Memoria Funcional

MEMORIA FUNCIONAL

2015

Indice

1. Misión y Valores .................................................................................................... 4

2. Introducción ........................................................................................................... 5

Historia del centro ..................................................................................................... 5

3. Estructura funcional ............................................................................................... 7

Organigrama directivo ............................................................................................... 7

Órganos de gobierno y comisiones ........................................................................... 8

Comité de Dirección .............................................................................................. 8

Comisión de cuadros de mando .......................................................................... 10

Comisión de compras .......................................................................................... 11

Otras reuniones, grupos y Comisiones ................................................................ 11

4. Cartera de servicios del centro (concertados y no concertados) .......................... 19

Cartera de servicios asistencial ............................................................................... 19

Servicios de Diagnóstico ......................................................................................... 20

Servicios de Exploraciones Pruebas Funcionales ................................................... 21

Servicios de Apoyo Clínico ...................................................................................... 21

Servicios Logísticos y de Gestión ............................................................................ 21

Servicios generales ................................................................................................. 22

5. Desarrollo Solidario ............................................................................................. 22

6. Filosofía Asistencial ............................................................................................. 25

Modelo de atención de la Orden de San Juan de Dios ............................................ 25

a. Orientación al usuario y familia ..................................................................... 27

b. Intimidad ....................................................................................................... 32

c. Confidencialidad ........................................................................................... 33

d. Participación ................................................................................................. 33

e. Continuidad asistencial y gestión por procesos ............................................ 38

f. Evaluación y eficiencia ................................................................................. 39

g. Bioética ......................................................................................................... 41

h. Seguridad clínica .......................................................................................... 41

1 Expediente 943/2014

i. Calidad ......................................................................................................... 43

j. Profesionales ................................................................................................ 43

k. Sistemas de información............................................................................... 44

Sistema de Trabajo ................................................................................................. 45

a. Gestión por procesos .................................................................................... 45

b. Equipos multidisciplinares ............................................................................. 47

c. Alta resolución .............................................................................................. 48

d. Evaluación de resultados y Seguridad clínica ............................................... 49

7. Equipamiento del centro ...................................................................................... 51

Recursos físicos del centro ..................................................................................... 51

Tecnología .............................................................................................................. 52

Planimetría y Descripción estructural de las instalaciones ....................................... 52

Otros Servicios del hospital ................................................................................. 56

Descripción de dotación de instalaciones del centro ............................................ 57

8. Memoria de actividad por línea de servicio .......................................................... 64

Datos Hospitalización y CCEE. Pacientes SAS ....................................................... 64

Datos cirugía ........................................................................................................... 65

9. Profesionales ....................................................................................................... 68

Número de profesionales con categoría profesional ................................................ 68

Perfiles profesionales .............................................................................................. 69

Perfil de médico especialista................................................................................ 69

Perfiles Enfermeros ............................................................................................. 73

Plan de Igualdad ..................................................................................................... 73

PRL ......................................................................................................................... 74

Procedimientos de actuación en caso de accidente laboral ................................. 76

Docencia y Formación continuada .......................................................................... 77

10. Plan funcional de atención en los procesos concertados ................................. 79

Recepción y acogida de pacientes .......................................................................... 79

Proceso de hospitalización quirúrgica ..................................................................... 84

Proceso de hospitalización mayor ambulatoria (CMA) ............................................ 90

Proceso de ingreso de pacientes de Medicina interna / Rehabilitación ................... 91

11. Orientación a la Calidad ................................................................................... 94


Consentimientos informados ................................................................................... 94

Protocolo de atención a la Fase final de la vida ....................................................... 96

Procesos asistenciales definidos en el HSJDC ....................................................... 98

Crónicos y Paliativos ........................................................................................... 98

Proceso ictus ....................................................................................................... 99

Proceso quirúrgico ambulatorio mayor ............................................................... 100

Proceso de cirugía mayor con ingreso ............................................................... 101

Procesos asistenciales durante el ingreso ......................................................... 104

Procesos de continuidad al alta ......................................................................... 109

LOPD .................................................................................................................... 114


En Córdoba, a 26 de Enero de 2015

Han participado en la elaboración de esta Memoria funcional:

Antonio Nieto

Antonio-Luis Raya

Antonio José Roldán

Aurora Zafra

Bernardo Cañete

José Antonio Punzano

José Antonio Ramírez

José Carlos Igeño

José Manuel Fernández

Laura Cañas

Macarena Mansilla

Manuel-Germán Nicolás

María Isabel Fernández

Pilar Carbonell

Purificación Martínez

Raúl Valentín

Silvia Nin

Vicente Luque

José M de la Lama


1. Misión y Valores

La Orden de San Juan de Dios trabaja con el objetivo de ofrecer a los pacientes y

familiares una asistencia sanitaria integral, de alta calidad y humanizada,

fundamentada en la dignidad de la persona.

En el Hospital San Juan de Dios de Córdoba estamos orgullosos de ser

colaboradores de referencia con el sistema público, con el que nos sentimos

comprometidos y vinculados. Asimismo, al ser una organización sin ánimo de lucro,

compartimos los mismos principios y filosofía, que sitúan al paciente en el centro del

sistema.

Los Valores que sustentan nuestro trabajo son:

Hospitalidad Calidad Respeto Responsabilidad Espiritualidad

Imagen 001. El Hospital San Juan de Dios de Córdoba


2. Introducción

El Hospital de San Juan de Dios de Córdoba, perteneciente a la Orden Hospitalaria

de San Juan de Dios, es un centro sanitario Médico-quirúrgico homologado nivel III y

acreditado por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía en Nivel Avanzado. El

hospital se inauguró el 24 de Octubre de 1935 y, desde esa fecha, ha ido incorporando

diferentes servicios y unidades funcionales para ofrecer al paciente las estructuras,

tecnologías y tratamientos más modernos.

El Hospital San Juan de Dios de Córdoba (en adelante, HSJDC) es un centro de

alta especialización y tecnología, y nuestra vocación es proporcionar una atención

integral a nuestros pacientes, compaginando el trato humano de la asistencia con una

prestación sanitaria de vanguardia. Destacan entre todos los servicios los médico-

quirúrgicos, especialmente en el área Traumatológica, pero también Medicina

interna/Rehabilitación/Paliativos, Cirugía General y Digestiva, Oftalmología,

Otorrinolaringología, Cirugía Plástica o Cirugía Vascular.

En esta Memoria funcional pretendemos dar una visión general de nuestro trabajo

como centro concertado. Haremos especial referencia a nuestro (1) modelo de

atención, con 16 líneas de trabajo basadas en la centralidad en el usuario mediante

una atención de calidad técnica y humana con elevado soporte tecnológico, el

desarrollo y la implicación de los profesionales en el proyecto de San Juan de Dios, y

la orientación a la calidad mediante la evaluación y la mejora constantes. Asimismo,

detallaremos y daremos varios ejemplos de nuestro (2) sistema de trabajo: la gestión

por procesos, el trabajo multidisciplinar, la alta resolución y el énfasis en la seguridad

clínica.

Historia del centro

La Orden de San Juan de Dios tiene presencia en Córdoba desde hace varios

siglos aunque hubo un paréntesis tras la desamortización, momento en que se

cancelan las actividades asistenciales. Después de este periodo, los hermanos

vuelven a Córdoba cuando, gracias a una donación anónima, se adquiere la finca de

naranjos denominada San Pablo por un valor de 150.000 Ptas. y se escritura a nombre

de la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios el 28 de Noviembre de 1934.


El objetivo del centro era atender a una clase de enfermos que estaban olvidados y

casi en un completo abandono: niños que padecían secuelas poliomielíticas,

malformaciones congénitas o adquiridas, osteomielíticos y afectados por parálisis

diversas.

El primer cuadro Facultativo del Hogar y Clínica de San Rafael en 1935 estaba

compuesto por nueve doctores. Inicialmente, el sostenimiento de la Casa denominada

Hogar y Clínica de San Rafael fue exclusivamente por medio de donativos. La

comunidad de hermanos se repartía las tareas del Centro, ocupándose de buscar

benefactores de manera rotatoria. Aquí es necesario resaltar la figura del Hermano

Bonifacio, que llegó a Córdoba el 12 de Agosto de 1935 y estuvo sirviendo como

limosnero durante 43 años, hasta que falleció.

Sin embargo, en 1960 se erradican las enfermedades antes mencionadas y el

Centro va sufriendo una transformación adaptándose a las nuevas necesidades

siempre dentro de la filosofía de San Juan de Dios: “El centro de interés de cuantos

vivimos y trabajamos en el hospital o en otra obra asistencial, es la persona asistida“.

Desde entonces, se han acometido diversos proyectos de modernización y

ampliación tanto de estructuras como de recursos, con el único fin de satisfacer las

necesidades de salud y bienestar de cada paciente atendiendo a la persona de

manera integral.


3. Estructura funcional

Organigrama directivo

El HSJDC es un centro con una organización estructurada. Por un lado, en el

área de los facultativos, las unidades clínicas dependen jerárquica y funcionalmente de

la Dirección médica. Asimismo, se promueve activamente el liderazgo informal y la

colaboración entre profesionales y estamentos laborales.

Por otro lado, en el área de enfermería, dado que el número de profesionales

es mucho mayor, existe una organización más compleja, con coordinadoras de

enfermería que se encargan de colaborar con la dirección del área correspondiente en

el desempeño del trabajo asistencial.


Órganos de gobierno y comisiones

El Comité de Dirección es el Órgano de Gobierno máximo del centro. Este

comité asesora al Director Gerente en la toma de decisiones. Se reúne con

periodicidad semanal.

Asimismo, con periodicidad Mensual se reúne la Comisión de Cuadros de

Mando, donde se revisa la información asistencial y económica de cierre del mes

anterior. Se comentan las tendencias, áreas de mejora y acciones emprendidas.

Comité de Dirección

El desarrollo del comité de dirección se celebra en cuatro apartados diferentes que

se tienen en cuenta a la hora de plantear los temas y encuadrarlos en uno u otro de

los apartados. Tanto el comité de dirección como el resto de comisiones comparten los

siguientes puntos:

Hay un orden del día que se cierra el día anterior a la celebración

Resulta más didáctico y cómodo proyectar los datos que queramos discutir

Debemos contar con una exposición de área asistencial, área de recursos

humanos y área económica

Se recoge un resumen a modo de conclusiones de cada área. Todos los

Comités de Dirección finalizan con unas conclusiones operativas o de

seguimiento

La distribución de bloques dentro del Comité de Dirección es la siguiente:


a) Reflexión o valores

Empezamos con una lectura elegida por nuestro Hermano Superior donde

tratamos temas relacionados con el paciente, la hospitalidad y la humanización.

Ponemos énfasis en:

Nuestra identidad, ¿qué nos distingue? Profundizamos en temas de Pastoral

de la Salud y Desarrollo Solidario (captación de fondos), atención a

desfavorecidos, voluntariado, etc…

Relatos de profesionales que nos ayuden a mejorar

Seguimiento del área de Desarrollo Solidario. Cifras, proyectos, inmersión

de mercado

Reforzar nuestros valores

b) Producción

Tratamos todos los temas relacionados con nuestra actividad, como son:

Análisis y asignación de recursos para la producción:

o Materiales

o Estructurales

o Humanos

o Tecnológicos

Derivaciones de pacientes del SAS

Desviaciones de actividad con respecto a lo previsto

Circuitos administrativos y de pacientes

Necesidades de camas

Incidencias y mejora de la historia clínica electrónica


c) Canales informales

El hospital es una organización “viva” necesitamos saber que pasa en el día a día

y en cada rincón, además, qué les pasa a los profesionales.

Como se encuentra el hospital. Núcleos de poder y conflicto

Tomar el pulso a las fuerzas internas y externas:

o Delegación de Salud

o Sindicatos

o Autoridades

o Sociedad

Análisis de demandas de profesionales: ¿Cómo se sienten?

d) Estrategia

En este punto nos dedicamos a todo aquello que necesita una planificación, lo que

no está dentro del día a día, aquello del medio o largo plazo. Utilizamos las

herramientas adecuadas, por ejemplo análisis DAFO y contemplar todo aquello que

deba cumplir la estrategia.

Comisión de cuadros de mando

Esta comisión se reúne una sola vez al mes, tras tener cerrados los datos

correspondientes al mes anterior. Algunas consideraciones:

Damos especial importancia al cierre de cada trimestre

En esta comisión damos cobertura al seguimiento de objetivos ligados al

concierto.


En esta comisión buscamos crecer hacia la visión y estrategia de la

Organización a través de la información que se recoge en los cuadros de

mando.

Comisión de compras

Reunión semanal para comentar y valorar todas las peticiones de nuevas

adquisiciones y reposiciones de material sanitario, instrumental, mobiliario y cualquier

tipo de material que interese para el normal funcionamiento del hospital.

La Comisión de Compras del HSJDC se configura como un órgano único

colegiado y competente al objeto de articular un uso racional del Catálogo General de

Productos, mediante el análisis de las distintas propuestas sobre la procedencia de

incluir o retirar cualquier producto del Catálogo General.

Siempre que es posible, se coordina con los órganos centrales de la Curia

Provincial para asegurar que se toman las mejores decisiones para el paciente, el

profesional y el sostenimiento de la actividad.

Otras reuniones, grupos y Comisiones

- Grupo de Pacientes. Comisión Ejecutiva para el Desarrollo Solidario,

Hospitalidad y Pacientes

Dedicada a:

Pacientes

Familiares y cuidadores

Personas desfavorecidas y pocos recursos

Captación de fondos (empresas, sociedad…)


Componentes:

Hermano Superior

Director Gerente

Responsable Pastoral

Responsable de DS

Trabajadora Social

- Grupo de Profesionales. Comisión del Área del Conocimiento

Dedicada a:

Comisiones Clínicas

Calidad

Docencia

Formación Continuada

Selección de Profesionales

Tecnología

Redes sociales y comunicación

Componentes:

Director Médico

Director de Enfermería

Responsable de RRHH

Coordinador de Calidad y Docencia

Facultativos

D.U.E.´s


T.I.C.´s

- Grupo de Estructura y entorno. Comisión de Responsabilidad Social

Corporativa

Dedicada a:

Mantenimiento

Medio Ambiente

Sostenibilidad

Componentes:

Hermano Superior / Director Gerente

Director Financiero

Responsable de Mantenimiento

Coordinador de Calidad y Docencia

Responsable de Informática

Representantes empresas externas (invitados)

- Grupo de Nueva obra. Comisión de Obras

Dedicada a:

Obras

Circuitos

Instalaciones

Señalética


Componentes:

Propiedad

Dirección Facultativa

Constructora

- Comisión de Bioética

El imponente avance de la medicina y de las ciencias de la salud en su capacidad

de intervenir en los procesos de origen y desarrollo de la vida humana, así como la

evolución del pensamiento del hombre en relación con esas cuestiones, ha dado lugar

al desarrollo de una ciencia, la Bioética, cuyo objetivo es la reflexión y el análisis

profundo sobre esas materias a la luz de los principios y de los valores compartidos

por la sociedad.

En el HSJDC, desde hace varios años funciona un Equipo Local de Bioética, un

grupo multidisciplinar de trabajadores del Centro, que asume la tarea de sensibilizar,

formar e investigar en cuestiones de Bioética, así como de fomentar el hábito de la

reflexión metodológica sobre cuestiones tan sensibles. El Equipo Local de Bioética

representa, además, la materialización de un ambicioso proyecto de la Orden

Hospitalaria por hacer presente en todos sus Centros el esfuerzo de la reflexión en

clave de Bioética sobre su actividad asistencial.

En el momento actual, el Equipo Local de Bioética se compone de 13 miembros, se

reúne trimestralmente y trabaja sobre temas propuestos por los propios profesionales

del Hospital.

- Comisión de Calidad

El objetivo de la Comisión Central de Calidad es seguir trabajando en la cultura de

Mejora Continua, única herramienta que asegura nuestra política de calidad. Es por lo

que el HSJDC posee la Acreditación a Nivel Avanzado en Calidad Asistencial a través

del Programa de Acreditación de Centros de la Agencia de Calidad Sanitaria de

Andalucía (ACSA), lo cual nos permite garantizar resultados a través de una asistencia


segura para el paciente, ágil, respetuosa, igualitaria, puntual, continua y satisfactoria

para todos los ciudadanos y los profesionales del Hospital.

La Acreditación de Centros y Unidades Sanitarias por la Consejería de Salud, es un

proceso mediante el cual se observa y reconoce en qué forma la atención que

prestamos a los ciudadanos en materia de salud responde a nuestro modelo de

calidad, con la finalidad de favorecer e impulsar la mejora continua en nuestras

instituciones sanitarias, profesionales, formación, etc.

El Modelo de Acreditación es coherente, alineado con las estrategias y los rasgos

diferenciadores del Sistema Sanitario Público Andaluz, en el que son objeto de

acreditación todos los integrantes y dimensiones que intervienen en el servicio

sanitario y en su calidad.

En 2014 el HSJDC renovó la acreditación de Nivel Avanzado, con la

recomendación por parte de los auditores de que el centro acometa lo antes posible el

siguiente grado: Nivel Óptimo.

- Comisión de Farmacia

La Comisión de Farmacia y Terapéutica se constituye con el fin de garantizar la

calidad de la Farmacoterapia del Hospital, dentro del marco legal vigente y en especial

de la Ley del Medicamento. Tiene como único objetivo general promover el uso

racional de los medicamentos, garantizando a nivel del paciente individual, una calidad

en la terapéutica en términos de eficacia y seguridad, al menor coste posible.

Este uso racional se consigue a través de la selección racional de medicamentos

(regulación de la incorporación de nuevos medicamentos por medio de la elaboración

y actualización de la Guía Farmacoterapéutica), y la elaboración e implantación de

protocolos y políticas de utilización de los mismos.


