Metodología - SEFAP fap 2017/Rafael_Tor… · GPC sobre Manejo de la Depresión en el Adulto...
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Aula FAP 2017
TALLER 1
Metodología
Rafael Mª Torres García
Farmacéutico de AP - Área de Salud Ibiza-Formentera - Ib-salut
Condicionante 1- Somos parte de un equipo
Farmacéutico AP
Trabajadora social
Médico Enfermera
PACIENTE CUIDADOR
Condicionante 2- Nosotros NO (de)prescribimos
Condicionante 3- Nosotros NO vemos al paciente
Recomendar “Foto” del paciente
Revisar tratamiento
Recopilar información
Recopilar información
Listado de medicamentos
Inicio, dosis, duración, adherencia…
Problemas de salud
Diagnósticos Antecedentes Informes AE
Hojas de visita (AP y AE)
¿Quién es? Problemas actuales Causas de cambios
Parámetros clínicos
TA FC INR …
Filtración glomerular K+ HbA1c LDL TG Urato …
/ La foto “actual” del paciente
Fecha Inicio
MEDICAMENTO ACTUAL
Pauta Adhe-rencia
INDICACIÓN
PARÁMETROS Fecha
Fecha HOJAS DE VISITA AP (y AE)
LABORATORIO Fecha
Fecha Inicio
MEDICAMENTO ACTUAL
Pauta Adhe-rencia
INDICACIÓN
Susp. SUSPENDIDO
PARÁMETROS Fecha Fecha Fecha
Fecha HOJAS DE VISITA AP (y AE)
LABORATORIO Fecha Fecha Fecha
MEDICACIÓN
PROBLEMAS SALUD
¿Quién es?
Parámetros clínicos
Laboratorio
Histórico
¿?
¿?
¿?
Revisión
Búsqueda eficiente de la evidencia
UpToDate, GPC…
Boletines…
Emitir recomendaciones
Pocas veces: suspender, modificar, añadir, sustituir…
Casi siempre: “valorar” o “considerar”…
Y si es posible que sirvan de formación para aplicar a otros pacientes…
Pasamos a los casos
(continúa)
Aula FAP 2017
Paciente polimedicado
Caso práctico 1: Luisa
Rafael Mª Torres García
Farmacéutico de AP - Área de Salud Ibiza-Formentera - Ib-salut
CASO PRÁCTICO: Luisa 69 años
NECESIDAD
EFECTIVIDAD
MEDICAMENTO
SEGURIDAD
Inicio MEDICAMENTOS actuales (crónicos)
Dosis actual PROBLEMAS DE SALUD
actuales
Dic. 2013 OMEPRAZOL 20 mg/a-De ¿?
Indefinido LEVOTIROXINA 100 mcg/día HIPOTIROIDISMO SINTOMÁTICO
Mayo 2014 GLIBENCLAMIDA 5 mg/12 h DIABETES TIPO 2
2009 ENALAPRIL / HTZ 20/12,5 mg/día HTA
2009 GEMFIBROZILO 900 mg/día HIPERLIPEMIA COMBINADA
2008 ATORVASTATINA 40 mg/día
Hace 12 meses ALOPURINOL 100 mg/día HIPERURICEMIA
Hace 6 meses MIRABEGRÓN 50 mg/día INCONTINENCIA URGENCIA
Hace 8 meses CITALOPRAM 20 mg/día DEPRESIÓN
2010 SALBUTAMOL INH 2 puff/6 h SP EPOC MODERADO
Dic. 2016 TIOTROPIO INH 18 mcg/24 h
Hace 1 mes CALAMBRES, CANSANCIO
Hace 1 mes INSOMNIO
2011 OSTEOPOROSIS
ANTECEDENTES
Exfumadora
Caída en diciembre 2013
Pancreatitis en año 2009
Bifosfonato 2011 a 2016
Exacerbaciones EPOC 2016
Episodio depresivo en 2010
PARÁMETROS actuales
TA 118/67 mmHg
IMC 25,5
FEV1 60%
RCV 12%
LABORATORIO hace 3 meses
% HbA1c 8,2%
FG 77 ml/min/1,73 m2
Col-Total 212 mg/dl
HDL 45
TG 516 mg/dl
K+
3,9 mmol/l
Urato 7,6 mg/dl
TSH OK
HOJAS DE VISITA
Act. Calambres en piernas, insomnio
2 m Aumenta atorvastatina. Mal glucemia.
3 m Contenta con tto. incontinencia
4 m Mejor ánimo. Disnea bien
12 m Deriva enfermería por incontinencia
…
NECESIDAD
¿Cuál de los siguientes fármacos puede ser innecesario?
1. IBP, no hay causa de gastroprotección
2. Citalopram, excesiva duración
3. Mirabegrón, no indicado si incontinencia de urgencia
4. Todos ellos
01
http://bit.ly/2irN06Z
ISRS
No asociado a otros gastrolesivos
> 65 años
NO*
¿Otra Indicación IBP?
