Mesa de preguntas y respuestas: NEUTROPENIA FEBRIL Viernes 13 de Octubre de 2006 Hora: de 13.15 a...

Mesa de preguntas y respuestas:

NEUTROPENIA FEBRIL

Viernes 13 de Octubre de 2006Hora: de 13.15 a 14.30

Dr. Santiago Mintegi

1. ¿cuáles son los signos de gravedad en el paciente neutropénico febril?

signos de gravedad en el paciente neutropénico febril

Infección bacteriana significativa

Hemocultivo (+)

Complicacionesmédicas

UCI

Muerte

Episodios de bajo riesgo

Episodios de alto riesgo


Clínicos Analíticos:

Grado y duración de la mielosupresión

Clásicamente, grado de neutropenia Importancia de la bacteriemia

72 niños con cáncer. 115 episodios consecutivos de fiebre y neutropenia< 500/microL.

24 bacteremias (21% de los episodios). Factores predictivos más importantes: temperatura y

recuento de monocitos Puntos de corte:

Bajo riesgo (recuento≥100) 17% Riesgo intemedio (Tª<39ºC y recuento<100) 65% Alto riesgo (Tª≥39ºC y recuento<100) 18%


Rackoff WR. Gonin R. Robinson C. Kreissman SG. Breitfeld PB. Predicting the risk of bacteremia in childen with fever and neutropenia. J Cl Oncol. 14(3):919-24, 1996 Mar


CONCLUSIÓN: se definen 3 niveles de riesgo para bacteremia usando el recuento absoluto de monocitos y la temperatura a la hora de la admisión en niños con fiebre y neutropenia.

Queda pendiente de definir si se pueden identificar niños susceptibles de recibir terapias menos agresivas y un manejo ambulatorio.


INCIDENCIA BACTERIEMIA

0

19

48

bajo riesgo intermedio elevado


INCIDENCIA BACTERIEMIA -

Validación retrospectiva

0 4

43

bajo riesgo intermedio elevado



INCIDENCIA BACTERIEMIA -

Validación retrospectiva

2,5

24

bajo riesgo elevado

Madsen, K., Rosenman, M., Hui, S. & Breitfeld, P.P. (2002) Value of electronic data for model validation and refinement: bacteremia risk in children with fever and neutropenia. Journal of Pediatric Hematology and Oncology, 24, 256–262


Klaassen RJ. Goodman TR. Pham B. Doyle JJ. "Low-risk" prediction rule for pediatric oncology patients presenting with fever and neutropenia. Journal of Clinical Oncology. 18(5):1012-9, 2000 Mar.



Validación prospectiva


Los pacientes oncológicos pediátricos con fiebre y neutropenia tienen un riesgo más bajo de IBG y pueden ser considerados para una terapia inicial menos agresiva si:no ingresadosrecuento inicial de monocitos ≥100no comorbilidad o RX de tórax

anormal



Santolaya, M.E., Alvarez, A.M., Becker, A., Cofre, J., Enriquez, N., O'Ryan, M., Paya, E., Pilorget, J., Salgado, C., Tordecilla, J., Varas, M., Villarroel, M., Viviani, T. & Zubieta, M. (2001) Prospective, multicenter evaluation of risk factors associated with invasive bacterial infection in children with cancer, neutropenia, and fever. Journal of Clinical Oncology, 19, 3415–3421

n= 447


Santolaya, M.E., Alvarez, A.M., Becker, A., Cofre, J., Enriquez, N., O'Ryan, M., Paya, E., Pilorget, J., Salgado, C., Tordecilla, J., Varas, M., Villarroel, M., Viviani, T. & Zubieta, M. (2001) Prospective, multicenter evaluation of risk factors associated with invasive bacterial infection in children with cancer, neutropenia, and fever. Journal of Clinical Oncology, 19, 3415–3421


Hoy en día, es posible identificar un subconjunto de pacientes con fiebre y neutropenia con bajo riesgo para presentar complicaciones en los cuáles la duración de la hospitalización y la intensidad de la terapia se pueden reducir con seguridad.

Chisholm, Julia C.; Dommett, Rachel The evolution towards ambulatory and day-case management of febrile neutropenia. British Journal of Haematology. 135(1):3-16, October 2006


Bajo riesgo:Pacientes ambulatoriosNo comorbilidad médica importanteEvidencia de que la médula ósea se

está recuperando



2. ¿cuál es la estrategia diagnóstica y terapéutica en el paciente con sospecha de tiflitis?

estrategia diagnóstica y terapéutica en el paciente con sospecha de tiflitis

Sospecha clínica

Confirmación diagnóstica

estrategia diagnóstica y terapéutica en el paciente con sospecha de tiflitis

Clásicamente: Triada: dolor

abdominal, fiebre, neutropenia

Diagnóstico: evidencia indirecta de inflamación del colon ascendente (RX o enema)

Hoy en día: Clínica Adultos: grosor de

la pared del colon>0.3 cms en la TAC o ECO

3,3

2,41,7

0,6

leuc/linf tumorsólido

TMO tumorcerebral

Incidencia de tiflitis en niños con cáncer: 2.6%

Sospecha clínica

McCarville MB. Adelman CS. Li C. Xiong X. Furman WL. Razzouk BI. Pui CH. Sandlund JT. Typhlitis in childhood cancer. Cancer. 104(2):380-7, 2005 Jul 15

Sospecha clínica


Sospecha clínica

91 8472

6454

6

D.A. fiebre diarrea emesis náuseas estreñ

duración media de la clínica: 13 días (3-61)


Sospecha clínicaEdad>16 años



Eco + TAC 24 TAC sólo 27

Eco sólo 46



Relación duración de la clínica-grosor por ECO, no por la TAC

No sólo colon ascendente Fallos de la triada clásica:

Dolor abdominal 9%Fiebre 16%Neutropenia 12%


Tratamiento

Multidisciplinario:Oncólogo, cirujano, intensivista

ABC Antibióticos de amplio espectro

rápidamente Reposo intestinal Considerar cirugía


3. ¿es posible el tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril?

tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril Fiebre+ neutropenia en

pacientes con cáncer = situación potencialmente fatal.

