EVALUACION Y TRASTORNOS DE LA AUDICIÓN Dr. Madriz

EVALUACIÓN DE LA AUDICIÓN

La sordera es una discapacidad invisible, cuesta mucho darse cuenta que un paciente es sordo, es hasta que hablan que uno se da cuenta que cuesta comunicarse con ellos. Con ver a un paciente no se puede decir si es sordo a no, a menos de que tenga una gran discapacidad que nos haga pensar que además es sordo. Si uno no piensa que el motivo de consulta de un niño con determinadas manifestaciones clínicas, pueden ser un problema auditivo, muy probablemente no lleguen a detectar el problema. Hay que tener cuidado con las maneras maniobras empíricas que se utilizan para evaluar la audición.

La audición condiciona el habla

Importante abrir muy bien los ojos cuando se está en presencia de un niño con problemas de conducta, de lenguaje que pudieran estar explicados por una pérdida auditiva. De 100 niños con problemas de lenguaje, 95 van a escuchar bien, sin embargo hay que tener claro que el lenguaje no sólo implica hablar bien, sino también poder comprender. Entonces cuando llegue una mamá con un niño con problemas de lenguaje, lo primero que hay que preguntar es si este niño entiende; si lo hace probablemente no se trate de un problema auditivo. Hay otro punto importante, ya que todos los que no entienden, no es porque no escuchan, el problema puede estar en otra parte (retardo motor, retardo mental).

La mitad de los niños que nacen sordos NO tienen factores de riesgo. No tiene relación con si los papás son sordos, si presentó infecciones o hipoxia perinatal, antecedentes de infecciones maternas durante el embarazo, ya que hasta un 50% de los niños que nacen sordos no tenían historia de ninguno de estos factores.

Ningún bebé es tan pequeño ni tan joven, como para no poder ser evaluado auditivamente , hoy día con las emisiones otoacústicas, potenciales evocados y con un clínico experimentado, cuesta mucho que no se pueda hacer un diagnóstico de sordera. De hecho estos métodos son para evaluar recién nacidos, al momento que nacen, ya a los 5 minutos se les pueden realizar estas pruebas.

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La presbiacusia que se refiere al envejecimiento de la audición con los años, no depende tanto de que uno se haga viejo, sino que depende más de que uno se exponga a ruidos, ruidos que se han tenido durante toda la

vida. Como por ejemplo los ancianos que viven en desiertos de Sudán, donde no hay truenos ni cataratas (principal ruido natural que afecta la audición).

GRUPOS META PARA UN TAMIZAJE AUDITIVO

Recién nacidos

Lactantes y pre-escolares: Inicio del habla

Escolares: No se pone en riesgo el aprendizaje del niño.

EVALUACIÓN DE LA AUDICIÓN: LA AUDIOMETRÍA

A partir de los 4 años, ya se puede realizar una audiometría por juego con el niño, consiste en ponerle auriculares y se les condiciona a que cuando escuchan un sonido, realicen una acción motora, como el juego con las ruedas. Lo que se hace es ir bajando el volumen hasta que el niño ya no escucha, luego se sube de nuevo el volumen y el niño vuelve a realizar la acción motora.

Con esta prueba se pueden determinar los umbrales auditivos mínimos, frecuencia por frecuencia antes de querer usar otros métodos. Hay niños que a los 4 años lo hacen, incluso antes, hay otros con los que no hay forma. En la audiología no existe una única prueba, que si la hace se está seguro de que el niño tiene un problema de audición. Por ejemplo hay niños a los que se les hacen emisiones, potenciales, campo libre, impedancia, TAC, RM y aún no se sabe cuánto oye.

También es importante evaluar a personas regularmente que presenten factores de riesgo como:

Adultos con factores de riesgo de enfermedad neurosensorial.

Grupos ocupacionales: Lugares ruidosos.

Ancianos: Todos van a estar con problemas auditivos, lo que no significa que no haya nada que hacer. Ayudar a un anciano a que escuche, tiene una implicación más psicológica que médica.

PACIENTES DE PRIORIDAD EN EDAD PEDIÁTRICA

Niños con Criterios de Riesgo Perinatal para sordera: No hay que ignorarlos, existe una probabilidad de que si toda la familia es sorda, el niño, también lo sea. También pasa que una pareja de sordos tenga niños que no sean sordos.

