Metabolismo del hierro Dr. Marcelo O. Lucentini. METABOLISMO DEL HIERRO: ALIMENTOS HIERRO MEDICINAL...

Metabolismo del hierroMetabolismo del hierro

Dr. Marcelo O. LucentiniDr. Marcelo O. Lucentini

METABOLISMO DEL HIERRO:METABOLISMO DEL HIERRO:

ALIMENTOS

HIERRO MEDICINAL

TRANSFUSIONES DE ERITROCITOS

MENSTRUACIÓN

DESCAMACIÓN CELULAR PIEL E

INTESTINO

HEMORRAGIAS

INGRESOS: PÉRDIDAS:


Componente Componente celular esencial:celular esencial:

Cofactor Cofactor enzimáticoenzimático

Cadena respiratoria Cadena respiratoria mitocondrial;mitocondrial;

Ciclo de Krebs;Ciclo de Krebs; Síntesis del DNA;Síntesis del DNA;

Transporte de OTransporte de O22 (Hb y mioglobina)(Hb y mioglobina)

AcumulaciónAcumulación

Intracelular: Intracelular:

Muy tóxicaMuy tóxica Cataliza Cataliza formación de formación de

radicales radicales oxhidrilos oxhidrilos altamente altamente tóxicos…tóxicos…


HIERRODE LA DIETA

HEMÍNICO NO HEMÍNICO

CARNES, VÍSCERASHuevo, cereales,

legumbres

ABSORCIÓN ENVALORES BAJOS

ABSORCIÓNTOTAL


Biodisponibilidad del hierro en presencia de Biodisponibilidad del hierro en presencia de componentes de la dieta:componentes de la dieta:

Alta (2.1 mg/día):Alta (2.1 mg/día): Carne de res, pescado, pollo, broccoli; Carne de res, pescado, pollo, broccoli;

coliflor, calabaza; guayaba, limón, coliflor, calabaza; guayaba, limón, naranja, tomate;naranja, tomate;

Mediana (1.4 mg/día):Mediana (1.4 mg/día): harina de maíz o de trigo, melón, harina de maíz o de trigo, melón,

zanahoria, papa; zanahoria, papa;

Baja (0.7 mg/día):Baja (0.7 mg/día): maíz, avena, arroz, manzana, lentejas, espinaca, maíz, avena, arroz, manzana, lentejas, espinaca,

huevo, nueces, proteína de soja, uva. huevo, nueces, proteína de soja, uva.


El hombre ingiere entre 10 y 20 mg/día de El hombre ingiere entre 10 y 20 mg/día de hierro, del cual se absorbe sólo el 10%.hierro, del cual se absorbe sólo el 10%.

Normalmente, un varón adulto debe Normalmente, un varón adulto debe absorber diariamente 1 mg. de hierro absorber diariamente 1 mg. de hierro elemental para satisfacer sus necesidades elemental para satisfacer sus necesidades y las mujeres en edad fértil 1.4 mg. y las mujeres en edad fértil 1.4 mg.


El hierro se ingiere en forma El hierro se ingiere en forma férricaférrica, , siendo reducido en el estómago por el HCl siendo reducido en el estómago por el HCl a a ferrosoferroso, que es la forma en que es , que es la forma en que es absorbido en absorbido en intestino delgado proximalintestino delgado proximal, , que también posee una que también posee una ferrireductasaferrireductasa en en el borde en cepillo de la célula absortiva.el borde en cepillo de la célula absortiva.


La La absorción de hierroabsorción de hierro depende de: depende de:

1. los 1. los depósitos del organismodepósitos del organismo;;

2. el 2. el ácido tánicoácido tánico y los y los fitatosfitatos la inhiben; la inhiben;

3. el 3. el ácido ascórbicoácido ascórbico la incrementa la incrementa..


