MEDICINA TRANSFUSIONAL PPT.pdf
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REACCIONES
TRANSFUCIONALES
GUSTAVO A RAMBOA
JUNIO 2010
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¿DEBEMOS LOS ANESTESISTAS
SER EXPERTOS EN MEDICINA
TRANSFUSIONAL?
Entre el 60 y el 70 % de las
transfusiones se realizan en
pacientes quirúrgicos, la mayoría en
quirófano o en el postoperatorio
inmediato.
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CONSIDERACIONES PREVIAS
• La seguridad del acto transfusional no sólo radica en la administración del componente; debe ser considerada en el momentos de indicar la transfusión (riesgo/beneficio).
• Como cualquier otro medicamento, sólo debemos emplear los productos sanguíneos:– Cuando son estrictamente necesarios.
– A las mínimas dosis efectivas.
• Distinción entre:– Componentes sanguíneos.
– Hemoderivados.
TRANSFUSIÓN
SANGUÍNEA= lo
primero, no dañar
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EFECTOS ADVERSOS DE
LA TRANSFUSIÓN
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EFECTOS ADVERSOS DE LA
TRANSFUSIÓN
• Según el momento de producción:
– Agudos: <24 horas.
– Retardados: >24 horas.
• Según la naturaleza de la complicación:
– Origen inmunológico.
– Origen no imunológico.
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EFECTOS ADVERSOS DE LA
TRANSFUSIÓN
Complicaciones agudas:
Inmunológicas:
Rc hemolítica aguda.
Rc febril no hemolítica.
Rc alérgica.
TRALI.
Aloinmunización con
destrucción plaquetaria.
No Inmunológicas:
Contaminación bacteriana.
Sobrecarga circulatoria.
Hemólisis no inmune.
Rc hipotensivas.
Complicaciones retardadas: Inmunológicas:
Rc hemolítica retardada.
Aloinmunización frente Ag.
Enfermedad injerto contra
huésped postransfusional.
Púrpura postransfusional.
Inmunomodulación.
No Inmunológicas:
Transmisión de agentes
infecciosos.
Hemosiderosis postransfusional.
Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos.
Sociedad Española de Transfusión Sanguínea 2006.
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REACCIÓN TRANSFUSIONAL
HEMOLÍTICA AGUDA
• Efecto adverso más grave y causa de
muerte evitable, una de las tres causas
de muerte asociada a la transfusión .
• Incompatibilidad ABO. 1/6000 –
1/20000.transfuciones de sangre
• Reaccion de hipersensibilidad tipo II
• 30 a 50% desarrollan CID
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REACCIÓN TRANSFUSIONAL
HEMOLÍTICA AGUDA
• En el paciente anestesiado, signos
hipotensión hemoglobinuria y sangrado
excesivo
• Manejo 3 objetivos: mantener la presión
renal, mantener la función renal y evitar
CID
• Expansión de volumen, inotrópicos,
vasopresores , diuréticos
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REACCIÓN TRANSFUSIONAL
HEMOLÍTICA AGUDA
• Test de laboratorio:
• Repetir el cruce de sangre
• Prueba de Combs directa
• Niveles de haptoglobina en suero
• Hemoglobina en suero y orina
• Niveles de bilirrubina
• Plaquetas. TP; TPT; Fibrinogeno, productos de degradación del fibrinogeno
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REACCIÓN FEBRIL NO
HEMOLÍTICA• Pacientes que reciben multiples transfuciones de sangre y plasma
desarrollan anticuerpos a los antígenos deHLA. De los leucocitos. Posteriomente en transfuciones subsecuentes desarrollan reacciones febriles por ataque de los anticuerpos a los leucocitos
• Ocurre en alrededor de1% de las transfuciones
• Paciente presenta fiebre dentro de las 4 horas siguientes a la transfución, pueden desarrollar escalofríos, ansiedad , taquipnea, mialgias, nauseas , tos no productiva
• Pueden ser tratadas con acetaminofen
• Dx diferenciasl debe hacerse con una rx hemolítica aguda
• Leucorreducción reduce y previene esta situación
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REACCIÓN TRANSFUSIONAL
ALÉRGICA
• Sustancias (proteínas, fármacos) en el producto transfundido.– Déficit de IgA (1/500).pacientes previamente sensibilizados
– Anticuerpos anti Ig A, pueden ser severas
– Penicilina, otros fármacos.
• Cualquier componente sanguíneo que contenga plasma (no hematíes lavados y desglicerolizados).
• Clínica: Intensidad variable. > leves. Pero pueden ser severas
• Tratamiento: Interrumpir transfusión, antihistamínicos, corticoides, epinefrina, soporte.
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LESIÓN PULMONAR AGUDA
ASOCIADA A LA TRANSFUSIÓN
(TRALI)
• Edema pulmonar no cardiogénico.– Ac donante Ag leucocitos receptor.
– Teoría de los dos eventos.
• Incidencia real desconocida.– EEUU: 1/5000.
– Europa: 1/8000.
