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Resumen.—La creciente complejidad y multiplicidad dedimensiones de los problemas sanitarios y la incertidumbreque estos generan, así como su posible aplicación en aspec-tos de la gestión y de la práctica clínica, han motivado el in-terés y desarrollo por las Conferencias de Consenso o Con-senso de Expertos. Realizamos un pequeño recorrido por elorigen, elaboración, difusión y puesta en práctica de las dis-tintas metodologías existentes. A continuación describimosel método que en la actualidad goza de mayor predicamen-to y rigor, el «Método RAND/UCLA o Método de UsoApropiado» desarrollado por un grupo de investigadores dela RAND Corporation y la Universidad de California en losÁngeles (UCLA) y que se basa en la evidencia científica y enel juicio colectivo de un panel de expertos. Es una combi-nación de la Técnica Delphi con la de Grupos Nominales.

Palabras clave: Medicina Basada en la Evidencia.Métodos de Consenso. Método RAND/UCLA. Métodode Uso Adecuado.Técnica Delphi modificada.

CONSENSUS METHODS. ADEQUATE USE OFEVIDENCE IN DECISION MAKING. RAND/UCLAMETHOD

Summary.—The growing complexity and multiplicity ofthe dimensions of the health care problems and the uncertaintythat these generate as well as their possible application in as-pects related to management and clinical practice have moti-vated an interest in and the development of the Consensus Me-etings or Experts Consensus. We take a short journey throughthe origin, elaboration, communication and initiation of the dif-ferent existing methodologies. In the following, we describe themethod that presently has the greatest prestige and accuracy,the «RAND/UCLA Method or the Appropriate Use Method»developed by a group of investigators from the RAND Cor-poration and the University of California in Los Angeles(UCLA) which is based on the scientific evidence and on thecollective opinion of an expert’s panel. It is a combination ofthe Delphi Technique with that of the Nominal Groups.

Key words: Evidence based medicine. Consensusmethods. RAND/UCLA Method. Adequate Use Met-hod. Modified Delphi Technique.

INTRODUCCIÓN

Según la Real Academia Española, consensuar signi-fica: «Adoptar una decisión de común acuerdo entredos o más partes». Desde la antigüedad, conocemosdiversas manifestaciones de cómo el ser humano haintentado, sobre todo ante situaciones de incertidum-bre, llegar a un «consenso»: consejos de ancianos, co-misiones de notables, comités de las sociedades cien-tíficas, funcionamiento de los jurados en los tribuna-les de justicia, etc.

Dentro del campo de las ciencias de la salud, dondeexisten situaciones que exigen tomar decisiones sintiempo a que se elaboren teorías científicas definitivas,han sido frecuentes las discusiones de criterios entrecolegas en foros como las sesiones clínicas, reunionescientíficas, etc. A partir de la última mitad del sigloXX, la forma de ejercer la medicina ha cambiado sus-tancialmente debido al aumento y rapidez en la intro-ducción de nuevas tecnologías, a la gran especializa-ción, al desarrollo de la investigación clínica, así comoa la socialización del contexto de prestación de losservicios, tanto a nivel de la relación médico-pacientecomo administrativo (1). Esto ha provocado que seproduzca una gran variabilidad de criterios a la horade la toma de decisiones en la práctica clínica diaria,y es por lo que comenzaron a desarrollarse técnicas,para contrastar las opiniones de los expertos de laforma más sistemática posible que, junto a «la utili-zación consciente, explícita y juiciosa de la mejor evi-dencia científica disponible», como la definieron Sac-kett et al (2), constituyen la base objetiva de la Medi-cina Basada en la Evidencia (MBE).

MÉTODOS DE CONSENSO

El intento de elaborar de modo sistemático meto-dologías para obtener consenso (conferencias de con-senso o consenso de expertos) surge ante la crecien-

ORIGINAL

Métodos de consenso. Uso adecuado de la evidencia en latoma de decisiones. «Método RAND/UCLA»

M.ª E. MARTÍNEZ-SAHUQUILLO AMUEDO* y M.ª C. ECHEVARRÍA RUIZ DE VARGAS**

*Servicio de Rehabilitación Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva. **Servicio de Rehabilitación Hospital Virgen del Rocío. Sevilla.

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te complejidad y multiplicidad de dimensiones de losproblemas sanitarios y la incertidumbre que estos ge-neran (3, 4).

El interés por las conferencias de consenso ha au-mentado en los últimos años dadas sus posibles aplica-ciones en aspectos de la gestión y de la práctica clínica.Basan sus objetivos en su capacidad para favorecer el usoadecuado de procedimientos y, en general, para mejorarla eficiencia en la prestación de servicios sanitarios (5, 6).