El transporte a través de la membrana de El transporte a través de la membrana de la vellosidad intestinal lo realiza una la vellosidad intestinal lo realiza una proteína transportadora de metales proteína transportadora de metales divalentesdivalentes (DMT 1); (DMT 1);

Dentro del enterocito, el hierro puede ser Dentro del enterocito, el hierro puede ser almacenado como almacenado como ferritinaferritina o transportado o transportado hacia fuera a través de la superficie hacia fuera a través de la superficie basolateral de la célula por la basolateral de la célula por la ferroportina ferroportina 11, reoxidado por una hefaestina y , reoxidado por una hefaestina y finalmente unido a la finalmente unido a la transferrina… transferrina…


Degradación lisosomal

CURLEndosomaEndosoma

clatrina TRANSFERRINA (T)-

Fe

Receptor

T

T

Sintesis de hemo

Ferritina


La La transferrinatransferrina se presenta en dos formas: se presenta en dos formas: monoférricamonoférrica y y diférricadiférrica..

El recambio es muy rápido (10 a 15´);El recambio es muy rápido (10 a 15´);

El El complejo hierro-transferrinacomplejo hierro-transferrina circula en circula en el plasma hasta que interactúa con el plasma hasta que interactúa con receptores específicos que se alojan en la receptores específicos que se alojan en la superficie de las células eritorides de la superficie de las células eritorides de la médulamédula y en el y en el hepatocitohepatocito..


El hierro incorporado a la hemoglobina El hierro incorporado a la hemoglobina entra más tarde en la circulación cuando entra más tarde en la circulación cuando los nuevos eritrocitos se liberan de la los nuevos eritrocitos se liberan de la médula ósea;médula ósea;

Ese hierro forma parte de la masa Ese hierro forma parte de la masa eritrocitaria y no vuelve a estar disponible eritrocitaria y no vuelve a estar disponible para su reutilización hasta que muere el para su reutilización hasta que muere el eritrocito.eritrocito.


Se recambia por día el 0.8 al 1% Se recambia por día el 0.8 al 1% de los eritrocitos; de los eritrocitos;

El eritrocito envejecido es reconocido El eritrocito envejecido es reconocido por las células del RE que lo fagocitan;por las células del RE que lo fagocitan;

Se devuelve el Fe a la superficie de la Se devuelve el Fe a la superficie de la célula RE donde se presenta a la célula RE donde se presenta a la

transferrina circulante;transferrina circulante;


El reciclado es eficiente y de gran El reciclado es eficiente y de gran conservación del hierro procedente de conservación del hierro procedente de los eritrocitos viejos que mantienen el los eritrocitos viejos que mantienen el equilibrio de la eritropoyesis;equilibrio de la eritropoyesis;

Cada ml. de sangre contiene 1 mg. de Cada ml. de sangre contiene 1 mg. de hierro elemental. Se necesitan 16 a20 hierro elemental. Se necesitan 16 a20 mg/día de hierro para reponer los mg/día de hierro para reponer los eritrocitos perdidos por envejecimiento.eritrocitos perdidos por envejecimiento.


El hierro El hierro para la eritropoyesis para la eritropoyesis proviene de 2 fuentes proviene de 2 fuentes::

absorción intestinal del hierro absorción intestinal del hierro de la dieta de la dieta reciclaje del hierro de los eritrocitos senescentesreciclaje del hierro de los eritrocitos senescentes

En ambos casos, participan gran número de En ambos casos, participan gran número de moléculas transportadoras y reguladoras moléculas transportadoras y reguladoras

para su dpara su distribución a los tejidos…istribución a los tejidos…

HOMEOSTASIS DEL HIERRO:HOMEOSTASIS DEL HIERRO:Proteínas involucradasProteínas involucradas

TransferrinaTransferrinaFerritinaFerritina

Receptor de Receptor de transferrinatransferrina

IRE: IRE: elementos de elementos de respuesta al respuesta al

hierrohierroIRP: proteínas IRP: proteínas

regulatorias regulatorias del hierrodel hierro

HOMEOSTASIS DEL HIERRO:HOMEOSTASIS DEL HIERRO:Interacción IRP-IREInteracción IRP-IRE

