Médico Sebastián GeneroAtención primaria de la salud, Epidemiología e Informática IIFacultad de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste12 de octubre de 2013

� Relacionar a la epidemiologia analítica con el estudio de la causalidad.

� Conocer el concepto de epidemiología analítica.

� Mencionar los usos de la epidemiología analítica

� Reconocer los tipos de estudios analíticos� Identificar las ventajas y desventajas de los

diferentes diseños de estudios analíticos.

IntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducciónUbicación del tema en los contenidos de la materiaUbicación del tema en los contenidos de la materiaUbicación del tema en los contenidos de la materiaUbicación del tema en los contenidos de la materiaLa selección de estrategias de estudiosLa selección de estrategias de estudiosLa selección de estrategias de estudiosLa selección de estrategias de estudios

DesarrolloDesarrolloDesarrolloDesarrolloDesarrolloDesarrolloDesarrolloDesarrolloConcepto de asociación y su relación con la causalidadConcepto de asociación y su relación con la causalidadConcepto de asociación y su relación con la causalidadConcepto de asociación y su relación con la causalidadConcepto de la epidemiología analíticaConcepto de la epidemiología analíticaConcepto de la epidemiología analíticaConcepto de la epidemiología analíticaTipos de estudios analíticosTipos de estudios analíticosTipos de estudios analíticosTipos de estudios analíticosUsos de la Epidemiología analíticaUsos de la Epidemiología analíticaUsos de la Epidemiología analíticaUsos de la Epidemiología analíticaEjemploEjemploEjemploEjemplo

Atención Atención primaria de primaria de

la la SaludSaludSaludSaludSaludSaludSaludSalud

DeterminantesDeterminantes

Participación Participación ComunitariaComunitaria

Educación Educación para la para la

La APS como La APS como estrategia de estrategia de Salud PúblicaSalud Pública

Historia Historia natural de natural de

las las enfermedadeenfermedade

ss

Medidas de Medidas de resumenresumen

Cuantificación Cuantificación de eventosde eventos

Significación Significación estadísticaestadística

DxDx precozprecoz

Pruebas Pruebas diagnósticadiagnóstica

ss

EpidemiologíaEpidemiología

Estadística Estadística descriptiva e descriptiva e inferencialinferencial

Epidemiologia Epidemiologia clínicaclínica

DemografíaDemografía

Epidemiología Epidemiología DescriptivaDescriptiva

MedicaliMedicalizaciónzación

SaludSalud

para la para la saludsalud Informática Informática

IIII

MuestreoMuestreo

Sesgo y Sesgo y ErrorError

Epidemiología Epidemiología AnalíticaAnalítica

Escalas de Escalas de mediciónmedición

Fuentes de Fuentes de informacióninformación

Tablas y Tablas y GráficosGráficos

Validez y Validez y confiabilidadconfiabilidad

MetodologíaMetodologíaCausalidad y Causalidad y

RiesgoRiesgo

VariablesVariables

�� Se encuentra identificado el problema de Salud?Se encuentra identificado el problema de Salud?Se encuentra identificado el problema de Salud?Se encuentra identificado el problema de Salud?Se encuentra identificado el problema de Salud?Se encuentra identificado el problema de Salud?Se encuentra identificado el problema de Salud?Se encuentra identificado el problema de Salud?

No: Estudio Descriptivo Variables de Variables de Variables de Variables de Variables de Variables de Variables de Variables de persona, tiempo persona, tiempo persona, tiempo persona, tiempo persona, tiempo persona, tiempo persona, tiempo persona, tiempo

y lugary lugary lugary lugary lugary lugary lugary lugarSI

Se conocen sus causas?Se conocen sus causas?Se conocen sus causas?Se conocen sus causas?Se conocen sus causas?Se conocen sus causas?Se conocen sus causas?Se conocen sus causas?

