmo horizontal-rotatorio. La maniobra que provoca el nistagmo es la

rotación rápida de la cabeza hacia uno y otro lado en posición de decúbito supino

produciendo un intenso vértigo y un nistagmo con pocos segundos de latencia. La

dirección de este nistagmo es geotrópico y aunque se presenta de manera bilateral, tiene

mayor intensidad en el del oído que se considera afectado. Además, tiene mayor duración

que el nistagmo del canal semicircular posterior y muestra escasa tendencia a la

fatigabilidad. Esta diferencia radica en los mecanismos fisiopatogénicos los cuales son

diferentes, canalitiasis, cupulolitiasis o la localización distinta de las partículas en el

interior del canal horizontal (Doménech, Armengot, Barona de Guzmán, 2006).

1.2. Fisiopatología del VPPB

El vértigo postural paroxístico benigno (VPPB) es una de las causas más comunes

de vértigo. Esta patología se describe también como resultado de daños o alteraciones

degenerativas de las otoconias que flotan en la endolinfa de los canales semicirculares

(canalitiasis), o de adherencia de éstas a la cúpula del canal semicircular (cupulolitiasis).

Los cuadros vertiginosos se presentan con una incidencia de alrededor de 64 por

100.000 habitantes de los cuales al 20% corresponde al vértigo postural paroxístico

benigno (VPPB) y la edad de presentación es, principalmente, en mayores de 40 años

con una relación de dos mujeres por un hombre. (Viviana Valenzuela P, Santiago jun.

2000)

La fisiopatología de este vértigo puede deberse a múltiples causas entre las que

se encuentran, los primarios o idiopáticos que se da cuando no se conoce un agente

causal, y secundario cuando es a causa de traumatismo encéfalo craneano, laberintitis

viral u oclusión vascular, cirugía de oído, otitis media aguda y crónica, neuritis vestibular y

de fenómenos degenerativos propios de la edad avanzada. La teoría que prevalece sobre

la causa de VPPB es que un otolito se desprendió del sáculo o el utrículo y se desplazó al

conducto semicircular.

La forma más común de VPPB afecta el canal semicircular posterior (CSP),

mientras que el canal semicircular horizontal (CSH) solo está implicado en un porcentaje

que varía entre 5% y 22% de los casos (Agusto Pietro Casani).

La teoría de la cupulolitiasis establece que las partículas de la otoconias en la

porción utricular del ámpula del canal semicircular del lado afectado causan depleción y,

en consecuencia, contracción de los músculos rectos superiores ipsilaterales al canal

semicircular posterior en cuestión, con relajación de los músculos contralaterales

inferiores.

Por su parte, la teoría de la canalitiasis sostiene que el nistagmo que aparece

durante los cambios de posición de la cabeza se debe a que las partículas flotantes libres

de las otoconias dentro del canal semicircular posterior responden a la fuerza de

gravedad. A ello se debería la densidad de dichas partículas, las cuales se moverían a lo

largo del canal, induciendo así el estímulo de la cúpula por el líquido endolinfático (Meza,

Morales, Basilia, 2004).

Para el tratamiento del VPPB del canal horizontal también existe una maniobra de

reposición descrita por Lempert y Tiel-Wilck y modificada por Baloh. Puede ocurrir que

después de la maniobra de liberación del canal posterior que se produzca canalitiasis

tanto del canal superior como del horizontal. Cuando fracasan las maniobras se han

necesitado procedimientos quirúrgicos diversos. Los medicamentos han sido poco útiles

en el tratamiento del VPPB y se emplean para atenuar la sintomatología neurovegetativa

que acompaña a la sensación vertiginosa.

