MENINGITIS

PRIMERA HORA DE ESTANCIA DEL ENFERMO EN URGENCIAS DONDE DEBEN HABER SIDO SOSPECHADAS ESTAS INFECCIONES EN FUNCION DE LA HISTORIA , EXPLORACION,PRUEBAS COMPLEMENTARIAS,ESTUDIO DEL

LCR HABIENDO INICIADO TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO Y COMPLEMENTARIO INDICADO.

CLAVES PARA EL CORRECTO DX

1. DEFINIR UN SND GENERICO EN FUNCION DE SU LOCALIZACION

Meníngeo, encefalomielitico, meningoencefalitico,etc.

2. ETIOLOGIA:

bacteriana ,virica,parasitos ,hongos.

3. FACTORES: edad, inmunodepresion,transplantados,diabeticos,

traumatismos previos, embarazo,esplenectomizado,otras enf. Base.

4. CURSO EVOLUTIVO:

aguda (clinica 48-72h),subaguda( 3-7 dias),cronica (mas 3-4 sem.)

MENINGITIS AGUDAS

MENINGITIS SUBAGUDAS-CRONICAS

ENCEFALITIS –MENINGO ENCEFALITIS

ABSCESOS CEREBRALES Y OTRAS DEL SNC

L a mayoria de las meningitiis diagnosticadas en los SU son de origen virico y suelen tener evolucion benigna.Las meningitis bacterianas del adulto tienen una incidencia de 4-8 casos/100.000 hab. siendo 60-80% originados por S. pneumonia y N. meningitidis.

SND MENINGEO : proceso irritativo de las leptomeninges de origen infeccioso o no con sintomas como fiebre,cefalea,nauseas vomitos , cefalea,alteracion del nivel de conciencia, rigidez de nuca y los signos meningeos (kernig y brudzinsky).

MENINGITIS AGUDA: inflamacion leptomeninges y espacio subaracnoideo (vasos y nervios) a consecuencia de infeccion que se desarrolla clínicamente por un snd meníngeo en 48-72 hrs siendo esta la emergencia medica.

MENINGITIS AGUDA BACTERIANA: jóvenes y adultos < 50 a. Neisseria m. Strept. Pneumonia, Hemophilus influenza tipoB . (Los mismos desde 3 meses a 5 años)

ADULTOS > 50 a. S. pneumonia, N. meningitidis.Listeria monocytogenes,H. influenzae y bacilos gram –

En neutropenicos: enterobacterias,pseudomonas,L.mo. Y anaerobios.Esplenectomia: S. p., L.monoc, germenes encapsuladoEnf cronicas (diabetes,IRC,inmunodep,etilismo..)enterobacterias,Pseudomonas,L. monocyt.,N.mening.,S. pneumoniae,Hae I.Y My. tuberculosis. En fistulas de LCR S. pneumon.

AL ENFERMO O FAMILIA : duración del cuadro

ANTECEDENTES INMEDIATOS (infecciones resp.,toma de ATB, datos epidemiológicos…etc.)

ANTECEDENTES REMOTOS: TCE,cirugia ORL-neurocirugia,enfermedades debilitantes,inmunodepre.,

INICIO DEL CUADRO : fiebre alta, palidez o color grisaceo de piel,cianosis labial, sensación de manos-pies fríos, mialgias intensas.. A las 8-12 hrs : SM.

1.-E.F. COMPLETA: DESCARTAR FOCOS PRIMARIOS O SECUNDARIOS (como lesiones piel, ORL. Neumonía ,endocarditis…)

2.-VIGILAR ESTABILIDAD HEMODINAMICA (Ctes),,petequias,purpuras o equimosis que presagian meningococemia. (no exclusivas). Pueden aparecer con S . Pneumonia, H.I. o Sta. aureus.

