METODOS AVANZADOS DE CURACION

METODOS AVANZADOS DE CURACION

Jorge Andrs Luna SierraMedico interno Hospital san Jernimo de Montera

Segn los restos encontrados en el valle de Dussel (Alemania), el hombre de Neandertal, 60.000 aos a. C., us hierba para tratar las quemaduras.

En el papiro de Ebers, los egipcios ya utilizaban mtodos para el manejo de heridas, con el uso de mezclas de sustancias como la mirra, la goma, el aceite caliente y las resinas de rboles, en forma de emplastoHISTORIA DE LOS VENDAJES

los egipcios fueron los primeros en mencionar los principios bsicos del manejo de las heridas: lavar, cubrir e inmovilizar

En la antigua Grecia, Hipcrates fue el primero en usar vendajes compresivos para el manejo de lceras venosas.

recalc la importancia de las guerras como parte del aprendizaje para los cirujanos

Ambroise Par, padre de la ciruga, fue el primero en tratar las heridas por armas de fuego con vendajes limpios y cambios frecuentes de ellos, desvirtuando el uso de aceite caliente o hierros encendidos para cauterizar dichas lesiones.

En 1962, George Winters, en Inglaterra, desarroll un concepto que revolucionara el manejo de las heridas: el ambiente hmedo. Con base en los estudios con cerdos, demostr que la cicatrizacin en ambiente hmedo era mucho mejor y ms rpida que en ambiente seco. A partir de este concepto se desarrollaron vendajes o apsitos que mantenan la humedad en la herida y evitaban su desecacin

Cicatrizacin

se puede definir como aquella tcnica que favorece el tejido de cicatrizacin en cualquier herida hasta conseguir su remisin.

La curacin puede tener como objetivo, utilizada sola o con otra modalidad de tratamiento, el cierre completo de la herida o la preparacin de esta para ciruga como terapia adyuvante. Que es la curacion?

LA CURACION AVANZADA VS LA TRADICIONALCuracin tradicionalCuracin avanzada se realiza en ambiente seco, utiliza apsitos pasivos, usa tpicos (antispticos, antimicrobianos, otros) y es de frecuencia diaria o mayorse realiza en un ambiente hmedo fisiolgico, utiliza apsitos activos, no usa tpicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las condiciones locales de la herida.

la cicatrizacin en ambiente hmedo es ms rpida que aquella que se realiza en ambiente seco.

el ambiente hmedo tendra efectos biolgicos demostrados como prevenir la desecacin celular, favorecer la migracin celular, promover la angiognesis, estimular la sntesis de colgeno y favorecer la comunicacin intercelular.

Todos estos elementos se traduciran en efectos clnicos como menos dolor, aislamiento trmico, desbridamiento autoltico, mayor velocidad de cicatrizacin y mejor calidad de cicatriz.El ambiente hmedo fisiolgico

Saber identificarlas y clasificarlas de acuerdo con su etiopatogenia, conociendo las diferencias clnicas entre los diferentes tipos de heridas.

Evaluar al paciente como un todo y no slo por la herida que presenta.

contemplar todos los factores que influyen en el proceso de cicatrizacin, como son el estado nutricional y metablico, el compromiso vascular perifrico, las enfermedades asociadas, el uso de medicamentos y, muy importante, el entorno psicosocial del paciente.PRINCIPIOS GENERALES DEL MANEJO DE HERIDAS

El principio bsico del cuidado de las heridas es mantenerlas en un medio hmedo en forma continua.

Otros factores:Desbridamiento Manejo de la carga bacterianaProteger la piel vecina de la herida Manejo del dolor.

Definicin: toda disrupcin de estructuras anatmicas y funcionales normales.

Heridas agudas: son aqullas que tienen un tiempo de evolucin menor de 30 das y sigue un proceso de reparacin ordenado, dentro de un tiempo adecuado, hasta restaurarse la integridad anatmica y funcional del tejido inicialmente lesionado.Ejemplo: heridas limpias luego de procedimientos quirrgicos o abrasiones superficiales luego de traumas.TIPOS DE HERIDAS

Heridas crnicas: son aqullas que no siguen un proceso de reparacin normal, se estancan en alguna fase de la cicatrizacin, sin que se restaure la integridad anatmica ni funcional del tejido lesionado.

Ejemplo: lceras venosas de los miembros inferiores o lceras por presin.

conjunto de tcnicas que favorecen la aparicin de cicatrizacin en una herida,hasta lograr su cierre.

De acuerdo con el tipo de apsitos y el abordaje diagnstico y teraputico que se hace a las heridas, podemos identificar dos tipos de curaciones:1. curacin convencional y2. curacin avanzada.TIPOS DE CURACIONES

la cual usa materiales de baja absorcin y alta capacidad de desecacin, representados por gasa y algodn, en forma de compresas, apsitos o torundas.