1.3. Detección y diagnóstico del VPPB.

Primeramente debemos señalar, que el procedimiento diagnóstico que se utiliza

para detectar la presencia de VPPB es una buena historia clínica pero el diagnóstico

diferencial se realiza por medio de la aplicación de la maniobra de Dix y Hallpike

(Martìnez, Saura, 2008). Esta maniobra, se realiza sentando al paciente en la camilla en

forma longitudinal, luego se gira la cabeza de éste hacia un lado en 45 grados. De forma

inmediata se procede a tumbar hacia atrás al paciente, permitiendo que su cabeza quede

colgando en una hiperextensiòn de cuello de 30 grados y manteniendo la misma rotación

que se obtuvo de forma inicial en 45 grados. En esta posición se mantiene al paciente

durante 40 segundos aproximadamente. La maniobra se considera positiva cuando el

paciente refiere sensación de vértigo y podremos observar un nistagmo que desaparecerá

después de 5 – 30 segundos.

La dirección y sentido del nistagmo indica el conducto semicircular afectado. Una

vez realizada esta prueba sobre un lado, esperamos unos minutos y repetimos la prueba

en el lado contrario. El diagnóstico del VPPB se confirma con la aparición del nistagmo y

este tiene una forma especial de presentación mostrando latencia en su aparición, una

duración de 5 a 30 segundos y que posteriormente se agota; la disminución de la

intensidad luego de su repetición y una reversa sintomatológica al recuperar la posición

inicial.

Igualmente Martínez et. al (2008) realizaron un alcance en cuanto al diagnóstico

del VPPB señalando que ‘’la mayor parte de los vértigos cervicales, son posiblemente,

VPPB mal diagnosticados en los que el paciente presenta rigidez y dolor cervical no como

origen, sino como consecuencia del vértigo’’. Además, mencionan que debido a la

frecuencia de vértigos cervicales con VPPB, se hace imperioso realizar las maniobras de

provocación, esto en todas las posiciones, antes de proceder a la indicación de un

tratamiento de rehabilitación producto del vértigo cervical de “origen propioceptivo”.

Las pruebas diagnósticas de mayor utilización según Martínez (2008) serían de

aplicación directa por parte de un otorrinolaringólogo o un especialista mencionándose

principalmente: Videoculonigtasmografía, Sacadas oculares, Seguimiento ocular lento,

Nistagmo optocinético, Nistagmo espontáneo y evocado por la mirada., Nistagmo de

posición. Nistagmo de cambio de posiciones, Electronigtasmografía computarizada,

Pruebas calóricas y finalmente Pruebas rotatorias.

1.4. Introducción a las maniobras de tratamiento de BPPV: maniobras conocidas Epley y

Semont.

Siguiendo la línea de investigación realizada por Martínez et al (2008) se

encuentran en la línea de tratamiento principalmente dos maniobras: Epley y Semont.

La función de ambas es intentar reconducir el otolito de vuelta al utrículo, evitando así las

crisis de vértigo por estimulación del conducto semicircular afectado. Y se señala además

que la maniobra más utilizada como primera opción terapéutica es la maniobra de Epley,

por lo que ellos consideran ‘’ seria de menor brusquedad para el paciente ‘’ (Martínez et.

al. ,2008).

Se menciona que las ventajas en ambas maniobras es que son ‘’de fácil

implementación, para el que no se prescinde disponer de medios especiales’’ y la

variante más frecuente que se observa en más del 90% de los casos, es la canalitiasis del

conducto semicircular posterior. (Martínez et al ,2008)

En este mismo estudio se señala que la maniobra más sencilla y con mayor

porcentaje de éxito es la maniobra de reposición de partículas o maniobra de Epley, en la

que se busca extraer los otolitos del canal semicircular posterior y llevarlos hasta el

utrículo.

1.4.1. Maniobra de reposición de Epley para canal semicircular posterior.

En el primer movimiento el paciente sentado con la cabeza girada 45° a izquierda

o derecha según sea el lado afectado pasa a decúbito supino con cabeza colgando. En el

segundo movimiento se gira la cabeza 90° hacia el lado contrario. En el tercer movimiento

el cuerpo del paciente rota nuevamente al lado contrario 90° manteniendo la cabeza en la

posición previa, con lo que queda mirando hacia el suelo. Finalmente el paciente se sienta

al borde de la camilla manteniendo la posición de la cabeza. Después de cada

movimiento se esperan 2 min. (Valenzuela, Neira, Viada; 2000).

