Resultados y propuestas apartir de practicas investigativas criminologicas extencion universitarias
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LA EXtENCION DE LOS SERVICiOS DE SALUD
EN EL SALVADOR POR MEI»O DE LA
MEDICINA COMUNITAIt[A YLA INCORPORÂCION D NUEVOS SECTORES
OCUPACJONALES AL SEGURO SOCL4L
Carlo Mauricio López Grande
Docuiuento de trabajo
Serie Segurldad Scdal 94-2
Febrero de 1994
Ponencia preseatada en el seminaiio taller wpenpectiva de Mejoramiento e
Integración de los Sistemas de Salud en Centroainrica, organizado por la Fundación
Fredrich bert. Heredia, Costa Rica, 10 y li de nov. de 1993.
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CONTENIÐO
- lntrtuctjÓn
11 - MarcoTeórico
111 - Propuesta
- Conceptos Operativos
IV - Org2nir6n
V - Características dc la Prestación de Servicios de Salud en E1 Salvador.
Vj - Sisteina de Salud
VI1 - Situación de Salud
Vffl - Plan de Acción
IX - Programas Básicos del Area de Salud:
- Programa de .Epidemiología
- Programa de }iigiene Rural y Urbano
- Prograina de Nutrición
- Mención Integral del Niio
- Atenoión !ntegral a la Mujer
X - Rol del Seguro Social
- Antecedentes Históricos
- Elementos de la Crisis
X1 - Conclusiones
xI1 - Bìbliograffa Citada y Consultada
xIII - Anexo
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- INTRODUCCION
El presente trabajo, es un avance de investigación que busca proponer algunos elementos teórico-
operacionaies para abrir a discusión en tornc a la necesidad histórica de repiantear !a fflosofía
y métodos que hacen dc la prctica médica institucional una herramienta de altos costos e
ineficiente para proporcionar salud a la población salvadoreña.
De alli que plantearse la extensión de los Servicios de Salud en E1 Salvador a partir del
cumplimento de dos enunciados de politicas contempladas en el Plan de Salud 1991-1994, las
cuales establecen:
A Promover el acso universal a Ios servicios de salud, otorgados con equidad y calidad; B
Mejorar la capacidad de respuesta del sistema de sa]ud para atender a las necesidades de !a
población, concentrando los esfuerzos en cl scctor de extrema pobreza I, utilizando para e!lo
los programas bsicos del área de salud, en los cuales debe involucrarse a Ia comunidad como
agente activo del cambio. Se propugna por una reestructuracïón del sector salud que ponga las
bases para que en un futuro próxirno se cree un SISTEMA NACIONAL DE SALUD acorde
a !as nuevas exgencias de la sociedad satvadoreña.
Ministerio de Salud Pibtica y Asistencìa Soca1, Plan Nacional de Salud, E1 Salvador,
1991, pag. 9 y 10
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Estamos en presencia del agotamieiflo del actual Sistema de Atención en Salud, el cual, pretende
mejorar las condiciones higiénicas de la población por medio del desairollo de una diversidad
de niveles asistenciales constituidos en forma piramidal, que van desde el nivel más simple
Dispensario de Salud hasta el nivel mt complejo Hospital General o de Base, sistema que
a pesar de su desarrollo orgánico, no ha logrado satisfacer Ias demandas de grandes contingentes
de población, especialmente de zonas ruraies y urbanas marginales.
Con el correr del tiempo eI sistema presenta costos crecientes de opencones por concepto de
gastos administrativos, costos en materiales y suministros, además de una costosa tecnologa,
asf como de un crecimiento horizontal del aparato burocrático.
Ei panorama que anterionnentc se ha esbozado señala lo ineficz que resulta el mantener un
Sistema de Saiud cada vez más caro económicamente y cada vez más incapaz de resolver los
problemas más urgentes de salud de la población.
Sin embargo, no se propone desmantelar at actual sistema de salud, sino mas bien, reorientar
su énfasis hacia 10 preventivo y mejorar sus mecanismos de coordinación con otras instituciones
que conforman el sector salud.
J/ 5
En visia de ue exisle una diversidad de modeos de atención en
experieneias en otras latitudes en cuanto a su aplicación, se hace necesario proponer soluciones
nuevas a vejos probemaC, para lo cuai la implementación de la Medicina Comunitaria y la
exteneión del Seguro Social a otros grupos poblacionales, se nos presentan CQIIÌO piedras
angulares para la construcdón de una sociedad más justa, guaJitria y partìcipaiiva.
No fue casual que en 1972, a Tercera Reunión de Ministros de Salud, plantearan corno política
continental la Extensíón de Cobertura, que se apoya en la estrategia de la Atención Primaria
corl participación de Ia comunidad.