IRP 1 y 2:IRP 1 y 2:

Proteínas Proteínas regulatorias del regulatorias del

hierrohierro

IRE (RNAm)IRE (RNAm)Elementos Elementos de de

respuesta respuesta al hierro:al hierro:

RNAm de cadena L y H de RNAm de cadena L y H de ferritinaferritina (rol central en (rol central en

almacenamientoalmacenamiento);); RNAm de sintetasa del RNAm de sintetasa del

ALA eritroideALA eritroide (rol (rol central en central en consumo de consumo de

FeFe);); RNAm del receptor de RNAm del receptor de transferrinatransferrina (rol central (rol central en en ingreso de Fe ingreso de Fe

a la célula a la célula)…)…

HOMEOSTASIS DEL HIERRO:HOMEOSTASIS DEL HIERRO:Factores que modifican la Factores que modifican la

interacción IRP-IRE:interacción IRP-IRE:

1. Contenido celular de hierro;1. Contenido celular de hierro;2. Radicales libres producidos por 2. Radicales libres producidos por

células inmunes activadas:células inmunes activadas: óxido nítrico;óxido nítrico;

peróxido de hidrógeno;peróxido de hidrógeno; 3. Citoquinas:3. Citoquinas:

Mec. indirecto: producción radicales Mec. indirecto: producción radicales libres;libres;

Mecanismo directo.Mecanismo directo.

HOMEOSTASIS DEL HIERRO:HOMEOSTASIS DEL HIERRO:Interacción IRP-IREInteracción IRP-IRE

Deficiencia de Deficiencia de hierro:hierro:

Estimula ligadura Estimula ligadura

de IRP a IREde IRP a IRE Bloquea expresión Bloquea expresión

de ferritina y d-de ferritina y d-ALA;ALA;

Aumenta expresión Aumenta expresión de receptor de de receptor de transferrina.transferrina.

Aumento de Fe:Aumento de Fe:

Reduce ligadura Reduce ligadura

IRP a IREIRP a IRE Estimula síntesis Estimula síntesis

de ferritina y d-de ferritina y d-ALA;ALA;

Degradación de Degradación de RNAm del receptor RNAm del receptor

de transferrina.de transferrina.

HEPCIDINA:HEPCIDINA:

Acrónimo de “Acrónimo de “hepatic bactericidal hepatic bactericidal proteinprotein”;”;

AActividad antimicrobiana; ctividad antimicrobiana; Codificada por Codificada por gen localizado en el gen localizado en el

brazo largo del cromosoma 19; brazo largo del cromosoma 19; Su RNAm se expresa fundamentalmente Su RNAm se expresa fundamentalmente

en hígado y en pequeen hígado y en pequeños niveles en ños niveles en intestino, estómago, colon, intestino, estómago, colon,

pulmón y corazón… pulmón y corazón…

HEPCIDINA: HEPCIDINA: expresiónexpresión

Se sobreSe sobreexpresexpresa en a en la anemia;la anemia;

Su Su expresión está expresión está regulada por el regulada por el

hierro y el estímulo hierro y el estímulo inflamatorio;inflamatorio;

Su transcripción se Su transcripción se correlaciona en correlaciona en

forma forma inversainversa con la con la saturación de la saturación de la

transferrina férrica;transferrina férrica; Su eSu expresión xpresión

también es regulada también es regulada por el gen HFE…por el gen HFE…

HEPCIDINA:HEPCIDINA: efectosefectos

Disminuye la salida de hDisminuye la salida de hierro de la ierro de la célulacélula, por lo que es considerado un , por lo que es considerado un

regulador negativo de: regulador negativo de:

la absorción de hierro en el intestino la absorción de hierro en el intestino delgado;delgado;

el transporte transplacentario;el transporte transplacentario;lliberación iberación del hierro del hierro por los por los

macrófagos…macrófagos…

METABOLISMO DEL HIERRO:METABOLISMO DEL HIERRO:HepcidinaHepcidina

HEPATOCITOS

MACRÓFAGOS

VELLOSIDADES DUODENALES:

MICROBIOS

HEPCIDINA

1. Inhibición de la absorción duodenal de hierro; 2. Inhibición de la liberación de

hierro por macrófagos.