La tasa de curación de esta maniobra es aproximadamente del 90% y es aconsejable

repetirla, en caso de que persistan los síntomas (Martínez et al; 2008).

1.4.2. Maniobra de liberación de Semont.

Se describe según Valenzuela et. al. (2000). para canales semicirculares

posteriores. En el primer movimiento el paciente sentado pasa a decúbito lateral derecho

o izquierdo con la cabeza girada 45° hacia el lado contrario del giro del cuerpo y en el

movimiento siguiente, se pasa bruscamente a decúbito lateral del lado contrario pero

manteniendo la rotación de la cabeza .

1.5. La maniobra de barbacoa + posición forzada prolongada (FPP)

Se describieron numerosas técnicas para el tratamiento del VPPB del conducto

horizontal, en diferentes estudios los cuales dieron como resultado dos técnicas

comunes.

En uno de los estudios se incluyeron 22 pacientes con VPPB de CSH basado en

nistagmo apogeotrópico, mientras que en otro se incluyó 35 pacientes con vértigo postural

paroxístico benigno.

Una de las maniobras más simple es la maniobra de posición forzada prolongada

descrita por Vannucchi y col en la cual el paciente debe dormir en su cama en decúbito

lateral con el oído afectado hacia arriba durante 12 horas y siempre volver a la posición

durante dos semanas. De los 35 pacientes, le eficacia fue del 90%, algunos

evolucionando a VPPB de conducto posterior.

La maniobra de Lempert y Tiel-Wilck propusieron la maniobra de la barbacoa. En

esta maniobra el paciente comienza con su cabeza girada completamente hacia el oído

afectado, luego es rápidamente girado desde el oído afectado, en incrementos de 90°

hasta un total de 270° o 360°, sosteniendo la cabeza en cada posición durante un minuto.

Esta maniobra hace que las partículas migren directamente dentro del utrículo por inercia

o gravedad. La maniobra fue descrita originalmente solo para la variante con nistagmo

geotrópico, pero puede usarse también para el tratamiento de nistagmo ageotrópico.

Figura

1.6. La maniobra Gufon.

La maniobra liberadora de Gufoni fue descrita para los cambio ageotrópicos de

VPPB del conducto semicircular Horizontal. Es una de la más exitosa y significativas en

rehabilitación. Se basa en la hipótesis de que las partículas que andan libres se sitúan en

el brazo anterior del conducto Horizontal. Esta maniobra hace que se introduzcan las

partículas libres dentro del brazo posterior del conducto Horizontal y de este pasen al

Utriculo. Desde la posición de sentado, el paciente es tirado hacia el lado contrario del

oído afectado (abajo), después se gira la cabeza del paciente a 45º hacia lado contrario

del oído afectado, en cada una de estas 2 posiciones se mantienen 2 minutos, y por

último el paciente retorna a la posición de sentado.

Figura:

1.7. Nuevas maniobras para tratamiento del VPPB.

1.7.1. Terapia en casa.

1.7.1.1. Ejercicios de Brandt-Daroff:

Este método es usado generalmente cuando el tratamiento en la consulta falla

consiste en la realización de tres series de ejercicios al día durante dos semanas. En cada

serie, la persona realiza la maniobra cinco veces (Martínez, Saura, 2008).

El paciente se debe sentar en el borde de la cama, girar la cabeza 45° a un lado, y

tumbarse rápidamente hacia el lado contrario, quedando su cabeza mirando hacia el

techo. A continuación debe esperar en esta posición por alrededor de 30 segundos o

hasta que desaparezca el vértigo. Finalmente vuelve a la posición de sedestación, debe

esperar otros 30 segundos y realizar el mismo ejercicio hacia el lado contrario (Torres,

2008).

