MÉDICOS DE FAMILIAY PSIQUIATRAS:

COLABORANDO PARA EVITAR IATROGENIAS

Alberto Ortiz LoboPsiquiatra

CSM Salamanca, Madrid

¿Cómo podemos dañar a los pacientes?

Tratando a los trastornos mentales de forma inadecuada, excesiva o innecesaria

Tratando a personas sanas como trastornos: prevención primaria improcedente, diagnósticos innecesarios, tratamientos perjudiciales

Iatrogenia en salud mental

Iatrogenia de la prevención primaria

Iatrogenia del diagnóstico

Iatrogenia del tratamiento psicofarmacológico

Iatrogenia de la psicoterapia

Iatrogenia de la prevención primaria

Las actividades preventivas generan iatrogenia en el presente en personas sanas para evitar, presuntamente, una posible patología en el futuro Intervenciones en duelos

Currier JM, Holland JM, Neimeyer RA. The Effectiveness of Bereavement Interventions With Children: A Meta-Analytic Review of Controlled Outcome Research. Journal of Clinical Child Adolescent Psychology 2007; 36 (2): 253-259 DOI:10.1080/15374410701279669

Currier JM, Neimeyer RA, Berman JS. The effectiveness of psychotherapeutic interventions for bereaved persons: A comprehensive quantitative review. Psychological Bulletin, Vol 134(5), Sep 2008, 648-661. doi: 10.1037/0033-2909.134.5.648

Debriefing para sucesos vitales traumáticosRose SC et al. Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2. Art. No.: CD000560

Iatrogenia del diagnóstico

Medicalización de procesos normales y sentimientos legítimos y sanos

Problemas laborales

Circunstancias familiares

Adversidades sociales…

Cosificación de la esencia del individuo, su conciencia y susubjetividad

Mensajes implícitos

Marco de creencias orientado a la patología

Rol de enfermo: desresponsabilización…

Estigmatización

Ortiz Lobo A, Ibáñez Rojo I. Iatrogenia y prevención cuaternaria en salud mental. Rev Esp Salud Pública 2011; 85: 457-469

Iatrogenia del tratamiento

Se le comunica de forma latente que su problema no mejorará si no realiza el tratamiento

La dependencia respecto de la intervención profesional tiende a empobrecer los aspectos no sanitarios (saludables y curativos)

El paciente se convierte en alguien deficitario al que un experto le tiene que dar algo que él no alcanza ni puede conseguir por su cuenta.

El lenguaje “psi” y sus etiquetas nos lleva a que creamos erróneamente que hemos capturado la esencia del paciente

Boisvert CM, Faust D. Iatrogenic symptoms in psychotherapy: A theoretical exploration of the potential impact of labels, language, and belief systems. American Journal of Psychotherapy 2002; 56: 244-260

Iatrogenia de los tratamientos psicofarmacológicos

Eficacia de los antidepresivos en depresión:

Kirsch I, Deacon BJ, HuedoMedina TB, Scoboria A, Moore TJ, JohnsonBT.Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoSMed.2008;5(2):e45.

Fournier JC, De Rubeis RJ, Hollon SD, Dimidjian S, Amsterdam JD, Shelton RC, Fawcett J. Antidepressant Drug Effects and Depression Severity. A Patient-Level Meta-analysis. JAMA.2010;303(1):47-53. doi:10.1001

Barbui C, Cipriani A, Patel V, Ayuso-Mateos JL, van Ommeren M. Efficacy of antidepressants and benzodiazepines in minor depression: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2011;198(1):11-6

Iatrogenia de los tratamientos psicofarmacológicos

La eficacia de los antidepresivos es de alrededor del 50% y la del placebo del 40%1

Se necesitan tratar a 10 pacientes para que 1 se beneficie del antidepresivo1

Las depresiones tienden a mejorar espontáneamente sin tratamiento antidepresivo2

1. Healy D. Psychiatric drugs explained. Churchill Livingstone, London: 2009

2. Posternak M. The naturalistic course of major depression in the absence of somatic therapy. Journal of Nervous and Mental Disease 2006;194:324-9.