Niños con síndromes específicos o discapacidad múltiple: Síndrome de Treacher Collins (incluye deformidades cráneo faciales), Waardenburg (ojos de distinto color y un mechón blanco de pelo).

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Falla para evolucionar lingüísticamente o retardo en el desarrollo: Recordar que la mayoría de los que no hablan, si oyen.

Dudas clínicas sobre condición auditiva: SIEMPRE hay que hacerle caso a las mamás cuando creen que su chiquito no oye.

Convalecencia de problemas otológicos específicos

Solicitud expresa de los padres

Si no se dejan hacer la audiometría o cualquier otro estudio, se buscan estrategias para que tranquilizar al niño

¿CÓMO SE EVALÚA LA AUDICIÓN?

Historia clínica general y dirigida: Se pregunta en formal general y dirigida. Se hacen preguntas como si el niño se despierta con el ruido, si se asusta con ruidos intensos estando despierto, si responde al nombre y una de las cosas más importantes preguntarle a la mamá ¿Usted siente en el niño reconoce su voz, aunque no la esté viendo?

Exploración dirigida Evaluación auditiva informal: Golpear la mesa, decirle “tome” o “tenga”, así hasta los sordos vuelven a

ver. Evaluación auditiva instrumental: Ya no se usa la campanita. Sólo el especialista suele tenerla, se

refiere a las emisiones otoacústicas, es una prueba altamente eficiente, solo presenta problema cuando el chiquito tiene líquido amniótico en el canal auditivo.

OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN DE LA AUDICIÓN

Determinar si hay o no una pérdida auditiva Establecer la causa Establecer el tipo y grado de problema: Es oído medio, oído externo, medio-externo, problema cortical,

o problema mixto. Y determinar si es un problema leve, moderado o severo. El porcentaje de pérdida, realmente no traduce mucho, porque ¿qué significa que haya pérdida de un 50% de la audición? Que escucha la mitad de las palabras o qué?

Determinar posibles intervenciones: determinar que manejo se le va a dar. Es de cirugía, audífono, implante coclear o qué?

Monitorear la progresión del trastorno: hay que valorar la evolución, si mejora con el audífono, si mejora el lenguaje.

Evaluar los efectos de la intervención Asesorar y apoyar sobre las opciones para el paciente: médico no termina el trabajo dando recetas y

haciendo procedimientos, hay que asesorar a los padres y apoyarlos.

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TRASTORNOS DE LA AUDICIÓN

Los trastornos de la audición se evalúan mediante la graficación de la frecuencia contra intensidad y permite señalar la existencia de un rango donde la audición es mínima, otro donde los sonidos molestan. Además se describen umbrales de molestia, de dolor y de destrucción.

El lenguaje del humano, trabaja entre 250-500 y 3000-5000Hz, en estos rangos de frecuencias, están todos los sonidos del lenguaje humano y obviamente los problemas que afectan al lenguaje van a estar en ese rango.

TIPOS DE PÉRDIDAS AUDITIVAS

Hipoacusias conductivas o de transmisión: Son las mecánicas: oído externo, oído medio, tapón de cera, cuerpo extraño, otitis, líquido en el oído medio.

Hipoacusias sensorineurales o neurosensoriales: oído interno, cóclea. Problemas en la transmisión, porque hay daño en el nervio por una enfermedad desmielinizante o por una masa que comprime a nivel de tallo cerebral la vía auditiva.

Hipoacusias mixtas.

Hipoacusias centrales: donde es el cerebro el que falla en procesar las señales

Hipoacusia vs. Sordera: Es técnico, la sordera comprendería las hipoacusias severas y profundas, de un grado tal que la audición no permite el desarrollo normal del lenguaje. Las hipoacusias son pérdidas auditivas parciales, leves o moderadas, con las que uno puede lidiar con el manejo apropiado.

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GRÁFICAS AUDIOMÉTRICAS

Esto tiene que evolucionar a marcar lo que está sucediendo a nivel tonal en el oído derecho con respecto al oído izquierdo, lo que pasa con audiometría de palabras del oído derecho, oído izquierdo e idealmente los

datos de una impedanciometría, panoramas y reflejos, todo junto en un solo examen. Una audiometría es tener sólo una idea parcial de lo que está pasando con la audición de un paciente. No está completo un examen audiométrico, sino cuenta con audiometría e impedanciometría. Puede ocurrir que se tengan timpanogramas normales y pensar que el paciente no tiene nada en el oído medio y al hacer la audiometría se va a encontrar un problema conductivo porque es una otoesclerosis (enfermedad de calcificación del estribo que genera una pérdida auditiva conductiva, el oído interno está sano con timpanogramas normales). Entonces si no se tienen los timpanogramas y los reflejos no se puede tener una idea de la etiología del problema.