1.7.1.2. Dispositivo Dizzyfix.

La compañía Canadiense Clearwater Clinical Ltd, creó un dispositivo para el

tratamiento del VPPB. Según el sitio oficial del dispositivo dizzyfix.com, éste aparato es

una representación de diadema de los canales semicirculares, el cual está lleno de fluido

que contiene una partícula que representa las otoconias asociadas con vértigo posicional

paroxístico benigno. El dispositivo funciona como un conjunto visual de instrucciones.

El uso de este dispositivo permite a los pacientes con VPPB del canal posterior

realizar una maniobra de reposicionamiento de partículas eficaz y alcanzar tasas de éxito

similares a los encontrados con la maniobra de Epley. (Bromwich, Hughes, Raymond,

Sukerman, Parnes, 2010).

Este dispositivo está basado en la maniobra de reposicionamiento de partículas

(MRP) descrito en las maniobras de Epley, en esencia es un análogo. Sin embargo no es

un

modelo fiel de los canales semicirculares. El sistema comprende un tubo lleno con

destilado de petróleo

que simula la forma

de la parte posterior

del canal

semicircular, en el

que se encuentra un

cordón de polivinilo

que se mueve a

través del tubo

cuando MRP se

realiza

correctamente. Este está diseñado para que el paciente observe la posición de su aparato

vestibular y la flotación de las partículas en el canal semicircular (Brehmer, 2010).

El dispositivo consta de un tubo de plástico que contiene un fluido, unido a un

sombrero de tal manera que el tubo es visible para la persona que lleva el sombrero. A

medida que el usuario mueve su cabeza, la partícula dentro del tubo también se mueve,

dando al usuario información visual simple que en un sentido se asemeja indirectamente

al movimiento de otoconias dentro de los canales semicirculares. Debe tenerse en cuenta

que la forma del tubo fue diseñado para permitir la replicación exacta de la maniobra de

Epley, y tiene poco parecido a la forma de los canales semicirculares. En el caso de una

maniobra incorrecta, la partícula, por la naturaleza de la forma del tubo, no sigue adelante,

lo que indica que se debe hacer una corrección. De esta manera, el dispositivo dirige al

usuario a la correcta ejecución de la maniobra (Pluta, Ryszard, 2010).

II. ANALISIS: COMPARACION DE RESULTADOS EN PAPER DE ESTUDIO

2.1. Estudios maniobras de Epley y Semont

La investigación y la recopilación de información llevada a cabo por Martínez y Saura

(2008) sugiere que las técnicas de fisioterapia manuales son efectivas entre un 70% y

97% señalando como la más utilizada la maniobra de Epley; en la bibliografía no fueron

señaladas diferencias entre una maniobra y otra; sin embargo siempre es preferida la

maniobra de Epley. En este mismo estudio se señala una tasa de curación del 90% y se

aconsejan repeticiones en caso de persistencia sintomática.

El estudio realizado por Schaffeln, Malavasi, Freitas (2005) corresponde a un estudio

prospectivo realizado por medio de una evaluación de 60 pacientes con hipótesis

diagnóstica de VPPB en un rango etario de 17 a 83 años de raza blanca siendo 35

pacientes de género femenino y 25 pacientes de sexo masculino. La idea de este estudio

consiste básicamente en relatar cual era la cantidad de maniobras necesarias para poder

eliminar la sintomatología del VPPB .El procedimiento fue el siguiente:

‘’Para el canal posterior se utilizó la maniobra de Epley modificada; se usó un vibrador en

mastoides y sin sedación del paciente. Para el canal lateral se utilizó la maniobra de

Lempert. Para el canal anterior se utilizó también la maniobra de Epley modificada para el

canal anterior como describió Herdman Tusa. La primera maniobra fue realizada

inmediatamente después de una evaluación otoneurologica. Al paciente se le recomendó

volver cada semana siendo realizada una maniobra semanal hasta que el nistagmo

posicional desapareciera. El número de maniobras de reposicionamiento de otoconias

necesaria para hacer desaparecer el nistagmo fue cuantificado´´

2.1. Resultados de estudio:

Se observó que la hipótesis diagnóstica de canalitiasis fue formulada en 34 pacientes

(56.7%) y la cúpulolitiasis en 26 (43,3%).

