Meningitis Dr. Felix

1. ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. Dr. Sergio Amado Flix Garca Medico Pediatra.

Recin nacidoque inicia padecimientocon fiebre de 39C irritabilidad e hiporexia,3 das despus aparece rechazo al alimento y vmitos adems de varias crisis convulsivas. A laexploracin fisica.se encuentra fontanela ligeramente tensa. El diagnostico es.

Lactante de 11 mesescon padecimiento de 48 h demanifestado por fiebre,vomitos,somnolencia y tos. sbitamente crisis convulsivas tnico-clnicas. EF: Rigidez de nuca, brudzinsky positivo, espasticidad musculare hiperreflexia,en trax estertores crepitantes bilaterales. El lab. 25 000 leucocitos con predominio de segmentados,58 000 plaquetas, a de 140 mEq.,Ca de 10 mg/dl,Mg 2 mg/sl y glucosa de 90 mg/dl.Antes de confirmar el dx ,el tx del paciente debe iniciarse con:

Femenino de 5 aos inicia de manera sbita con cefalea intensa, vmitos y rigidez muscular, progresa al coma en pocas horas. presenta un rash eritematoso y macular principalmente en extremidades que evoluciona a una fase petequial y purpurica.El tratamiento es con penicilina o cloranfenicol.la quimioprofilaxis a los contactosse hace con rifampicina.

Se define como la inflamacin de las meninges y el encfalo.

Generalmente de inicio

agudo menos de 72 horas .

Causas mas comunes sonlas infeccionesbacterianas y viralesque ocupan en conjunto90 % de los casos.

Importante causa de morbimortalidad.

Enfermedad del sistema nervioso central causada por mltiplesagentes bacterianos.

Se caracteriza por signos y sntomas menngeos y enceflicos ,con afeccin sistmica, cuyo tratamiento y diagnostico oportunos y apropiadosdisminuyen significativamente la mortalidad y la gravedad de las secuelas neurolgicas.

2 cambios en el manejo de meningitis bacteriana. disminucin de las infecciones porHaemofilus influenzaetipo by aparicin de cepas deneumococoresistente a la penicilina.

Lafrecuencia de MB en EUA se estima frecuencia de tres casos por 100,000 habitantes.

Afecta principalmente a nios menores de l ao con pico mximo entre los 3 y 8 meses

En Mxico se registran al ao alrededor de 2,000 muertes ,6,000casos al ao.los casos de meningitis representan la tercera o cuarta causa de ingreso a las terapias intensivas, con letalidad de 15 a 30 %En adultos letalidad de 25%.

70 % ocurren en menores de 5 aos.

La mortalidad en 1930 era del 100%,actualmente se ha reducido hasta en un 10-15%.No as las secuelas reportadas hasta en un 40% (cuadriparesia espas

tica,sordera,hidrocefalia y dficit neurolgico severo).

los agentes mas frecuentes entre los seismeses y cinco aos de edad son actualmenteH. influenzaeyS. pneumoniae.losserotipos prevalentes en meningitis bacteriana son :23F,14,19F Y 6.

Otros grmenes como losanaerobios , Pseudomonasa . yStaphylococcus aureuspor diseminacin local secundaria a una otitis media crnica.

PATOGENIA

Colonizacin farngea

Infeccin del tracto respiratorio superior.

Penetracin de la mucosa respiratoria.

Diseminacin de l as bacterias por el torrente circulatorio.

Siembra bacteriana en las meninges.

Proceso inflamatorio en meninges y cerebro.

Los microorganismos liberan componentes de sus paredes celulares dentro del espacio subaracnoideo. El inicio de la terapia antimicrobiana puede contribuir a la liberacinexplosiva de estos compuestos txicos. Estos productos txicos estimulan la produccinde mediadores inflamatorioscomo FNT ,IL-1,6 y 8 factor activador plaquetari interferones,oxido ntrico ,por parte de los macrfagosdel SNC y clulas endotelial es de los vasos cerebrales, ocasionandoruptura de la BHE,y los diferentes tipos de edema cerebral(vasogenico,citotoxico e intersticial)

DIAGNOSTICO

Cuadro clnico.

Puncin lumbar.