Reacciones adversas de la paroxetina

Los efectos indeseables de paroxetina son, en general, de naturaleza leve y no modifican la calidad de vida del paciente. Algunas reacciones adversas pueden disminuir en intensidad y frecuencia, al continuar el tratamiento y, en general, no

obligan a suspender la medicación. Las reacciones adversas que se relacionan a continuación se han clasificado por órgano, sistemas y frecuencia.

Las frecuencias se han definido de la siguiente forma:

muy frecuente (>1/10), frecuente (>1/100, <1/10), poco frecuente (>1/1.000, <1/100), rara (>1/10.000, <1/1.000), muy rara (<1/10.000), incluyendo informes aislados.

Las reacciones frecuentes y poco frecuentes se determinaron, por lo general, a partir de una serie de datos de seguridad procedentes de una población de ensayos clínicos de >8.000 pacientes tratados con paroxetina y se citan a modo de

incidencia en exceso respecto a placebo. Las reacciones raras y muy raras se determinaron, por lo general, a partir de datos postcomercialización y se refieren a la tasa de notificación más que a la verdadera frecuencia.

Trastornos del sistema linfático y sanguíneo. Poco frecuentes: hemorragia anormal en la piel y membranas mucosas (principalmente, equimosis) (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Raros: hemorragias

ginecológicas, sangrado gastrointestinal (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Muy raros: trombocitopenia.

Trastornos cardíacos. Poco frecuentes: taquicardia sinusal.

Trastornos endocrinos. Raros: síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIHAD) (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo).

Trastornos oculares. Poco frecuentes: visión borrosa. Muy raros: glaucoma agudo.

Trastornos gastrointestinales. Muy frecuentes: náuseas. Frecuentes: estreñimiento, diarrea, sequedad de boca.

Trastornos generales y condiciones en el punto de administración. Frecuentes: astenia. Muy raros: edema periférico.

Trastornos hepatobiliares. Poco frecuentes: aumentos de las enzimas hepáticas. Muy raros: hepatitis, algunas veces relacionados con ictericia y/o insuficiencia hepática (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo).

Trastornos del sistema inmunitario. Muy raros: reacciones alérgicas (incluyendo urticaria y angioedema).

Trastornos del metabolismo y nutrición. Frecuentes: disminución del apetito. Raros: hiponatremia (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo).

Trastornos del sistema nervioso. Frecuentes: mareo, temblor. Poco frecuentes: efectos extrapiramidales (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Raros: convulsiones Muy raros: síndrome serotoninérgico (los síntomas

pueden incluir agitación, confusión, diaforesis, alucinaciones, hiperreflexia, mioclonía, escalofríos, taquicardia y temblor).

Trastornos psiquiátricos. Frecuentes: somnolencia, insomnio. Poco frecuentes: confusión. Raros: reacciones maníacas.

Trastornos renales y urinarios. Poco frecuentes: retención urinaria.

Trastornos del sistema reproductor y de la mama. Muy frecuentes: disfunción sexual. Raros: galactorrea (hiperprolactinemia).

Trastornos del tejido de la piel y subcutáneos. Frecuentes: sudoración. Poco frecuentes: erupciones cutáneas. Raros: fotosensibilidad.

Trastornos vasculares. Poco frecuentes: aumentos o disminuciones transitorios en la tensión arterial generalmente en pacientes con hipertensión preexistente o ansiedad. Reacciones de Retirada. La interrupción de la administración de

paroxetina (especialmente si es brusca) puede dar lugar a una reacción de retirada con síntomas tales como mareo, alteraciones sensoriales (incluyendo parestesia y sensación de calambres), cefalea, alteraciones del sueño, agitación o

ansiedad, náuseas y sudoración.