Uso de materiales pasivos: no intervienen en el proceso de cicatrizacin y, peor an, lo lentifican y complican.Desventajas: Disminuyen la cicatrizacin aumentando los costos.Aumentan la incidencia de infeccin y causan dolor.Curaciones con frecuencia diaria.( se retira tejido sano) CURACION CONVENCIONAL

Muchas veces se hace de forma emprica. como el uso de plantas, azcares tipo panela.

soluciones antispticas como el perxido de hidrgeno, soluciones yodadas o con cloro.

La curacin avanzada se basa en el principio del ambiente hmedo, utilizando apsitos de alta tecnologa que favorecen la cicatrizacin al estimular el microambiente de la herida.

Son curaciones realizadas con una periodicidad de4 a 6 das, segn el tipo de herida, sin dolor y costo efectivos;favorecen el cierre rpido y ptimo de todo tipo de heridasCURACION AVANZADA

El principal propsito de los apsitos para heridas es proporcionar el ambiente ideal para la cicatrizacin de la herida.

El recubrimiento de una herida con un apsito simula la funcin de barrera del epitelio y previene mayor dao.

La compresin ayuda a la hemostasia y limita el edema.

La oclusin de una herida controla la hidratacin y la oxigenacin de esta misma

La oclusin tambin ayuda a la sntesis de colgeno drmico y la migracin de clulas epiteliales, y limita la desecacin del tejidoAPOSITOS

Se clasifican segn su localizacin y modo de accin.

Segn su localizacin Clasificacin de los apsitos Primarios: son aqullos que estn en contacto directo con la heridaSecundarios: los que protegen al apsito primario o tienen funcionesde absorcin.

Segn su modo de accin:

Son apsitos que estn hechos de carboximetilcelulosa, gelatina y pectinas. Estn disponibles como pastas, polvos o lminas adhesivas.

Al contacto con la herida, el apsito se gelifica, lo cual favorece el ambiente hmedo en la herida y permite la absorcin del exudado; son impermeables al agua y a las bacterias, aunque permiten la difusin del vapor de agua del interior de la herida al medio exterior.

No manejan bien el exudado abundante ni se deben usar en infeccin por ser altamente oclusivosHidrocoloides

Ejemplos: Duoderm(Convatec, Princeton, NJ), Nu Derm (Johnson & Johnson Medical, Arlington, NJ), Comfeel (Coloplast, Holtedam, Dinamarca)

Son apsitos polimricos transparentes, permeables al vapor de agua, al oxgeno y al dixido de carbono, pero impermeables al agua y las bacterias. Son comnmente usados para el cubrimiento de catteres vasculares perifricos o centrales.

NO TIENEN CAPACIDAD DE ABSORCIN

Ejemplos : Bioclusive(Johnson & Johnson Medical, Arlington, TX), Op-Site(Smith & Nephew, Largo, FL)Apsitos interactivos

Polisacridos naturales derivados de algas marinas. Gran capacidad absorbente (hasta 20 veces su peso en agua). Indicados en heridas con abundante exudado, con o sin infeccin y tambin tienen efecto hemosttico. No usar en heridas con exudado escaso por que las desecaAl entrar el apsito en contacto con el exudado, los iones de sodio de la herida se unen a los iones de calcio del apsito y se forma alginato de sodio y sal de calcio. El gel se hincha y absorbe una gran cantidad de liquido.

Ejemplos : Algiderm (Bard,Murria Hill, NJ), Algosteril (Johnson & Johnson Medical,Arlington, TX),

Alginatos

Son polmeros de almidn, como el xido de polietileno o los polmeros de carboximetilcelulosa, ms 80% de agua. Estn disponibles como gel, hojas o gasas impregnadas; su funcin es rehidratar y desbridar.

NO ABSORBEN EXUDADO

Ejemplos: Vigilon(Bard, Murria Hill, NJ), Nu-gel (Johnson & JohnsonMedical, Arlington, TX)Hidrogeles

Son compuestos derivados del colgeno bovino tipo I: 90% colgeno y 10% de alginato.

Absorben y crean una matriz de soporte para el crecimiento y la migracin celular. Estn indicados en tejido de granulacin, nunca en tejido infectado.

ejemplo tenemos el Fibracol Plus (Johnson & Johnson).Apsitos de colgeno

Son polmeros con gran capacidad de absorcin, compuestos de molculas de poliuretano que se expanden al atrapar el exudado y una cubierta impermeable de polivinilo, que generan una barrera protectora y son ideales para el manejo ambulatorio en heridas grandes y muy exudativas, como en abdomen abierto.

ejemplo de estos apsitos estn Tiell y Tiell Plus (Johnson & Johnson Medical, Arlington, TX).Hidropolimeros

Estn compuestas por hojas de poliuretano polimerizadas, con gran capacidad de absorcin, que se expanden y se acomodan a la morfologa de diferentes tipos de heridas.tiles en la proteccin del tejido de granulacin y epitelizacin, se puede usar en heridas infectadas y manejan bien el exudado moderado a abundante Como ejemplos estn: Lyofoam(Convatec, Princeton, NJ), AllevynEspumas

Son apsitos que se presentan como telas de carbn activado impregnadas en sales de plata, dentro de una funda de nailon poroso.