– Complicación infradiagnosticada. Por transfuciones de sangre , plasma y plaquetas
– Mortalidad de 5 a 8 % causa más frecuente de muerte EEUU
• Clínica: Intensidad variable, 2-4 h. . edema pulmonar no cardiogénico Rx de tórax, infiltrados bilaterales. Menos severo que el SDRA
• Tratamiento: UCI. Soporte ventilatorio. Notificación al banco de sangre.
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ALOINMUNIZACIÓN CON
DESTRUCCIÓN PLAQUETARIA
• Receptor con Ac frente a HLA o antígenos plaquetarios específicos (embarazo, transfusión previos).
• Refractariedad a la transfusión plaquetar.
• Clínica: Plaquetopenia. Ocasionalmente fiebre, escalofríos.
• Tratamiento: Antipiréticos. Plaquetas HLA compatibles.
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CONTAMINACIÓN BACTERIANA
• Infrecuente, pero potencialmente mortal.
• Variaciones según el componente transfundido.
• Sangre autóloga no protege.
• Clínica: Sepsis, shock séptico.agentes implicados más frecuentemente, staphilococus areus, klebsiella, staph epidermitidis, Pseudomonas
• Tratamiento: Interrupción transfusión, notificación al banco, tratamiento de la sepsis y el shock.
Concentrados de plaquetas.
•0.01-1%.
•G(+).
•Mortalidad 25%.
•Desaparición remolinos.
Concentrados de hematíes.
•0.002-0.4%.
•G(-).
•Mortalidad 70%.
•Cambios coloración.
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SOBRECARGA CIRCULATORIA
• Velocidades de transfusión superiores a 2-4 ml/kg/h.
• Precaución en pacientes con anemia crónica,
disfunción cardiaca o renal.
• Clínica: Insuficiencia cardiaca congestiva, disnea,
hipertensión.
• Tratamiento: Interrupción de la transfusión, oxígeno,
diuréticos.
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HEMÓLISIS NO INMUNE
• Etiología: Válvulas cardiacas, CEC, soluciones
hipotónicas, fármacos, calentamiento o presión
excesivas, contaminación bacteriana.
• Clinica: Habitualmente asintomática.
• Tratamiento: Interrumpir transfusión, investigar causa
de la hemólisis.
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REACCIONES HIPOTENSIVAS
• Generación de citocinas (BK) durante la filtración de componentes sanguíneos a la cabecera del enfermo.
• Pacientes en tratamiento con IECA.
• Clínica: Hipotensión arterial, dificultad respiratoria (disnea, hipoxemia), manifestaciones alérgicas (urticaria, prurito, eritema facial).
• Tratamiento: Interrumpir transfusión. Fluidoterapia, aminas vasoactivas.
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REACCIÓN HEMOLÍTICA
RETARDADA
• Formación de Ac frente a Ag eritrocitarios después de
días (respuesta anamnésica) o semanas
(inmunización primaria). Hemólisis extravascular.
• Clínica:
– Inmunización primaria: Ausente.
– Respuesta anamnésica: Febrícula malestar e ictericia a
los 3-7 días de la transfusión. Caída inexplicable de Hb,
datos analíticos de hemólisis.
• Tratamiento: Sintomático.
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PÚRPURA POSTRANSFUSIONAL
• Respuesta anamnésica frente a antígeno plaquetario (PL-A1). Sensibilización previa (transfusión, embarazo).
• Autoanticuerpo.
• Clínica: Trombopenia y púrpura petequial a los 3-10 días de la transfusión.
• Tratamiento: Sintomático de la plaquetopenia (plaquetas HPA-1 negativas junto con γ-globulinas iv, plaquetas lavadas o desplasmatizadas). Evitar transfusiones que contengan plasma (hematíes lavados).
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ENFERMEDAD DE INJERTO
CONTRA HUESPED (EICH)
• Transfusión de linfocitos T viables a pacientes inmunodeprimidos o receptores inmunocompetentes que comparten algún haplotipo con el donante.
• Habitualmente mortal.
• Clínica: Fiebre, diarrea, erupción cutánea, alteración enzimas hepáticas, pancitopenia.
• Tratamiento = Prevención. Irradiación γ de los componentes sanguíneos. Evitar donantes emparentados.
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INMUNOMODULACIÓN
EFECTO TRIM
• Disregulación inmunológica asociada a la infusión de leucocitos y sus productos (IL-4, IL-10, TGF-1).
• Inmunotolerancia antigénica:
– Progresión tumoral.
– Infecciones.
– Procesos autoinmunes.
• Tratamiento = Prevención. Indicaciones apropiadas de transfusión, desleucocitación de los componentes sanguíneos.
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TRANSMISIÓN DE AGENTES
INFECCIOSOS
• Detección rutinaria de virus de las hepatitis B y C, del VIH 1 y 2, y del Treponema pallidum.
• Riesgo residual:• Periodo ventana.
• Limitaciones técnicas de la detección.
• Agentes no estudiados o no conocidos.
VIH 1 y 2 1 / 400.000 donaciones
Virus de la hepatitis C 1 / 250.000 donaciones
Virus de la hepatitis B 1 / 100.000 donaciones
Riesgo residual de transmisión de enfermedades infecciosas
España período 2000-2002
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HEMOSIDEROSIS INDUCIDA
POR LA TRANSFUSIÓN
• 1 CH = 250 mg de hierro.