La inquïetud de los niinìstros de salud deberá entenderse dentro de un marco analítico amplo
que reconozca el problema de la salud desde un enfoque multicausal, así como su concatenacíón
con otros problemas no menos agudos corno: educación, vivìenda, recreación, empleo, etc. los
cuales requieren cai simultáneamente acciones encaminadas a dar so]uciones integrales a los
problemas socio-económicos que padece E1 Salvador.
La situación socío-económica precaria en la que vive la mayorfa de Ia población salvadoreña,
es e principa agente patógeno con que se enfrenta cuaquer prcyecto de dcsarroflo socia, dc
aIU que sc considera a Ia pobreza como 1a principa] causa de la enfermedad y de Ja incapacïdad
del hombre para desarroilar sus potencialidades y su capacidad creadora. consecuentemente, Lodo
lo que signiíique combatir la pobreza serú una acción preventiva de primer orden, y en un nivel
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de mayor abstracción, diremos que todo Io que eleve el nivel de vida de los salvadoreños es
preventivo.
Dentro de la dinámica de cambio que estl experimentando nuestra sociedad en todos Ios ordenes
de la vida política, económica y social, urge el comprender la necesidad histórica de darle un
nuevo giro a la prestación de los servicios mdico-asistencia1es, a través de una participación
activa de la población en sus problemas, convirtiendo de hecho a la comunidad en objeto y
sujeto de sus propias soluciones. sto sÓlo es posible a través de programas de Medicina
Comunitaria que centren la prestación de servidos a la población a un nivel de atencián
primaria de salud y de la incorporación masiva de grupos ocupacionales a los Regímenes de
Enfermedad y Maternidad, Invalidez, Vejez y Muerte, que brinda el 1nsttuto Salvadoreñor del
Seguro Social, a trav6s de las siguientes prestaciones en el regmen de salud:
a Programa Materno Infantil.
b Programa de Planificación Fazniliar.
c Prevención del Cáncer rvico-Uterino y de Mazna.
d Prograrna dc !nmunizaciones.
e Prevención de Enfermedades Ocupacionaíes y Accidentes de Trabajo.
f Educación y Divulgación sobre Enfermedades Transmisibles.
g Atención del Paciente Ambulatorio.
h Hospitalización.
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En et regfmen de Lnvalidez, Vej& y Muerte por medio de las prestaciones siguientes:
a Prestaciones Económicas.
b Pensiones.
l. Dc invalidez. 4. De orfandad.
2. De vejez. 5. A progenitores.
3. De viudes. 6. Asignaciones por hijo.
111 - PROPUTA
ConceDtos ODerativo$:
Se deberá entender por participación de la comunidad, la aceptación de ésta de un rol activo en
la toma de desiciones as como una mayor intervención en el diseño y seleoeión de sus propias
opciones en salud por medio de su organización y la movilización de recursos humanos y f!sicos
para ¡a solución de sus problemas.
Seuro Socia]
Es el sistema de protección contra los riesgos sociales que comprende Ias pensiones por vejez.
invalidez y muerte; atención médîco-hospitaario, prestaciones monetarias ya sea por riesgos
ocupacionales o enfermedad común y maternidad.
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Esta propuesta se centra en los aspectos concerníentes a la desde una
perspectiva con participación comunitaria que promueva la protección integral de la salud, por
no ser objeto de esta propuesta, no se abordan aquf los aspectos relativos a las áreas: financiera,
administrativa y de pensiones que tanibién han hecho crisis en la seguridad social.
Sin embargo, queremos llamar la atención sobre algunos problemas que por muchos aÎios ha
arx-astrado el I.SS.S., los cuaies debern ser estudiados para hallarles soluciones viables, entre
esos problemas tenemos los siguientes:
1- E1 Seguro Social tiene una baja cobertura poblacional 14.06% de la PEA y
4.70% de la población toal.
2- Los servicios médico-hospitalarios, no son oportunos los pacientes deben esperar
un mfnimo de 6 meses para ser sometidos a intervenciones quirúrgicas aderns
de ser poco accesibles.
3- Marcado énfasis en la medicina curativa y rehabilitadora la medicina preventiva
es apenas un programa marginal del Seguro Social.
4- Posee tecnologfa médica de altos costos Scan, Cobalto-terápia, Tomografia Axial
Computaxizada, entre otros.