Cuando la canalitiasis fue la hipótesis diagnóstica se encontró comprometido el canal

semicircular posterior derecho en 8 pacientes (23,5%) el canal semicircular posterior

izquierdo en 8 pacientes (23,5) el canal semicircular anterior derecho en 6 pacientes

(17,6%) el canal semicircular anterior izquierdo en 4 pacientes (11,8%) el canal

semicircular lateral derecho en 4 pacientes (11,8%) y el canal semicircular lateral

izquierdo en 4 pacientes (11,8%).

Cuando la cúpulolitiasis fue la hipótesis diagnóstica, se observó compromiso del canal

semicircular posterior derecho en 6 pacientes (23,1%) del canal semicircular posterior

izquierdo en 6 pacientes (23,1%) del canal semicircular anterior derecho en 4 pacientes

(15,4%) del canal semicircular anterior izquierdo en 4 pacientes (15,4%), del canal

semicircular lateral derecho en 3 casos (11,5%) y del canal semicircular lateral izquierdo

en 3 casos (11,5%).

Cuando se comparó el número de maniobras de reposicionamiento de otoconias

necesarias para eliminar el nistagmo de posicionamiento, se distinguió entre el canal

semicircular afectado y el sustrato fisiopatológico y se verificó que 24 pacientes (40%)

necesitaron de una maniobra 17 pacientes (28,3%) necesitaron de dos maniobras, 11

pacientes (18,3%) necesitaran de 3 maniobras ; 6 pacientes (10%) necesitaron de 4

maniobras, un paciente (1,7%) necesitó 5 maniobras y un paciente (1,7%) necesitó de 8

maniobras . La media de maniobras necesarias para eliminar el nistagmo posicional fue

de 2,13 por paciente.

Los canales semicirculares posterior y anterior y con canalitiasis requirieron de una media

de 1 a 2 maniobras y en la cúpulolitiasis se precisó una media de 3 maniobras. En el

canal semicircular posterior y anterior la canalitiasis requirió una media de unas dos

maniobras y la cúpulolitiasis preciso una media de 3 maniobras. En el canal semicircular

lateral, tanto la canalitiasis como la cúpulolitiasis precisaron una media de dos

maniobras de reposicionamiento para eliminar el nistagmo de posición.

En total fue necesaria una media de 1,53 maniobras para eliminar el nistagmo de posición

en casos de canalitiasis y 2,92 maniobras en casos de cúpulolitiasis y una media de dos

maniobras para eliminar el nistagmo de posición en casos de compromiso del canal

posterior, 2,39 maniobras de casos de compromiso de canal anterior y 2,07maniobras en

casos de compromiso del canal lateral.

Considerando el sustrato fisiopatológico en ANOVA (programa estadístico) se verificó la

necesidad de un número menor de maniobras de reposicionamiento en casos de

canalitiasis en relación a los casos de cúpulolitiasis para eliminar el nistagmo de posición

en la prueba de Dix Hallpike, con una diferencia estadísticamente significativa.

No hubo diferencia estadística significativa entre el número de maniobras de

reposicionamiento de otoconias necesarias para eliminar el nistagmo de posición con la

prueba de Dix Hallpike, considerando que apenas el factor de Anova respecto del canal

semicircular afectado independiente del factor ‘sustrato fisiopatológico’’.

2.2. Maniobra de posición forzada prolongada

En la Maniobra de posición forzada prolongada se realizó un estudio con 35 pacientes

obteniendo una eficiencia del 90% ; en un segundo estudio se realizó en 22 pacientes

obteniendo una eficiencia del 95, 45% , de los cuales en 15 pacientes no se observó

vértigo o nistagmo luego de la maniobra.

III. DISCUSION

IV. CONCLUSION

BIBLIOGRAFÍA

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