Algunas de las recientes iniciativas tomadas por esta comisión:

Revisión de la guía farmacoterapéutica: AINEs, productos de Dermatología

Prevención de errores de prescripción

Información a pacientes que solicitan medicamentos externos

Revisión de medicamentos de alto riesgo y fotosensibles

En el Anexo 9.2 (Tomo 4) se incluye el Plan Funcional y las últimas actas de la

Comisión de Farmacia.

- Comisión de Formación, Docencia e Investigación

La Formación Continuada es la mejor herramienta de la que disponemos los

profesionales de la salud para garantizar un ciclo de mejora continuo, que junto con la

Docencia y la Investigación, aumentan la calidad de los resultados en el desempeño

diario de las competencias de cada uno de nosotros. Por esto que la principal labor de

esta Comisión, es la de apoyar las iniciativas formativas, docentes e investigadoras

que surjan en el Centro, colaborando en las gestiones que se precisen para su

desarrollo y ejecución; supervisando que las mismas respeten las normativas legales,

éticas y filosóficas de la Orden Hospitalaria a la que pertenecemos.

Actualmente el HSJDC elabora planes de formación, docencia e investigación con

carácter anual atendiendo a las necesidades formativas del personal, las solicitudes de

colaboración docente con otros organismos y las directrices institucionales.

También colaboramos en la formación práctica o profesional con universidades e

institutos de enseñanza secundaria para titulaciones de grado y ciclos formativos

medios y superiores.

- Junta de Enfermería

Es un órgano consultivo del centro y todos los miembros tendrán voz y voto.

Depende jerárquicamente y funcionalmente de la Dirección de Enfermería.


Estará compuesta por:

Presidente, que será siempre el director de Enfermería

Vocales, que serán el equipo de Enfermería designado por la Dirección de

acuerdo con las normas de representación establecidas por el centro

Secretario, nombrado por el presidente

El presidente será el portavoz ante el comité de Dirección de las decisiones

tomadas

La Junta de Enfermería se reunirá una vez al mes y cada vez que lo estime

necesario el presidente

Las funciones genéricas de la Junta son:

Asesorar a la Dirección de Enfermería sobre las actividades profesionales que

afecten a su competencia, estableciendo objetivos y realizando un seguimiento

de consecuciones

Asesorar, informar y proponer en todas aquellas cuestiones que sean de su

competencia

Participar en la organización de la Enfermería del Centro

Participar en las programaciones

Todos los acuerdos serán reflejados en un acta elaborada por el secretario y se

enviará una copia al comité de Dirección y posteriormente a la Entidad Rectora

La Junta de Enfermería tendrá un carácter eminentemente técnico y

humanizaste, teniendo como objetivo primordial la mejora de la asistencia de

Enfermería en el Centro

- Junta Facultativa

La Junta Facultativa es el órgano colegiado de participación y representación

de los facultativos del Hospital que no estén integrados en las Áreas de Gestión


Sanitaria. Está constituida por miembros de las distintas áreas asistenciales y

miembros del comité de dirección. Su principal misión consiste en velar por la

calidad de la asistencia médica prestada por el hospital, así como participar y

asesorar a la Dirección Médica en lo que se refiere a planificación, organización y

gestión de la asistencia clínica, promoviendo el desarrollo de las funciones docente

e investigadora. Sus recomendaciones no son vinculantes pero sí son muy tenidas

en cuenta a nivel asistencial.


Uso racional de sangre en cirugía electiva

Programa de intercambio terapéutico del centro

Concienciación a los facultativos en relación a la Ley 41/2002, de 14 de

noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y

obligaciones en materia de información y documentación clínica

Programa de detección manejo y delirio en pacientes post-operatorios

Programa de impulso a la Docencia e Investigación

Presentación del protocolo para pacientes intervenidos de prótesis de

cadera y rodilla y fractura de cadera

- Comisión de Seguridad Clínica

La Comisión de seguridad clínica, que se constituyó en 2010 y tiene como

objetivos:

Impulsar y difundir la cultura de seguridad

Identificar, analizar y difundir los riesgos sanitarios

proponer medidas de prevención, eliminación o minimización de los riesgos sanitarios

Facilitar la implicación de los pacientes en su proceso asistencial

Difundir e impulsar las medidas institucionales de seguridad clínica del paciente


Protocolo de identificación de lateralidad en cirugía

Protocolo de identificación inequívoca del paciente

Programa de higiene de manos/manos seguras

Check-list de riesgo quirúrgico

Uso seguro del medicamento

Bacteriemia Zero


En el Anexo 9.1 (Tomo 4) se incluye el Plan de Seguridad del paciente del centro

- Comisión de Seguridad y Salud laboral

La seguridad de los trabajadores y su salud laboral están reguladas en nuestro

Centro por el Comité de Seguridad y Salud, el cual está integrado por representantes

del Comité de Empresa y de la propia empresa, a partes iguales.

Las reuniones tienen periodicidad trimestral y su objetivo es vigilar el mantenimiento

de las condiciones de seguridad laboral y el cumplimiento de la normativa sobre

Prevención de Riesgos Laborales.

La Comisión de seguridad clínica, que se constituyó el 2010, tiene como objetivos:

Impulsar y difundir la cultura de seguridad

Identificar, analizar y difundir los riesgos sanitarios

Proponer medidas de prevención, eliminación o minimización de los riesgos sanitarios

Facilitar la implicación de los pacientes en su proceso asistencial

Difundir e impulsar las medidas institucionales de seguridad clínica del paciente

4. Cartera de servicios del centro (concertados y no concertados)

Cartera de servicios asistencial

Alergología

Anestesiología y reanimación

Asistencia a accidentados de tráfico

Atención temprana

Cardiología

Cirugía Cardiovascular

Cirugía General y Aparato digestivo, que incluye cirugía laparoscópica y

Proctología

Cirugía Maxilofacial


Cirugía Ortopédica y Traumatología, que incluye: Unidad de pie, Unidad de

Rodilla, Unidad de Columna y Unidad de Hombro

Cirugía Pediátrica

Cirugía Plástica y Reparadora

Cirugía Torácica

Cirugía Vascular y angiología

Cuidados críticos

Cuidados Paliativos

Dermatología y Venerología

Endocrinología

Enfermedades infecciosas

Gastroenterología

Ginecología

Hematología y hemoterapia + depósito de banco de sangre

Logopedia

Medicina Interna

Nefrología

Neumología

Neurocirugía

Neurofisiología clínica

Neurología

Oftalmología

Oncología médica

Oncología radioterápica

Otorrinolaringología

Podología

Psicología Clínica

Radiodiagnóstico

Radiología intervencionista

Rehabilitación

Reumatología

Unidad del dolor

Urología

Servicios de Diagnóstico

Análisis Clínicos

Anatomía Patológica

Laboratorio de Hematología

Laboratorio de Microbiología


Radiodiagnóstico

Servicios de Exploraciones Pruebas Funcionales

Cardiológicas no invasivas: ergometría, ecocardiografía transtorácica, Holter

ECG 24 horas

Pruebas funcionales respiratorias: espirometría simple, pruebas de provocación

bronquial, prueba de la marcha, polisomnografía

ORL: test epicutáneos, audiometría

Digestivas: ecografía abdominal, pruebas funcionales digestivas (función

pancreática, Helicobacter, malabsorción, sobrecrecimiento bacteriano), biopsia

hepática

Ginecológicas: ecografía ginecológica.

Exploraciones Endoscópicas:

Respiratorias: Broncoscopia

Digestivas: gastroscopia, colonoscopia

Urológicas: cistoscopias

ORL: fibrolaringoscopia

Servicios de Apoyo Clínico

Unidad de Documentación Clínica

Unidad de Calidad

Unidad de Trabajo Social

Admisión General, de urgencias y de consultas externas

Servicios Logísticos y de Gestión

Sistemas de Información y Tecnologías de la Información

Asesoría Jurídica

Control Económico y de Gestión

Tesorería y Facturación

Comunicación externa

Recursos Humanos

Administración de personal y Relaciones Laborales

Unidad Prevención de Riesgos Laborales

Unidad de Salud Laboral


Unidad de Formación

Servicios generales

Atención al Usuario

Central de Esterilización

Electromedicina

Farmacia hospitalaria

Hostelería

Mantenimiento

Seguridad

Servicio de Admisión y Documentación Clínica

Servicio de Pastoral

Trabajo Social

Unidad de Compras y Logística

Voluntariado

5. Desarrollo Solidario

El objetivo del desarrollo Solidario es identificar y atender necesidades de

colectivos y personas vulnerables o en riesgo de exclusión social, movilizando todos

los recursos a nuestro alcance.

El centro tiene su referencia en los valores de la Orden de San Juan de Dios, que

se fundamenta en el respeto a la dignidad de la persona. Desde que se iniciara el

trabajo de la Orden, hace más de cinco siglos, la colaboración de los benefactores ha

estado presente en la orden hospitalaria, y ha hecho patente y visible la solidaridad en

la sociedad humana para con los más necesitados.

Hoy han cambiado las necesidades de las personas y la manera de pedir

colaboraciones materiales, pero la urgencia de ser solidario con los que no tienen

recursos para cuidar su salud o no pueden acceder al sistema sanitario sigue vigente.


a. Obra Social

La obra social de los Hermanos de San Juan de Dios quiere mantener vivo este

espíritu y actualizarlo en favor de los más vulnerables y marginados de la sociedad,

especialmente en el ámbito de la salud.

En el HSJDC contamos con un (1) Servicio de ayuda a familias en situación de

exclusión social, especialmente centrado en colectivos vulnerables que no reciben

ayuda de otras fuentes, así como de una (2) Prestación de asistencia sanitaria a

pacientes nacionales o extranjeros que lo puedan requerir, en régimen benéfico.

b. Voluntariado

Ya en sus inicios, en la Granada del siglo XVI, San Juan de Dios contó con la

ayuda de personas que dieron su tiempo y energía por su causa a favor de los más

vulnerables. Nuestros más de 8.000 voluntarios en todo el mundo forman parte

consustancial de la institución y su contribución es clave en tareas de

acompañamiento y humanización de la asistencia, apoyo a la obra social o

voluntariado internacional.

El objetivo fundamental es el de elevar la calidad asistencial de nuestros enfermos

y sus familiares, atendiéndolos integralmente, satisfaciendo así, las necesidades

humanas que van más allá de la atención médico-sanitaria no contempladas o

insuficientemente atendidas.

La principal labor que realizan los voluntarios es el acompañar y apoyar a los

enfermos de media y larga estancia y atender las necesidades que demande el

Centro, contribuyendo así a la humanización asistencial.

Sobre todo, se trata de dar la posibilidad de ofrecer un servicio directo y

personalizado al enfermo que en situación de sufrimiento y/o soledad, necesite

compañía y consuelo, a la familia y cuidadores principales descarga y apoyo

emocional y al resto de la comunidad lo mejor de nuestro Centro.


c. Cooperación Internacional

En el siglo XVI ya hay testimonios de las primeras fundaciones de hermanos en las

Indias, donde acompañaban a expediciones de la Corona Española. Por lo tanto,

desde sus inicios existen en la Orden mecanismos de solidaridad, entre Centros con

más recursos y otros con mayores necesidades. Este ámbito se puede mencionar, a

través de la colaboración con la ONGD Juan Ciudad, las acciones de sensibilización,

apoyo a proyectos en países menos desarrollados y voluntariado internacional.


6. Filosofía Asistencial

Modelo de atención de la Orden de San Juan de Dios

La Orden Hospitalaria de San Juan de Dios en la Provincia Bética estructura el

modelo de asistencia basado en unos elementos concretos para cualquier proceso de

atención. Es lo que llamamos “una manera de hacer” que caracteriza a la

Organización.

Los principios y los valores que se definen desde la Orden Hospitalaria han

inspirado las líneas de desarrollo de los planes estratégicos elaborados por los centros

hasta la actualidad y, como no podía ser menos, también han sido la base sobre la

que se sustenta el esqueleto de este modelo de trabajo.

El compromiso con la asistencia integral centrada en el respeto a la dignidad de

la persona marca el punto de partida diferencial de nuestra manera de hacer las

cosas, e incorpora un valor añadido en modelo de atención.

La integralidad del modelo hace referencia a tres orientaciones del concepto.

La integralidad desde el punto de vista asistencial y holística del ser humano (bio-

psico-espiritual y social); la integralidad desde la capacidad de atención a todo el

recorrido vital de la persona (desde el nacimiento hasta la muerte y su

acompañamiento); y la integralidad desde el punto de vista de la toma de decisiones

(asistenciales, económicas, sociales…).

Este modelo centrado en la dignidad de la persona se sustenta en tres pilares

fundamentales.

1) En primer lugar, el propio binomio paciente/familia, sus circunstancias, sus valores, sus expectativas y su entorno. Es necesario que reflexionemos sobre las necesidades de nuestros pacientes no sólo desde el concepto de receptor pasivo, sino desde la perspectiva de agente activo en ésta, que participa, que interactúa y que necesita agilidad de respuestas, seguridad y calidad en la atención, resultados y eficiencia. Nos estamos refiriendo a la atención directa hacia nuestros usuarios. Este primer pilar se fundamenta principalmente (pero


no únicamente) en el principio de autonomía y en los valores de la espiritualidad y el respeto.

2) En segundo lugar, el papel de los profesionales, que deben ser competentes para asumir su responsabilidad en su ámbito de decisión (binomio autonomía-responsabilidad), por lo que deben conocer la realidad que les rodea, en la que participamos activamente y que tienen que asumir. Es responsabilidad de todos tener presente las mejores evidencias para tomar las decisiones adecuadas y, para ello, debemos garantizar la competencia y formación necesarias, el acceso a la información y diseñar entornos de trabajo que faciliten el mejor desempeño evaluable. La gestión de cada centro depende de la buena gestión de cada actividad concreta en cada micro entorno. La participación de los profesionales en la gestión hace que la eficiencia se multiplique. La fundamentación de este segundo pilar se realiza desde los principios de no maleficencia y justicia (principalmente pero no únicamente) y desde los valores de respeto, responsabilidad, hospitalidad y calidad.

3) En tercer lugar, y por último, la necesaria evaluación de nuestras acciones. Sin conocer lo que hacemos, cómo lo hacemos y los resultados que obtenemos no podemos mejorar e implantar nuevas acciones. Es nuestra responsabilidad tomar decisiones en base al conocimiento de nuestra realidad y de nuestros resultados en todos los ámbitos que nos competen, desde el contacto directo con el paciente hasta las consecuencias y la repercusión que tienen nuestras decisiones en el conjunto de la sociedad (viabilidad financiera, desarrollo solidario…). Además, debemos ser capaces de compararnos y tomar iniciativas de mejora desde los conceptos de calidad y mejora continua. La fundamentación de este tercer pilar se realiza desde el principio de justicia (principalmente pero no únicamente) y desde los valores de responsabilidad y calidad.

Estos tres elementos del modelo se explicitan en las líneas de acción que se exponen

a modo de herramientas de gestión que debemos aplicar para hacerlo realidad,

englobando a todos los que formamos parte de los centros. Así, estos elementos o

herramientas de gestión asistencial son las siguientes:


Imagen 002. Modelo de Atención de la Orden de San Juan de Dios

a. Orientación al usuario y familia

En este punto, podemos destacar:

Garantía de derechos (intimidad, confidencialidad, LOPD)

Atención a la esfera espiritual en todos los casos, pero especialmente

en las fases de cronicidad y final de la vida

Participación en los procesos de enfermedad y en la gestión de los

mismos

Accesibilidad en tiempo y forma a los recursos dispuestos y ofertados

Accesibilidad en relación a las estructuras adaptadas


En éste área, el centro ha promovido en los últimos años las siguientes

acciones:

Colocación del cartel de derechos y deberes en lugares visibles (ver

imagen 003)

Cumplimiento y acreditación de LOPD (Ver Anexo 9.20 – Tomo 7)

Elaboración de un procedimiento de Atención al Usuario

Creación de un e-mail de atención al usuario, para solicitud de historias

Garantía de la cita on-line y por e-mail para todos los pacientes que lo

soliciten

Elaboración de una GUIA DEL CUIDADOR de pacientes dependientes

(Ver Anexo 9.6 – Tomo 4)

Realización y análisis de encuestas de satisfacción de manera periódica

Organización de Escuelas de padres en Atención Temprana, para

reforzar diversos aspectos del proceso asistencial

Cartera de actividades orientadas siguiendo las recomendaciones del

Plan de Empresas Saludables (Ver imagen 004):

o Materiales divulgativos

Actividad física

Alimentación equilibrada

Manejo del estrés

Pacientes intervenidos de Prótesis Total de Rodilla

Rehabilitación cardíaca

o Campañas

Fotoprotección

Consumo de tabaco

Suelo pélvico

Acreditación del HSJDC como Centro libre de humo


Imagen 003. Cartel de derechos y deberes en el centro (servicio de

radiodiagnóstico)

Imagen 004. Recomendaciones saludables situadas en pantallas del área de

consultas externas


Como ejemplo de Accesibilidad, el centro cuenta con las siguientes evidencias:

Los pacientes disponen de elementos estructurales como rampas, aseos, que

garanticen el acceso adecuado a las instalaciones

Con respecto al horario de atención, el HSJDC dispone de (1) Horario de

atención telefónica de 8 a 22 horas en días laborables, (2) Contestador

automático en ese mismo horario en caso de no ser atendido, (3) Posibilidad

de petición de cita on line a través de la página web (Ver imagen 005) y (4)

correo electrónico para petición de citas

La Cartera de Servicios se recoge en la Guía de Acogida al Usuario y se

publica en las Pantallas de Difusión Interna y en la página web del Centro

La Cartera de Servicios está públicamente expuesta para ciudadanos y

profesionales

El Plan de Acogida de nuevos trabajadores y alumnado en prácticas, incluye la

entrega de la cartera de servicios del Centro actualizada

Existe un acuerdo de colaboración con la O.N.G. "Córdoba Acoge", que

garantiza la asistencia de inmigrantes, por parte del Centro, de manera gratuita


Muchos de los pacientes derivados a este Centro por Lista de Espera

Quirúrgica (LEQ) son personas inmigrantes a los que se garantiza su acceso,

al igual que el resto de usuarios, sin distinción alguna en trato y asistencia

El Centro dispone del Plan de Atención a Inmigrantes de la Junta de Andalucía

y se entrega desde el Servicio de Trabajo Social y en el Servicio de Urgencias,

a los inmigrantes que acuden al Hospital

Imagen 005. En la página principal del Hospital se accede al formulario de

petición de cita on line

Como ejemplo de respeto por la Información, en el HSJDC se utilizan modelos

normalizados de consentimiento informado, que siguen las recomendaciones de la

Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales

Dentro de este apartado, el hospital dispone de las siguientes evidencias:


En caso de ausencia del responsable de archivo de HHCC, existe personal autorizado para acceso a información clínica del usuario (Protocolo de Acceso a HHCC)

Existe un Protocolo de Gestión de Archivo de HHCC y Documentación Clínica en el que se describe la accesibilidad y disponibilidad de la HC durante la asistencia sanitaria

Como ejemplos de fomento de la Participación, en el HSJDC contamos con un

circuito de gestión y respuesta en tiempo y forma de reclamaciones, así como planes

de mejora asociados a las reclamaciones.

b. Intimidad

Como ejemplo de respeto a la Intimidad, en el HSJDC contamos con habitaciones

individuales en el área de paliativos, una sala de duelo (Ver imagen 006) para la

familia, salas de información a pacientes y familiares y espacios protegidos a la vista

en zonas del centro donde puedan encontrarse pacientes (Ver imagen 007).