Sin embargo ha aumentado la preocupación y el de-bate sobre la metodología utilizada en su elaboración,difusión y puesta en práctica, teniendo en cuenta lagran variabilidad que encontramos en sus procesos yen los resultados finales (7).

Las conferencias de consenso utilizan distintosenfoques metodológicos dirigidos a sistematizar yreducir la subjetividad de los expertos y a que los pro-cesos de síntesis mejoren su validez y fiabilidad. Lógi-camente y teniendo en cuenta el objetivo y la finalidadde uso posterior que se busque del resultado del con-senso, dependerá la elección de la metodología y lacalidad del producto final. Podemos distinguir tresgrandes grupos de aplicaciones:

a) Apoyo a la planificación sanitaria. Encaminadas alámbito de la gestión sanitaria. Los métodos emplea-dos más comúnmente, son las técnicas de grupo no-minal y el método Delphi.

b) Elaboración de recomendaciones o guías de prácticaclínica. Siguiendo a Woolf (8), podemos distinguir di-ferentes aproximaciones metodológicas:

– Consenso informal. Opinión de expertos que lle-gan a un acuerdo tras una discusión no sistematizada;aporta recomendaciones y muy poca informaciónsobre las bases que sustentan el consenso. Presentanimportantes deficiencias, además de no explicar losmétodos utilizados. Se les critica la facilidad con quepueden verse influidas por las dinámicas de grupo, per-sonalidades dominantes e intereses ajenos a los obje-tivos del consenso.

– Consenso formal. A partir de una revisión bi-bliográfica, un panel de expertos debate acerca deuna determinada práctica médica y realiza unas reco-mendaciones que luego se difunden (9, 10). Se les hacriticado la ausencia de criterios explícitos sobreacuerdo/desacuerdo y la urgencia de producir lasrecomendaciones en una sola sesión.

– Guías basadas en la evidencia. Evalúan la eviden-cia científica publicada mediante consultores expertos.A este enfoque se le ha criticado que existen pocosprocedimientos de la práctica médica que hayan sidovalidados suficientemente y que, por tanto, no aportarecomendaciones en los casos de situaciones dudosaso de alta incertidumbre.

– Guías explícitas. Especifican los beneficios, riesgos ycostes de cada intervención y se derivan estimacionesexplícitas de la probabilidad de que ocurra cada uno delos resultados. Sus críticos argumentan que es demasia-do complejo para ser práctico, dada la limitación de tiem-po y recursos para el desarrollo de guías prácticas (11).

c) Evaluación de la idoneidad de la atención sanitaria.Si se quiere evaluar la adecuación o la calidad de lapráctica clínica en un determinado hospital o paraun grupo determinado de indicaciones, tendrá queutilizarse un método para resumir la opinión de losexpertos y aplicarlo a las situaciones prácticas enevaluación. Estos métodos han sido planificados prin-cipalmente por la RAND Corporation mediante laTécnica Delphi modificada.

En el ámbito de la MBE se utiliza el ConsensoFormal (12), es decir, a partir de una revisión biblio-gráfica, un panel de expertos debate sobre un cues-tionario acerca de una determinada práctica médica yrealiza una serie de recomendaciones.

Existen unos elementos estructurales determinan-tes para garantizar la validez de un consenso:

– El problema a estudiar y los objetivos han de serconcretos y específicos.

– La revisión bibliográfica o evidencia científica dispo-nible debe cumplir un nivel de calidad estructurado (13).

– Los miniescenarios deben ser elaborados metó-dicamente.

Por último la selección del grupo de expertos y delmoderador debe cumplir una serie de característicaspersonales y profesionales que garanticen la validezdel consenso como: experiencia clínica, reconocidoprestigio en la comunidad científica, interés por el tema,disponibilidad de tiempo y ausencia de conflictos de in-terés entre otros.

A continuación vamos a describir la metodologíaque en la actualidad goza de mayor predicamento yrigor, que es el Método RAND o Método de uso apro-piado (tabla 1).

Método RAND/UCLA o Método de «uso apropiado»

A comienzo de la década de los ochenta se inicia-ron en Estados Unidos una serie de estudios paramedir la calidad de la asistencia médica. Al no dispo-ner siempre de una referencia científica que apoye ladecisión clínica, hay que utilizar otro tipo de criteriopara decidir en situación de incertidumbre (14, 15).

El grupo de investigadores que trabajaban en el Cen-tro Rand y la Universidad de California en los Ángeles(UCLA) abordaron dicho problema, desarrollando un

método que utiliza las evidencias científicas, junto con eljuicio u opinión que los especialistas tienen sobre la utili-zación de un procedimiento en condiciones reales. Paratratar las opiniones de estos expertos se recurrió a la uti-lización de técnicas de grupo, en concreto a un métododesarrollado en dicho centro: la técnica Delphi (16), mo-dificándola para adaptarla mejor al objetivo perseguido.