Iatrogenia de la psicoterapia

Entre un 3 y un 10% de los pacientes empeoran tras realizar un tratamiento psicoterapéutico: Empeoramiento de los síntomas

Aparición de otros síntomas

Aumento de la preocupación sobre los síntomas existentes

Generando una excesiva dependencia del terapeuta

Produciendo reticencia a buscar tratamiento en el futuro

Alteraciones en el funcionamiento del individuo

Daños a terceros (familiares o amigos del paciente)

… Lilienfeld, S. O. (2007). Psychological treatments that cause harm. Perspectives on Psychological Science, 2, 53–70

Lilienfeld, S. O. (2007). Psychological treatments that cause harm. Perspectives on Psychological Science, 2, 53–70

Factores que favorecen el daño a los pacientes

Mitos sociales en torno a la salud mental

El mito del infradiagnóstico de depresión en AP

Factores personales del profesional

El modelo médico-tecnológico en salud mental

Mitos de los pacientes en torno a la salud mental

Respecto a lo que les sucede: El sufrimiento es sinónimo de enfermedad, no hay por qué sufrir La tristeza, la rabia, el miedo, la indignación… son innecesarios La felicidad es posible (y casi un derecho) Más vale prevenir que curar

Respecto al tratamiento Algo me puede aliviar (una pastilla, una terapia) Hay una decisión correcta en mi dilema

Respecto al profesional y la relación terapéutica Un profesional me va a solucionar lo que me pasa Un experto me va a aconsejar sobre lo que tengo que hacer en mi

vida El profesional tiene conocimientos científicos que fundamentan

cómo hay que vivir la vida

El mito del infradiagnóstico en AP

Defeat Depression Campaign

Los médicos de AP no detectan alrededor de la mitad de las depresiones

Tratan las depresiones con dosis infraterapéuticas

Tratan las depresiones por periodos de tiempo demasiado breves

Paykell ES, Priest RG (1992) Recognition and management of depression in general practice: consensus statement. BMJ, 305, 1198-1202.

El mito del infradiagnóstico en AP

Las depresiones no detectadas en AP evolucionande igual forma que si se hubieran detectado

Las depresiones no detectadas en AP evolucionanmucho mejor que las detectadas

Parece que las depresiones no detectadas en AP cursan con menor malestar, menor discapacidadfuncional y menos síntomas psiquiátricos.

Dowrick C, Buchan I. Twelve month outcome of depression in general practice: does detectionor disclosure make a difference? BMJ. 1995;311:1274-6.

Goldberg D, Privett M, Üstun B, Simon G, Linden M. The effects of detection and treatment onthe outcome of major depression in primary care: a naturalistic study in 15 cities. Br J GenPract. 1998;48:1840-4.

Necesidades personales de los profesionales

Paternalismo: decidir por el paciente y fomentar inconscientemente la dependencia

Omnipotencia: la necesidad de tener una respuesta para todo

Lástima: incapacidad para decepcionar a los demás, aunque no tengamos nada eficaz que hacer

Vanidad: intervenir para sentirse reconocido, halagado

...

Modelo médico-tecnológico de la salud mental

En el modelo médico-tecnológico prevalecen los síntomas, diagnósticos e intervenciones

Los significados, las atribuciones, los valores, el contexto interpersonal, el entorno social, académico-laboral, familiar, los modos de afrontamiento pasados y actuales, las expectativas, las demandas… quedan relegados a un segundo plano

¿Qué es la prevención cuaternaria?

Es la actividad sanitaria que evita o atenúa las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema de salud

Trabajando juntosen no dañar a los pacientes

Cuestionar los mitos

Rechazar un modelo médico reduccionista

Formulación en vez de diagnóstico clínico

Cuestionar nuestro intervencionismo

Indicar no-tratamiento cuando proceda

Formulación en vez de diagnóstico

No es un formato de historia clínica

Es un proceso de organización de la información

A diferencia del diagnóstico, estructura la información clínica en el contexto de la experiencia única de un sujeto concreto

Genera hipótesis de tratamiento

Es dinámico, no es estático

Su valor se mide en su utilidad, no en que sea verdad

Formulación de casos de salud mental

1. Diagnóstico clínico descriptivo.

2. Diagnóstico situacional.

3. Modelo explicativo del paciente

4. Expectativas y demandas del paciente

5. Plan terapeútico

6. Devolución

Mata Ruiz I, Ortiz Lobo A. Formulación de casos de salud mental: una guía de entrenamiento. En: Trastornos mentales comunes: manual de orientación. Madrid. Asociación Española de Neuropsiquiatría. Estudios 41, 2009.