No: Estudio AnalíticoCohorte Cohorte Cohorte Cohorte Cohorte Cohorte Cohorte Cohorte

Caso ControlCaso ControlCaso ControlCaso ControlCaso ControlCaso ControlCaso ControlCaso Control

SI

Se conocen las medidas Se conocen las medidas Se conocen las medidas Se conocen las medidas Se conocen las medidas Se conocen las medidas Se conocen las medidas Se conocen las medidas de intervención mas de intervención mas de intervención mas de intervención mas de intervención mas de intervención mas de intervención mas de intervención mas adecuadas?adecuadas?adecuadas?adecuadas?adecuadas?adecuadas?adecuadas?adecuadas? No: Estudio Experimental

Ensayo ClínicoEnsayo ClínicoEnsayo ClínicoEnsayo ClínicoEnsayo ClínicoEnsayo ClínicoEnsayo ClínicoEnsayo Clínico

Ensayo comunitarioEnsayo comunitarioEnsayo comunitarioEnsayo comunitarioEnsayo comunitarioEnsayo comunitarioEnsayo comunitarioEnsayo comunitario

IntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducciónUbicación del tema en los contenidos de la materiaUbicación del tema en los contenidos de la materiaUbicación del tema en los contenidos de la materiaUbicación del tema en los contenidos de la materiaLa selección de estrategias de estudiosLa selección de estrategias de estudiosLa selección de estrategias de estudiosLa selección de estrategias de estudios

DesarrolloDesarrolloDesarrolloDesarrolloDesarrolloDesarrolloDesarrolloDesarrolloConcepto de asociación y su relación con la causalidadConcepto de asociación y su relación con la causalidadConcepto de asociación y su relación con la causalidadConcepto de asociación y su relación con la causalidadConcepto de la epidemiología analíticaConcepto de la epidemiología analíticaConcepto de la epidemiología analíticaConcepto de la epidemiología analíticaTipos de estudios analíticosTipos de estudios analíticosTipos de estudios analíticosTipos de estudios analíticosUsos de la Epidemiología analíticaUsos de la Epidemiología analíticaUsos de la Epidemiología analíticaUsos de la Epidemiología analíticaEjemploEjemploEjemploEjemplo

“Es el estudio de la Frecuencia y Distribución de las enfermedades y de sus Determinantes en la

Población”

EPIDEMIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVADESCRIPTIVADESCRIPTIVADESCRIPTIVA

EPIDEMIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA ANALÍTICAANALÍTICAANALÍTICAANALÍTICA

� Varios enfoques causales

DivinidadSucesión cronológica (un eclipse y luego una epidemia)

Miasmas Miasmas Teoría microbiana

Causalidad en epidemiología: requiere de varios criterios uno de los cuales es demostrar una asociación

Un factor está asociado a un

evento si al variar su frecuencia se produce alguna

modificación en la modificación en la frecuencia del

evento.

� Es la rama de la epidemiología que se ocupa deevaluar la existencia de asociación entre uno ovarios factores y un evento con el propósito decontribuir a la consideración de una relacióncontribuir a la consideración de una relacióncausal.

>>> Estudia las causas de las enfermedades en lapoblación

Expues

to Riesgo en Expuestos= 4/10=0.4

RR=0.4 =40.1

Día 0 Día 10 Día 30 Día 0 Día 10 Día 30 Día 0 Día 10 Día 30 Día 0 Día 10 Día 30 Día 0 Día 10 Día 30 Día 0 Día 10 Día 30 Día 0 Día 10 Día 30 Día 0 Día 10 Día 30

No

Expues

to

Riesgo en No Expuestos = 1/10=0.1

“Los expuestos “Los expuestos “Los expuestos “Los expuestos “Los expuestos “Los expuestos “Los expuestos “Los expuestos tuvieron 4 veces tuvieron 4 veces tuvieron 4 veces tuvieron 4 veces tuvieron 4 veces tuvieron 4 veces tuvieron 4 veces tuvieron 4 veces mas riesgo de mas riesgo de mas riesgo de mas riesgo de mas riesgo de mas riesgo de mas riesgo de mas riesgo de

enfermar que los enfermar que los enfermar que los enfermar que los enfermar que los enfermar que los enfermar que los enfermar que los no expuestos””no expuestos””no expuestos””no expuestos””no expuestos””no expuestos””no expuestos””no expuestos””