3.- En ancianos puede no aparecer fiebre o estar abnubilados. Los neutropenicos pueden manifestarse de forma sutil (escasa reacción inflamatoria)

Rigidez de nuca y signos meníngeos : KERNIG (dolor al extender rodillas manteniendo cadera flexionada) BRUDZINSKI (flexion de rodillas al flexionar cuello).

Alteración de conciencia,,signos neurológicos locales,crisis comiciales (niños),fotofobia, HTIC (papiledema, HTA, bradicardia)

LA AUSENCIA DE RIGIDEZ DE NUCA Y/O DE SIGNOS MENINGEOS NO DESCARTA LA POSIBILIDAD DE MAB.

SIMILAR PRESENTACION EN MAV, evolución benigna sin secuelas ni complicaciones. Pueden presentar erupciones (m-p) por enterovirus.

SIGNO DE BRUDZINSKI

SIGNO DE KERNIG

TUMBLER TEST : LESIONES NO DESAPARECEN A LA VITROPRESION

HEMOGRAMA., COAGULACION, BQ, NIVELES ALTOS DE PROCALCITONINA ( > 2 ng/ml y PCR orientan a MAB (útil en toma de decisiones empiricas)HEMOCULTIVOS (previos o al mismo tiempo de la administ. ATBCULTIVOS ( focos o lesiones)RX TORAX, SENOS PARANASALES,COLUMNA V.TAC CRANEAL (previo a PL si está indicado: deterioro nivel conciencia, crisis comiciales, focalidad neurologica,sospecha de otitis sinusitis,otomastitis,sospecha de HTIC, estado de inmunodepresion,ante fondo de ojo dificultoso, sospecha de M subagudas-cronicas,encefalitis o abscesos cerebrales,sospecha de hemorragia subaracnoidea ,carcinomatosis meníngea.PUNCION LUMBAR. (inmediata si no se requiere tac)ANTIGENURIA EN ORINA PARA NEUMOCOCO en función sospecha clínica y/o tras realizar gram en el LCR podria ser de utilidad.

LCR Aspecto Celularidad. Cel./ ml

Proteinasmg/ dl

Glucosamg/ dl

LCR normal. Claro <5 MONOC

15-45 >50 (60% de la glucemia)

Meningitis bacteriana.

Turbio 100-10000PMN

100-1000 Muy baja (<40% Glu)

Meningitis vírica Claro <300 MN

40-100 Normal

Meningitis Tuberculosa

Opalescente 50-300MN

60-700 Baja

Meningitis Fúngica

Opalescente 50-500MN

100-700 Baja

Meningitis Carcinomatosa

Claro o turbio 20-300Atipia

60-200 Baja

Hemorragia subaracnoidea

Hemático. Xantocrómico

Hematies. 50-1000 Normal o baja.

SISTEMICAS : Shock séptico, CID , SIADH, SDRA.

NEUROLOGICAS: HTIC, Crisis comiciales, parálisis n c, infarto-trombosis senos cerebrales, HC, empiema subdural, secuelas neurologicas a largo plazo. Evolución de meningoencefalitis.

DE LA P.L. : cefalea y SM postpuncion,hamatomas , hemorragias, infeccion dolor, herniacion cerebral.

1.-TRATAMIENTO EMPIRICO DE LAS MAB si se dispone de lab. Se podra determinar gram,zhiel,ag.caps se dirigira el tratamiento antimicrobiano desde urgencias.

2.-TRATAMIENTO DE SOPORTE tanto para mav o mab vigilancia hemodinamica,aporte hidroelectrolitico,medidas fisicas ,antipireticas y analgesicas

3.-ESTEROIDES : si no existe contraindicación dexametasona en bolo 8-12 mg antes o con primera dosis de atb, después 4 mg/6-8 hrs 4 dias. Sobre todo ante sospecha de neumococo o H. influenzae. Puesto que reduce secuelas y mortalidad.En caso de shock septico se administrara hidrocortisona 50 mg/6 h mas fludrocortisona 50 g/dia

TRATAMIENTO EMPIRICO MAB SEGÚN EDAD DEL PACIENTE:

En general utilizaremos, cefalosporina de 3 generación, asociada a Vancomicina, debido a la resistencia creciente del neumococco a cefalosporinas.