Actisorb Plus(Johnson & Johnson Medical, Arlington, TX), o como pelculas no adherentes con plata, como Atrauman Ag (Hartmann-UciPharma Col.).Apsitos para control de infeccin y cargabacteriana.

Las metaloproteinasas son enzimas involucradas en muchos procesos patolgicos, como cncer, aneurismas de la aorta abdominal y torcica, artritis reumatoide y heridas crnicas.

Estas enzimas se encuentran anormalmente elevadas en los pacientes con heridas crnicas y estancan el proceso de cicatrizacin, manteniendo las heridas perpetuamente inflamadas.Apsitos de control de metaloproteinasas.

Son compuestos mixtos con gran capacidad de absorcin. Pueden estar asociados a sales de plata para el control de la infeccin.

Ejemplo: SilverCell (Johnson & Johnson Medical) y Aquacell Ag (Convatec).Hidrofibras.

Son los llamados pieles sintticas, creados en el laboratorio a base de queratinocitos cultivados de prepucios de neonatos, embebidos en mallas de poliglactina (vicrilo) o colgeno, cuya indicacin principal son las lceras neurotrficas y venosas resistentes al manejo con otros tipos de apsitos activos.

Como ejemplos, tenemos Dermagraft y Apligraft (14).

Productos biolgicos

diseado especficamente para la ciruga plstica y reconstructiva.

Debido a su resistencia intrnseca acoplada a su capacidad de expansin bajo presin constante junto con la piel.

se fabrica a travs de un procedimiento patentado que elimina los componentes celulares y sustancias potencialmente infecciosas de la materia prima. Al mismo tiempo, conserva las cualidades biolgicas y la estructura del colgeno natural.Matrices drmicas acelulares

Despus de la implantacin, no causa irritacin sino que forma un fuerte matriz que se revasculariza con rapidez. Se integrar de manera sucesiva y finalmente se reemplazar por tejido autlogo funcional. La fenestracin del material facilita la transferencia de fluido.

utiliza larvas cultivadas, estriles, de la especie Lucilia sericata.

las larvas estn vidas de nutrientes y, curiosamente, consumen grandes cantidades de tejido necrtico respetando el tejido sano y estimulando la aparicin de tejido de granulacin.

tienen capacidad bactericida y bacteriosttica por las secreciones propias de la larva o consumo de bacterias de la herida.Biodesbridamiento

Las heridas crnicas se caracterizan por disminucin en la concentracin y produccin de factores de crecimiento, debida a la inhibicin inflamatoria de las clulas

uno de los factores de crecimiento ms importantes es el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (platelet derived growt factor, PDGF)

estimulante de la cicatrizacinFactores de crecimiento

indicada en pacientes con lceras de origen neuroptico diabtico

Se conoce como Regranex (becaplermin 0,01% gel-Ortho McNeil Pharmaceutical, Johnson & Johnson)

Se basa en el uso de presin negativa o subatmosfrica para el manejo de heridas complejas, que estimula la aparicin del tejido de granulacin y controla el exudado.

La presin negativa sobre las heridas genera aumento de mitosis y angiognesis, lo que permite la contraccin de la herida y la aparicin rpida de tejido de granulacin.Las indicaciones son: pie diabtico, lceras por presin,abdomen abierto, fstulas intestinales entero-cutneas heridas postraumticas. Se contraindica en pacientes con heridas con necrosis y alto grado de contaminacin, heridas de origen tumoral; el uso de VAC sobre estructuras vasculares es una contraindicacin relativa.Cicatrizacin Asistida por Vaco vac

Se basa en el suministro de oxgeno al 100% dentro de una cmara presurizada, con el fin de aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos por va respiratoria.La terapia de oxgeno hiperbrico estimula la cicatrizacin a travs de vas fisiolgicas y farmacolgicas.

completa saturacin de hemoglobina. el aumento de la difusin de oxgenola estimulacin de la angiognesis. el efecto bacteriosttico y bactericida al estimularse los procesos oxidativos de destruccin Bacterianala disminucin del edema.Terapia de oxgeno hiperbrico

La curacin avanzada no es una moda en el actuar de los cirujanos, sino una forma de tratamiento avalada por evidencia

ha demostrado ser ms cmoda tanto para el paciente como para el prestador de salud.

mltiples estudios han hecho evidente la mayor costo-efectividad que tiene la curacin avanzada sobre la curacin tradicional

al estar basada en un ambiente hmedo, el proceso de cicatrizacin es ms rpido y de mejor calidad.Curacin basada en la evidencia

El verdadero viaje del descubrimiento no es descubrir nuevos parajes, es mirar los ya conocidos con otros ojos. Marcel Proust.