Enfe

rmos

7 de los enfermos consumieron queso

3 de los enfermos no consumieron queso

Odds queso en enfermos=7/3=2.3

OR= 2.3/0.66 =3.5

No

Enfe

rmos

4 de los no enfermos consumieron queso

6 de los no enfermos no consumieron queso

Odds queso en no enfermos=4/6=0.66

=3.5

“Los enfermos “Los enfermos “Los enfermos “Los enfermos “Los enfermos “Los enfermos “Los enfermos “Los enfermos tuvieron 3.5 tuvieron 3.5 tuvieron 3.5 tuvieron 3.5 tuvieron 3.5 tuvieron 3.5 tuvieron 3.5 tuvieron 3.5 veces mas veces mas veces mas veces mas veces mas veces mas veces mas veces mas

exposición al exposición al exposición al exposición al exposición al exposición al exposición al exposición al queso que los no queso que los no queso que los no queso que los no queso que los no queso que los no queso que los no queso que los no

enfermos”enfermos”enfermos”enfermos”enfermos”enfermos”enfermos”enfermos”

� Experimentales : Ensayo clínico controladoEnsayos comunitarios

� Observacionales: Estudios de cohorteEstudios caso control

� 1) el investigador manipula la exposición, � 2) existe un grupo control y � 3) la asignación a cada grupo del

experimento es aleatoria.

Población a estudiar

Grupo expuesto

Grupo No expuesto

Desarrollan el Evento

No Desarrollan el Evento

Desarrollan el Evento

No Desarrollan

Fig. Nº2: Esquema de un ensayo clínico randomizado

Aleatorización Desarrollan el Evento

Tiempo de seguimiento

VENTAJAS DESVENTAJASa) Permite un alto grado de control de lasvariablesb) La aleatorización minimiza laprobabilidad de cometer sesgos.d) Es el diseño ideal para corroborar lashipótesis epidemiológicas

a) Puede ser poco generalizable (validezexterna)b) Alto costo y tiempo de seguimientoc) Puede ocurrir pérdida de participantes ofalta de adherencia al tratamiento testeadod) Limitada su aplicación por cuestioneséticas

Grupo expuesto

Grupo No expuesto

Desarrollan el Evento

No Desarrollan el

Evento

Desarrollan el Evento

No Desarrollan el

Evento

Fig. Nº3: Esquema de un Estudio de Cohortes

Tiempo de seguimiento

Ventajas Desventajasa) La relación temporal causa – efecto esverificableb) Se puede calcular la incidenciac) Son útiles para evaluar exposiciones pocofrecuentesd) Se pueden estudiar varios eventose) Se pueden realizar mediciones de mayorcalidad que en el diseño caso-control

a) Si el evento es poco frecuente los costos y eltiempo de seguimiento aumentan.b) si se pierden participantes del estudiopueden verse afectados los resultados.c) pueden existir cambios de exposición de losindividuos con el tiempo.e) Son más costosos y difíciles de realizar quelos estudios de caso control

Con el Evento

Sin el Evento

Con la Exposición

Sin la Exposición

Con la Exposición

Sin la Exposición

Fig. Nº4: Esquema de un Estudio de Casos-Controles

Tiempo (se reconstruye la historia de exposición)

Inicia

el Estudio

Ventajas Desventajasa) Útiles para estudiar enfermedades raraso con períodos de latencia prolongadosb) Es posible estudiar varios factores deriesgo simultáneamentec) Son menos costosos que los anteriores

a) No se puede estimar en forma directa laincidenciab) Son muy susceptibles a presentar sesgode selección y de información(especialmente el de “memoria”)c) Dependen en general de fuentes deinformación no originadas con motivo dela investigación