En el paciente mayor de 50, además tenemos que cubrir, listeria, y bacilos Gram -, por lo que asociamos, ampicilina y aminoglucósidos.

En alérgicos a Penicilinas: Vancomicina + Rifampicina. O Levofloxacino.

Edad. Germen más probable Antibiótico empírico de elección

Jóvenes y adultos menores de 50 años Neisseria meningitidis. Estreptococo pneumoniae. Haemophilus influenzae tipo B

Ceftriaxona 2 g/ 12 horas ( o Cefotaxima 2 g/ 6 horas) + Vancomicina 1 gm / 12 horas (y/o

Rifampicina ( 15 mg./ kg./ 24 horas.) en adultos :600 mg./ 12 horas)

En alérgicos a Penicilina: Vancomicina 1 gm/ 12 horas + Rifampicina 15 mg/kg/24 horas.

Adultos mayores de 50 años. Streptococco pneumoniae. Neisseria meningitidis. Listeria monocytogenes. Haemophilus influenzae. Bacilos Gram

negativo.

Ceftriaxona 2 g/ 12 horas( o Cefotaxima 2 gm/ 6 horas) +Vancomicina 1 g / 12 horas (+

Rifampicina 600 mg./ 12 horas.) +

Ampicilina 2 gm./ 4 horas con o sin gentamicina 5 mg/kg./ 24 horas

o( Cotrimoxazol 5 mg/ kg/ 24 horas.)En alérgicos a Penicilina: Vancomicina 1 gm/

12 horas + Rifampicina ( 15 mg./ kg./ 24 horas.) en adultos :600 mg./ 12 horas.

Alternativa, Levofloxacino 500 mg/ 12 horas.

Niños <1 mes

Streptococco grupo b. Escherichia Coli. Listeria Monocytogenes.

Niños Entre 1-3 meses

Neisseria meningitidis. Estreptococo pneumoniae. Haemophilus influenzae tipo B

Niños Entre 3 meses y 5 años

Neisseria meningitidis. Haemophilus influenzae tipo B Estreptococo pneumoniae.

Cefotaxima 50 mg/kg/6h o ceftriaxona 50-100/kg c12h

INFECCIONES SNC MENINGITIS. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPIRICO ADECUADO EN MAB

ANTECEDENTES PREVIOS ,SITUACIONES ESPECIALES :

En general, los pacientes con antecedentes, son más vulnerables y necesitan asociación de antibióticos, por tanto:

Neutropénicos,

› Enterobacterias, Pseudomona: Amikazina + Cefalosporinas de 3ª generación, (si sospechamos pseudomona aeruginosa, Ceftazidima es la ideal).

› Listeria: Ampicilina mas gentamizina( en este caso, con amikazina cubrimos)

En esplenectomizados: › Germenes encapsulados, Meningococco, y neumococco,

( cubiertas con cefalosporinas)

› Listeria ( Ampicilina + gentamizina)

En Intervenidos o con traumatismo: › “Gérmenes de la piel” S. Aureus, S. Epidérmidis, (Vancomicina,

cubre bien),

› Pseudomona y enterobacterias: Ceftazidima + Amikazina.

Antecedente Germen más probable Antibiótico empírico de elección

Neutropénicos Enterobacterias. Pseudomona Aeruginosa. Listeria Monocytógenes.

Haemophilus Influenzae.

Ceftazidima 2 gm/ 8 horas. (O Cefepime 2 gm/ 8 horas) + Vancomicina 1 gm/ 12 horas. ( rifampicina 600/ 12 horas.) +

Amikacina 5 mg./kg/8 horas. + Ampicilina 2 gm/ 4 horas.