Tomografa axial computarizada.(pacientes con meningitis bacteriana y sospecha de complicacion,peristencia de alteraciones neurolgicas pese a un tratamiento integral adecuada).datos de focalizacin o hipertensin intracraneana

Potenciales evocados visuales y auditivos siempre se deben de efectuar al egreso en todos los pacientescon el fin de detectar los casosen los que es necesario un seguimiento por lesin a este nivel.

Tratamiento.

El diagnostico oportuno e inicio temprano es uno de los aspectos mas importantes .

El uso de antiinflamatorios .

Todo paciente condx. de meningitis debe ser manejado en hospital y algunos casos en reas de terapia intensiva.

Monitoreo hemodinamico,neurologico,ventilatorio y metablico.

Ayuno.liq. Requerimientos.

Antimicrobiano apropiado .

TRATAMIENTO.

EMPIRICO.

RN Y MENORES DE 2 MESES: Ampicilina(200-400 mg/Kg./da) mas amikacina (15-21 mg/Kg./da) o una cefalosporina de tercera generacin mas ampicilina.

MAYORES DE 1 MES A 3 MESES: ampicilinamas cefotaxima 200 mg/Kg./da.

MAYORES DE 3 MESES: cefotaxima 200 mg/Kg./da o ceftriaxona(200 mg/Kg./da).

CON AGENTE IDENTIFICADO.

MICROORGANISMO:Streptococcuspneumoniaprimera eleccin CEFOTAXIMA,segunda eleccin cefotaxima + vancomicina .

Haemophilus influenzae .cloranfenicol como primera eleccin y cefotaximacomo segunda eleccin.

Enterobacterias.Cefotaxima +amikacina primera elecciny valoracin de acuerdo a sensibilidad.

Staphylococcus sp. Vancomicina.

Pseudomonas sp.Ceftazidima +amikacina como primera eleccin y meropenem +amikacinacomo segunda eleccin .

Neisseria meningitidis.Penicilinacomo primera eleccin yampicilina como segunda eleccin.

Listeria monocytogenes .ampicilinaprimera eleccin yampicilina+ amikacina segunda eleccin.

ANTIEDEMA CEREBRAL.dexametasona 0.6 mg/Kg./dia,manitol(0.5 a 1 g/Kg./dosis),hiperventilacin ( mantener PCO2 entre 23-25 U Torr.

ANTICONVULSIVANTES.difenilhidantohinato de sodio,impreganar con 20 mg/Kg./da.

alternativas:fenobarbital,ac. Valproico.

Oxigenoterapia, lquidos electrolitos, aporte nutricional, posicin (cabecera elevada 30C).asistencia a la ventilacin en caso necesario.

Complicacin masgrave del bacilo tuberculoso, de no efectuarse un dx precoz y txapropiadopuedeser letal o dejar secuelas importantes.

ETIOLOGIA.

la meningitis tuberculosa es la inflamacinde las leptomeninges y el encfalo, producida porMycobacterium tuberculosis variedad hominis, y rara vezpor la variedad bovis u otrasmycobacterias atpicas.

Llamado tambin bacilo resistentes a acido y alcohol(BAAR).se desarrolla con lentitud en los medios de cultivo(Lwenstein-Jensen).

PATOGENIA.

forma diseminada grave de la tuberculosis primaria ( pulmonar),pero tambin puede partir de otros sitiosdel organismo.

Rich y Mc Cordock demostraron que la enf. se origina al romperse pequeos tubrculos caseosos en el espacio subaracnoideo,los cuales se implantan en encfalo y meninges..

Ekton agrega que la infeccin queha alcanzado la meninges se origina en la pared de las pequeas arterias en las cuales se forman granulomas.

Kment informa que el foco primario se localiza en los plexos coroides, con diseminacin ulterior a la pared de los ventrculos y al espacio subaracnoideo.

Sntomas clnicos depende de la hipersensibilidad y poblacin de mycobacterias libres, la rotura de los tubrculos caseosos liberan gran volumen de mycobacterias la predileccin del exudado en la base produce ARACNOIDITIS BASAL Yfavorece afeccin de pares craneales. afeccin de arteria menngea, infartos y afeccin del espacio subaracnoideo produce alteracin del flujo e hidrocefalia.

EPIDEMIOLOGIA.