La propuesta que presentamos, pxetende ser propoitiva o al menos habrir la discusión sobre la
seguridad social, incorporando un eìemento novedoso en nuestro medio que apunte hacia los
problemas antes mensionados. Además existen en el país experiencias acumuladas a lo largo de
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casi Éoda la dcada de los $Os. En dicha dcada el Ministerio de Salud Pública y Asistencia
Social implementó un programa de salud comunitaria, el cual operó en las zonas no conflictivas
a través de una extensa red de promotores de salud, que en eI nuevo contexto de post-guerra
debería extenderse y profundizar.
Mientras tanto, en las zonas conflictivas o de amplio dominio del Frente Farabundo Martí para
la Liberación Nacional FMLN, también se desarroflaron acciones de medicina comunitaria por
medio de algunas ONGs, que operan en las zonas, las cuales crearon diversas estructuras de
salud, ejemplo de ellas es la siguiente, que funcionó en el frente paracentral:
PRIMER NIVEL D ATENCION DE SALUD.
Personal sanitario capacitado en primeros auxilios traslado de heridos, control de hemorragias,
inmovilización de fracturas, Shock, y manejo de medicanientos elementales para diarrea, gripe,
infeccìones, etc.
SEGUNDO NTVEL
Se profundizaba más cn enfermedades comunes, debridación de heridas, suturas, manejo y
control de medicamentos y equipos.
TERCER NIVEL
Anestesia, instrumentación, cirugía menor y capacidad administrativa y poder asumir la
conducción del puesto m&lico.
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La cxpcriencia dc la gucrra cosiuibuyá a dcsmitiiicar Ia prctica rn&lica exclusvo dominiu de!
especialista, al ser ésta reaiizada por miembros no especializados de la comunidad, los cuales
recibfan cursos cortos de capacitación no mayores de 6 meses de duración, pero la mejor escue1a
fue la práctica durante la marcha.2
La experiencia citada deberá ser rescatada, sistematizada, ampliada y promovida conjuntamente
con Ia capacidad instaiada que en el sector salud posæ t.anto el Instituto Salvadoreño dei Seguro
Social, como el Ministerio de Salud Ptblica, con lo cual se potenciarlan los recursos humanos,
materiales y financieros en la consecusión de mejore niveles de salud paxa la población.
Como ya se dijo, la medicina comunitaria es una forma efcaz de racionalizar los recursos de
la población, estos se organizan mejor cuando existe una efectiva coordinación entre las
instituciones prestadoras de servicios de salud a la comunidad. De allf que la coordinación ìntra
e interinstitucional es uno de los propósitos fundainentales de un programa de salud comunitaria.
Aguilar Martfnez, Carla y otros. Monorafia sobre las condiciones del Proceso Salud
Enfermedad en el área OdontolóEica de las Zonas de Concentradón del FMLN. Trabajo
presentado para optaï aJ tftulo de Doctora en Cirugía Dental, Universidad de l Salvador,
febrero de 1993, pag. 53.,
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M Primer Paso:
Organización de la Comunidad.
Los mecanismos deorganización son múltiples. Los centros de trabajo, oficînas, tafleres, fincas,
cooperativas, Ios puestos de salud, las escuelas, los barrios, etc. En esta organización deben
participar todos los miembros de la comunidad sin distinción alguna.
B Seundp Paso:
Comités de Salud.
Son la expresión organizada de la comunidad para producir su propia salud. Tienen una función
primordialmente educadora, pñncipalmente en aspectos de nutrición, costumbres sanitarias e
higiene básica.
O Tercer Paso:
Comisión de Coordinación SeCtOriaI.
Les corresponde hacer la coordinación entre los diversos comités de salud, así como entre los
equipos técnicos a nivel de los establecimientos de salud. Puestos de Salud y Unidades de
Salud.
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EQUIPOS DE TRABAJO COMUNITARIO.
Invoiucra al equipo tcnico opeiativo del 1.S.S.S. y del Ministerio de Salud Pública integrándose
al trabajo en la comunidad, fortalecindo y ampliando tos programas y la particiapación popular.
Es responsabilidad de ellos, participar en los procesos educativos de la comunidad. Sc sugieren
las profesiones siguientes:
Trabajadores Sociales. * Nutricionistas.
* M&Iicos. * Odontólogos.
Enfermeras. Otms.
Educadores para la salud.
El sector salud deberfa conformarse en base a varios organsmos que ejecuten accioncs
coordinadas a fin de evilar duplicidad de funciones y que se aprovechen mejor los recursos
disponibles. Estos organismos podrán scr: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social,
Instituto Sa1vadoreio det Seguro Social, Sanidad Militar, Administración Nacional de
Telecomunicaciones, Universidades Formadoras de Recursos Humanos en Salud y la
Administración Nacional de Acueductos y Alcantarillados.