En alérgicos a Penicilina: Levofloxacino 500/ 12 horas+ cotrimoxazol 5 mg-/kg/

6 horas.

Esplenectomizados. Enfermos con enfermedades crónicas.

Gérmenes encapsulados:Estreptoccoco pneumoiaes, Neisseria meningitidis. Listeria Monocytógenes.

Ceftriaxona 2 gm/ 12 horas( o Cefotaxima 2 gm/ 6 horas) +Vancomicina 1 gm / 12

horas+Ampicilina 2 gm/ 8 horas.


6 horas.

Neurocirugía. Traumatismo craneal. Fístula del LCR

Estaphilococcos Aureus. Estaphilococcos Epidermiidis. Pseudomona Aeruginosa.

Enterobacterias. Propionibacterium.

Ceftazidima 2 gm/ 8 horas. (O Cefepime 2 gm/ 8 horas) + Vancomicina 1 gm/ 12

horas. ( rifampicina 600/ 12 horas.)


6 horas.

MAB EN SITUACIONES ESPECIALES

TINCION DE GRAM DE LCR.

Cocos GRAM - : Menigococo: Neisseria Meningitidis, Cefalosporinas 3ª, Ceftriaxona o Cefotaxima.

Cocos GRAM +: Neumococo: Cefalosporina 3ª generación, más Vancomicina, por tasa de resistencias a Cefalosporina.

Bacilos GRAM -: › Haemophilus, Cefalosporina 3ª› Pseudomona, Cefalosporina de elección 3ª: Ceftazidima, › Enterobacterias: y añadir Amikazina.

Bacilos GRAM +: › Listeria Monocytogenes: Ampicilina mas gentamicina.

Gram Germen Antibiótico empírico de elección

Coccos GRAM - Neisseria meningitidis. Ceftriaxona 2 gm/ 12 horas ( o Cefotaxima 2 gm/ 6 horas)


Coccos GRAM + Sreptococco Pneumoniae Ceftriaxona 2 gm/ 12 horas( o Cefotaxima 2 gm/ 6 horas) +Vancomicina 1 gm / 12 horas

(+ Rifampicina 600 mg./ 12 horas.)

En alérgicos a Penicilina: Vancomicina 1 gm/ 12 horas + Rifampicina ( 15 mg./ kg./ 24 horas.) en adultos :600 mg./ 12 horas.

Alternativa, Levofloxacino 500 mg/ 12 horas.

Bacilos GRAM - Haemophilus Influenzae o psueudomona, enterobacterias.

Ceftriaxona 2 gm/ 12 horas ( o Cefotaxima 2 gm/ 6 horas)


Si sospecho pseudomona: Ceftazidima 2 gm/ 8 horas. + Amikazzina 5 mg./ kg/ horas.

Bacilos GRAM + Listeria Monocytógenes Ampicilina 2 gm/ 4 horas.+ gentamicina 5 mg./ kg/ 24 horas.

TRATAMIENTO EMPIRICO ADECUADO SEGÚN TINCION GRAM LCR.

1.-Pacientes con LCR no concluyente 5-10 cels. Duda o sospecha de MAV para repetir puncion lumbar.

2.-Snd meningeo sin un diagnostico de confirmacion con estabilidad hemodinamica y neurologica.

3.-MAV si diagnostico es seguro y buena situacion clinica valorando su evolucion en todos los casos.

1.- todos los enfermos diagonosticados o con sospecha de MAB deben ser ingresados en el hospital.

2.- Meningitis con dudas etiologicas.

3.- MAV con enfermo no estable o evidente afectacion sistemica.

4.- Valorar ingreso en UCI si deterioro de nivel de conciencia (glasgow < 11) o neurologico y/o hemodinamico,crisis comicial, HTIC, shock septico, CID, o SDRA concomitantes.

NOVILLADA EN CALASPARRA-2008,lidiaron: Dr Marin Dr Sanchez Parra, Dr Terol.

Calasparra 2008. : burladero medicos.

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