EL PACIENTE CON ANEMIA

En la práctica, se En la práctica, se habla de habla de anemia anemia cuando la cuando la hemoglobinemiahemoglobinemia es es menor a 14 g/dl en el menor a 14 g/dl en el hombre ó menor a 12 hombre ó menor a 12 g/dl en la mujer g/dl en la mujer adulta…adulta…


La La anemiaanemia no debe ser considerada no debe ser considerada

como una enfermedad sino como un como una enfermedad sino como un síndromesíndrome, es decir un conjunto de , es decir un conjunto de signos y síntomas que aparecen signos y síntomas que aparecen cuando existe una disminución en la cuando existe una disminución en la masa de glóbulos rojos circulantes. masa de glóbulos rojos circulantes.

ANEMIAS: ANEMIAS: clasificación fisiopatológicaclasificación fisiopatológica

A. Anemias por disminución de A. Anemias por disminución de la producción de glóbulos rojos;la producción de glóbulos rojos;

B. Anemias por aumento de la B. Anemias por aumento de la pérdida de glóbulos rojos o pérdida de glóbulos rojos o

destrucción…destrucción…


El El Volumen Volumen Corpuscular Corpuscular Medio (VCM)Medio (VCM) (80-100(80-100 y la y la Concentración Concentración HemoglobínicHemoglobínica Corpuscular a Corpuscular MediaMedia (CHCM (CHCM (32-36 g/dl) (32-36 g/dl) sirven para sirven para clasificarclasificar a las a las anemias en:anemias en:

ANEMIASANEMIAS

MICROCÍTICASHIPOCRÓMICAS

NORMOCÍTICASNORMOCRÓMICAS

MACROCÍTICASHIPERCRöMICAS

Ej: FERROPÉNICA,BETA-TALASEMIA;SIDEROBLASTICA

SATURNISMO

Ej: TRASTORNOS CRÓNICOS

HEMORRAGIAS AGUDASHEMOLÍTICAS

MEGALOBLÁSTICAS

CAUSAS DE FERROPENIA:CAUSAS DE FERROPENIA:

FERROPENIA

AUMENTODE LA DEMANDA DE HIERRO

y/o HEMATOPOYESIS

AUMENTO DE LAS PÉRDIDAS DE HIERRO

DISMINUCIÓN DE LAINGESTA O ABSORCIÓN

DE HIERRO

CRECIMIENTOEMBARAZO

TRATAMIENTO CON ERITROPOYETINA

MENSTRUACIÓNHEMORRAGIA

DONACIÓN DE SANGRESANGRÍA (PV)

ALIMENTACIÓN DEFICIENTEMALABSORCIÓN

POSGASTRECTOMÍAINFLAMACIÓN AGUDA

o CRÓNICA

ESTADIOS DE LA FERROPENIA:ESTADIOS DE LA FERROPENIA:

PRELATENTE:PRELATENTE: Balance negativo de hierroBalance negativo de hierro

Disminuye la ferritina o la presencia de hierro Disminuye la ferritina o la presencia de hierro que se tiñe en la PAMOque se tiñe en la PAMO

LATENTE: LATENTE: Eritropoyesis ferropénicaEritropoyesis ferropénica

Cuando la saturación de la transferrina cae a Cuando la saturación de la transferrina cae a 10 a 15% se altera la síntesis de hemoglobina 10 a 15% se altera la síntesis de hemoglobina