Eri términos generales el Ministerio de Salud ?iíblica y Asistencia Social, Ie correspondería a
rectoría de la salud en cl pafs, por medio de la formulación de polfticas; regulación de
actividades, control, supervisión y evaluación de los prograinas de salud rural comunitaria;
adem.s de la vigilancia epidemiológica, el saneamiento ambiental y Ias actividades de
promoción, protección específica, recuperación y rehabilitación. A1 Instituto Salvadoreño del
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Seguro Socia], le corre.spondcrfa la prestación de servieios asistenciales directos a la población
asegurada; y a la Administración Nacional de Acueductos y Alcantarillados, lo referente al
tratamiento de agua potable, tratarniento de residuos líquidos, a Sanidad Militar lo referente a
las acciones médico-hospitalarias de su población blanco, y a las Universidades lo referente a
la preparación del recurso humano para la salud.
Lo que se propone es que eI Ministerio de Salud Piblica y Asistencia Social, salga al encuentro
de la población en sus propias comunidades y adems integre a éstas en las desiciones que Ios
afectan. De igual forma el Seguro Social deberá desarrollar progiamas Ie medicina prevenLiva
con enfoque comunitario a fin de ampliar la cobertura de los estratos sociales má.s vulnerables
y de bajos ingresos.
- CARÂCTER!STICAS DE LA PRESTACLON DE
SERYICIOS DE SALU1 EN EL SALVAÐOR.
A continuación se presenta un breve listado de los problemas rnás notorios y endémicos que
limitan el impacto que las acciones en salud píblica se espera que deberfan de cumpiir. El
primer problema es la desigualdad en la prestacïón de los servicios: A mayor distancia de las
grandes concentraciones urbanas, las carencias son mayores3.
MIILAN. Política Nacional de Salud, mimeo, Panel FORO Importancia de la Polftica de
Salud para Nuestro País San Salvador, El Salvador, 1984.
,,ft
- La rcación carnas hospiLalaiias por mil habilaci mctropouta
y de 0.68 ene el oriente.4 VADO
- Las horas dc pcrsonal médico y paramédico por dfcz mil habitaciones son 18.6 cn ln
zona metropolitana y 8.1 ene el resto del paíst
- Escasa cobertura de lapoblación, a1n cuando en teoría el MINSALUD atiende al 80%
de la población, estudios resientes demuestran que Ia cobertura de Ios servieios de salud
proporcionados por el Ministerio cn lo conserniente a la consulta cxterna no sobrepasa
aJ40%.
- Sistema de registro dc información poco confiable, incompleto e inoportuno.
- Altos costo y sofisticación de la atención médica.
- Arbitraria dCSCaIiflCaCIÓn y desplazamiento de la mcdicina tradicional.
Cualquier aión encaminada a rnejonr el nivel socio-económico de una comunidad demanda
un conocimiento pnvio dc la misma, es decir que Ias acciones a reIimr obedezcan a
necesdades sentidas por la comunidad. Ese conocimiento solo podrá ser posible si con
anterioridad se hace un diagnóstico de salud de la comunidad, determinando los perfiles
epidemiológicos de stas, uIiIindo pan ello los indicadores de 1ud más significativos:
mortalidad bruta, morbilidad, mortaiidad infantil, exámenes médicos colectivos, información
demográfica y otros.
IBID
IBID
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Se hace ncccsario dir quc la implcincntacián de la mcdicina comunitaria deber realizarse de
preferencia en el sector de Ia Reforma Agraria, zonas ex-conflictivas, y comunidades marginales
urbanas; paxa aprovechar las organizaciones campesinas y comunales existentes por ser éstos uno
de los grupos sociales de mayor riezgo a la enfermedad.
______________
jiYI - SIST2A DE SÀ&LUD
Dtbemos convenir que en El Salvador no existe un Sistema Nacional de Salud. Lo que existe
es una atomización de sistemas de salud con procesos administrativos, fìlosoffa y población
blanco diferentes.
Por oUa parte, la centr2liición administrativa de los servicios médico-hospitalarios y demás
dependencias del ramo de salud, obstaculizan ¡a comprensión y solución de muchos problemas
que padecen las comunidades e impide un mayor acercamiento entre los pacientes potenciales
y el equipo de salud.
A pesar de que el prograzna de extencin de servicios de salud ha dotado de establecimientos de
salud al 98 % de los 262 municipios en que esta dividido el país, el acceso de Ia población a los
servicios de salud se ve limitado por barreras culturales, socio-cconómicas y de distancias lo cual
impide el éxfto de programas de salud encaminados a mantener o recuperar la salud, evidencia
de ello son las altas tasas de desnutrición infantil 50. 1 % reportadas por el Plan Nacionai de