El método Delphi asume que hay numerosas áreasde la actividad humana en las que hay una informacióncientífica insuficiente para apoyar la toma de decisio-nes. Para rellenar esas lagunas se debe recurrir a otrasfuentes de evidencias, las que provienen de la expe-riencia práctica, confrontando para ello las opinionesde un grupo de personas, de una forma sistemática ysusceptible de ser sometida a evaluación científica. Paraello hay que usar elementos que permitan cuantificarde alguna manera la expresión de cada opinión.

Las características propias del método según Dal-key (16) son:

– Confidencialidad de las opiniones de cada uno delos miembros del grupo.

– Iteración y retroalimentación controlada.– Capacidad para resumir estadísticamente las dis-

tintas opiniones o juicios.El Método RAND/UCLA o Método de «uso apro-

piado» está basado en la evidencia científica y en eljuicio colectivo de un panel de expertos. Es unacombinación de la técnica Delphi con la de GruposNominales. En esta útima también se persigue la con-vergencia de los juicios, pero son los expertos los queen una primera fase proponen las preguntas sobre untema para en una segunda fase reunirse y discutirentre todos, de una forma estructurada, las propues-tas que ellos mismos han hecho. Por último cada ex-perto, de forma confidencial, valora por escrito laspropuestas más interesantes (17).

En primer lugar, varios médicos especialistas en elprocedimiento de estudio desarrollan una lista detodas las posibles indicaciones en las que pueda plan-tearse la aplicación o no del procedimiento. Las indi-caciones se clasifican teniendo en cuenta los factoresclínicos críticos que condicionan la toma de decisio-nes (factores de riesgo, síntomas y signos del pacien-te, resultados de pruebas diagnósticas, terapias yotras variables relevantes de su historia clínica previa).El objetivo de esta lista es clasificar a los pacientes engrupos clínicos homogéneos.

A la vez que se diseña la lista de indicaciones, el equi-po de investigadores realiza una revisión sistemática dela literatura y elabora una síntesis de la evidencia cien-tífica disponible en el momento del estudio. Los artícu-los se obtienen a través de búsquedas sistemáticas enMEDLINE para un determinado período y búsquedas

manuales de citas bibliográficas. Los artículos identifica-dos se clasifican según la calidad de la evidencia, dandoprioridad a los resultados obtenidos de ensayos clínicosde diseño aleatorio grandes y bien realizados.

Una vez elaboradas la lista de indicaciones y la sín-tesis de la evidencia, ambos documentos son enviadosa un panel de expertos. Los paneles de expertos estánformados, generalmente, por nueve miembros espe-cialistas médicos, incluyendo a veces a generalistas.Los panelistas son seleccionados con los criterios deexperiencia clínica, reconocido prestigio en la comu-nidad científica, y ausencia de conflictos de interés.Dependiendo del país, puede ser deseable que los pa-nelistas representen también diferentes regiones geo-gráficas, tipos de hospitales, u otras características (4).

Usando un proceso Delphi modificado, las indicacio-nes son puntuadas por los panelistas en dos rondas. Enla primera ronda, el informe de la síntesis de la eviden-cia y la lista de indicaciones son enviados a los miembrosdel panel, junto con instrucciones sobre la metodologíapara puntuar las indicaciones. La cumplimentación delcuestionario se hace individualmente, sin que los exper-tos mantengan ningún tipo de comunicación o intercam-bio de opiniones. Cada panelista recibe una definiciónescrita del concepto de «apropiado». Apropiado en elcontexto de este método significa que «el esperado be-neficio excede las esperadas consecuencias negativas porun margen suficientemente amplio como para que me-rezca la pena realizar el procedimiento». Cada panelistapuntúa cada indicación en una escala de uno a nueve de-pendiendo de como de apropiado considere la realiza-ción del procedimiento para esa indicación concreta. Unapuntuación de 1 significa que el procedimiento es extre-madamente inapropiado para esa indicación, un nuevesignifica que el procedimiento es extremadamente apro-piado, y una puntuación de cinco indica que los riesgosy beneficios son aproximadamente iguales. Los panelistasenvían las puntuaciones al equipo investigador, y una vezanalizadas estadísticamente se convoca la segunda ronda.En la segunda ronda del Delphi, los panelistas se reúnendurante un día o dos para discutir y repuntuar las indi-caciones. Cada panelista recibe un documento que mues-tra sus propias puntuaciones identificadas y el resultadode las puntuaciones de los demás panelistas sin identifi-car, pudiendo así comparar su opinión frente a la delresto de los componentes del panel, sin verse por elloforzado a modificarla por la posible presión del grupo. Elmoderador de la reunión señala las áreas de desacuerdoo confusión para discusión. Si los panelistas lo desean, sepuede modificar la estructura de la lista de indicacionesampliándola, simplificándola, añadiendo nuevas categorí-as o eliminando categorías de la primera ronda. Al finalde la sesión, los panelistas puntúan de nuevo cada indi-cación de la lista definitiva de indicaciones. Este métodoestá diseñado para identificar el grado de acuerdo pero,

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a diferencia de otros métodos, no fuerza a los miembrosdel panel a que lleguen a un consenso.

