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Membresía FPTM 2016
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Transcript of Membresía FPTM 2016
SOLICITUD DE INGRESO 2016
PERTENEZCO AL CLUB____________________________________________
Nombre (2 apellidos): _________________________________________________________
Edad: _________ Fecha de Nacimiento: ____día, ___________mes, _____año
Dirección Postal: ________________________________________________________________
________________________________________________________________
___________________________________ Zip Code _____________________
Tel. Residencial: _____________________ Tel. Celular: ___________________
E-mail: ___________________________
Nombre del Padre o Tutor: __________________________________________
Teléfono del padre:__________________________
RELEVO
Por la presente solicito a la Federación Puertorriqueña de Tenis de Mesa me acepte como miembro
de su organización haciendo constar que me acato a sus reglas en relación al deporte y el local de
práctica. Así como acepto también relevar a sus directores, instructores, asistentes, propietarios,
compañeros del Deporte de Tenis de Mesa, a Municipios sedes de eventos y al Departamento de
Recreación y Deportes de Puerto Rico y el Comité Olímpico de Puerto Rico de toda clase de
responsabilidades por cualquier lesión, daño corporal o perjuicio de cualquier índole que pudiera
sufrir a consecuencia de las prácticas o instrucción, dentro de este Deporte, en ocasión de
permanencia o estancia en este recinto o lugar fuera del mismo en que se practiquen competencias,
exhibiciones o actividades en las que participe.
Fecha de ___de __________ de 2016 ________________________
Firma del Solicitante
_________________________ Pago cuota anual: $______ ($15.00)
Firma Padre, Madre o Tutor