El diagrama de arriba es una audición normal, cuando se obtienen respuestas tonales mínimas en un paciente a 20dB o menos.

Simbología:О: Rojo: DerechoХ: Negro o Azul: Izquierdo**

**El doctor refiere que no usa X en el oído izquierdo para simplificar la simbología, porque cuando se hace bloqueo del oído que está mejor para que no ayude al peor, la simbología cambia, porque ahora pasa a ser vía aérea derecha con enmascaramiento o sin enmascaramiento, entonces se convierte en dos signos para lo mismo. Al final hay una tabla como con 18 posibles símbolos que es retícula. Mientras que si se usan las bolitas para los dos, nada se rellenan las bolitas cuando hay enmascaramiento.

Δ, Δ: Los pueden encontrar también como corchetes. Representan es la vía ósea, un diapasón que se coloca en el mastoides, con la ventaja de que el ruido va directo al oído interno, no pasa por el oído medio.

Entonces cuando uno tiene un problema de conducción sea por una otitis o por otitis seromucosa, cuando se hace vía aérea sale alterado (salen disminuidos los umbrales) y con vía ósea sale normal. Esto porque el oído interno está sano y al hacerlo por vía ósea el sonido no pasa por oído medio.

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Vía Aérea

← Hipoacusia Conductiva

① Vía ósea nl ② Vía aérea anl, < 20dB

El examen se reporta como normal cuando ambos, vía ósea y aérea están en 20dB o menos. El cero no significa ausencia de sonido, en un audiograma el cero es un punto de referencia, a cero dB de audiometría hay 20 micropascales de presión sonora, o sea todavía hay sonido, entonces se pueden tener mediciones de -5, -10, -15, etc.

La otra cosa que uno hace es probar la audición contra el lenguaje, la logoaudiometría o la audiometría vocal que se hace también con niños grandes, pacientes con lenguaje. Lo que se hace es pedirle a una persona que repita palabras a volúmenes cada vez menores, en esta prueba se averigua la capacidad de comprensión del lenguaje del paciente y por ello estudiamos tanto su integridad auditiva como su integridad cerebral. El paciente no sólo tiene que oír las palabras, sino que también tiene que comprenderlas para poder responder correctamente.

← Hipoacusia Neurosensorial ① Vía ósea anl ② Vía aérea anl

Ambas vías están comprometidas, típico caso de paciente con daño coclear y hay una pérdida auditiva parcial y no está oyendo bien.

Hipoacusia Mixta →

① Vía ósea anl ② Vía aérea anl

Paciente que tiene las dos cosas, tiene alterada la vía aérea y también la ósea, pero oye mejor por vía ósea que por vía aérea. Tiene daño coclear y en el oído medio. Cuando se genera un gap aéreo óseo (es la

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separación entre triángulos y círculos) estamos hablando de un problema conductivo en medio de un trastorno sensorineural.

Este es el ABC de la audiometría: Normal, Conductivo, sensorineural o mixto. Ahora vamos a ver cuán alterado puede decirse que está la audición de un paciente:

Categoría dBNormal ˂ o igual a 20

Leve 20-40Moderado 40-70

Severo 70-90Profundo ≥90

LEVE: Reacción “casi” normal a estímulos sonoros. Sensación de oído “tapado” (tipo gripe).

MODERADO: Necesita estímulos de mayor intensidad. Reacciona variablemente al lenguaje. Confunde al observador “no se sabe si oye o si finge”. Déficit del lenguaje. Son muy agradecidos con audífonos.

SEVERO: Gran problema de volumen y de distorsión. Reacciona a alto volumen pero NO comprende ni desarrolla lenguaje. Dirá apenas como mamá, papá y punto. Puede que perciban ciertos sonidos, sobre todo los graves y las vibraciones.