Imagen 006. Sala de Duelo (Unidad de Cuidados Paliativos)


Imagen 007. Las mamparas de cristal con vinilo aportan luz, atractivo visual y

privacidad en la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria

c. Confidencialidad

Como ejemplo en el área de la Confidencialidad, en el HSJDC contamos con

contraseñas de acceso a la historia clínica electrónica así como con perfiles de usuario

en función de la categoría profesional y necesidades del usuario. Igualmente,

contamos con protocolos de solicitud de historias clínicas (Ver Anexo 9.13 – Tomo 6).

d. Participación

A continuación, adjuntamos los resultados de las encuestas de satisfacción de los

últimos ejercicios:


Resultados de las encuestas de satisfacción de pacientes atendidos en

Consultas Externas

En nuestro centro disponemos de diversas encuestas por sectores, de manera

que podemos captar la opinión del paciente y plantear acciones de mejora a corto

plazo. Buenos ejemplos son las encuestas de satisfacción a pacientes de Consultas

Externas o la específica de pacientes hospitalizados.


Otras encuestas realizadas en áreas específicas del centro

En nuestro hospital hemos realizado otras encuestas por sectores, a fin de

conocer aspectos específicos de la atención. Otros buenos ejemplos son los pacientes

hospitalizados o el servicio de cita on line.


En resumen, la cultura de evaluación de resultados en nuestro hospital está

plenamente instaurada y constituye una de las herramientas de mejora más poderosas

de que disponemos. En 2015 tenemos en proyecto la incorporación de un servicio de

encuestas telefónicas para disponer de información actualizada de la calidad y

satisfacción percibida por nuestros pacientes, así como para detectar áreas de mejora.

Mejoras a consecuencia de las encuestas de satisfacción

En las encuestas de satisfacción que realizamos a los pacientes y

familiares incluimos sugerencias de mejora, que se comentan de manera regular

en el comité de dirección. Algunos ejemplos de acciones emprendidas a raíz de

estas sugerencias:

Colocación de cartelería específica de los accesos de minusválidos en

lugares de interés, a demanda de los pacientes

Recordatorio a los profesionales acerca de los tiempos de espera en el

área de CMA, a demanda de los pacientes

Colocación de símbolos de la Orden de San Juan de Dios, a petición de

los propios pacientes

Modificación de horarios de atención en diversas áreas del centro, en

concreto, Rehabilitación o Consultas Externas


Asimismo, en nuestro centro analizamos los resultados de las encuestas de

satisfacción de pacientes, así como ponemos en marcha acciones de mejora a

raíz de las mismas. Las encuestas son tanto generales como particulares, en

función del área asistencial.

En el Anexo 9.3 – Tomo 4 se puede encontrar el Procedimiento para la tramitación

y contestación de las hojas de reclamaciones.

e. Continuidad asistencial y gestión por procesos


Relaciones internas en los centros y transferencias entre turnos y áreas

Relaciones entre profesionales y trabajos de equipo

Relaciones con los centros derivadores y conciliación

Orientación a la gestión el proceso asistencial de manera protocolizada

En éste área, el centro ha promovido en los últimos años las siguientes acciones:

Medir la realización de valoraciones de enfermería al ingreso, generando

planes de cuidados adecuados, reevaluaciones periódicas

Organización de Jornadas Cuídate para promoción de aspectos

relacionados con la salud de la población general

o Escuela de espalda

o Patologías de la Próstata

o Insuficiencia venosa / Varices

Inclusión de objetivos de enfermería durante el ingreso y al alta de

educación y prevención de la salud

Divulgación de información relacionada con educación sanitaria y

promoción de la salud a través de los canales de comunicación disponibles:

web, pantallas digitales, folletos

Desarrollo de grupos de trabajo multidisciplinar para (1) optimizar la

rotación de pacientes de Medina interna-Rehabilitación (Ver Tabla 001), (2)


para reducir el absentismo de los pacientes en Consultas externas (Ver

Tabla 002)

Tabla 001. Reducción de la estancia media e incremento de la rotación de

pacientes en Medicina Interna / Rehabilitación

Tabla 002. Reducción del absentismo en Consultas Externas y del retraso por

consulta en Medicina Interna / Rehabilitación

f. Evaluación y eficiencia


Incorporación del reporte de indicadores de proceso y resultado en la

atención orientados a la mejora

Evaluación del uso de los recursos y de los ABC de consumo de manera

constante

Políticas medioambientales


Planta de Medicina Pre Post Diff Mann Whitney

Inicio 01/01/2012 01/06/2012

Final 31/05/2012 30/04/2013

Días 151 333

Retraso 13,95 18,82 35% NS

Ingresos/semana 0,88 1,15 31% p<0,05

Estancia media 164,14 74,70 -54% p<0,001

Tasa de ocupación 63% 79% 25% p<0,05

Absentismo Pre Post Diff Mann Whitney

Inicio 15/11/2011 01/10/2012

Final 01/10/2012 30/04/2013

Días 321 211

Absentismo 11,40 9,27 -19% NS

Retraso por consulta 523,54 72,32 -86% p<0,001


Estandarización de procedimientos que utilicen artículos de elevado

impacto

Revisar y homogeneizar para toda la Provincia los precios de los artículos

que supongan el 70% del ABC de consumos

Reducción de la variabilidad de las preanestesias, con un objetivo de

preanestesias no programadas por debajo del 35%

Desarrollo de un cuadro de mandos común para toda la provincia,

incluyendo previsiones de cierre anual en cada uno de los cuadros de

mandos mensuales

Tabla 003. Incremento del porcentaje de preanestesias programadas (reducción

de la variabilidad del proceso)

Preoperatorios Pre Post Diff Mann Whitney

Inicio 15/11/2011 01/09/2012

Final 01/09/2012 30/04/2013

Días 291 241

Promedio 35,45 38,69 9% NS

% Programados 54,94 64,44 17% NS

Desv. Estandar 9,63 8,69 -10% NS


g. Bioética


Cultura de la participación de los pacientes en sus procesos

Incorporación de la ayuda a la toma de decisiones para pacientes

Generación de autonomía

Formación en bioética práctica

En éste área, el centro ha promovido en los últimos años las siguientes acciones

(además de las ya comentadas de la comisión de bioética):

El plan de acogida de pacientes contiene referencias a la Intimidad

El plan de acogida de pacientes contiene referencias a la Confidencialidad

y el consentimiento informado

Igualmente, en el HSJDC disponemos de un Protocolo de acceso al registro

de las Voluntades anticipadas (VVAA), información disponible para los

pacientes, así como un protocolo específico de atención a la Fase Final de

la Vida (información, y facilitación en el proceso)

h. Seguridad clínica


Cultura de la mejora en base a la detección de errores relacionados con la

asistencia

Implantación de los Check lists quirúgicos

Implantación de los procesos de seguridad

o higiene de manos

o uso racional y seguro del medicamento

o caídas

o sujeciones

o trazabilidad y gestión de hemoderivados

o uso racional y seguro del medicamento



Realización de análisis de los EA registrados (ACR)

Consolidar el funcionamiento de la Comisión de Seguridad del Paciente

Elaborar e implantar el Plan sobre Seguridad del Paciente con objetivos

definidos, incluyendo el mapa de riesgos del centro

Desarrollo y afianzamiento del proyecto de higiene de manos

Implantar el uso de pulseras de identificación inequívoca en todo el hospital

Implantar el uso de pulseras de transfusión segura

Implantar procedimiento de identificación inequívoca de lateralidad en

cirugía

Implantar procedimiento de prevención de caídas

Implementar procedimientos relacionados con el Uso Seguro del

Medicamento, incluyendo la conciliación farmacológica

implantar procedimiento de uso seguro de carros de parada

En el Anexo 9.1 – Tomo 4 incluimos la Guía de manos seguras del centro y las

Recomendaciones al personal sanitario del centro en relación a la prevención de

infecciones por contacto

Imagen 008. Información sobre Higiene de manos a los profesionales difundida

en diversas partes del centro


i. Calidad


Realización de encuestas de satisfacción por áreas

Evaluación de las reclamaciones (especialmente las de trato) orientadas a

la mejora

Puesta en marcha de comisiones de calidad como órganos asesores de los

Comités de dirección

Acreditaciones ACSA y EFQM, y otras (ISO, SEF)


Reacreditación ACSA en nivel "Avanzado"

Mantener acreditación ISO 14001

Implementar un sistema de control de incidencias técnicas

Implantar nuevo protocolo común para el centro de prótesis rodilla-cadera y

fractura de cadera

j. Profesionales


Formación continuada institucional, corporativa y técnica

Orientación a la mejora continua y a la seguridad clínica desde el punto de

vista no punitivo

Participación en la gestión de la actividad y del centro

Impulso de la docencia y de la investigación



Potenciar la página web, la cartelería interna, las pantallas de

información y la Intranet, Memorandums y "Al Día"

Comunicaciones, como mínimo, trimestrales a facultativos

Información médico-legal a los facultativos para dotar de mayor

seguridad la práctica clínica (Jornadas médico-legales)

Realización de un Manual de acogida para nuevos facultativos

Plan de acogida para los nuevos trabajadores basado en la guía

provincial de atención al usuario, realización de las jornadas dos veces

al año

En el Anexo 9.17 – Tomo 7 se puede encontrar la Guía de Acogida a

nuevos trabajadores

k. Sistemas de información


Orientación al registro de la actividad y a la calidad del dato

Orientación a la gestión de los procesos a través de los HIS

El HIS como herramienta de evaluación

El HIS como herramienta de investigación

El HIS como herramienta de mejora a través de los cuadros de mando

Integración del HIS propio con los de la administración público (AGD,

DIRAYA, CONCERTA, RECETA XXI)


Desarrollo e implementación de cuadros de mandos de indicadores de

procesos asistenciales, económicos, de RRHH y técnicos

Desarrollo de un Plan de Contingencia ante el no funcionamiento de los

Sistemas Informáticos

Formación específica en el uso de la historia clínica electrónica para nuevos

facultativos

Desarrollo de formularios propios para todas las especialidades

Participación del centro en las actividades provinciales de mejora de la

historia clínica electrónica


Sistema de Trabajo

El sistema de trabajo hace referencia más a “cómo” hacemos las cosas

Imagen 009. Sistema de Trabajo

a. Gestión por procesos

El HSJDC está orientado a la resolución ágil de problemas, más que a las áreas de

conocimiento (especialidades), por lo que la organización se orienta a unir aquellos

servicios convencionales que comparten de forma significativa al paciente en una

auténtica Gestión por Procesos.


Un proceso se podría definir como “secuencia de actividades en las que

intervienen personas, espacios y medios, que organizados de forma lógica y

planificada, nos lleva a conseguir el resultado deseado”. Se trata de caracterizar el

problema de salud, patología o síndrome, analizando las fases de prevención,

diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Al mismo tiempo, se debe definir la categoría

de pacientes implicados en la descripción del proceso, identificando de forma sencilla

los principales problemas que condicionan su manejo.

Los procesos asistenciales son el núcleo central de la actividad de nuestro

hospital, en torno a los cuales giran todos los demás. Estos procesos asistenciales son

tres:

Línea de Procesos Críticos y Urgentes: UCI / Urgencias

Línea de Procesos Médicos Generales del Adulto: planta de hospitalización

Línea de Procesos Quirúrgicos Generales del Adulto: Bloque quirúrgico

A continuación de esta Memoria Funcional encontramos el Mapa de Procesos

y el Plan de implantación y evaluación del mapa de procesos asistenciales

A su vez, los procesos asistenciales están apoyados por cinco áreas

instrumentales diferentes, que son las que les prestan el apoyo y los medios para

desarrollar y resolver esos procesos:

Hospitalización

Farmacia

Material sanitario

Bloque Quirúrgico

Área de Diagnóstico


b. Equipos multidisciplinares

Existen varios ejemplos en nuestro centro que demuestran que esta organización

está profundamente implantada en el centro. Uno de ellos es el equipo multidisciplinar

que se centra en los pacientes ingresados en la planta de Medicina Interna-

Rehabilitación de este Hospital, en fase subaguda de enfermedades que pueden

producir secuelas.

El equipo multidisciplinar es un equipo de trabajo, formado por diferentes

profesionales bajo la dirección de un coordinador con un objetivo común: disminuir el

impacto de la discapacidad física, emocional y espiritual del paciente y de la familia en

todas las esferas (familiar, social, laboral, ocupacional y lúdica cotidiana).

Sus componentes son: supervisora de la planta, Psicólogo, Agente de pastoral,

Trabajadora Social, Logopeda, Médico Rehabilitador y Médico Internista. Coordinador:

Director Médico. El trabajo del equipo se desarrolla antes del ingreso en el centro,

durante y en el proceso del alta, asegurando la continuidad asistencial.

Entre sus objetivos estarían:

Realización de un plan de trabajo individual encaminado a llevar a cabo la

recuperación en todas las esferas, combinando cada una de las disciplinas de

los integrantes del equipo

Promover la participación activa de pacientes y cuidadores en el programa

rehabilitador, con medidas que garanticen la información, la formación y el

soporte tras el alta hospitalaria

Plantear los posibles problemas y necesidades con la debida antelación para

facilitar la reinserción a la comunidad en el momento de la vuelta a casa

Atención al esfuerzo del cuidador


c. Alta resolución

La aspiración del HSJDC es la de convertirse en un Hospital de Alta Resolución. El

concepto Alta Resolución implica la prestación de una asistencia sanitaria de calidad

con la característica principal de que se eliminan los tiempos de espera del paciente al

disminuir el número de visitas que debe realizar al hospital para resolver sus

problemas de salud.

El HSJDC ha incorporado innovaciones en distribución de espacios, organización

del trabajo, infraestructuras y Sistemas de Información y para agilizar el proceso de

atención y asistencia. La Alta Resolución se aplica a dos grandes áreas de trabajo

hospitalario: Quirófano (CMA) y consulta única de Cirugía General.

En los pacientes del SAS que se intervienen en CMA, la

tasa de resolución del 95,5% en 2014 (sin ingreso)

En el hospital existen varios ejemplos de colaboración efectiva. Otro de ellos es

la Consulta Única de Cirugía General, cuyo objetivo es unificar los tres tiempos

clásicos de Consultas Externas –primera visita, exploración (y ecografía si precisa) y

preanestesia–, de manera que se pueda programar la cirugía en ese momento. Con

ello, se eliminan las revisiones del paciente en días posteriores, recibiendo el resultado

de las exploraciones complementarias el mismo día en que el paciente es visto por el

especialista.

En el caso de Cirugía General, el promedio de días de espera entre la primera

consulta y la cirugía es de 24 días. Este dato es una prueba de la eficiencia y agilidad

de nuestros profesionales, especialmente a la hora de abordar la primera atención.


Tabla 004. Días de espera entre la primera consulta y el día de la intervención

quirúrgica, por especialidades

(resolución en días). Pacientes SAS. Año 2014

En el HSJDC trabajamos activamente por eliminar barreras burocráticas e inventar

nuevos circuitos de trabajo más rápidos. Siempre ofreciendo los mejores resultados en

salud posibles de la forma más ágil y eficiente, sin perder los valores e identidad de

nuestro centro.

d. Evaluación de resultados y Seguridad clínica

El Hospital dispone de un Plan de Seguridad que aborda los aspectos más

importantes de la actividad, y sigue las directrices del Plan Provincial de Seguridad,

compartiendo conocimiento y recursos con el resto de los centros de la Orden.

La ideal del centro es asentar la seguridad en el día a día de nuestra asistencia

sanitaria con la idea de consolidarla, hacerla factible y sobre todo real. Ya disponemos

de una estructura y cultura de seguridad constatada, aunque somos conscientes de

que es un esfuerzo que se debe mantener en el tiempo.