RELE Inicia omeprazol 3/12/2013
Histórico Inicia
ibuprofeno 3/12/2013
Suspendido 2/01/2014
Historia clínica hospital
3/12/2013 Urgencias por caida
1- Reducir dosis a la mitad 2-4 semanas
2- Dosis días alternos
3- Retirar y a demanda
Más tiempo si:
– Episodios previos
– Comorbilidad
ANTIDEPRESIVO ≥ 6 meses tras remisión
GPC sobre Manejo de la Depresión en el Adulto
Guíasalud 2014
Tras remisión, continuar:
6 meses tras 1º episodio
12 meses en segundos episodios
24 meses a partir del tercer episodio
Valorar >24 meses en tres o más episodios
INCONTINENCIA URINARIA
Factores modificables medicación, estreñimiento, ITU
DE URGENCIA DE ESFUERZO
1º Anticolinérgicos
2º Mirabegrón
• Pesareas, cirugía • ¿Duloxetina?
Ejercicios suelo pélvico Entrenamiento vejiga
¿Cuál de los siguientes fármacos podría ser necesario?
1. AAS (prevención de enfermedad CV en DM)
2. Alendronato en osteoporosis
3. Corticoide inhalado (EPOC reagudizador)
4. Ninguno
02
Se acumula evidencia de que,
no disminuye el riesgo de ECV, pero
sí aumenta el riesgo de sangrado GI Circulation 2017; 135 (7): 659-670
“El tratamiento antiagregante
no está recomendado en DM sin enfermedad CV”
Considerar si RCV > 10 % en 10 años
Beneficio incierto
Evidencia de la recomendación es débil
VS
¿Reintroducir bifosfonato?
Consenso osteoporosis postmenopáusica 2015
Recomendaciones para valorar la continuación tras 5 años con bifosfonatos
SUSPENDER BIFOSFONATO
<70 años, no fracturas, IMC>20
Tiotropio (LAMA) +
corticoides inhalados sin LABA
¿Añadir corticoide inhalado?
- E
xace
rbac
ion
es
+
- Síntomas +
GUÍA GOLD 2017
GRUPO C
Exacerbaciones
LAMA Resistencia flujo aéreo Similar a LABA
Exacerbaciones Mejor que LABA y similar a LABA/CI
LAMA/LABA Riesgo neumonía Menos que LABA/CI
NECESIDAD
Omeprazol suspensión
EFECTIVIDAD MEDICAMENTO SEGURIDAD
Posibles recomendaciones
EFECTIVIDAD
En cuanto al tratamiento farmacológico de la hiperuricemia…
1. Retirarías alopurinol
2. Subirías dosis de alopurinol a 300 mg/día
3. Cambiarías alopurinol por febuxostat
4. Incidirías en la adherencia
03
No gota No enf. renal No urolitiasis
Hiperuricemia: > 6 mg/dl en la mujer, pero…
Asintomática ¡la adherencia ya no me importa!
10. No tratar con fármacos la hiperuricemia asintomática salvo si:
> 13 mg/dl en varones > 10 mg/dl en mujeres
No evidencia de prevenir:
- gota - enfermedad renal - ECV
Hidroclorotiazida
Hiperuricemia
Alopurinol
Objetivo y tratamiento en HTA y DM2
Objetivo TA (*) Tratamiento de
inicio (**)
Asociación a IECA
ADA 2017 140/90 IECA, ARA2,
TZD, o ACa ACa o TZD
Guías europeas prevención ECV 2016
140/85
NICE 2015 140/80 IECA (o ARA-2)
118/67 mmHg
(*) 130/80 con alto RCV si no exceso terapéutico o daño órgano diana (**) sin microalbuminuria o proteinuria
Ante la falta de efectividad en control glucémico ¿qué recomendarías?
1. Cambiar sulfonilurea por una gliptina
2. Cambiar sulfonilurea por metformina
3. Añadir metformina
4. Alguna otra cosa
04
Bitn año 2016 vol 24, nº 4
Variación % HbA1c
Metformina 1,5 - 2 %
Sulfonilureas 1,5 - 2 %
Glinidas 1,5 - 2 %
Inh. α-glucosidasa 0,5 - 1 %
Glitazonas 1 - 1,5 %
Gliptinas 0,5 - 1%
Inh. SGLT-2 0,5 - 1 %
Eficacia en control de la glucemia Objetivo %HbA1c
< 7,5% - 8% ancianos, multimorbilidad… INFAC 2013, nº9
Am Fam Physician 2014 Feb 15;89(4):256-8
Eficacia en disminución de morbimortalidad
¿Metformina? ¿Adherencia?
¿Metformina?