MANIFIESTA:MANIFIESTA: Aparecen los claros signos de anemia Aparecen los claros signos de anemia

ferropénica ferropénica

EL PACIENTE CON ANEMIA EL PACIENTE CON ANEMIA FERROPÉNICA:FERROPÉNICA:

SÍNTOMAS:SÍNTOMAS:

CansancioAdinamiaMareosFatiga

PalpitacionesSomnolenciaDificultad de

concentración mental

Cefalea y zumbidos

SIGNOS:

TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:

En un paciente asintomático con anemia En un paciente asintomático con anemia ferropénica establecida, suele ser apropiado ferropénica establecida, suele ser apropiado

el tratamiento con hierro por vía oral;el tratamiento con hierro por vía oral;

Por lo común, en el tratamiento de reposición Por lo común, en el tratamiento de reposición se administran hasta 300 mg de hierro se administran hasta 300 mg de hierro elemental por día; administrar con el elemental por día; administrar con el

estómago vacío;estómago vacío;

Si persiste la ferropenia o en caso de Si persiste la ferropenia o en caso de intolerancia, conviene pasar al intolerancia, conviene pasar al

tratamiento parenteral.tratamiento parenteral.


OBJETIVO:OBJETIVO:

No solamente resolver la anemia sino No solamente resolver la anemia sino proporcionar proporcionar depósitosdepósitos de por lo menos de por lo menos

0.5 a 1g de hierro. 0.5 a 1g de hierro.

Para lograrlo, será necesario mantener el Para lograrlo, será necesario mantener el tratamiento durante 6 a 12 meses después tratamiento durante 6 a 12 meses después

de la corrección de la de la corrección de la anemia. anemia.


REACCIONES ADVERSAS:REACCIONES ADVERSAS:

Intolerancia digestiva (20-25%):Intolerancia digestiva (20-25%):

Dolor abdominal, náuseas, vómitos, Dolor abdominal, náuseas, vómitos, constipación.constipación.


El El recuento reticulocitariorecuento reticulocitario suele empezar a suele empezar a aumentar en cuatro a siete días aumentar en cuatro a siete días posteriores al inicio del tratamiento y posteriores al inicio del tratamiento y alcanzar un pico a la semana y media.alcanzar un pico a la semana y media.

La falta de repuesta al tratamiento La falta de repuesta al tratamiento puede obedecer a: puede obedecer a:

Incumplimiento terapéutico;Incumplimiento terapéutico; Mala absorción;Mala absorción;

Diagnóstico confuso. Diagnóstico confuso.

PREPARADOS ORALES DE HIERRO:PREPARADOS ORALES DE HIERRO:

Comprimido: contenido en hierro mg. Comprimido: contenido en hierro mg. (Fe elem) (Fe elem)::

Sulfato ferroso: 325 (65) – 195 (39)Sulfato ferroso: 325 (65) – 195 (39) Fumarato ferroso: 325 (107) - 195 (64)Fumarato ferroso: 325 (107) - 195 (64)

Gluconato ferroso: 325 (39)Gluconato ferroso: 325 (39) Hierro-polisacáridos 150 (150)Hierro-polisacáridos 150 (150)

TERAPÉUTICA DE LA ANEMIA TERAPÉUTICA DE LA ANEMIA FERROPÉNICA:FERROPÉNICA:

Hierro parenteralHierro parenteral,, indicado en:indicado en:

Deficiente absorción;Deficiente absorción; Altos requerimientos (sangrado contínuo);Altos requerimientos (sangrado contínuo);

Intolerancia a los preparados orales.Intolerancia a los preparados orales. La mayoría de los pacientes requiere entre La mayoría de los pacientes requiere entre

1000 y 2000 mg/día de hierro elemental 1000 y 2000 mg/día de hierro elemental para corregir el déficit.para corregir el déficit.

Ferranín-Complex NR, Yectafer NR (amp)Ferranín-Complex NR, Yectafer NR (amp)

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