Frecuente enpediatra entre12 meses y 4 aos .

ndice de mortalidad entre 4 y 34 %. fuente de infeccin adulto bacilifero con tuberculosis pulmonar activa;importante investigacin epidemiolgica , para establecer un dx y tx integral que incluye al gpo. familiar y a la comunidad en general.

CUADRO CLINICO.

La instalacin de las manifestacin clnicas suele ser lenta y progresiva e insidiosa.(subaguda a crnica) a travsde un lapso que suele requerir entre 3 y 5 semanas en caso de no ser tratada desenlace mortal.

SINDROMES

Sndrome infeccioso. 1 a 2 semanas.fiebre,irritabilidad,hiporexia,ataque al estado gral.y apata en mas del 60% de los casos.

Sndrome de hipertensin intracraneana.

Sndrome menngeo.

afeccin de pares craneales(II,III.IV,VI y VII)-,estrabismo y ptosis palpebral.

Sndrome encefalico.somnolencia,sopor, crisis convulsivas y coma. El paciente queda en franca hipertona muscular generalizaday una tendencia a opistotonos.

LA EVOLUCIN DELA ENFERMEDAD SE DIVIDE EN 3 ESTADIOS.

ESTADIO I: (este periodo dura de 2 a 3 semanas).se manifiesta por sndrome infeccioso (fiebre,irritabilidad,hiporexiay apata) despus de 1 a 2 semmanas,vomito.

ESTADIO II:persiste vomito en proyectil mayor irritabilidad se agrega cefalea intensa, despus de 1 a 3 semanas puede empezar a presentar signos menngeos, afeccin de pares craneanos, crisis convulsivas, al final de este periodo puede presentaralteracin del estado de conciencia hasta llegar al estado de coma.(este periodo dura de2 a 4 semanas.

ESTADIO III:

paciente somnoliento o en coma signos menngeos francos, afeccin de pares craneanos, hipertona con tendencia a opistotonos, midriasis y respuesta pupilar dbil ( dura de 1 a 2 semanas y el paciente puede fallecer por enclavamiento de amgdalas.

DIAGNOSTICO:

a. Epidemiolgico: Estudio de combe familiar y contactos estrechos.

b.-Clnico.

c.-Laboratorio:

-LCR: aspecto claro o xantocxromico,generalmente menos de 500 cls. Predominan mononucleares,proteinas elevadas en cifras de 50 a 1040 mg/100 ml con medio de 70 mg/100 ml.

Baciloscopia de las BAAR (frotis).

Cultivo

-Estudios serologicos:contrainmunoelectroforesis/deteccin de Ag o de acs. Contra mycobacterium tuberculosis.

-Estudios moleculares.pbas. De biologa molecular para la deteccin de material genetico(DNA) de M. tuberculosis ( reaccin en cadena de polimerasa PCR).

d.-de tuberculina o derivado proteico purificado PPD.un PPD positivo apoyara el dx. ,pero un PPD negativo no lo descarta. En series de estudiosde pacientes con meningitis tuberculosa, se encontr un PPD positivo en 49%.

e.-Rx de trax.

f.-TAC de crneo: valoracin de dilatacin ventricular y/o edema cerebral.en un estudio en INP se encontr anormalidades topogrficas hasta en un 95% de los casos; la aracnoiditis basal fue el dato mas constante en un 57%,mientras que la hidrocefalia se encontr en un 35%.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

a.- meningitis bacteriana: desde el punto de vista clnico es de evolucin rapida.el sx infeccioso a menudoguarda relacin con el sx de hipertensin iuntracraneal,se produce sx. Menngeo (kerning,Brubzinski,ridez de nuca) y posteriormente sx enceflico ( crisis convulsivas,somnolencia,coma y muerte) LCR de aspecto turbio o purulento con aumento de PMN e hipoglucorraquia.el frotis, cultivo y la conglutinacin ayudan al dx.

MENINGITIS VIRAL:cuadro clnico muy similar al de la meningitis bacteriana y suele ser de evolucinrpida, aunque los pacientes en gral. No se ven txicos, el aspecto del LCR es de agua de roca,hay aumento decls. Pero con predominio de linfocitos y la glucosa es normal; el frotis, cultivo y la conglutinacin resultan negativos.