La hospitalización y la terapia antibiótica empírica inmediata da lugar a la resolución segura, satisfactoria del episodio de fiebre y neutropenia en más del 95% de casos.

Clásicamente: neutropenia febril = hospitalizar al paciente y administrar un tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro por vía parenteral hasta la resolución de la fiebre y de la neutropenia.

¿es posible el tratamiento ambulatorio?

tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril


Objetivos: comparar la eficacia de los antibióticos por vía oral versus IV en los pacientes con cáncer y neutropenia febril

Vidal, L; Paul, M; Ben-Dor, I; Pokroy, E; Soares-Weiser, K; Leibovici, L Group Name Cochrane Gynaecological Cancer Group. Oral versus intravenous antibiotic treatment for febrile neutropenia in cancer patients. Source Cochrane Database of Systematic Reviews. 3, 2006. A version of this review was published in the Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2004;54(1):29-37

tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril Tratamiento antibiótico oral puede ofertarse

a niños y adultos Hemodinámicamente estables Buena tolerancia oral No:

• Fallo orgánico• Neumonía• infección de una vía central• Infección severa de tejidos blandos• No leucemia aguda



No ofrece un tratamiento antibiótico específico, aunque se sugiere la combinación de una quinolona y una droga activa frente a Gram (+)

Limitación:Definición de los pacientes a los que

se debe ofrecer el tratamiento oral



Santolaya ME, Alvarez AM, Aviles CL, Becker A, Cofre J, Cumsille MA, O'Ryan ML, Paya E, Salgado C, Silva P, Tordecilla J, Varas M, Villarroel M, Viviani T, Zubieta M. Early hospital discharge followed by outpatient management versus continued hospitalization of children with cancer, fever, and neutropenia at low risk for invasive bacterial infection. J Clin Oncol. 2004 15;22(18):3784-9.

Fiebre, neutropeniaCriterios de bajo riesgo

Ingreso 24-36 horas en el Hospital

Manejo ambulatorio Manejo intrahospitalario

Evaluación diariaCeftriaxona IV + teicoplanina IV

Si buena evolución, al 3º día cambio a cefuroxima oral


El manejo ambulatorio en pacientes seleccionados esSeguroCoste-efectivoMejora la calidad de vidaDisminuye las resistencias a los AbDisminuye las infecciones

nosocomiales


tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril Que se trate de un

episodio febril de bajo riesgo: que no haya foco

infeccioso (excepto si procede de un catéter o de vías urinarias)

que no haya criterios de sepsis grave (hipoperfusión cutánea, datos clínicos o biológicos de disfunción de un órgano, hipotensión o acidosis láctica).

Que las condiciones sociales del paciente permitan realizar un tratamiento ambulatorio: residencia cercana al

hospital teléfono en el

domicilio cuidador responsable

las 24 h del día capacidad de

entender y seguir las indicaciones médicas

Batlle M, Lloveras N. Management of low-risk febrile patients with neutropenia Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005 Dec;23 Suppl 5:30-4.

Es posible con una serie de condicionantes


CiprofloxacinoMullen CA, Petropoulos D, Roberts WM, Rytting M, Zipf T, Chan KW, Culbert SJ, Danielson M, Jeha SS, Kuttesch JF, Rolston KV. Outpatient treatment of fever and neutropenia for low risk pediatric cancer patients. Cancer. 1999 Jul 1;86(1):126-34.

Ciprofloxacino y amoxicilinaPark JR, Coughlin J, Hawkins D, Friedman DL, Burns JL, Pendergrass T. Ciprofloxacin and amoxicillin as continuation treatment of febrile neutropenia in pediatric cancer patients. Med Pediatr Oncol. 2003 Feb;40(2):93-8.

Ampicilina/clavulánico y ciprofloxacinoEscalante CP, Weiser MA, Manzullo E, Benjamin R, Rivera E, Lam T, Ho V, Valdres R, Lee EL, Badrina N, Fernandez S, DeJesus Y, Rolston K. Outcomes of treatment pathways in outpatient treatment of low risk febrile neutropenic cancer patients. Support Care Cancer. 2004 Sep;12(9):657-62.

……

tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril Estudio multicéntrico randomizado

Ab IV versus Ab oral Definición del mejor régimen de

tratamiento ambulatorio


Sung L, Feldman BM, Schwamborn G, Paczesny D, Cochrane A, Greenberg ML, Maloney AM, Hendershot EI, Naqvi A, Barrera M, Llewellyn-Thomas HA. Inpatient versus outpatient management of low-risk pediatric febrile neutropenia: measuring parents' and healthcare professionals' preferences. J Clin Oncol. 2004 1;22(19):3922-9


Porcentaje que optaría por el tratamiento ambulatorio inicial

53

71

padres profesionales

Sung L, Feldman BM, Schwamborn G, Paczesny D, Cochrane A, Greenberg ML, Maloney AM, Hendershot EI, Naqvi A, Barrera M, Llewellyn-Thomas HA. Inpatient versus outpatient management of low-risk pediatric febrile neutropenia: measuring parents' and healthcare professionals' preferences. J Clin Oncol. 2004 1;22(19):3922-9

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