Nuestro plan para el periodo 2014-2018 se basa en aprovechar la corriente de

conocimiento y experiencia en esta materia que se está generando en el entorno de la

Consejería de Salud a través de la Agencia de Calidad Sanitaria y a su vez del

Días espera TOTAL Media días

CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVO 32.072 1.330 24,11

CIRUGIA PLASTICA 9.153 33 277,36

OFTALMOLOGIA 8.339 231 36,1

OTORRINOLARINGOLOGIA 23.458 262 89,53

TRAUMATOLOGIA 70.841 1.723 41,1

TOTAL 143.863 3.579 40,2


CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVO 32.072 1.330 24,11

CIRUGIA PLASTICA 9.153 33 277,36

OFTALMOLOGIA 8.339 231 36,1

OTORRINOLARINGOLOGIA 23.458 262 89,53

TRAUMATOLOGIA 70.841 1.723 41,1

TOTAL 143.863 3.579 40,2


Observatorio para la Seguridad del Paciente, para consolidar así nuestro proyecto de

seguridad de paciente, incorporándole nuestras propias señas de identidad, basadas

fundamentalmente en la humanización de la asistencia.

Desde la propia comisión de Seguridad clínica pero también desde los distintos

estamentos del centro, se persigue crear una cultura institucional en seguridad del

paciente, la realización de prácticas seguras y el trabajo continuo para la mejora de los

factores humanos. Parte importante de este aprendizaje colectivo es crear un

ambiente no punitivo que nos lleven a actos clínicos más seguros que se alejen de los

errores que suceden a diario en las organizaciones de salud.

El mapa de los riesgos potenciales del centro coincide con los datos mostrados por

otros centros de la comunidad y de la Orden hospitalaria. Refleja los riesgos

potenciales en relación a las características directamente relacionadas con:

El paciente

Área / Servicio

Procedimiento

Práctica


7. Equipamiento del centro

Recursos físicos del centro

35 Consultas Externas

67 Habitaciones de Hospitalización Convencional (38 en un ala y 29 en otra)

37 camas de Medicina Interna / Rehabilitación / Paliativos

12 puestos Hospital de Día Quirúrgico

12 puestos de CMA

6 camas de UCI

12 puestos de Reanimación post-quirúrgica

8 Quirófanos

Central de esterilización con 3 autoclaves de vapor, una de peróxido, 3

lavadoras desinfectadoras y un sistema de irrigador por ultrasonidos

Unidad de Fisioterapia

Servicio de Laboratorio

Servicio de Farmacia hospitalaria dotado de un pequeño laboratorio, y zonas

de almacén, preparado de unidosis

Servicio de Radiología convencional y de Radiología de alta tecnología

4 boxes de Urgencias

Sala de Tratamientos cortos de Urgencias con tres puestos

Sala de Fisioterapia

6 salas destinadas a Unidad de Atención Temprana

Servicio de Anatomía Patológica

Sala de endoscopias

Salón de actos con capacidad para 300 personas, comunicado por un sistema

audiovisual con uno de los quirófanos, con 2 pantallas de proyección y sala de


traductores. Esta dotación se refuerza con una sala anexa dedicada a

formación

Tecnología

4 Ecógrafos

TAC de 16 coronas

RMN de 3 Teslas

Mamógrafo digital

Telemando

Angiógrafo de techo con polígrafo de Cardiología / Radiología intervencionista,

y de Electrofisiología

2 aparatos de Radiología Convencional

2 Arcos Quirúrgicos

1 arco de radiología portátil

2 bunker de radioterapia, acelerador lineal de electrones de alta energía

multienergético, de Fotones y Electrones. Sistema de planificación 3D

La descripción pormenorizada de la Dotación tecnológica del centro, así como el

Plan de mantenimiento vigente, se encuentran en el Anexo 9.15 – Tomo 6.

Planimetría y Descripción estructural de las instalaciones

El hospital San Juan de Dios de Córdoba ha completado recientemente su fase

de ampliación, estando ahora en proceso la reforma del edificio existente. A

continuación describimos, tanto escrita como gráficamente, los servicios e

instalaciones del Centro. En el Anexo 9.5 – Tomo 4 se muestra un detalle de los Usos

y Superficies de las plantas Baja, Primera y Segunda.


El hospital consta de un edificio en forma de doble cruz, junto con una nueva ala

en forma de "L". Nuestra capacidad es de 104 camas de hospitalización médica y

quirúrgica, distribuidas en:

67 habitaciones de hospitalización convencional

37 camas de Medicina interna / Rehabilitación / Paliativos

La distribución de espacios es la siguiente:

Sótano -1 y Sótano -2

o Almacén general

o Archivo de historias clínicas

o Vestuarios

o Cocina

o Mortuorio

o Centrales técnicas

Planta semisótano

o Lavandería

o Farmacia general

o Rehabilitación

o Atención Temprana

Planta baja

o Laboratorio

o Radiología convencional y Radiología de alta tecnología

o Consultas Externas (35), dispuestas todas en el mismo plano y distribuidas en

zona par y zona impar

o Servicio de Urgencias

o Hospital de día médico

o Admisión ambulatoria y Admisión de Urgencias

o Admisión de ingresos

o Recepción


o Atención al Usuario

o Administración

o Voluntariado

Primera planta

o Dispone de 20 habitaciones (dobles o individuales, según el uso) para el

ingreso de pacientes de Medicina interna / Rehabilitación / Paliativos, con

capacidad para 37 pacientes

o 8 quirófanos

o CMA y Hospital de día quirúrgico

o Sala de hemodinámica

o Esterilización

o Reanimación postquirúrgica

o UCI

Imagen 010. Primera planta de Hospitalización


Segunda planta

Se divide en dos alas:

o Segunda derecha: con capacidad para 38 pacientes

o Segunda izquierda nueva: Con capacidad para 29 pacientes

Imagen 011. Segunda planta Derecha


Imagen 012. Segunda Izquierda Nueva

Otros servicios

Cafetería con capacidad para 200 personas

Amplia zona ajardinada y más de 250 plazas de aparcamiento vigilado

Otros Servicios del hospital

Almacén General

Archivo de Historias Clínicas

Dormitorios para Médicos de guardia (2 habitaciones)

Vestuarios con capacidad para todos los trabajadores

Cocina y Cafetería

Lencería- lavandería

Mortuorio con acceso rodado diferenciado de los accesos de público. Cámara

con capacidad para 2 fallecidos; tiene anexa la sala de familiares


Limpieza y desinfección (lavacuñas por cada botiquín)

Centrales Técnicas: En el sótano 2 se agrupan las grandes centrales técnicas,

que dotan de suministro al hospital (electricidad, agua, clima y calefacción,

gases medicinales…)

Residencia de Hermanos de la orden hospitalaria y hospedería

Imagen 013. Detalle del aparcamiento del centro

Descripción de dotación de instalaciones del centro

a. Climatización

La instalación de climatización realizada consiste en la instalación de un sistema

de climatización centralizado, con producción de frío mediante enfriadoras de

condensación por aire, para la refrigeración y producción de calor mediante calderas

con quemador mixto de condensación para calefacción.

Este sistema de climatización centralizado posee la ventaja de poder suministrar

frío y calor simultáneamente al edificio, por lo que se asegura el confort en el mismo


en todas las épocas del año, sobre todo en los casos de posibilidad de inversión

térmica en función de la hora del día y de la época del año.

Para el suministro de frío al Hospital tanto la parte existente como reforma y

ampliación se realiza desde la cubierta mediante enfriadoras de condensación por

aire, aisladas mediante encapsulado acústico.

El suministro de frío se realiza bajo la premisa de sectorizar el suministro en dos,

zonas críticas como bloque quirúrgico, Reanimación, Esterilización y paliativos y zonas

no críticas. La producción de frío de las zonas no críticas se realiza con dos

enfriadoras de 1094 kW mientras que para las zonas críticas se instalan dos

enfriadoras de 699,5 kW, estando una enfriadora en reserva de otra para tener más

seguridad.

Las producciones de estas zonas (críticos y no críticos) son independientes

aunque cuentan con un bypass sus colectores para mayor seguridad, pudiendo de

este modo emplear la enfridora reserva en el circuito de no críticos o bien en caso de

fallo de las 2 enfriadoras de críticos poder dar suministro con el resto de enfriadoras.

Se ha diseñado un sistema de producción de calor para calefacción y ACS

consistente en:

2 CALDERAS DE BAJA TEMPERATURA, de idénticas características, de 1750 kW de potencia nominal cada una de ellas, previstas para que en época invernal funcionen las dos proporcionando la energía para calefacción, y con posibilidad de proporcionar también la energía para ACS en caso de fallo de la caldera destinada exclusivamente para este fin. El agua en el circuito de calor se mantendrá en 45ºC de impulsión, oscilando el retorno hasta un mínimo de 35ºC. Se tratan de calderas de tres pasos de humos dotada de quemadores mixtos (gasóleo/gas natural) de tipo modulante.

1 CALDERA DE ALTO RENDIMIENTO, de 700 kW de potencia nominal, prevista para proporcionar el ACS de la totalidad de la instalación. Posee un sistema de by-pass mediante válvulas de accionamiento manual para permitir aportar energía al colector de calefacción en caso de avería de una de las calderas de baja temperatura, o bien poder producción de ACS mediante los calderas de calefacción en caso de avería de la caldera de ACS. Consiste en


una caldera de tres pasos de humos de alto rendimiento dotada de quemador mixto modulante.

b. Electricidad

Se ha dispuesto un nuevo Centro de transformación (CT) de abonado en el nivel-2

del edificio compuesto por 4 transformadores de 1000 KVA que alimentan el nuevo

Cuadro General de Baja Tensión (CGBT). La acometida del CR procede del centro de

seccionamiento ubicado en la zona de parking del Hospital.

El CGBT se ubica en una sala destinada al mismo en nivel -2. En dicha sala se

ubica dicho cuadro además de las baterías automáticas de condensadores regulables,

así como filtros de armónicos.

La sala se ha sectorizado convenientemente, incluyendo puertas, cerramientos y el

cajón ignífugo desmontable que alberga las bandejas de distribución de cableado de

salida hacia los pasillos.

Se ha instalado un suelo técnico de altura mínima 60 cm. para poder desplegar las

salidas en Baja Tensión por falso suelo hasta el cajón vertical sectorizado. Bajo dicho

suelo, se han dispuesto bandejas perforadas de acero galvanizado en caliente para

realizar ordenadamente el cableado de las líneas de salida del CGBT. Desde el CGBT

se distribuyen las derivaciones a los distintos cuadros principales por medio de

bandejas.

El CGBT dispone de dos embarrados independientes RED 1 (Hospital completo y

climatización críticos) y RED 2 (Climatización no Críticos), formados por pletinas de

cobre para una intensidad nominal de 4.800A y 3.200 A respectivamente. El

embarrado de RED1 se alimenta en BT desde tres transformadores en Paralelo de

1000 kVA, mientras que el embarrado RED2 se puede alimentar en BT desde dos

transformadores de 1.00KVA. El embarrado RED 1 da suministro a los servicios

generales del Hospital incluyendo sistema de Climatización Críticos, mientras que

desde el embarrado RED 2 abastece a la instalación de Climatización no críticos.

Desde el embarrado de RED 1 también se alimenta al embarrado de GRUPO, desde

donde se alimenta eléctricamente a los servicios prioritarios del Hospital (Este servicio


Prioritario es el Hospital por completo a excepción del sistema de climatización No

Critico).

c. Instalaciones contra incendios

Las instalaciones de protección y detección de incendios tienen como objeto

señalar lo más pronto posible el nacimiento de un incendio, con el fin de permitir la

puesta en marcha de los medios adecuados para la lucha contra el fuego en su fase

inicial.

El sistema proyectado permitirá la localización exacta e inmediata del lugar en el

cual se ha producido el incendio, posibilitando la rápida evacuación del personal y/o la

intervención en los primeros instantes del conato de incendio. Se evitará además la

propagación del fuego a otras zonas por la acción de puertas y compuertas

cortafuegos, en caso necesario, así como por los sistemas que se describen a

continuación. Generalidades de las instalaciones contra incendio instaladas:

Para conseguir una adecuada protección frente al riesgo de incendios, y

cumpliendo con la normativa vigente descrita en el pliego de condiciones, se han

instalado los siguientes sistemas:

Hidrantes exteriores

Red de Bies en todos los edificios

Sistema de detección y alarma de incendios

Extintores portátiles y extinción fija

Sistema de extinción automática en las salas CGBT, CPD, y almacén del

hospital.

d. Gases medicinales

Todas las instalaciones están diseñadas para que, cumpliendo con la Normativa

vigente al efecto, satisfagan las necesidades del Hospital. La instalación se ha

realizado para asegurar un suministro continuo de cada gas en cada uno de los puntos

del hospital donde sea necesario. Además la instalación está dotada de controles que

permiten vigilar y conocer en cada momento el estado del sistema.


Se ha prestado especial atención a los aspectos de seguridad de la instalación, por

considerarse su perfecto funcionamiento vital para el desarrollo de la actividad del

hospital. Se ha creado una instalación para distribución de:

Oxígeno

Aire Medicinal

Vacío

Aire motriz

CO2

Extracción De Gases Anestésicos

e. Fontanería y saneamiento

La acometida enlaza la red de distribución y la instalación interior general. Previo a

la entrada del agua al denominado aljibe de agua no tratada, se realizará una filtración

previa consistente en la utilización de dos filtros autolimpiantes dotados de prefiltración

centrífuga.

El aljibe de agua no tratada recoge el agua de la acometida y la acumula previo al

tratamiento de los sistemas de descalcificación y químicos. Desde el aljibe de agua no

tratada parte una tubería hasta el colector de las bombas de trasiego entre éste aljibe

y el sistema de tratamiento de descalcificación previo a los aljibes de agua tratada. Las

bombas de trasiego llevan el agua no tratada hasta los descalcificadores. Eliminará el

exceso de cal que pueda tener el agua proveniente del suministro de la empresa

suministradora. Por tanto, el agua procedente del aljibe de agua no tratada, será

descalcificada mediante el empleo de salmuera y pasará a los aljibes de agua blanda.

Desde el sistema de descalcificación partirá una tubería desde la que se abastece

de agua a los aljibes de agua tratada. De acuerdo a la normativa vigente el agua de

abastecimiento público debe mantener un nivel de cloro determinado y por lo tanto

deberá realizarse un control del nivel de cloro, y reclorar si procede, el agua que antes

de ser mandada a servicios generales de agua potable deba ser almacenada en un

depósito.


La instalación realizada se basa en crear un circuito de recirculación permanente

en el depósito de reserva de agua. En este circuito se aloja la sonda de medida del

analizador de cloro. De acuerdo con las lecturas del mismo y los puntos de consigna

establecidos, la bomba dosificadora arrancará, cuando se detecte un valor inferior al

mínimo prefijado y parará, cuando llegue al máximo establecido mediante el punto de

consigna correspondiente.

f. Gasóleo

Las instalaciones objeto del proyecto de gasóleo son:

Instalación de Gasóleo C para calefacción.

Instalación de Gasóleo A para grupo electrógenos.

La instalación realizada es idéntica para Gasóleo C y para gasóleo A, variando

exclusivamente el volumen de combustible almacenado. Cada una de ellas consiste, a

grandes rasgos, en un depósito de almacenamiento de combustible, ubicado en

disposición enterrada en espacios exteriores. Dicho depósito está dotado de tubería de

carga de combustible desde una boca de carga, de tubería de venteo de combustible,

tubería de aspiración mediante grupo de presión, así como elementos de control. A

través de un grupo de presión se impulsa el combustible hasta los puntos de consumo:

caldera o grupos electrógeno.

g. Gas natural

Los consumos que se establecen en el proyecto están destinados a:

Central de calor: 2 Calderas de calefacción y una caldera de ACS.

Cocina del edificio.

Cafetería del edificio.

La Estación de regulación y medida (ERM) se encuentra ubicada en la zona de

parking del Hospital.


Se han dotado de electroválvulas de corte de gas conectadas con detectores de

gas en los puntos de consumo, como elementos de seguridad ante posibles fugas en

el sistema.

h. Sistema de gestión centralizada

Se ha dispuesto un sistema de gestión centralizada en el edificio para realizar el

control del sistema de climatización implementado. Se han integrado sistemas de

control de alumbrado y se ha realizado la integración del sistema de detección de

incendios en el software de control.

El sistema de gestión centralizada se controla desde un puesto central de control

ubicado en el nivel -1 del edificio.

i. Tubo neumático

Se ha implementado un sistema de tubo neumático especialmente concebido para

su implementación en Hospitales. El sistema es capaz de transportar muestras sin

sufrir ninguna alteración durante el transporte.