MENINGITIS MICOTICA:

Por cryptococcus neoformans.el cuadro clnico y el LCR son muy semejantes a los de meningitis tuberculosa aunque es frecuente no forzosamente se presenta en inmunodeprimidos,por lo cual es importante solicitar estudio de tencin con tinta china para observar las levaduras rodeadas de capsula.

TUMORES DEL SNC: Los tumores suelen ser de evolucin mas lenta que la meningitis tuberculosa, con predominio de signos de hipertensin intracraneal, como Cefales,vomitos,edema de papila y con frecuencia datos de focalizacion.la TAC o resonancia magntica ayudan al dx.

PRONOSTICO:pacirentes en estadio III tienen una mortalidad del 100%,mientrasque la mortalidad en el estadio II es de 15 al 30% y secuelas de 80% la mortalidad se ubica entre 5 y 30%.

TRATAMIENTO.

4 frmacos, mientras se conoce el patrn de sensibilidad:Isoniacida(H),Rifampicina,pirazinamida(Z),estreptomicina) y etambutol(E).

Fase intensiva(2 meses) diario de lunes a sbado con HRZE y fase de sostn(10 meses) intermitente, tres veces a la semana con HR.

Esteroides(dexametasona) a dosis de 0.15 a 0.25 mg/kg/dias durante 4 a 6 semanas.

PRENCION.

Vacuna BCG.

Quimioprofilaxis. Contactos cercanos de casos con dx. de tuberculosis, especialmente los primeros 4 aos de edad. nios y adolescentes que tengan demostrada conversin a PPD positivo mayor de 10 mm.isoniacida(HAIN) a dosis de 5 mg/kg/da 1 sola toma sin exceder de 300 mg/das por 6 a 12 meses.

INTRODUCCION.

inflamacin de las meninges en repuesta a la agresin por virus, causa mas comn de meningitis asptica y representan aprox. 70% de ellas, inicio sbito, el estudio de LCR se caracteriza por discreta pleocitosis e hiperproteinorraquia con glucosa normal.

ETIOLOGIA,

los enterovirus son la causa mas frecuentede meningitis viral representan el 70% de los casos.

Virus herpes simple. muy frecuente +++ de 0-3 meses poco frecuente + de 3m -5 y moderadamente frecuente ++ en mayores de 5.enterovirus.0-3m+++,3m-5++ > de 5.+++

CMV de 0-3 m+++,de 3m-5.++ y >5.-.herpes virus humano tipo 6 3m-5 +++ y >5 ++.

Parotiditis. 3m-5 +++ y > de 5 ++.rubola, varicela 3m-5 +++ y > de 5 ++

arbovirus 3m-5 + y > de5 a +++.

CUADRO CLINICO.

Diversos dependiendo deedad, agente etiolgico y momento de dx.

nica manifestacin cefalea, insidiosa precedido de fiebre en 80 a 100% y manifestaciones de otras enf. Agudas como otitis, faringitis o gastroeneteritis.mal edo. Gral. rechazo al alimento, deterioro neurologico,letargo.podsteriormente datos de sx infeccioso en el 82% de los casos ,

Sx menngeo 75.2%,hipertensin intracraneana en 46.1% y dao neuronal en el 47.8% (osteotendinosa,crisis convulsivas y datos de focalizacin).

Las manifestaciones sistmicas dependen de la gravedad de la infeccin (trombocitopenia,alteraciones de la coagulacin y choque.

DIAGNOSTICO.

Cuadro clnico.

LCR.Cls. > de 100 pero < de 500 cls. Exceptoen meningitis por virus de la parotiditis en que puede existir mas de 1000 cls./campo, glucosa nl. O baja, protenas aumentadas discretamentey la tincin de gram es -.ante la sospecha de infeccin por virus del herpes, l EEG y la TAC de crneo puede mostrar lesinfrontal y/o temporal.

TRATAMIENTO.

Aciclovir (ante la sospecha de infeccin por virus d Herpes simple)(30 mg/Kg./da IV 3 dosis por 10 a 14 das.

Cuando se trata de infeccin por citomegalovirus (CMV) puede utilizarse el ganciclovir(5-10 mg/Kg./da) 2 dosisiv durante 2-4 semanas.

rea de terapia intensiva, control de lquidos y electrolitos, control de crisis convulsiva.