1-DIAGNÓSTICO CLÍNICO DESCRIPTIVO

Descripción de los síntomas, curso y grado de afectación funcional.

2-DIAGNÓSTICO SITUACIONAL

2.1 Factores desestabilizadores actuales

2.2 Factores protectores/ vulnerabilidad desde las dimensiones bio-psico-social:Antecedentes médicos generales

Antecedentes psiquiátricos

Factores familiares

Factores sociales (económicos, laborales, red social, ocio..)

Rasgos de personalidad y estilos de afrontamiento

3-MODELO EXPLICATIVO DEL PACIENTE

Significado de los síntomas, atribuciones etiológicas.

4-EXPECTATIVASY DEMANDAS DEL PACIENTE

5-PLAN TERAPEÚTICO

5.1 Objetivos

5.2 ¿Necesita ser derivado a Salud Mental? Razonamiento.

5.3 Si el paciente se atiende en Atención Primaria:Tratamiento psicofarmacológico (tipo, duración, dosis..)

Consejo, apoyo u otras intervenciones psicológicas (quién, con que objetivos..)

Intervenciones sociales, familiares y sobre el ambiente

6-DEVOLUCIÓN

Explicación sencilla y razonada de lo que le sucede al paciente que procure incluir los síntomas clínicos, los factoresbiopsicosociales y que pueda integrar, al menos parcialmente, el modelo explicativo del paciente y que dé una respuestarealista a sus expectativas. En la devolución se comunica al paciente el plan de tratamiento:

En qué va a consistir:-medicación

-apoyo, consejo, entrevistas de seguimiento..

-intervenciones sociales

Con qué objetivos

Una estimación pronóstica y secuencia esperada de la recuperación

Durante cuanto tiempo

Qué se espera del paciente

Cuál es el papel del médico o de otro profesionales

Cuestionar nuestro intervencionismo

Ante el problema humano que tengo delante,

¿voy a obtener mejores resultados considerándolo una enfermedad (o una pre-enfermedad o una sub-

enfermedad) que si no fuera tratado como tal?

No nace de un pesimismo terapéutico

No se sustenta en una limitación de los recursos asistenciales

Se basa en que lo mejor para esa persona es no intervenir

Ortiz Lobo A, Murcia García L. La indicación de no-tratamiento: aspectos psicoterapéuticos. En: Trastornos mentales comunes: manual de orientación. Madrid: Asociación Española de Neuropsiquiatría. Estudios 41;2009.

Fases Objetivos Trabajos Intervenciones

1ª Escucha empática

•Enterarnos de lo que le sucede al paciente

•Que el paciente sepa que nos estamos enterando

•Cuál es el problema

•Cómo se explica el problema

•Qué quiere (demanda) y qué papel nos otorga

•Sentimientos asociados

Reflejo de sentimientos, silencio, paráfrasis preguntas abiertas...

2ª Construcción de la versión inicial

Acordar con el paciente una versión inicial de forma conjunta

Clarificaciones, recapitulaciones...

3ª Deconstrucción Desvincular el problema que nos presenta el paciente de lo patológico y su solución del ámbito de lo sanitario

•Del problema y su explicación

•De la demanda

•De la relación terapéutica

•Trabajo sobre las emociones

Confrontaciones, metacomunicaciones, interpretaciones, dar información…

4ª Resignificación Co-construir una nueva versión que:•la problemática que plantea el paciente quede vinculada a su contexto cotidiano saludable•la carga emocional esté legitimada y normalizada• el rol de enfermo cambie a uno más activo e independiente

Interpretaciones, recapitulaciones, dar información...

5ª Cierre Despedirse •Condiciones del alta

•Cómo tendría que volver

Recapitulaciones, dar información…

Mapa psicoterapéutico de la indicación de no-tratamiento

Trabajar en Salud Mental

Tolerar e involucrarse en:

la compleja esencia de los problemas mentales (lejosdel reduccionismo médico-tecnológico)

en la naturaleza intrincada de las relaciones personales

y negociar el uso de este conocimiento singular que se construye en colaboración con el paciente,

para otorgarle una mayor capacidad y autonomía

Hipócrates

Primum non nocere