8. Memoria de actividad por línea de servicio

Datos Hospitalización y CCEE. Pacientes SAS

HOSPITALIZACIÓN Y CONSULTAS EXT 2012 2013 Diff 2014 Diff

ALTAS SAS (HOSPITALIZACIÓN) 3.215 2.706 -16% 2.397 -11%

CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVO 1.638 1364 -17% 1179 -14%

CIRUGIA PLASTICA 38 54 42% 41 -24%

MEDICINA INTERNA 177 196 11% 182 -7%

OFTALMOLOGIA 1 5 400% 2 -60%

OTORRINOLARINGOLOGIA 20 2 -90% 11 450%

TRAUMATOLOGIA 1.341 1085 -19% 982 -9%

ESTANCIAS SAS 8.904 7.280 -18% 7.420 2%

CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVO 1.036 732 -29% 660 -10%


MEDICINA INTERNA 4.667 3.929 -16% 4.038 3%

TRAUMATOLOGIA 3.155 2.533 -20% 2.678 6%

% NEOPLASIAS TOTAL EXITUS 75% 74% -2% 71% -3%

CCEE SAS 26.287 25.194 -4% 18.087 -28%

RATIO PRIMERAS / SUCESIVAS 0,43 0,36 -15% 0,36 -1%

PRIMERAS 6.364 5.439 -15% 4.672 -14%

SUCESIVAS 14.810 14.920 1% 13.011 -13%

OTRAS (PRUEBAS, ETC) 5.113 4.835 -5% 404 -92%

DIAGNOSTICOS MED INTERNA MAS FRECUENTES

NEOPLASIA 107 123 15% 115 -7%

PARALISIS / HEMILPEJIA 44 50 14% 35 -30%

OTROS 26 23 -12% 32 39%

TOTAL 177 196 11% 182 -7%


Datos cirugía

CIRUGIA 2012 2013 Diff 2014 Diff

INTERVENCIONES SAS 4.828 4.464 -8% 3.760 -16%

CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVO 1.973 1696 -14% 1.390 -18%


OFTALMOLOGIA 266 304 14% 257 -15%

OTORRINOLARINGOLOGIA 241 281 17% 262 -7%

TRAUMATOLOGIA 2.311 2.127 -8% 1.811 -15%

PROCEDIMIENTOS SAS MAS COMUNES 2045 1923 -6% 1639 -15%

% SOBRE EL TOTAL 42% 43% 2% 44% 1%

ARTROCOPIA RODILLA 324 376 16% 320 -15%

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA 245 245 0% 235 -4%

ESCISION HALLUX VALGUS 506 453 -10% 342 -25%

CATARATA 230 262 14% 205 -22%

REPARACION HERNIA INGUINAL 468 367 -22% 288 -22%

SUSTITUCION RODILLA TOTAL 272 220 -19% 249 13%

INTERVENCIONES SAS POR TIPO DE CIRUGIA 4.828 4.464 -8% 3.760 -16%

Cirugia menor ambulatoria 248 198 -20% 176 -11%

CMA 1.745 1.930 11% 1.442 -25%

% CMA 36% 43% 20% 38% -11%

Cirugia con hospitalizacion 2.835 2.332 -18% 2.149 -8%

CMA que pernoctan 3,61% 4,81% 33% 4,56% -5%

PACIENTES QUIRURGICOS SAS QUE PERNOCTAN 3.038 2.510 -17% 2.215 -12%

CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVO 83% 80% -3% 85% 5%

CIRUGIA PLASTICA 100% 96% -4% 100% 4%

OFTALMOLOGIA 0% 2% 338% 1% -53%

OTORRINOLARINGOLOGIA 8% 1% -91% 4% 490%

TRAUMATOLOGIA 58% 51% -12% 54% 6%

PREOPERATORIOS SAS 4.829 4.309 -11% 2.750 -36%

INTERVENCIONES URGENTES SAS 23 2 -91% 6 200%

CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVO 13 0 -100% 1

CIRUGIA PLASTICA 1 0 -100% 1

TRAUMATOLOGIA 9 2 -78% 4 100%

ESTANCIAS PREOP / TOTAL PACS QUIRURGICOS 0,093 0,078 -16% 0,118 52%


Tabla 005. Estancia media preoperatoria. Datos de intervenciones programadas

(pacientes SAS). Año 2014

Tabla 006. Reintervenciones. Cirugías con hospitalización (pacientes SAS). Año

2014

Tasa de mortalidad en sustitución de cadera

Mortalidad en enfermos intervenidos por implante de prótesis de cadera, siempre que

la fecha del fallecimiento sea <= 1 mes (pacientes SAS). Año 2014

81.51 SUSTITUCION TOTAL DE CADERA. No hay ningún fallecido en ese procedimiento

en el centro en 2014


CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVO 0 1.148 0

CIRUGIA PLASTICA 0 37 0

OFTALMOLOGIA 0 1 0

OTORRINOLARINGOLOGIA 0 10 0

TRAUMATOLOGIA 288 943 0,3

TOTAL 288 2.139 0,1


CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVO 0 1.148 0

CIRUGIA PLASTICA 0 37 0

OFTALMOLOGIA 0 1 0

OTORRINOLARINGOLOGIA 0 10 0

TRAUMATOLOGIA 288 943 0,3

TOTAL 288 2.139 0,1

Reintervenciones TOTAL Porcentaje

CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVO 8 1.380 0,58%

CIRUGIA PLASTICA 1 39 2,56%

OFTALMOLOGIA 5 254 1,97%

TRAUMATOLOGIA 14 1.803 0,78%

OTORRINOLARINGOLOGIA 0 262 0,00%

TOTAL 28 3.738 0,75%

Reintervenciones TOTAL Porcentaje

CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVO 8 1.380 0,58%



TRAUMATOLOGIA 14 1.803 0,78%


TOTAL 28 3.738 0,75%


Tabla 007. Tasa de reingresos de pacientes quirúrgicos. Enfermos que se

intervienen y que posteriormente vuelven a ingresar pasado <= 1 mes (pacientes

SAS). Año 2014

Imagen 014. % de intervenciones suspendidas

Reingresos TOTAL Porcentaje

CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVO 35 1172 2,99%


TRAUMATOLOGIA 22 964 2,28%



TOTAL 61 2186 2,79%

Reingresos TOTAL Porcentaje

CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVO 35 1172 2,99%


TRAUMATOLOGIA 22 964 2,28%



TOTAL 61 2186 2,79%


9. Profesionales

Número de profesionales con categoría profesional

A continuación enumeramos el personal que atendería a los pacientes

derivados para su atención en nuestro centro, por categoría profesional. El listado

completo de los mismos, así como el resto de la información solicitada, se encuentra

en el punto 3 de este sobre: Presencia efectiva: Descripción de la titulación de

todo el personal facultativo que, bien con carácter exclusivo o parcial, y en qué

jornada laboral, presta sus servicios en el centro.

Categorías profesionales Número % Sobre el total

Directivos 4 1,9%

Personal facultativo 40 18,6%

Personal asistencial 134 62,3%

Farmacéutica 1

Diplomado de enfermeria 62

Diplomado Fisioterapia 4

Auxiliar enfermeria 54

Logopeda 1

Psicopedagoga 1

Auxiliar Farmacia 3

Tecnico radiodiagnostico 8

Personal no sanitario 37 17,2%

Jefe mantenimiento 1

Jefe de seccion 2

Tecnico documentación 2

Lavandería 1

Administración 21

OF. 1ª Mantenimiento 4

Telefonista 3

Dip. Rel. Laborales 1

Agente Pastoral 1

Trabajo Social 1

TOTAL 215


Perfiles profesionales

En el HSJD se trabaja con perfiles profesionales de manera que ratificamos que el

médico posee una serie de conocimientos y habilidades técnicas básicos para el

desempeño de su profesión. Este profesional tiene que ser capaz de resolver desde

situaciones muy complejas (cuya resolución, si no existiera un médico que asumiera el

liderazgo, demandaría el concurso simultáneo de varios especialistas, lo que restaría

eficacia), hasta cualquier patología que, aunque fácil de resolver, presupone una

especial formación y habilidad (como extraer un cuerpo extraño de una córnea).

Perfil de médico especialista

Competencias profesionales

Estratégicas: Orientación al Usuario

Personales

o Trabajo en equipo

o Adaptación a los cambios

Funcionales

o Orientación a resultados

o Gestión de conflictos

o Trabajo en equipo

Objetivos generales

Prestación asistencial en el ámbito del área con criterios de eficacia,

efectividad y eficiencia a los personas que lo soliciten

Utilización racional de los medios diagnósticos y terapéuticos

disponibles en el Centro para la correcta valoración del proceso y la

aplicación de las medidas necesarias para su manejo


Garantizar la continuidad de la asistencia desde el momento de la

consulta hasta el destino definitivo del paciente, utilizando los recursos

a su alcance, según criterios de gravedad

Garantizar el cumplimiento de la Carta de Derechos y Deberes del

paciente

Funciones asistenciales del puesto

Realización y prescripción de procedimientos encaminados a la

atención sanitaria en el área, con una gestión eficiente de los recursos

Actividades asistenciales específicas (Las propias de su departamento).

En general, (1) atención sanitaria a los pacientes dentro de su área de

actividad y (2) Gestión de interconsultas dentro de su ámbito de

competencia

Realización de pruebas complementarias y/o procedimientos, dentro del

ámbito de su competencia

Coordinación con otros departamentos

Participación en las comisiones y grupos de trabajo asistenciales dentro

de su ámbito de responsabilidad y competencia, participación en

labores de apoyo al área de Calidad: elaboración de protocolos

asistenciales

Funciones complementarias del puesto

a) Orientación al usuario

Motivación para conocer y satisfacer las necesidades de los usuarios

(internos y externos) ofreciéndoles los servicios y/o productos, y, si es posible,

anticiparse a sus necesidades y demandas. Preocuparse por ofrecer a los

usuarios un servicio ágil, eficiente y personalizado. Es la capacidad de

demostrar sensibilidad por las necesidades que los usuarios pueden requerir

en el presente o en el futuro.


En el nivel adecuado, muestra empatía y proximidad anticipando soluciones a

posibles necesidades comunicándose con otras áreas para intentar ofrecer una

atención multidisciplinar, tratando de estrechar relaciones con ellos promoviendo el

compromiso continuo de la satisfacción de los mismos

b) Trabajo en equipo

Disposición favorable para pensar y trabajar de forma colectiva,

generando un ambiente de colaboración, unión y pertenencia al grupo.

Colaborar y trabajar adecuadamente con los demás en la consecución de

objetivos comunes, compartiendo la información y apoyando a los demás en su

trabajo

Esfuerzo consciente e interés por trabajar en armonía con los demás

para alcanzar los objetivos. Es la capacidad para comprender la repercusión de

las propias acciones en el éxito de las acciones del equipo

En el nivel adecuado, recibe y acepta retroalimentación de sus jefes e

iguales modificando su comportamiento para la mejora de su desempeño.

Contribuye a la creación de la identidad de grupo. Reconoce y celebra los

éxitos del equipo

c) Adaptación a los cambios

Predisposición para adecuarse a situaciones nuevas o cambiantes,

reaccionar positivamente, y aceptar, entender, o introducir nuevos puntos de

vista cuando la situación lo precise. Requiere cierta disposición para interpretar

la realidad y cambiar las expectativas cuando se producen cambios en el

entorno. Implica conducir a su grupo en función de la correcta comprensión de

los escenarios cambiantes dentro de las políticas de la organización.

En el nivel adecuado, acepta y comprende nuevas ideas y puntos de

vista, muestra objetividad frente a situaciones cambiantes, opiniones o

conductas que difieren de las propias, adapta o adecua el comportamiento,

ante una nueva situación, información o procedimiento, está dispuesto a

compartir y comprender las ideas de otros. Acepta puntos de vista de


superiores y reconoce que los puntos de vista de los demás son tan válidos

como los suyos

d) Orientación a resultados

Es la tendencia al logro de los resultados, fijando metas desafiantes por

encima de los estándares, mejorando y manteniendo altos niveles de

rendimiento, en el marco de la estrategia de la organización, gestionando los

recursos y atendiendo a la calidad.

En su nivel adecuado, cumple plazos si no ocurren imprevistos,

distribuyendo su tiempo de forma eficiente, según las prioridades marcadas,

orienta el modo de hacer al cumplimiento de tareas y funciones que

contribuyan a los objetivos del área. Utiliza los métodos, sistemas, procesos y

estructuras que vienen dadas por la Organización. Orienta su trabajo a los

indicadores claves de su unidad

e) Gestión de conflictos

Capacidad para identificar y valorar, dentro de nuestro ámbito de

responsabilidad, las situaciones y problemas, separando y organizando sus

partes integrantes, y reflexionar sobre ellas de una forma lógica y sistemática,

encontrando y ejecutando las soluciones más adecuadas para el mismo,

actuando de la mejor forma para solucionarlo.

En su nivel adecuado, a la hora de abordar situaciones hostiles, tensas

o comprometidas muestra serenidad y da respuestas lógicas, que se plantean

entre personas, e intenta minimizar el impacto de las consecuencias. No asume

un posicionamiento defensivo. Sabe escuchar sin interrupciones y reflexiona

antes de actuar


Perfiles Enfermeros

En el Anexo 9.18 – Tomo 7 se incorporan los Perfiles y competencias profesionales

de enfermería por de Nivel organizativo, titulación, competencias, funciones y

actividades están definidos para los siguientes puestos de trabajo, así como el

Protocolo de selección de personal de enfermería:

Supervisor

Coordinador

Enfermero

Fisioterapeuta

Técnico de rayos o laboratorio

Auxiliar de enfermería

Plan de Igualdad

El HSJDC dispone de un Plan de Igualdad de Oportunidades en cumplimiento

de lo dispuesto legalmente y con el objetivo de promover la integración de la igualdad

de oportunidades entre hombres y mujeres, en el diseño, ejecución y evaluación de

todas las medidas y actuaciones en que se concreten las diferentes políticas del

Centro

Para desarrollar este objetivo general se van a desarrollar una serie de

objetivos específicos y una propuesta de acciones concretas a ejecutar durante el

período de vigencia del Plan, en cada uno de sus diferentes ámbitos de actuación.

Este Plan de Igualdad, contempla, entre otras, materias de acceso al empleo,

clasificación profesional, promoción y formación, retribuciones, ordenación del tiempo

de trabajo, favorecer en términos de igualdad entre hombres y mujeres, la conciliación

laboral, personal y familiar, y prevención del acoso sexual y del acoso por razón de

sexo.

El documento que detalla el Plan de Igualdad del centro se encuentra en el Anexo

9.11 – Tomo 6.


PRL

La Orden Hospitalaria, la cual tiene como principio fundamental que el paciente

es el centro de su asistencia, no puede olvidar que tiene la obligación de estar

preocupada por la seguridad del trabajador como pilar fundamental para el desarrollo

de la actividad asistencial que prestamos a los ciudadanos que precisan de nuestros

servicios.

Es por esto que en el día de ayer y tras un año de trabajo, se ha firmado la

revisión de Plan de Prevención de Riesgos Laborales y el Estudio de Riesgos de los

puestos de trabajo realizado por la empresa externa Fremap como servicio de

prevención ajeno.

La firma ha sido ratificada por los miembros de la Comisión de Seguridad

Laboral del centro integrada por varios miembros del Comité de Empresa, el Servicio

de Prevención ajeno, los representantes de la Dirección del hospital San Juan de Dios

de Córdoba y la Coordinación de Calidad.

Estas revisiones se realizan mediante un proceso de evaluación objetiva de los

riesgos de cada uno de los puestos de trabajo del Hospital y de cada colectivo en

general, donde también se implica a los trabajadores, para la detección de malas

prácticas o áreas de mejora a través de la Metodología de Demming o Ciclo de y

Mejora Continua.

Según los resultados de estas evaluaciones y con el visto bueno de la

Dirección del Centro, se van realizando las acciones de mejora oportunas en cada uno

de los casos: adquisición de material, implantación de procedimientos o protocolos,

realización de acciones formativas o realización de simulacros den actuación en caso

de incendio, actuación en caso de fuga de gases o derrame de sustancias peligrosas,

entre otros.

El Plan de Prevención de Riesgos Laborales es un documento de revisión

continua con el objetivo de que los trabajadores realicen su trabajo de la manera más


segura posible, lo que sin duda repercute en la actividad asistencial que llevamos a

cabo.

Asimismo, desde el área de PRL se presta asesoramiento técnico, desde el punto

de vista de materia preventiva, para la adquisición de diversos equipos y el Estudio,

comunicación y gestión de situaciones de riesgo. Finalmente, en PRL se redactan los

siguientes procedimientos de trabajo:

Comunicación de riesgos y propuestas de mejora

Gestión de los Equipos de Protección Individual (EPI´s)

Comunicación de sospecha de Enfermedades Profesionales

Evaluaciones de Riesgos y Planificaciones

Informes técnicos de asesoramiento, entre ellos el Análisis de carga física de

los distintos puestos de trabajo

Detección de necesidades de señalización de emergencias

Condiciones de seguridad a cumplir en diversas dependencias del nuevo

Bloque Quirúrgico del Hospital

Protección de personal especialmente sensible

El Área de Prevención de Riesgos Laborales del HSJDC lleva a cabo una

protección eficaz frente a las condiciones de trabajo que pudieran afectar

negativamente a aquellos profesionales que por sus propias características personales

o estado biológico conocido -incluidos aquellos que tengan reconocida la situación de

discapacidad física, psíquica o sensorial- sean especialmente sensibles a

determinados riesgos derivados del trabajo desempeñado por los mismos. En este

marco, y durante el periodo 2011-2014, el Área de Prevención de Riesgos Laborales

ha llevado a cabo las siguientes actuaciones, entre otras:

Coordinación con el área de docencia y formación continuada para la

adecuación de los puestos ocupados por personal especialmente sensible

Charlas informativas y talleres prácticos en relación al manejo y actuación

frente a una paciente con sospecha de contacto con el virus Ébola

Participación en las Jornadas Formativas e Informativas del nuevo personal

Seguimiento de actividad preventiva en la obra

Asesoramiento sobre legislación específica de Prevención de Riesgos

Laborales en la nueva obras de construcción


Reorganización provisional de recorridos de evacuación durante las diversas

obras de reformas efectuadas

Revisión del manual de autoprotección del hospital tras las obras de ampliación

Designación de los trabajadores para participar en un simulacro de evacuación

planificado para el ejercicio 2015

Informes de la gestión dosimétrica de las memorias anuales del Consejo de

Seguridad Nuclear

Adaptar los equipos de trabajo conforme a la normativa europea para mejorar

las condiciones ergonómicas y de confort de los trabajadores,

fundamentalmente en relación con la movilización de pacientes

Equipar las habitaciones de nuevas camas de hospitalización con

accionamiento hidráulico y eléctrico que minimizan las operaciones manuales

Dotación de nuevas grúas de movilización de pacientes, tablas de

transferencia, sillas de rueda y bipedestadores, camillas eléctricas, trapecios y

deslizadores

Actualización protocolo de riesgo durante el embarazo para agilizar los trámites

y adaptar los plazos de inicio de la suspensión del contrato de trabajo o el

permiso por riesgo

Procedimientos de actuación en caso de accidente laboral

En colaboración con el servicio de Prevención, el Departamento de RRHH del

HSJDC dispone de un plan con el objeto de informar al trabajador de cómo actuar en

caso de accidente laboral. Dicho plan se puede consultar en el 9.19 – Tomo 7.