DEFINICION.

Aracnoiditis que evoluciona durante 4 semanas o mas con LCR inflamatorio con pleocitosis linfocitaria.

ETIOLOGIA.

Infecciosas:Mycobacterium tuberculosis,atipicas,hongos:Cryptococcus neoformans,coccidiodes inmitis,Histoplasma capsulatum,Cysticercus cellusoae,leptospiras.

CUADRO CLINICO.

Es importante evaluacin clnica sistmica y neurolgica en meningitis crnica.

MENINGITIS CRIPTOCOCICA:

es la causa mas frecuente de meningitis micotica.factores predisponentes:enf. Hodkin,tx con esteroides,infecc.por VIH. sntomas de cefalea, edo. mental anormal, demostracin de ags. De polisacridos capsularesen LCR es dx.

CONSIERACIONES GENERALES:

causada por Cryptococcus neoformans levadura encapsulada se encuentra en todo el mundo, en el suelo y hecessecas de palomas.la infeccin se adquiere por inhalacin, en pulmn permanece localizada, se cura o se disemina, los huspedes inmunocompetentes rara vez desarrollan neumona por criptococo.

CUADRO CLINICO:los sntomas predominan en SNC.la cefalea suele ser el primer sintoma,confusion,afectacion de pares craneanos,nausea,vo,mitos,rigidez de nuca y signos menngeos se presentan en 50% de loa casos.

LABORATORIO:

LCR:aumento de presion,pleocitosis,clds.micoticas encapsuladas en gemeacion,aumento de protenas y disminucin de la glucosa.el frotis con TINTA CHINA o tincin de gram habitualmente revela cls. Micoticas encapsuladas.

El ag.criptococico en el LCR y los cultivos establecen el dx en mas del 90% de los casos, en pacientes con SIDA,la determinacindel ag. srico de criptococo es una pbs. sensible para el dx. De meningitis. realizar TAC o IRM en caso de signos neurolgicos focales para descartar lesin ocupativa (critococoma) o hidrocefalia.

TRATAMIENTO:

AnfotericinaB+ 5 fluorocitosina (5-FC) flucitosina 100 mg/kg/da en 4 dosis va oral, seguida defluconazol8 semanas.

husped intermediario de Taenia solium al cerdo, la parasitosis se adquiere al ingerir carne de cerdo mal cocida.

Frecuente en Mxico, Centroamrica y Sudamerica.Taenia solium tiene importancia medica ya que las personas pueden ser huspedes intermediarios y definitivos, la cisticercosis es el nombre con el que se designa la parasitosis humana en el estadio larvario de T. solium.

Estudios en Mxico muestran que alrededor de 3.5% de la poblacinsufre de cisticercosis.la forma habitual de adquisicin de cisticercosis es por ingestin de huevecillos de T. solium en alimentos o bebidas contaminadas con heces humanas.las personas que portan un parasito adultocorren riesgo para si mismos ya que se pueden pasar los huevecillos desde el ano a la bocal por regurgitacin de proglotides grvidas en el estomago.

Los embriones se liberan desde huevecillos en intestino, puede verse afectado cualquier tejido, siendo los masfrecuentes cerebro, tej. subcutneo, msculo y ojo.la maduracin completa de los quistes varia de 3 a 4 meses, el tamao del quiste varia de 2 a 4 mm,hasta 2 cm. de diametro.despues de que el parasito muere empieza la calcificacin.

Los cisticercos vivos provocan en gral. poca respuesta del husped y rara vez signos de enf. del SNC a menos que sean numerosos o se localicen en rea critica.

CUADRO CLINICO.

crisis convulsivas. puede ser nica manifestacin hasta en 33% .crneo hipertensivo,hidrocefalia,alteracion enceflica.

LCR: aumenta la presin y pleocitosis aumento de proteinas,glucoa baja la eosinofilia en LCR puede ser til.

RX,TACe IRM.

TATAMIENTO.

Prazicuantel 50 mg/kg diariamente 3 dosis por 14 das.

Albendazol 15 mg/kg/da Esteroides.DFH,manejo para hipertensin intracraneana o hidrocefalia,.

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Health & Medicine

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