Formular Formular Formular Formular y probar hipótesis de causalidady probar hipótesis de causalidady probar hipótesis de causalidady probar hipótesis de causalidadInvestigación clínica terapéutica o preventiva.Investigación clínica terapéutica o preventiva.Investigación clínica terapéutica o preventiva.Investigación clínica terapéutica o preventiva.Estudio de asociación entre dos o mas eventos Estudio de asociación entre dos o mas eventos Estudio de asociación entre dos o mas eventos Estudio de asociación entre dos o mas eventos epidemiológicosepidemiológicosepidemiológicosepidemiológicosepidemiológicosepidemiológicosepidemiológicosepidemiológicosProveer una guía para planificación de recursos de Proveer una guía para planificación de recursos de Proveer una guía para planificación de recursos de Proveer una guía para planificación de recursos de salud por el conocimiento de los grupos salud por el conocimiento de los grupos salud por el conocimiento de los grupos salud por el conocimiento de los grupos de riesgo.de riesgo.de riesgo.de riesgo.

� Formular y probar hipótesis de causalidad

Síntoma n %

Vómitos 52 96,3

Diarrea 37 68,5

Náuseas 33 61,1

Cólicos 29 53,7

Fiebre 6 11,1

Enterorragia 4 7,4

Cefalea 1 1,9

Mareo 1 1,9

Tabla N°1 Síntomas entre internados por ETA en el Hospital de los Frentones, 2 de

diciembre de 2009

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

0 a 4 5 a 14 15 a 24 25 a 34 35 a 44 45 a 54 55 a 64 65 y más

Tasa de ataque por 1000 habitantes según categoría de edad , brote de ETA, Los Frentones, 2 de diciembre de 2009, n=54

Mareo 1 1,9

Mialgia 0 0,0

0 a 4 5 a 14 15 a 24 25 a 34 35 a 44 45 a 54 55 a 64 65 y más

Mapa N°1 Familias afectadas por casos de ETA en los Frentones, según localización espacial, 2 de

diciembre de 2009

Parece un agente que produce Parece un agente que produce Parece un agente que produce Parece un agente que produce Parece un agente que produce Parece un agente que produce Parece un agente que produce Parece un agente que produce síntomas digestivos altos, que síntomas digestivos altos, que síntomas digestivos altos, que síntomas digestivos altos, que síntomas digestivos altos, que síntomas digestivos altos, que síntomas digestivos altos, que síntomas digestivos altos, que no tiene claro predominio por no tiene claro predominio por no tiene claro predominio por no tiene claro predominio por no tiene claro predominio por no tiene claro predominio por no tiene claro predominio por no tiene claro predominio por edad, y podría ser transmitido edad, y podría ser transmitido edad, y podría ser transmitido edad, y podría ser transmitido edad, y podría ser transmitido edad, y podría ser transmitido edad, y podría ser transmitido edad, y podría ser transmitido

por alimentos. Los casos se por alimentos. Los casos se por alimentos. Los casos se por alimentos. Los casos se por alimentos. Los casos se por alimentos. Los casos se por alimentos. Los casos se por alimentos. Los casos se concentran en la zona norte. concentran en la zona norte. concentran en la zona norte. concentran en la zona norte. concentran en la zona norte. concentran en la zona norte. concentran en la zona norte. concentran en la zona norte. Podría ser un alimento, el Podría ser un alimento, el Podría ser un alimento, el Podría ser un alimento, el Podría ser un alimento, el Podría ser un alimento, el Podría ser un alimento, el Podría ser un alimento, el

trayecto paralelo de los casos trayecto paralelo de los casos trayecto paralelo de los casos trayecto paralelo de los casos trayecto paralelo de los casos trayecto paralelo de los casos trayecto paralelo de los casos trayecto paralelo de los casos podría indicar una venta podría indicar una venta podría indicar una venta podría indicar una venta podría indicar una venta podría indicar una venta podría indicar una venta podría indicar una venta

ambulante… que ha causado ambulante… que ha causado ambulante… que ha causado ambulante… que ha causado ambulante… que ha causado ambulante… que ha causado ambulante… que ha causado ambulante… que ha causado esto?esto?esto?esto?esto?esto?esto?esto?