En la elaboración de este protocolo se establece una Guía Práctica de

Actuación con pautas actualizadas de la Comisión Clínica de Salud laboral del centro.

Se sabe que los profesionales expuestos a la sangre o fluidos en determinados grupos

de pacientes, tienen un riesgo, aunque pequeño, de contraer algunas enfermedades

infecciosas como el VIH, virus de la Hepatitis C y B.

En relación a los datos, el centro se puede considerar de bajo nivel de

siniestralidad. Según el Informe de accidentabilidad (Anexo 9.19 – Tomo 7), el

número de expedientes de AT con baja fueron 4 en 2013 y 5 en 2014. Asimismo, los

expedientes AT sin baja fueron 20 en 2013 y 18 en 2014.


Además de los accidentes originados por punciones, los trabajadores disponen

de información y asesoramiento en caso de accidentes laborales con y sin baja

laboral.

Docencia y Formación continuada

La formación en el HSJDC se concibe como un instrumento al servicio de sus

profesionales para facilitar la consecución de la misión de la organización, que pivota

sobre el “Centro de interés”, que es la persona asistida.

Los principios fundamentales que dirigen nuestra actividad son:

Fomentar la formación continuada de calidad y proveer los elementos

necesarios para medir los indicadores de la misma

Potenciar la formación interna y externa que suscite nuevos

conocimientos, actualice las habilidades de los profesionales o, en su

caso, rectifique las posibles deficiencias existentes

Continuar elaborando programas de reciclaje en formación continuada

destinados al enriquecimiento humano

Propiciar un ambiente que impulse y canalice las iniciativas en relación

con la actividad investigadora y docente (interna y externa)

Fomentar y motivar la fidelidad de los trabajadores

Propiciar formación adecuada para que nuestros profesionales

desarrollen una práctica asistencial con garantías de seguridad clínica

Propiciar la docencia fuera de nuestro centro, a través de nuestros

trabajadores

Mejorar la atención al ciudadano y a los propios profesionales, como

clientes internos, a través del desarrollo de competencias y habilidades

Fomentar el desarrollo de relaciones interpersonales no formales,

favoreciendo la mejora del clima laboral.

Durante los últimos 4 años se han desarrollado una enorme cantidad de

actividades formativas en nuestro centro, en las que un importante número de alumnos

y alumnas se han formado.


Imagen 015. Actividades docentes desarrolladas en el HSJDC


10. Plan funcional de atención en los procesos concertados

Recepción y acogida de pacientes

En nuestro centro, contamos con un Programa de recepción y acogida de

pacientes, que incluye la información básica de interés para el paciente (incluyendo

horarios de información y visitas) así como los procedimientos de admisión y

funcionales básicos. La información de los horarios y normas del centro tienen el

objetivo de beneficiar a todos por lo que se ruega su cumplimiento y respeto. Dichas

normas son las siguientes:

Valoración médica y de enfermería

Identificación inequívoca

Proceso de Acogida

Tras la recepción administrativa y admisión del paciente, se procederá a la

ubicación del enfermo en el lugar previamente definido por el servicio de admisión.

Dentro de las actividades asistenciales, el médico responsable procederá a abrir el

Formulario de ingreso y la enfermera responsable el Formulario de valoración de

enfermería.

Imagen 016. Formulario de Valoración de enfermería


Acogida del paciente

Todos los pacientes reciben todos los días durante su ingreso la visita del

agente de humanización, que les hace entrega de la Guía de Acogida al Usuario, que

incluye toda la información necesaria para facilitar el ingreso del paciente.

Este agente de humanización (o de Pastoral de la Salud) diariamente recibe el

listado de los ingresos nuevos procedente del servicio de admisión. La visita pastoral

de acogida se realiza siempre el mismo día del ingreso del paciente. En caso de que el

estado del enfermo no lo permita, la acogida se realizará cuanto antes en días

posteriores y siempre que el paciente esté en disposición de recibirla. Mientras tanto,

en estos casos la acogida va dirigida especialmente a sus familiares con los que

contactará desde el mismo momento del ingreso.

La acogida se realiza con el paciente y junto a la familia, o sólo a éste si el

enfermo así lo manifiesta. La principal actitud del agente de pastoral en la acogida

será de empatía y escucha activa, y ante situaciones delicadas que así lo requieran la

visita de acogida podrá limitarse al saludo, presencia y acompañamiento en silencio.

Siempre se presentará la identidad católica del Hospital y su pertenencia a la

Orden Hospitalaria de San Juan de Dios. Se informará sobre el Servicio de Pastoral de

la Salud, de sus funciones y actividades, ofreciéndoles, sobre todo, el

acompañamiento espiritual que tanto el enfermo como la familia pudiera necesitar. En

ese momento se le entregará y explicará con detalles la Guía de Acogida al Usuario

(Documento nº 4 – Tomo 2) y resto de documentos de carácter informativo sobre el

funcionamiento y servicio del hospital.

Para casos relevantes o significativos en cuanto a la atención pastoral de

necesidades de tipo espiritual y/o religiosa, se abrirá una hoja de valoración e

información completándola con más datos resultantes de las posteriores y sucesivas

visitas y hasta que el paciente culmine su estancia hospitalaria.

En dicha hoja se recogerá también información que los profesionales del

Equipo Interdisciplinar puedan aportar y que sean de interés para completar la

Atención Integral (Biológica, Psicológica, Sociológica y Espiritual). Todo ello nos

ayudará a conocer la realidad que condiciona su enfermedad, limitaciones y visión


religiosa del mismo. Todo ello, nos permitirá realizar un acompañamiento pastoral

efectivo.

Tras el estudio de toda la información aportada, se confeccionará la valoración

pastoral, diseñando un plan personalizado con un método de abordaje adecuado.

Dicho Plan se irá completando y/o modificando según la evolución en el seguimiento

personal contando con las aportaciones que se obtengan del Equipo multidisciplinar.

Identificación inequívoca

A todo ciudadano que sea atendido en el Hospital San Juan de Dios de

Córdoba, se le realizará una recogida de datos administrativos (verificándose con un

documento acreditativo DNI, NIF/NIE y/o pasaporte), si ya se le hubiesen recogido con

anterioridad, se procederá a la actualización o comprobación de los mismos. Esta

recogida, salvo en los casos urgentes, se hará previa a la prestación de la asistencia y

preferentemente en el momento de la solicitud de la prestación.

La validación de los datos identificativos del paciente se repetirá verbalmente

en todos los contactos de la atención sanitaria.

En determinados casos y para evitar situaciones de riesgo adicional, se

procederá a la identificación física mediante el empleo de PULSERA IDENTIFICATIVA

que será emitida antes y en el momento más próximo a la atención sanitaria. En todo

caso, el ciudadano será conveniente informado del uso y finalidad de esta medida de

seguridad, solicitando su participación activa.

Pacientes susceptibles de identificación con pulsera en Atención Hospitalaria:

Todos los pacientes que acudan al servicio de urgencias

Pacientes ingresados

Paciente que acuden al Hospital de Día, tratamientos ambulatorios o pruebas

diagnósticas invasivas

Pacientes que acudan para: procesos quirúrgicos, tratamientos con fármacos

de riesgo (citostáticos, etc.) o transfusiones


El paciente pediátrico / neonato (se identificará como el adulto con el

dispositivo adecuado a su edad)

Verificación de la identidad del paciente antes de los siguientes procedimientos de

riesgo:

Extracción de una muestra biológica para analítica

Administración de un medicamento o transfusión

Realización de un procedimiento invasivo

Realización de intervención quirúrgica

Confirmación de un éxitus

Transferencia de un paciente tanto en circuito interno como externo

Se comprobará mediante, al menos, dos identificadores inequívocos del paciente,

que deberán estar directamente asociados con la persona y no con su ubicación o

situación clínica. Estos identificadores son:

Nombre y apellidos

Fecha de nacimiento

a. Responsables de la identificación

El profesional que tiene el primer contacto con el paciente será el responsable de

identificarlo físicamente. Todos los demás son responsables de realizar las

comprobaciones establecidas previas a la realización de los procedimientos de riesgo

ya descritos.

b. Situaciones especiales

Paciente atendido por el servicio de urgencias que no aporta documentación y no

es imposible conocer su identidad: Se realizará la identificación poniendo en el espacio

nombre y apellidos:


DESCONOCIDO/Sexo/nº de orden. Se está obligado a recabar todos los datos a

posteriori y con la mayor brevedad. Si se trata de varias personas en estado crítico, el

técnico que lo traslada es el responsable de que queden todos identificados a la

entrada del centro sanitario.

Situación de catástrofes: se identificará al paciente según lo establecido en el Plan de

catástrofes de cada centro.

c. Características de la pulsera

Pulsera de color BLANCA. Texto en negro, con tamaño mínimo de letra 12 y

fuente común.

Material antialérgico (sin látex) e inocua para el paciente.

Resistente a la tensión y rotura en cualquier dirección ya sea en seco o en

mojado.

Inmunes al calor y a la humedad. Tinta indeleble y resistente a la abrasión y al

agua.

Flexibles y cómodas, sin bordes cortantes. Cierre seguro con troquel de

seguridad no manipulable o autoadhesivas.

Imposibilidad de reutilización tras la rotura del cierre de seguridad.

Ajustada a la normativa vigente en materia de calidad y protección del medio

ambiente.

Que permita un manejo fácil por parte del profesional

Sistema que permita la impresión automatizada de la información

Sistema de impresión continua


d. Identificadores que se incluirán

Nombre y apellidos del paciente.

Fecha de nacimiento día/mes/año, con los siguientes dígitos 00/00/0000

Número Único de HC

El profesional sanitario momentos previos al alta le solicitará o requerirá la pulsera

para proceder a su destrucción en trituradora.

Proceso de hospitalización quirúrgica

A continuación, se describe brevemente el proceso de recepción, tramitación y

gestión de los expedientes tramitados desde los departamentos de Gestoría de

Usuarios y de Lista de espera de los centros derivadores.

a. Recepción del expediente

El expediente se recibe en la herramienta AGD. Las personas autorizadas para

acceder a dicha herramienta en nuestro centro en este momento son:

Antonio Arenas Muñoz

Laura Cañas Riobóo

José María De La Lama Rincón

Sara Entrenas Chacón

José Ángel González Moyano

Manuel Mohedo Caballero

Mari Carmen Ortiz Rodríguez

Adoración Pérez López

b. Asignación a su médico

Una vez el paciente es recibido, se procede a imprimir el documento de valoración

y a comprobar que los datos son correctos. Posteriormente se contacta al paciente y

se confirma que desea intervenirse, que efectivamente la intervención desea que se

realice en el HSJDC, y se le propone fecha de primera consulta.


Como criterios/mecánica de asignación, podemos destacar:

En caso de que ya haya sido intervenido en el centro, se le ofrece el mismo

médico responsable

En caso de que el paciente exprese alguna preferencia concreta de asignación,

se procura respetarla siempre que se entienda que no vulnera los derechos

fundamentales de otros pacientes

Si bien todos los facultativos del centro se seleccionan con un criterio de

polivalencia, algunos de ellos tienen más experiencia / Conocimiento en

algunas patologías que en otras. El hospital procura respetar este perfil,

siempre que no vaya en detrimento de la agilidad de la gestión del proceso

(facultativos con una “lista de espera” muy prolongada)

Se procura siempre organizar las citas con criterio cronológico, es decir, ocupar

primero las consultas que estén más próximas en el tiempo para agilizar

Se tratará de compensar la agenda, combinando primeras consultas

(habitualmente al principio) con revisiones

En resumen, tenemos identificado que la gestión y tramitación de la primera cita es

un momento clave del proceso, por lo que solo se encarga un administrativo de

realizarla.

c. Gestión de la primera visita

Se procede a grabar la cita, pidiendo al paciente que acuda en ayunas (si es

paciente de cirugía general o si se determina por parte de Dirección médica o del

facultativo que existe algún tipo de urgencia) y que aporte listado de su medicación

habitual y pruebas de imagen si dispone de ellas.


d. Indicaciones al paciente

Aportar su medicación habitual

Traer informes médicos y pruebas de imagen

Acudir en ayunas en caso de que se vaya a realizar la preanestesia el mismo día de la primera consulta

Si el paciente no conoce el centro, se le explica la forma de acceso y normas generales

e. Primera visita

En la zona de consulta, el paciente se identificará directamente en el mostrador de

admisión y se le indicará dónde se encuentra la consulta. Ahí el paciente esperará

hasta que el médico le llame. Los facultativos disponen de un sistema informático para

saber si el paciente ha llegado o no a la consulta.

f. Preanestesia

El paciente es conducido a admisión de ingresos, donde puede solicitar fecha de

preanestesia. Si este acto se va a llevar a cabo el mismo día de la consulta,

previamente se le habrá indicado que debe acudir en ayunas.

g. Asignación de la fecha de quirófano

Una vez haya firmado el consentimiento informado, el facultativo dará la fecha de

quirófano directamente al paciente. En caso de que no sea posible, el personal de

Admisión de Ingresos será el que contacte al paciente indicándole la fecha de

intervención. En ese momento se comprueba si tiene fecha de preanestesia o

preanestesia realizada y, en su caso, se le dará fecha de preanestesia.

En ese momento, se monta la historia clínica que debe contener: pulsera

identificativa, check-list de riesgo quirúrgico, pruebas de imagen realizadas, otra

documentación de interés. La historia permanecerá en el departamento de Admisión


de ingresos hasta el día previo a la cirugía (si la intervención es por la mañana) o el

mismo día de la misma (si es por la tarde).

También se le darán las siguientes indicaciones (además de las indicaciones

generales)

Es conveniente que a su ingreso traiga pijama, bata, zapatillas y objetos de

aseo para su uso personal. Si no dispone de ellos, el personal de enfermería

de la unidad donde se encuentre ingresado, se lo facilitará.

Es recomendable que no traiga objetos de valor; le sugerimos que los entregue

a su familia y/o acompañante. El Hospital no se hace responsable de su

deterioro o pérdida.

Si usted, está en tratamiento domiciliario con medicación específica, le

rogamos la traiga y lo comunique al personal de enfermería de la unidad.

En cumplimiento de la normativa vigente, está terminantemente prohibido

fumar dentro del Hospital.

Se permiten dos acompañantes por enfermo en las habitaciones. No

recomendamos la visita de niños menores de 12 años en beneficio de ellos

mismos.

No permanezca en los pasillos del Centro. Disponemos de salas de espera.

Evite hablar en voz alta. Si va a desplazarse fuera de su planta, comuníquelo al

personal de Enfermería. Absténgase de utilizar teléfonos móviles.

Respete el mobiliario de las habitaciones. La cama libre de su habitación está

preparada para la llegada de otro enfermo. Gracias por no hacer uso de ella.

Procure no tener la ventana y puerta de la habitación abiertas si tiene

conectado el sistema de calefacción/refrigeración.

Si usted va a ser intervenido, su familia y/acompañantes permanecerán en la

habitación. El personal asistencial del área de Reanimación les llamará para

darles información.

h. Cirugía

El día de la cirugía, el paciente se identificará en recepción del centro, y un

miembro de nuestro equipo le acompañará a la habitación, donde se realiza la

identificación y acogida del paciente, entrevista de enfermería, toma de constantes,

retirada de joyas y prótesis, entrega de un pijama, retirada de pintura de uñas, retirada

de objetos metálicos y prótesis, comprobación de pulsera identificativa, comprobación

de que el paciente se encuentra en ayunas.


Procedimiento de identificación de lateralidad

Nuestro Mapa de Riesgos, descrito en el Plan de Seguridad del Paciente del

Hospital San Juan de Dios de Córdoba, identifica el error de lateralidad en

intervenciones quirúrgicas como un error prevenible. La realización de prácticas

seguras, como la implantación de un check-list de riesgo quirúrgico y el trabajo

continuo para la mejora de los factores humanos, llevan a actos clínicos más seguros

que se alejan de los errores que suceden a diario en las organizaciones de salud.

Desde el trabajo continuo para la mejora nace este procedimiento como complemento

a la futura implantación del check-list de Riesgo Quirúrgico recomendado por la OMS,

el Ministerio de Sanidad y la Consejería de Salud y Bienestar Social a través de la

edición en 2012 de las recomendaciones para la mejora de la seguridad del paciente

en centros sanitarios.

El objetivo es realizar una identificación inequívoca de la lateralidad

correspondiente a la cirugía que se va a realizar al paciente.

La responsabilidad de identificar la lateralidad de la intervención quirúrgica a

realizar es el personal sanitario y no sanitario que a lo largo del proceso va

interactuando con el paciente y en el caso del equipo de enfermería de las unidades

de hospitalización, encargado de realizar los cuidados preoperatorios de la persona a

intervenir, será quién realice físicamente la identificación de lateralidad de la

intervención quirúrgica durante la preparación de la persona asistida.

Durante la entrevista y valoración previa a la cirugía que realiza la enfermera a

la persona a intervenir, confirmará la lateralidad de la intervención,

independientemente de la localización de la misma, y pondrá una cruz con rotulador

indeleble color negro, en la mano correspondiente al lado de la cirugía a realizar.

Preferiblemente en el dorso de la mano y en la base del 3º dedo o medio, tal y como

se describe en la imagen:

http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/opencms/es/noticias/Recomendaciones-para-la-mejora-de-la-seguridad-del-paciente-en-centros-sanitarios-y-sociosanitarios/

http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/opencms/es/noticias/Recomendaciones-para-la-mejora-de-la-seguridad-del-paciente-en-centros-sanitarios-y-sociosanitarios/


Ejemplos: paciente que se interviene de hernia inguinal, artroscopia, codo derecho ….