• Transfusiones de CH de forma continuada durante largos períodos de tiempo.
• Clínica: Disfunción cardiaca, hepática y de otros órganos por acúmulo de hierro. Determinación periódica de ferritina sérica.
• Tratamiento: Desferroxiamina subcutánea, vitamina C, sangrías terapéuticas.
![Page 25: MEDICINA TRANSFUSIONAL PPT.pdf](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022081722/563dba7f550346aa9aa627cc/html5/thumbnails/25.jpg)
HEMOVIGILANCIA
• Los riesgos actuales de la transfusión no están
asociados a la calidad y seguridad de los
componentes sanguíneos, sino a los errores que tan
frecuentemente se cometen en relación con los
protocolos y procedimientos que preceden y acompañan
a la administración de componentes sanguíneo en el
ámbito hospitalario.
• Los componentes sanguíneos son actualmente muy
seguros, la meta es que la transfusión sanguínea
alcance el mismo nivel de seguridad.
Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos.
Sociedad Española de Transfusión Sanguínea 2006.
![Page 26: MEDICINA TRANSFUSIONAL PPT.pdf](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022081722/563dba7f550346aa9aa627cc/html5/thumbnails/26.jpg)
COMPLICACIONES DE LA
TRANSFUSIÓN MASIVA
• Coagulopatía.
• Hipotermia.
• Alteraciones metabólicas.
• Reacciones hemolíticas.
• Lesión pulmonar aguda relacionada con la
transfusión (TRALI).
![Page 27: MEDICINA TRANSFUSIONAL PPT.pdf](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022081722/563dba7f550346aa9aa627cc/html5/thumbnails/27.jpg)
COAGULOPATÍA
Sangrado Masivo
Transfusión de hematíes,
plasma, plaquetas
Infusión de
cristaloides/coloides
Dilución de factores de coagulación y plaquetas
Coagulopatía
Sangrado Microvascular
![Page 28: MEDICINA TRANSFUSIONAL PPT.pdf](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022081722/563dba7f550346aa9aa627cc/html5/thumbnails/28.jpg)
COAGULOPATÍA
• No hay un único test que informe de la coagulación, en
general.
• Tests rutinarios incluyen TP, APTT, plaquetas y
fibrinógeno.
• Analizadores de la coagulación (Thromboelastograph®
y Sonoclot®) pueden ser útiles en guiar las transfusiones.
![Page 29: MEDICINA TRANSFUSIONAL PPT.pdf](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022081722/563dba7f550346aa9aa627cc/html5/thumbnails/29.jpg)
HIPOTERMIA
• Ocurre cuando al paciente se le transfunde masivamente
con sangre a bajas temperaturas.
• La hipotermia produce arritmias ventriculares,
escalofríos, aumento del consumo de oxígeno,
toxicidad por citratos, coagulopatía y parada cardiaca.
• Calentar la sangre y fluidos es esencial para impedir los
efectos de la hipotermia.
![Page 30: MEDICINA TRANSFUSIONAL PPT.pdf](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022081722/563dba7f550346aa9aa627cc/html5/thumbnails/30.jpg)
ALTERACIONES METABÓLICAS
• Hiperkaliemia.
• Toxicidad por citrato.
• Hipomagnesemia.
• Acidosis
• Empeoramiento de la capacidad transportadora de oxígeno
de la hemoglobina.
![Page 31: MEDICINA TRANSFUSIONAL PPT.pdf](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022081722/563dba7f550346aa9aa627cc/html5/thumbnails/31.jpg)
ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LAS
COMPLICACIONES TRANSFUSIONALES
Complicaciones Estrategia clínica
Incapacidad de liberar
oxígeno desde la Hb
Calentar la sangre. Evitar alcalosis.
Mantener al paciente normotérmico.
Coagulopatía dilucional Plasma fresco o factores para TP > 1,5 x
normal y control sangrado. Plaquetas
para trombocitopenia y control sangrado.
Hipotermia Calentar sangre y fluidos. Humidificar
gases. Calentar paciente y habitáculo.
![Page 32: MEDICINA TRANSFUSIONAL PPT.pdf](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022081722/563dba7f550346aa9aa627cc/html5/thumbnails/32.jpg)
Complicaciones Estrategias Clínicas
Disminución del calcio
iónico
Monitorizar ECG (intervalo QT). Tratar con
cloruro cálcico: 20 mg/kg, en situación de
transfusión masiva e hipotensión.
Hiperkaliemia Monitorizar ECG y tratar con cloruro
cálcico, 20 mg/kg, si inestabilidad
hemodinámica. En otras situaciones,
monitorizar y tratar con glucosa, insulina
y/o bicarbonato.
ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LAS
COMPLICACIONES TRANSFUSIONALES
![Page 33: MEDICINA TRANSFUSIONAL PPT.pdf](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022081722/563dba7f550346aa9aa627cc/html5/thumbnails/33.jpg)