RELE Inicia glibenclamida 08/05/2014
Histórico RELE
Inicia
metformina 10/03/2014
Suspendida 07/05/2014
Historia clínica
25/04/2014 Molestias, diarrea metformina, solo
toma 1 al día
Retiro, valorar en 1
semana
07/05/2014 Importante
mejora,
intolerancia
¿Adherencia?
Adherencia
%HbA1c
NECESIDAD
Omeprazol suspensión
Alopurinol suspensión
EFECTIVIDAD
Antidiabético
adherencia
MEDICAMENTO SEGURIDAD
Hidroclorotiazida suspensión y
monitorizar TA
¿dihidropiridina?
Posibles recomendaciones
MEDICAMENTO ¿apropiado?
¿Cuál es potencialmente inapropiado para la edad de la paciente?
1. Hidroclorotiazida
2. Glibenclamida
3. Gemfibrozilo
4. Citalopram 20 mg/24 h
05
Sulfonilureas de larga duración de acción (glibenclamida)
Riesgo de hipoglucemia prolongada
GLICLAZIDA destaca por su menor riesgo de hipoglucemia y de muerte por cualquier causa o de origen CV
NECESIDAD
Omeprazol suspensión
Alopurinol suspensión
EFECTIVIDAD
Antidiabético
adherencia
MEDICAMENTO
Glibenclamida sustituir por
gliclacida
SEGURIDAD
Hidroclorotiazida suspensión y
monitorizar TA
¿dihidropiridina?
Posibles recomendaciones
SEGURIDAD
BIT Navarra 2011; vol 19 nº 2
RAM estatinas
mialgia, calambres musculares…
Gemfibrozilo
efecto miopático y riesgo rabdomiolisis de estatinas
¿Cómo minimizarías el riesgo de la interacción gemfibrozilo-simvastatina?
1. Suspender la estatina
2. Suspender el fibrato
3. Sustituir gemfibrozilo por fenofibrato
4. Bajar la dosis de gemfibrozilo a 600 mg/día
06
Abril 2017
TG > 886 mg/dl:
• iniciar fenofibrato
TG 500-866 mg/dl y episodios anteriores
• estatina +/- fenofibrato
• objetivo < 500 mg/dL
Hipertrigliceridemia: prevenir PANCREATITIS
EVITAR GEMFIBROZILO CON ESTATINAS
Citalopram + mirabegrón
A) Retirar mirabegrón
B) Sustituir mirabegrón por anticolinérgico
C) Sustituir citalopram por
sertralina
A) ¿Retirar mirabegrón?
Pero…
Si no se retira mirabegrón…
Se han notificado casos graves de HTA
¡MONITORIZAR!
Trospio Oxibutinina Fesoterodina
β3-AGONISTA
Opción
Mirabegrón
ANTICOLINÉRGICOS
Tolterodina Solifenacina
Infac 2013; 21 (6) Ojo Markov 2015; (39)
Opción
B) ¿Sustituir mirabegrón por anticolinérgico?
Evitar la asociación
No se recomienda
¿Tiotropio y anticolinérgicos?
C) ¿Sustituir citalopram por
sertralina?
Riesgo definido de TORSADE DE POINTES
Citalopram
Amiodarona
Domperidona
Macrólidos
Fluoroquinolonas
Sulpirida
Haloperidol…
NECESIDAD
Omeprazol suspensión
Alopurinol suspensión
EFECTIVIDAD
Antidiabético
adherencia
MEDICAMENTO
Glibenclamida sustituir por
gliclacida
SEGURIDAD
Gemfibrozilo sustituir por
fenofibrato
Mirabegrón y/o
citalopram 3 opciones
¿Monitorizar? TA
y/o anticolinérgicos
Hidroclorotiazida suspensión y
monitorizar TA
¿dihidropiridina?
MEDICAMENTOS
(posibles cambios) PROBLEMA SALUD
OMEPRAZOL -
LEVOTIROXINA Hipotiroidismo sintomático
GLIBENCLAMIDA GLICLAZIDA Diabetes tipo 2
ENALAPRIL/HIDROCLOROTZ HTA
GEMFIBROZILO FENOFIBRATO Hiperlipemia combinada
ATORVASTATINA
ALOPURINOL Hiperuricemia asintomática
MIRABEGRÓN o MIRABEGRÓN Incontinencia urgencia
CITALOPRAM SERTRALINA Depresión
SALBUTAMOL INH EPOC moderado
TIOTROPIO
CALAMBRES, CANSANCIO
INSOMNIO
Osteoporosis
¿Qué recomendación priorizarías?
1. Omeprazol innecesario
2. Interacción citalopram-mirabegrón
3. Interacción gemfibrozilo-estatina
4. Hidroclorotiazida y cascada
5. Glibenclamida inapropiada
07
¡Automático!
¡Manual!
Gracias