PROFUNDO: Sólo responde a sonidos de muy alta intensidad. No desarrolla lenguaje. Conducta obvia de déficit auditivo a todo nivel. Son los sordos sordos que apenas y se percatan, de que hay un trueno, pito de un tráiler o sonó una bombeta

Lo típico es que los papás lleven a los niños a hacerse audiometría porque son muy gritones. Rápidamente uno se da cuenta de que no es un problema auditivo, porque todo lo entiende. Lo habitual es que estos niños griten porque son gritones y no porque sean sordos. Porque para que une grite por sordera, tiene que ser un nivel tan grande que se vuelve muy obvio que la audición no es normal.

HISTORIA DE LA EVALUACIÓN AUDITIVA

Pruebas informales: Sonar un vaso, un papel, plástico, cañas de bambú, tic-tac del reloj… Diapasones: Vibraciones, los usaron los otorrinos y neurólogos, podían detectar a que frecuencias

escuchaban los pacientes, sin embargo tiene el problema de que el volumen no es controlable. Audiometría Tonal (1940s): II Guerra Mundial Audiometría Vocal (1950s) Impedanciometría (1960s) Potenciales Evocados Auditivos (1970s) Emisiones Otoacústicas Otros

7 | E v a l u a c i ó n y t r a s t o r n o s d e l a a u d i c i ó n

EVALUACIÓN INSTRUMENTAL

Pruebas SUBJETIVAS: Audiometría, ya que uno le pregunta a la persona si oye y esta responde si escucha o no. Uno podría fingir no escucha.

Pruebas OBJETIVAS: Impedancia, emisiones otoacústicas. Estas últimas se hacen en niños dormidos, entonces uno logra establecer parámetros sin que el paciente pueda manipular.

¿Qué es una emisión otoacústica? Las EOA son sonidos débiles generados por el movimiento del tímpano como respuesta a vibraciones interiores de la cóclea. Una cóclea sana genera vibraciones internas siempre que procesa el sonido, mientras que una cóclea lesionada, normalmente no. En la clínica lo que se hace es estimular la cóclea para que produzca estos sonidos.

Imágenes

Otras pruebas

AUDIOMETRÍA TONAL

Ahí hay una cabina, se usa en chiquillos más grandes que pueden levantar la mano ante un determinado estímulo. Se hace por vía aérea, vía ósea y el Weber audiométrico, es igual que el diapasón.

Lo que busca es determinar cuál es el volumen más bajo, al cual el paciente capta la presencia de sonido. Después ya se les hace la logoaudiometría para ver cómo están en labores más complejas, como lo es la discriminación de lenguaje. BUSCA ESTABLECER LA “CAPTACION” DEL ESTÍMULO (Presencia o ausencia del sonido).

AUDIOMETRÍA VOCAL O LOGOAUDIOMETRÍA

Hay umbrales de detección, se sienta al niño con la mamá y a través de un parlante se le emiten sonidos (que es lenguaje no sonidos). BUSCA ESTABLECER LA UTILIDAD DE LA AUDICION PARA LA COMUNICACION POR LENGUAJE.

TIPOS DE AUDIOMETRIA EN PEDIATRÍA

Audiometría Convencional Audiometría por Observación de Respuestas (BOA)

- AUDIOMETRIA DE CAMPO LIBRE

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Audiometría por Respuestas Condicionadas Auditivo-Visuales (VRA) Audiometría por electrofisiología

- ABR, ASSR, otros

En las audiometrías con reforzamiento el chiquito se da cuenta de que si vuelve a ver al parlante que emite el sonido, aparece un muñequito, se enciende una luz, en fin hay algún otro estímulo, que los condicione a reaccionar.

Luego están los métodos de consultorio, que no son para audiólogos, otorrinos, son para el pediatra. Lo que se usa es el “hear kit”, es muy subjetivo y objeto de fallo.

IMPEDANCIOMETRÍA

Más para evaluar oído medio que audición, busca graficar el movimiento del tímpano, y darse cuenta si el tímpano tiene un movimiento normal, se mueve más, se mueve menos o del todo no se mueve, si está en presión negativa.

Timpanometría Identificación de problemas conductivos Evaluación de la Trompa de Eustaquio Reflejos Estapediales Evaluación del Nervio Auditivo y del Tallo Cerebral bajo

Si puede dar cierta información del tallo cerebral, sin embargo hoy día con el TAC, la RM, los potenciales evocados, uno prefiere ir a buscar problemas del tallo con otros instrumentos más exactos, que jugar con los reflejos. Hoy por hoy la impedancia es el instrumento por excelencia para determinar si hay un problema conductivo en el oído medio.

POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DEL TALLO CEREBRAL

El tiempo que dura un sonido desde que ingresa al oído hasta que llega a la corteza cerebral, es de sólo un tercio de segundo. Entonces el análisis de esta actividad eléctrica es en ms, en los primeros 10-12ms es que uno analiza la actividad en el tallo cerebral. De hecho hay potenciales auditivos tempranos, de latencia media, de latencia tardía, ondas p350, dependiendo del tiempo en el cual se mida la actividad se van a encontrar ondas diferentes. Es un aparato objetivo, computarizado, poderoso, caro. No es sólo para ver si los niños oyen, los neurólogos lo usan para sacar otro tipo de información (alteraciones en la mielina aumentan la latencia del estímulo).

Objetivo, computarizado, poderoso, caro

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Evaluación electrofisiológica de la audición Alteraciones de la maduración, mielinización, compresión de la vía auditiva, etc. Interferencia con patología conductiva

En potenciales evocados lo único absoluto es cuando son normales, nadie puede estar sordo con potenciales normales. Si están alterados hay que tener cuidado, hay que ir a buscar que es lo que está pasando.

NO existe un método único y absoluto para diagnosticar sordera: tenemos que integrar información.

Los potenciales evocados alterados no necesariamente diagnostican una sordera (*)

Los potenciales evocados suelen SOBRE-ESTIMAR las pérdida auditivas: tener claro que los potenciales transicionales por el tipo de estímulo, uno está midiendo más el área de los agudos (2000-4000Hz) que los medios o los graves, entonces como las pérdidas auditivas están peor en los agudos, uno podría concluir que por ausencia de potenciales evocados en un paciente, tiene una sordera profunda, cuando en realidad tiene una audición bastante aceptable en frecuencias graves.

Los potenciales evocados exigen una interpretación prudente!

Potenciales evocados normales. Onda V es la más grande, es la última en desaparecer (↑)

EMISIONES OTOACÚSTICAS

Instrumento ideal para identificación temprana de la sordera (Tamizaje – Screening) Evalúa el funcionamiento de las células ciliadas externas (CCE) de la cóclea. Se basa en el hecho de que

las CCE son capaces de producir sonido en forma espontánea o en forma provocada Método objetivo, rápido, computarizado, de menor costo que los ABR, confiable, costo-eficiente Especificidad Frecuencial, uno puede estar seguro de cómo está el mapeo de frecuencias.

Ideal hacerlo a todo niño al nacer, aunque no existan factores de riesgo. Interpretación:

Unas EOAs normales o presentes son consistentes con una AUDICIÓN NORMAL

Unas EOAs ausentes o alteradas NO DIAGNOSTICAN SORDERA; sino que algo no está bien y que se requieren pruebas adicionales

Las EOAs desaparecen a umbrales auditivos de 30-35 dB HL! Con una pérdida leve o moderada se van.

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Interferidos por problemas conductivos, ruido, movimiento, llanto, oxígeno.

Registro de emisiones normales, cuando las emisiones están más arriba del ruido promedio de la cavidad del oído.

CRITERIOS PERINATALES DE SORDERA (JCHS-2007)

Historia familiar de sordera Infección intrauterina materna (TORCHS) Hipoxia perinatal Hiperbilirrubinemia Premadurez (bajo peso) Meningitis bacteriana

Oto-toxicidad Malformaciones cráneo-faciales Ventilación mecánica prolongada Síndromes/estigmas asociados con sordera Consanguinidad

CRITERIOS DE ALTO RIESGO EN EDAD ESCOLAR

Historia familiar de sordera de aparición tardía

Historia de infecciones y alergias de VRS Historia de otitis media a repetición

Meningitis bacteriana Uso de oto-tóxicos Enfermedades degenerativas Traumas craneanos

TAMIZAJE AUDITIVO EN NIÑOS

“Audiometrías” en jardines de infantes... ¡Cuidado! De 20 con la prueba anl, 19,5 estaban bien

Limitaciones inherentes a países en desarrollo con la implementación de programas de tamizaje auditivo universal

Manipulación del estudio por pacientes adultos Interpretación de los potenciales evocados y de las emisiones otoacústicas Falta de formación médico-audiológica en examinadores Problemas éticos

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Transcrito por Karina Umañakarina.umso@gmail.com

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