Después de la segunda ronda del Delphi, cada indi-cación es clasificada como «apropiada», «inapropiada»o «dudosa» dependiendo de la mediana de las puntua-ciones y del nivel de acuerdo. En cada indicación exis-te «acuerdo» (para un panel de nueve miembros) cuan-do no más de dos panelistas la han puntuado fuera dela región de tres puntos (1-3, 4-6, 7-9) que contiene ala mediana. Existe «desacuerdo» cuando las puntua-ciones de tres o más panelistas están en la región de1-3, y tres o más en la región de 7-9. Las indicacionesen las que no existe ni acuerdo ni desacuerdo se con-sideran como puntuadas con un nivel de acuerdo «in-determinado». Todas las indicaciones puntuadas sindesacuerdo (incluye acuerdo e indeterminado) son cla-sificadas como «apropiadas» si la mediana de las pun-tuaciones está en el rango 7-9, y como «inapropiadas»si la mediana está en el rango 1-3. Las indicaciones cuyamediana está en el rango 4-6, y todas aquellas puntuadascon desacuerdo, independientemente de su mediana,son clasificadas como «dudosas» (tabla 2).

Los resultados obtenidos pueden aplicarse no sólo aestudios enfocados a la evaluación de la práctica médicasino también usarlos en la elaboración de guías clínicas queapoyen la toma de decisiones en la práctica diaria (18, 19).

El método RAND/UCLA posee algunas ventajasfrente a otros métodos para elaborar consenso:

– Adecuado nivel de confidencialidad: el experto nose ve presionado por las opiniones de otros miembrosdel panel; el anonimato se mantiene en las dos rondas.

– La metodología es reproducible.– Los resultados pueden aplicarse no sólo en la eva-

luación de la práctica médica sino también para ela-borar GPC.

– Sirve para poner en evidencia la existencia deáreas de discrepancia o incertidumbre por lo que pro-mueve la investigación.

A pesar de las ventajas comentadas, otros autores(20) han señalado diversos inconvenientes:

– Posiblemente la crítica más seria que se le hahecho es que a pesar de su carácter aparentementeobjetivo, es subjetivo, puesto que fundamentalmentelo que mide son opiniones.

– Críticas con respecto a la aplicación del método,como dificultad a la hora de la definición de experto,diseño del cuestionario...

– Además, el método requiere la colaboración deun grupo de personas a las que no se les puede exi-gir una dedicación larga en tiempo y la coordinaciónde grupos es compleja y costosa.

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TABLA 1. «Método RAND» de uso apropiado.

3. Panel de expertos(Delphi modificado)

1. Lista de indicaciones 1.ª ronda:(especialistas+investigadores) no interactúan

2. Síntesis de la evidencia 2.ª ronda:(investigadores) interactúan

ESTÁNDARES

% de uso: Retrospectivo: – ApropiadoApropiado, Dudoso, Comparación con las Inapropiado. historias clínicas

– Dudoso

Aumentar Prospectivo:uso apropiado Guías de uso – InapropiadoFuente (4).

TABLA 2. Análisis de datos y calificación de los escenarios.

1) Distribución de frecuencias: intervalos.2) Medida de centralización y de dispersión.3) Clasificación de la adecuación de uso del procedimiento:

– Apropiado: mediana en intervalo 7-9 y sin desacuerdo.– Inapropiado: mediana en intervalo 1-3 y sin desacuerdo.– Dudoso: mediana en intervalo 4-6 ó desacuerdo.

Esta metodología ha sufrido diversas modificacionesdesde su creación, en un intento de mejorar su apli-cación y conseguir una mejor utilización de los pro-cedimientos médicos, así como una mayor eficienciaen la prestación de los servicios sanitarios. Una nuevaaplicación del método es su utilización en la determi-nación de la necesidad de un procedimiento para laevaluación de la actividad asistencial (21, 22).

Aunque existe una amplia experiencia en el uso delmétodo RAND en el ámbito sanitario y a nivel interna-cional (23-26), no hemos encontrado en la búsqueda sis-temática realizada ninguna publicación que utilice el Mé-todo de Uso Apropiado como base para la evaluaciónde la calidad asistencial en Rehabilitación a nivel nacio-nal.

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Correspondencia:M.ª Encarnación Martínez-Sahuquillo AmuedoServicio de RehabilitaciónHospital Juan Ramón JiménezRonda Norte s/n21005 Huelva