O paciente que se interviene de mama, pie, mano, oído izquierdo……

En el caso de que la información sobre lateralidad que la documentación de la

Historia Clínica del paciente nos ofrece sea diferente a la que expresa verbalmente el

paciente, el personal de enfermería no realizará dicha identificación y anotará en la HC

la incidencia ocurrida.

i. Alta hospitalaria

Cuando lo considere el facultativo, se procederá al alta tras entregar:

Informe médico de alta, incluyendo tratamiento (en forma genérica)

Informe de enfermería de alta


j. Devolución del expediente

Tras el correspondiente seguimiento, en previsión de complicaciones a corto plazo

directamente ligadas al proceso, el personal de admisión procederá a devolver al

paciente en AGD cuando el facultativo lo indique.

Proceso de hospitalización mayor ambulatoria (CMA)

Este proceso es muy similar al que se desarrolla en el caso de la cirugía con

hospitalización. A continuación, se describe brevemente el proceso de recepción,

tramitación y gestión de los expedientes, y haremos hincapié en las diferencias con

respecto a éste.

El expediente se recibe en la herramienta AGD, se asigna a su médico, se

gestiona la primera visita y la preanestesia (si precisa) del mismo modo que en el caso

de la hospitalización quirúrgica. Igualmente, una vez haya firmado el consentimiento

informado, el facultativo dará la fecha de quirófano directamente al paciente. En caso

contrario, el personal de Admisión de Ingresos será el que contacte al paciente

indicándole la fecha de intervención. En ese momento se comprueba si tiene fecha de

preanestesia o preanestesia realizada y, en su caso, se le dará fecha de preanestesia.

En ese momento, se monta la historia clínica que debe contener: pulsera

identificativa, check-list de riesgo quirúrgico, pruebas de imagen realizadas, otra

documentación de interés. La historia permanecerá en el departamento de Admisión

de ingresos hasta el día previo a la cirugía (si la intervención es por la mañana) o el

mismo día de la misma (si es por la tarde).

El día de la cirugía, el paciente se identificará en recepción del centro, y un

miembro de nuestro equipo le acompañará directamente a la CMA. El paciente es

alojado en uno de los 12 cubículos de esta área, donde se alojará tras la intervención.

Durante el postoperatorio, se realizará la valoración de enfermería, que incluye la toma

de constantes y administración de medicación (según pauta médica).El cirujano

procederá al alta en el mismo día de la intervención, entregando el alta y las

recomendaciones para la visita de seguimiento. El anta incluye también el informe de

enfermería para garantizar la continuidad de cuidados.


- Alta hospitalaria

Cuando lo considere el facultativo, se procederá al alta tras entregar:



- Devolución del expediente

Tras el alta, el personal de admisión procederá a devolver al paciente en AGD

En este caso, aplica el mismo Procedimiento de identificación de lateralidad

mencionado previamente.

Proceso de ingreso de pacientes de Medicina interna / Rehabilitación

A continuación, se describe brevemente el proceso de recepción, tramitación y gestión de los expedientes

Recepción del expediente

El informe de pre-alta se recibe por transmisión segura en nuestro centro. Los

facultativos responsables del tratamiento de los pacientes ingresados en la planta de

Medicina Interna / Rehabilitación valoran la información clínica, con idea de garantizar

la idoneidad del ingreso (idónea en casos de patología cerebro-vascular pasada la

fase aguda). Posteriormente, el equipo de enfermería contacta con el de enfermería de

enlace del Hospital Reina Sofía para comentar los cuidados que precisa el paciente,

así como otros aspectos sociales que puedan influir en el caso.

Ingreso

Una vez el paciente es recibido, se cumplimenta la historia clínica mediante el

formulario de ingreso de la historia clínica electrónica. Desde el punto de vista médico,

se pone en marcha el plan de tratamiento y las pruebas funcionales que precisen.

Desde el punto de vista de Rehabilitación, se valora al paciente y se planifica el

tratamiento de logopedia y fisioterapia, si precisa. Asimismo, se genera un ingreso de


enfermería y un Plan de cuidados de enfermería. Los pacientes ingresados en esta

área tienen una estancia media de 91 días, y reciben un promedio de 0,7 sesiones de

rehabilitación por día de ingreso. Según hemos detectado, los pacientes con

problemas sociales o dificultad para reincorporarse a su domicilio son los que generan

estancias medias más prolongadas.

Tabla 008. Resultados asistenciales y actividad de los pacientes ingresados en

el área de Medicina interna / Rehabilitación

Localida Motivo Alta Fec. Ing Fec. Alta Estancia Diagnóstico ppal Disfagia/Disartria

CORDOBA RESIDENCIA PUBLICA 12/07/2012 31/01/2013 203 344.9,PARALISIS NEOM Si

CORDOBA RESIDENCIA PRIVADA 04/10/2012 03/05/2013 211 780.09,ALTERACION CONCIENCIA Si

CORDOBA DOMICILIO 13/10/2012 22/02/2013 132 344.9,PARALISIS NEOM No


CORDOBA ALBERGUE 08/11/2012 23/01/2013 76 344.9,PARALISIS NEOM No


CORDOBA TRASLADO HOSPITAL 20/11/2012 07/02/2013 104 344.9,PARALISIS NEOM No

LA RAMBLA DOMICILIO 27/11/2012 09/01/2013 43 POLINEUROPATIA No


CORDOBA DOMICILIO 10/01/2013 05/06/2013 184 344.9,PARALISIS NEOM Si

CORDOBA ALBERGUE 10/01/2013 14/03/2013 63 344.9,PARALISIS NEOM Si

CORDOBA EXITUS 23/01/2013 16/04/2013 83 344.9,PARALISIS NEOM No

ANDUJAR DOMICILIO 28/01/2013 26/02/2013 29 344.9,PARALISIS NEOM No

EL CARPIO DOMICILIO 04/02/2013 08/02/2013 4 344.9,PARALISIS NEOM No

PEÑARROYA RESIDENCIA PRIVADA 04/02/2013 11/05/2013 96 344.9,PARALISIS NEOM No


CORDOBA RESIDENCIA PUBLICA 19/02/2013 31/12/2013 315 344.9,PARALISIS NEOM No




PALMA DEL RIO DOMICILIO 12/03/2013 12/06/2013 92 344.9,PARALISIS NEOM No

CORDOBA EXITUS 15/03/2013 24/03/2013 9 ENFERMEDAD DE ALZHEIMER No


CORDOBA RESIDENCIA PRIVADA 27/03/2013 14/06/2013 79 344.9,PARALISIS NEOM No

VILLARUBIA DOMICILIO 01/04/2013 27/05/2013 56 344.9,PARALISIS NEOM No



ALMODOVAR DEL RIO ALBERGUE 17/05/2013 06/09/2013 112 344.9,PARALISIS NEOM Si

CORDOBA EXITUS 28/05/2013 12/09/2013 107 344.9,PARALISIS NEOM No

CASTRO DEL RIO DOMICILIO 05/06/2013 16/09/2013 103 344.9,PARALISIS NEOM No

CORDOBA DOMICILIO FAMILIAR 13/06/2013 05/08/2013 53 344.9,PARALISIS NEOM No


PALMA DEL RIO RESIDENCIA PUBLICA 19/06/2013 30/10/2013 133 344.9,PARALISIS NEOM No

VILLANUEVA DE DOMICILIO 20/06/2013 04/09/2013 76 344.9,PARALISIS NEOM No

CORDOBA RESIDENCIA PRIVADA 05/07/2013 22/10/2013 149 344.9,PARALISIS NEOM No


CORDOBA CAMBIO DE SERVICIO 07/08/2013 31/10/2013 131 344.9,PARALISIS NEOM No

CORDOBA EXITUS 21/11/2013 14/12/2013 23 NEOPLASIA No

Promedio 91 Promedio

Mediana 90 Mediana

Pacientes 38


Otra de las áreas funcionales que entran en contacto con estos pacientes son

las de Trabajo social y Psicología. La primera es la encargada de tramitar las

gestiones oportunas para facilitar el alta del paciente.

El equipo multidisciplinar formado por todas estas áreas funcionales se reúne

habitualmente tres veces con los pacientes y familiares: (1) al ingreso, (2) al mes y

medio y (3) una o dos semanas previamente al alta.

Alta hospitalaria

Se tramita una vez se han conseguido los objetivos asistenciales definidos al

ingreso. En nuestro centro, la estancia media de estos pacientes es de

aproximadamente 90 días. El paciente recibe dos informes:



En caso de Exitus, el proceso de Alta Hospitalaria se puede cerrar en muchos

casos con la Carta de Condolencia. Se trata de una comunicación escrita, firmada por

el Hno. Superior del hospital, dirigida a la familia del fallecido.


11. Orientación a la Calidad

Consentimientos informados

Los consentimientos informados que se utilizan en el HSJDC se acompañan en

el (Documento 7 - Tomo 3). A continuación se detalla el listado de los consentimientos disponibles para los profesionales del HSJDC:

Cirugía general

Cirugía menor bajo anestesia general

Colecistectomía (extirpación de la vesícula y vía biliar)

Fístula anal

Fisura anal

Hemorroides (almorranas)

Hernia

Polipectomía de colon o recto (extirpación de pólipo en intestino grueso o

recto)

Sinus pilonidal

Tratamiento quirúrgico de la eventración

Digestivo

Colonoscopia

Ecoendoscopia digestiva

Endoscopia digestiva alta

Gastrotomía endoscópica percutánea

Paracentesis*

Ligadura de hemorroides con bandas

Resección endoscópica de lesiones mucosas y submucosas

Hematología

Transfusión de hemoderivados

Neumología

Toracocentesis


Oftalmología

Catarata

Cirugía del Pterigion (coloquialmente "Uña")

Lesiones de conjuntiva y párpados

Urología

Circuncisión y elongación de frenillo

RTU próstata

Hidrocelectomía, extirpación de quistes de cordón y/o epidídimo

Varicocelectomía

Traumatología

Tratamiento quirúrgico síndromes caniculares y liberación de nervios

Tratamiento quirúrgico de trastornos del antepié (Hallux Valgus- dedos de

garra)

Tratamiento quirúrgico de síndromes de compresión tendinosa-tenolisis

Tratamiento quirúrgico de enfermedad de Dupuytren o Fascits Palmar

Retirada de material de osteosíntesis

Artroscopia de rodilla con o sin meniscectomía

Artroplastia de rodilla

Artroplastia de hombro

Artroplastia de cadera

Cirugía de quistes y tumores de partes blandas

Dermatología

Extirpación de tumores cutáneos benignos

Anestesia

Anestesia general, regional o local en el adulto

Analgesia regional endovenosa

Bloqueo del plexo braquial

Bloqueo radicular selectivo


Canalización de vías centrales*

Colocación de electrodos epidurales

Implantación de catéter epidural

Sedación anestésica

Cardiología

Ergometría (prueba de esfuerzo)

Ecocardiografía transesofágica

Estudio electrofisiológico cardiaco

ORL

Adenoamigdalectomía

Adenoidectomía (extirpación de vegetaciones)

Amigdalectomía

Protocolo de atención a la Fase final de la vida

En el HSJDC, contamos con una amplia experiencia en el tratamiento de pacientes

paliativos en régimen de ingreso. El respeto por la autonomía del paciente que

explicite cómo no le gustaría morir y cómo desearía que fuese este proceso se

materializa en un procedimiento de actuaciones en el final de la vida, que se basan en

los siguientes principios:

Aliviar el dolor y el sufrimiento y garantizar los cuidados integrales paliativos del

paciente y familia

Acompañar al paciente y familia durante todo el proceso de muerte y desenlace

final, proporcionándoles todos los cuidados necesarios que precisen,

procurando que dicho proceso sea lo más integrador posible y el desenlace se

produzca dentro de lo que denominamos una muerte digna

Humanizar el proceso de muerte de tal manera que nuestra actuación como

equipo, respecto de los cuidados, esté a la altura de la exigencia de la persona,

definida por su dignidad


Las acciones que se llevan a cabo por parte del equipo facultativo y de enfermería son

las siguientes:

Actuaciones asistenciales

Indicación del grado de limitación del esfuerzo terapéutico por parte del

médico responsable

Información y consenso con la familia del paciente en las decisiones,

partiendo de sus necesidades psicológicas, espirituales y culturales

Prescripciones médicas y Planes de cuidados

Confort: garantizar una higiene adecuada, ropa limpia, posición a demanda,

protocolo de ONB (Ojos - nariz- boca), entre otros

Dolor y otros síntomas: agitación, nauseas/vómitos, insomnio, estertores,

entre otros

Alivio psicológico y espiritual

Flexibilización de horarios

Facilitar el contacto físico

Reforzar a pie de cama el Acompañamiento del personal asistencial

Proporcionar comodidad a la familia

Fomentar la colaboración de la familia en los cuidados

Ofrecer apoyo psicológico/acompañamiento/religioso, si es el deseo del

paciente y la familia

Entorno

El paciente paliativo en el HSJDC siempre permanece en habitación

individual. Asimismo, en caso de que un paciente del área de Medicina interna

/ Rehabilitación llegue a una situación de final de la vida, se trasladaría a

habitación individual dentro de la planta

Desenlace

Una vez lleguemos al desenlace, en el HSJDC disponemos de una

habitación de descarga emocional, expresamente dedicada a este fin, en el

que la familia puede permanecer todo el tiempo que deseen

El proceso se cierra con el envío de una carta de condolencias, que se

envía a la familia varias semanas después del fallecimiento


Procesos asistenciales definidos en el HSJDC

o Proceso pacientes Crónicos y Paliativos

Presencia de una enfermedad progresiva, incurable y mortal, avanzada hasta

el punto de carecer ya de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento

específico. El Proceso Cuidados Paliativos (CP) abre un operativo de continuidad

asistencial para la prestación de unos cuidados integrales al paciente y a sus

cuidadores hasta la muerte del paciente y, tras ella, durante una etapa de duelo

limitada, y no patológica, a la familia.

Indicadores de calidad

Porcentaje de ingresos de CP con hoja de valoración de Enfermería

Porcentaje de ingresos de CP a los que se aplica Escala de Norton

Porcentaje de ingresos de CP a los que se aplica registro de HPP en

las primeras 24h

Porcentaje de ingresos de CP que requieren asistencia psicológica

Porcentaje de ingresos de CP cuyos familiares requieren asistencia

psicológica

Porcentaje de ingresos de CP que requieren asistencia por pastoral

de la salud

Porcentaje de ingresos de CP cuyos familiares requieren asistencia

por pastoral de la salud

Porcentaje de ingresos de CP con informe de asistencia y resolución

de problemas específicos por trabajadora social

Porcentaje de ingresos de CP que son atendidos en habitación

individual

Porcentaje de ingresos de CP que reciben dieta libre

Porcentaje de ingresos de CP a los que se entrega encuesta de

satisfacción

Porcentaje de ingresos de CP que fallecen en el Hospital

Porcentaje de familias de CP que reciben carta de condolencia


o Proceso ictus

El Proceso Accidente Cerebrovascular (ACV o ictus) se define como aquél en el

que, tras la detección e identificación inmediata del episodio, se procede al diagnóstico

de confirmación, investigación etiológica y tratamiento del mismo, se produce la

conexión y coordinación con los centros de Atención Primaria y se aborda la

prevención secundaria y la rehabilitación.


Estancia media de ingresos por ICTUS

Porcentaje de ingresos por ICTUS que reciben informe de

enfermería al alta

Porcentaje de ingresos por ICTUS que reciben informe clínico al alta

Porcentaje de ingresos por ICTUS en los que se contacta con la

enfermera de enlace antes de su alta

Porcentaje de ingresos por ICTUS a los que se le realiza a su

ingreso valoración de riesgo social

Porcentaje de ingresos por ICTUS a los que se aplica Escala de

Norton en las primeras 24h

Porcentaje de ingresos por ICTUS a los que se abre registro de HPP

en las primeras 24h

Porcentaje de ingresos por ICTUS a los que se le realiza TAC o

RNM de cráneo de control

Porcentaje de ingresos por ICTUS a los que se le aplica la escala de

Barthel

Porcentaje de ingresos por ICTUS que reciben tratamiento

rehabilitador

Porcentaje de ingresos por ICTUS que reciben tratamiento de

logopedia

Porcentaje de ingresos por ICTUS que requieren asistencia

psicológica

Porcentaje de ingresos por ICTUS que reciben tratamiento

antiagregante en las primeras 48h


o Proceso quirúrgico ambulatorio mayor

Proceso cataratas

Conjunto de actuaciones encaminadas al diagnóstico y tratamiento

quirúrgico de las opacificaciones evolutivas del cristalino (Catarata), realizadas

en un determinado orden y por unos profesionales que garanticen la

continuidad del tratamiento recibido y la calidad del mismo.


Demora para intervención quirúrgica de CATARATAS desde

la 1ª consulta en nuestro Hospital

Porcentaje de pacientes intervenidos de CATARATAS con

agudeza visual = o < a 0,4

Porcentaje de pacientes intervenidos de CATARATAS que

reciben informe de Enfermería al alta

Estancia media de pacientes intervenidos de CATARATAS


precisan vitrectomía postquirúrgica


presentan alguna complicación (no vitrectomía)

Porcentaje de pacientes pendientes de intervención de

CATARATAS que presentan 1ª consulta y preoperatorio en

acto único

Proceso insuficiencia venosa crónica

Proceso por el cual ante un paciente con síntomas y/o signos de

Insuficiencia Venosa en miembros inferiores se realizan las exploraciones y

pruebas complementarias específicas para llegar al diagnóstico y valorar el

grado de afectación que presentan, se efectúa el tratamiento adecuado y se

programa el seguimiento.