Enfe

rmos

n=

54

53 de los enfermos consumieron queso

1 de los enfermos no consumió queso

Odds queso en enfermos=53/1=53

OR= 53/2.2 =24.3

98,198,198,198,153535353 24,324,324,324,3 3,13,13,13,1----512512512512

No

Enfe

rmos

n=

54

37 de los no enfermos no consumieron queso

17 de los no enfermos consumieron queso

Odds queso en no enfermos=37/14 =2.2

=24.3

� Investigación clínica terapéutica o Investigación clínica terapéutica o Investigación clínica terapéutica o Investigación clínica terapéutica o preventivapreventivapreventivapreventiva

44

BN

Z

Riesgo en Expuestos

= 27/44=0.54

RR=0.54 =0.540

88

niñ

os

con

en

ferm

edad

de

88

niñ

os

con

en

ferm

edad

de

88

niñ

os

con

en

ferm

edad

de

88

niñ

os

con

en

ferm

edad

de

Ch

agas

Ch

agas

Ch

agas

Ch

agas

Ran

dom

izac

ión

27 negativos

Día 0 4 añosDía 0 4 añosDía 0 4 añosDía 0 4 añosDía 0 4 añosDía 0 4 añosDía 0 4 añosDía 0 4 años

44

Pla

cebo

Riesgo en No Expuestos = 0/44=0

0

88

niñ

os

con

en

ferm

edad

de

88

niñ

os

con

en

ferm

edad

de

88

niñ

os

con

en

ferm

edad

de

88

niñ

os

con

en

ferm

edad

de

Ch

agas

Ch

agas

Ch

agas

Ch

agas

Ran

dom

izac

ión

0 negativo

� La epidemiología analítica estudia asociaciones entre factores y eventos de salud con diferentes estrategias.

� Los diferentes diseños implican la comparación de grupos poblacionales.Los diferentes diseños implican la comparación de grupos poblacionales.

� La selección de cada estrategia depende del perfil de ventajas y desventajas de cada diseño teniendo en cuenta el objetivo del estudio y el contexto del investigador.

•Beaglehole R, Bonita R, Kjellstrom T. Epidemiología Básica. Cap 3: Tipos de estudio. Organización Mundial deLa Salud, 1994; 33-57•Curso de Epidemiología Intermedia. Los métodos de investigación epidemiológica, Modulo 4. Instituto Nacionalde Epidemiología Dr Juan Jara•Hernández Avila M, Garrido Latorre F, López Moreno S. Diseño de estudios epidemiológicos. Salud públicaMéx 2000; 42 (2) 144-.154•Lazcano-Ponce E, Fernández E, Salazar-Martínez E, Hernández-Avila M. Estudios de cohorte. Metodología,sesgos y aplicación. Salud pública Méx, 2000; 42 (3), 230-241sesgos y aplicación. Salud pública Méx, 2000; 42 (3), 230-241•Lazcano-Ponce E, Fernández E, Salazar-Martínez E, Hernández-Avila M. Estudios epidemiológicos de casos ycontroles. Fundamento teórico, variantes y aplicaciones. Salud pública Méx 2001; 43 (2)135-150•Mac Mahon B. Trichopoulos D. Estrategias de la Epidemiología en Epidemiología, cap. 5. Marban libros, 2daEd; 2001, 65-84•Palladino A. Introducción a la epidemiología. XIIº Curso de Postgrado de Epidemiología, 2011. Módulo 1, pag.1-18