Demora para intervención quirúrgica de IVC desde la 1ª

consulta en nuestro Hospital

Porcentaje de estudio con eco-doppler en pacientes con

indicación quirúrgica

Porcentaje de pacientes a los que se les ha realizado toma

de pulsos arteriales de tobillo

o Proceso de cirugía mayor con ingreso

Proceso prótesis articulares

Conjunto de actividades secuenciales por las que, una vez establecido

el diagnóstico de la patología tributaria de tratamiento mediante Artroplastia de

Cadera o Rodilla, se efectúa la evaluación del paciente sentando la indicación

de la intervención, se planifica el tratamiento mediante la elección del implante

más adecuado a las características del paciente, así como el tipo de fijación, se

interviene y se llevan a cabo las actividades asistenciales y de rehabilitación

para conseguir la máxima recuperación funcional, social y laboral posible.


Demora para intervención quirúrgica de PR o PC desde la 1ª

consulta en nuestro Hospital

Estancia media de pacientes intervenidos de PR o PC

Media de tiempo quirúrgico empleado en PR o PC

Porcentaje de intervenciones quirúrgicas de PR o PC que

requieren transfusión sanguínea

Porcentaje de intervenciones quirúrgicas de PC que sufren

una luxación

Porcentaje de intervenciones quirúrgicas de PR o PC que

requieren ser rescatadas


Proceso fractura de cadera

Conjunto de actuaciones secuenciales encaminadas al diagnóstico de

Fractura de Cadera en pacientes con manifestaciones clínicas comparables y

estableciendo el tratamiento más apropiado, en función del tipo y

características del paciente.


Estancia media de ancianos intervenidos de FC

Porcentaje de intervenciones quirúrgicas de FC en el anciano

que requieren transfusión sanguínea

Porcentaje de ancianos intervenidos de FC que presentan

úlceras en el postoperatorio durante su estancia

Porcentaje de ancianos intervenidos de FC que reciben

profilaxis antitrombótica al ingreso


una Infección superficial o profunda de la herida

Porcentaje de ancianos intervenidos de FC que reingresan

por el mismo diagnóstico


cuadro de desorientación y/o agitación tras la cirugía.

Proceso amigdalectomía

Paciente que acude por presentar un cuadro clínico de “dolor de

garganta” o un cuadro clínico de “rinorrea anterior o posterior”, con episodios

agudos de infección en el área de Adenoides y/o Amígdalas y en el que se

plantea por la focalidad, recurrencia o afectación en su calidad de vida, la

indicación quirúrgica de Amigdalectomía y/o Adenoidectomía.


Demora para intervención quirúrgica de AMIGDALECTOMÍA/AENOIDECTOMÍA desde la 1ª consulta en nuestro Hospital

Porcentaje de pacientes intervenidos de AMIGDALECTOMÍA dados de alta el mismo día de la intervención


Porcentaje de pacientes intervenidos de ADENOIDECTOMÍA dados de alta el mismo día de la intervención

Porcentaje de pacientes intervenidos de AMIGDALECTOMÍA/ADENOIDECTOMÍA dados de alta el mismo día de la intervención

Porcentaje de pacientes intervenidos ADENOIDECTOMÍA con anestesia local

Porcentaje de pacientes intervenidos de AMIGDALECTOMÍA con radiofrecuencia

Porcentaje de pacientes que han presentado hemorragia postamigdalectomía

Porcentaje de pacientes que reingresan tras ser intervenidos de AMIGDALECTOMÍA

Proceso colelitiasis

Conjunto de actuaciones secuenciales dirigidas a establecer el

diagnóstico de Colelitiasis/Colecistitis en pacientes con manifestaciones

clínicas compatibles, y a valorar las necesidades de tratamiento, según la

forma de presentación, seleccionando y consensuando con el paciente el más

apropiado en cada caso. Se aportará una información adecuada a aquellas

personas a las que la Colelitiasis se les diagnostique de forma accidental, y se

garantizará la continuidad en la atención asistencial a los pacientes.


Demora para intervención quirúrgica de

COLELITIASIS/COLECISTITIS desde la 1ª consulta en

nuestro Hospital

Porcentaje de intervenciones quirúrgicas programadas de

COLELITIASIS/COLECISTITIS a las que se le realiza estudio

ecográfico

Porcentaje de intervenciones quirúrgica de

COLELITIASIS/COLECISTITIS a las que se le realiza

rendimiento ecográfico

Porcentaje de intervenciones quirúrgicas de

COLELITIASIS/COLECISTITIS realizadas por cirugía

laparoscópica


COLELITIASIS/COLECISTITIS realizadas por cirugía abierta



COLELITIASIS/COLECISTITIS que requieren reintervención

quirúrgica

Proceso hernia abdominal

Conjunto de actuaciones secuenciales dirigidas a establecer el

diagnóstico de Hernia de Pared Abdominal en pacientes con manifestaciones

clínicas compatibles, y valorando las necesidades de tratamiento, según la

forma de presentación, seleccionando y consensuando con el paciente el más

apropiado a cada caso, garantizando la continuidad asistencial en cada

paciente.


Demora para intervención quirúrgica de HPA desde la 1ª consulta en nuestro Hospital

Estancia media de pacientes intervenidos de HPA no complicada

Porcentaje de intervenciones quirúrgicas de HPA en las que se ha utilizado malla

Porcentaje de intervenciones quirúrgicas de HPA que requieren reintervención

o Procesos asistenciales durante el ingreso

a) Facultativo referente / responsable

La figura del médico responsable es fundamental en todo lo relativo a la

asistencia sanitaria y a la información que se ofrece al paciente y a sus familiares. El

médico responsable debe ser para el enfermo y la familia la cabeza visible del equipo

asistencial, así como el máximo exponente en cuanto a coordinación de cuidados.


Con arreglo a los principios fundamentales de la Orden Hospitalaria de San Juan de

Dios, consideramos que la figura del Médico Responsable garantiza una

personalización y humanización adecuada de la asistencia.

Cuestiones de orden práctico

La complejidad estructural y organizativa en la Medicina Hospitalaria

hace que la relación médico-paciente quede más difuminada al desarrollarse

por parte de un equipo médico multidisciplinar. No obstante, en nuestro centro

hemos adoptado las siguientes acciones para paliar esta situación:

El paciente siempre se ingresa obligatoriamente a cargo de un

facultativo responsable, que suele estar adscrito a una especialidad

de manera unívoca

El nombre del facultativo responsable siempre aparece de manera

clara y visible (Ver imagen 017)

En los pacientes quirúrgicos, el cirujano a cargo de la intervención

es el que habitualmente se encarga de seguir al paciente en el

postoperatorio y le dará el alta hospitalaria

Imagen 017. Historia clínica de un paciente. El nombre del médico responsable

consta en la esquina superior izquierda


En el momento de su ingreso en el HSJDC, el paciente siempre quedará a

cargo de un facultativo, que será el referente a partir de ese momento y siempre que

no se cambie por alguna razón asistencial:

Traslado a otra unidad, por cambio de su estado clínico. Por ejemplo,

complicación médica que requiere traslado a UCI

Cambio del objetivo principal del ingreso. Por ejemplo, un paciente

quirúrgico que presenta complicación médica que contraindica la cirugía y

justifica el paso a cargo de Medicina interna

Proceso intercurrente que obliga a

Solicitud del paciente, ejerciendo su derecho a la libre elección de

especialista

El facultativo responsable será el encargado de pautar la medicación y de

iniciar y coordinar el proceso asistencial, incluyendo la elaboración del informe de

ingreso, la información al paciente y familiares acerca del estado de salud y opciones

terapéuticas disponibles, así como de presentar al enfermo el Consentimiento

informado.

En el caso de los pacientes quirúrgicos, el facultativo referente se hace cargo

de programar el quirófano en una de las sesiones disponibles según planificación

operatoria (en caso de precisar una sesión preferente o fuera de programación, se

puede consultar al coordinación de quirófano), y de comentar con el servicio de

Anestesia / Cuidados intensivos en caso de que exista riesgo anestésico o alguna

condición que pueda interferir en la recuperación del proceso.

El facultativo referente también es responsable de solucionar los problemas

asistenciales que sucedan durante el ingreso del paciente, si bien es posible que, en

caso de no estar presente en el centro, el equipo de enfermería puede acudir a uno de

los médicos de guardia. Este facultativo tomará las medidas oportunas y recogerá la

información en la historia clínica electrónica.


b) Enfermero referente / responsable

La Orden de San Juan de Dios es una Orden de profunda vocación enfermera.

Sin menoscabo del resto de profesionales que desarrollan su labor en el centro,

sentimos de manera muy cercana a la enfermera, que desarrolla la prestación de

cuidados. Dicha prestación está interrelacionada con las actuaciones de otros

profesionales que integran el equipo multidisciplinar y de otras que corresponden a su

rol autónomo, de ahí la importancia de la figura del enfermero referente.

Para individualizar y organizar las actividades de cuidados que se ofrece a

cada enfermo, es necesaria una valoración al ingreso y un plan de actuación

estandarizado que defina los problemas, los objetivos y las actividades a realizar, así

como disponer de una herramienta que nos permita planificarlas y posteriormente

evaluarlas.

La puesta en marcha de los planes de cuidados estandarizados fue uno de los

objetivos de enfermería en nuestro centro a partir de 2010 y para ello previamente se

inició la formación en metodología de cuidados de todas las coordinadoras de

enfermería primero y a todas las enfermeras posteriormente para elaborar

conjuntamente los planes de cuidados, el registro de planificación de las actividades y

el informe de enfermería al alta.

Una vez introducido y puesto en funcionamiento todo el proceso de cuidados,

se ha introducido la figura de enfermera referente en las unidades de hospitalización

Esta figura clave debe asumir el reto de ser la figura clave de todo el proceso

asistencial para el enfermo y su familia, así como de la gestión de la gran cantidad de

información y cuidados que maneja sobre el estado del paciente y las actividades que

realiza sobre ellos.

La enfermera referente (ER) también garantiza la continuidad de cuidados

entre los diferentes profesionales, durante el ingreso hospitalario y a partir del

momento del alta.


Organización de cuidados

Al ingreso la ER inicia el proceso de cuidados o se revisa la documentación

iniciada por el resto del personal asistencial a cargo del paciente hasta ese momento.

En el momento de la acogida se presente al paciente y a la familia como la enfermera

que planificará y realizará el seguimiento de todos sus cuidados y por lo tanto como la

persona a quien podrán dirigirse en caso de que surja alguna duda o necesiten

asesoramiento.

La ER quien decidirá qué actividades han de llevarse a cabo, como deben

realizarse y la pauta diaria. Las programará en su turno de trabajo. Será también la

responsable de su evaluación. La enfermera colaboradora realizará todos los cuidados

programados en su turno (tanto del rol autónomo como del rol de colaboración) y solo

modificará la pauta de aquellos cuidados que no puedan esperar la llegada de la

enfermera referente.

La ER inicia el informe de enfermera al alta tan pronto como sea posible. Lo

finalizará en el momento del alta y dará las recomendaciones. En caso de altas

precipitadas o no esperadas en ausencia de la ER, será la enfermera colaboradora

quien finalizara el alta de enfermería –que la ER ya habrá iniciado - y dará las

recomendaciones, si la ER no lo ha podido hacer.

Cuestiones de orden práctico

Los criterios para la adjudicación paciente/ER se harán por números

correlativos de habitaciones. De esta manera, en el momento del

ingreso siempre se conoce quien será la ER de cada paciente

En las unidades de corta estancia la enfermera no puede realizar

algunas de las funciones del rol de ER debido al poco tiempo que el

paciente está ingresado

Dificultad para contactar con los profesionales colaboradores durante el

proceso, especialmente en pacientes que ingresan de tarde


o Procesos de continuidad al alta

a. Continuidad de cuidados de enfermería

La Continuidad Asistencial y de Cuidados es el sistema por el que en el HSJDC

aseguramos la coordinación entre los distintos niveles asistenciales durante el

proceso diagnóstico y terapéutico del paciente, independientemente del lugar y del

tiempo en el que sea atendido.

Las fronteras establecidas entre los niveles asistenciales son fruto muchas veces

de la costumbre y responden a intereses corporativos de gestores y profesionales y

dan poca respuesta a las necesidades que tienen los ciudadanos. Por otro lado, la

cultura de la organización tiende hacia la verticalidad, el gestor está interesado sobre

su área de responsabilidad y el profesional sobre su campo de aplicación del

conocimiento.

En nuestro centro, siguiendo las directrices del Real decreto 1093/2010, de 3

de septiembre, por el que se aprueba y establece el conjunto mínimo de datos de los

informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud, hemos instaurado el informe de

cuidados de enfermería basado en los datos del proceso asistencial.


El documento contiene campos esenciales que forman parte del conjunto mínimo del

SNS (CM) y además aquellos que son aconsejables aunque no imprescindibles.

La evolución del paciente a nivel de cuidados desde su ingreso hasta el

momento del alta, se recoge y refleja en el plan de cuidados del mismo, el cual va

sufriendo modificaciones ya que dependen de su estado de salud y nivel de

autocuidado. Dicho seguimiento se realiza a través de los indicadores de los

resultados de enfermería (NOC) y del sistema de revaloraciones.


Llegado el momento de emisión del ICAE, el sistema informático migra y filtra

de forma automática los datos activos que aseguran la continuidad de los cuidados

(Diagnósticos, resultados, intervenciones y problemas de colaboración abiertos al alta

así como los diagnósticos resueltos y las recomendaciones de salud propias del

proceso asistencial).

Aquellos datos que son compartidos con el resto del equipo como pueden ser

el diagnóstico y antecedentes son migrados de diferentes formularios, evitando así

transcripciones erróneas.


De esta forma y en el momento del alta se asegura una información válida y

eficaz para su posterior seguimiento por los profesionales de la salud fuera de nuestro

Centro.

b. Conciliación farmacológica

La idea de nuestro centro es convertirnos es un punto que favorezca, por

medio de la implantación de programas activos, el mejor uso de los fármacos como

elemento generador de salud.

Por este motivo, en el HSJDC hemos puesto en marcha los siguientes mecanismos:

El proceso de conciliación está estandarizado con pasos conocidos: añadir,

mantener, modificar (Ver imagen 019)

El módulo de prescripción de nuestro centro permite incorporar de manera

permanente la información sobre alergias del paciente

El HSJCD dispone de un sistema normalizado de Dosis unitaria

Si bien existen protocolos de prescripción, el médico siempre valida la

prescripción completa con toda los medicamentos para el ingreso hospitalario

Existen indicaciones visibles en las pantallas del hospital con recordatorios

para que los pacientes traigan a su ingreso un listado con la medicación que

toman en domicilio

A su ingreso, el paciente entrega al personal de enfermería toda la medicación

que haya podido traer de su tratamiento habitual

El servicio de farmacia proporciona información por escrito a los pacientes que

recogen medicamentos externos

Existe un procedimiento escrito que establece el mecanismo para comunicar

todas las incidencias detectadas a la hora de prescribir "Errores de Medicación"

y se comentan periódicamente en la comisión de Farmacia

En los informes de alta de los pacientes de concierto, se incluye siempre por

defecto la frase "Medicamentos genéricos recomendados" a modo de

recordatorio para el facultativo (el tratamiento es campo de texto libre)

Dentro del informe de alta, se define una ayuda específica para que el

facultativo tenga en cuenta la conciliación farmacológica de cara a mantener en

lo posible el tratamiento que recibía previamente al ingreso (Ver imagen 018).


Imagen 018. El informe de alta de todos los pacientes de concierto dispone de

un recordatorio para la prescripción por principio activo

El formulario de alta de los pacientes de Medicina interna dispone de una

pestaña exclusiva de conciliación terapéutica al alta, de manera que se facilitan las

labores de prescripción.


Imagen 019. Detalle del formulario de alta de un paciente de Medicina Interna

LOPD

El HSJDC cuenta con las medidas exigidas por la LOPD y el R.D.1720/2007,

según los auditores que han realizado los controles. Para una información más

detallada de las acciones que se han tomado a corto plazo en esta línea, se pude

consultar en el (Anexo 9.20 – Tomo 7), donde consta el certificado de LOPD y el

último informe de auditoría.

Asimismo, los nuevos trabajadores siempre reciben información relativa a esta

norma, en concreto las Funciones y obligaciones del personal con respecto a la LOPD

Conocer las medidas de seguridad que afectan al desarrollo de sus funciones

así como las consecuencias en que pudieran incurrir en caso de

incumplimiento de dichas medidas. (Art. 9.2 RMS)

Identificación y Autenticación. (Salvaguarda y protección de contraseñas)

Acceder al sistema de información por medio de un procedimiento que permita

la identificación de forma inequívoca y personalizada, contraseña. (Art. 18.1

RMS)


Hacer un buen uso de las contraseñas, respetando la confidencialidad de las

mismas, que son personales e intransferibles.

Asegurar la confidencialidad de las contraseñas y en el caso de que la

contraseña fuese conocida de forma fortuita o fraudulentamente por personas

no autorizadas, deberá registrarlo como una incidencia y proceder de inmediato

a su cambio.

Acceder de forma autorizada únicamente a aquellos datos y recursos

necesarios para el desarrollo de sus funciones. (Art. 9.2 RMS)

Garantizar que la información que se muestra en los puestos de trabajo no sea

visible a personas no autorizadas.

Al abandonar el puesto de trabajo, activar un protector de pantalla, de manera

que impida la visualización de los datos.

Retirar de forma inmediata todos los documentos impresos de la impresora,

para evitar así, el acceso de usuarios no autorizados a los datos personales.

Destruir todo el papel cuyo destino sea la papelera, evitando así el acceso a

información confidencial.

Memoria Funcional

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