Medicina respiratoria

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Medicina respiratoria

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ISSN: 1889-1535.

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Abril 2013. Vol. 6 N.º 1

Nota: Reservados todos los derechos. Queda rigurosamente prohibida, sin autorización escrita de los editores la reproducción parcial o total de esta publicación por cualquier medio o procedimiento.

índice 5 Editorial

7 Detección precoz del cáncer de pulmón

LUIS SEIJO MACEIRAS

15 Asma en el lactante y preescolar

JOSÉ RAMÓN VILLA ASENSI

25 Inmunoterapia con alérgenos para las enfermadades alérgicas respiratorias mediadas por IgE

JUAN FRAJ LÁZARO

33 Medidas prácticas para la prevención de la neumonía nosocomial

MIQUEL FERRER

GIANLUIGI LI BASSI

ANTONI TORRES

45 Actualización de las nuevas vacunas frente a la tuberculosis

ANA MARÍA CORDERO CRUZ

RUTH GIL PRIETO

ANGEL GIL DE MIGUEL

53 Rehabilitación respiratoria. Mantenimiento de los beneficios:¿Tele-Rehabilitación?

JUAN B. GÁLDIZ ITURRI.

AMAIA GOROSTIZA MANTEROLA

editorialLa causa más frecuente de muerte por cáncer es el cáncer de pulmón, con

una supervivencia del 15% a los 5 años en nuestro país. Ante tal cifra el Dr.

Luis Seijo, de la IIS Fundación Jiménez Díaz nos impulsa a reconsiderar

los esquemas de actuación vigentes sobre la detección precoz del cáncer

pulmonar. Los esfuerzos para mejorar la situación se dirigen en dos senti-

dos:1.Adelantar la máximo la detección precoz del tumor y 2.Mejorar su

tratamiento una vez diagnosticado. El artículo del Dr. Seijo se centra en el

primero, dedicando su atención al examen de los procedimientos de detección

mediante técnicas de imagen. Son ya suficientes los años transcurridos desde

que comenzó a usarse la TAC para este propósito. El periodo de tiempo ha

permitido la incorporación de refinamientos técnicos en la TAC y la dispo-

nibilidad de resultados de estudios con suficiente número de pacientes y su-

ficiente periodo de observación. El artículo presenta con claridad y rigurosa

crítica los datos obtenidos y pone de manifiesto la necesidad de una toma de

posición sobre la actitud clínica a seguir a partir de ahora.

Las características de los episodios de disnea y sibilantes en el niño me-

nor de 6 años, su significado y trascendencia al pasar a la adolescencia y al

periodo adulto vienen siendo en las últimas décadas objeto de gran interés,

particularmente por pediatras, epidemiólogos y médicos de adultos dedica-

dos a la atención del enfermo asmático. El Dr. José Ramón Villa, del H.

Infantil Univ. del Niño Jesús ha dedicado buena parte de su actividad a estos

aspectos y revisa para nuestros lectores los diversos aspectos de la cuestión,

además de proponer la personalización del tratamiento con sus particulari-

dades y dificultades.

La inmunoterapia específica con alergenos aplicada a los procesos alér-

gicos respiratorios es un asunto sometido a constante debate y particular

progreso en los últimos lustros. El Dr. Juan Fraj, del Servicio de Alergología

6

en el H. Clínico Univ. Lozano Blesa, revisa el debate y detalla el progreso al-

canzado en la calidad de los extractos alergénicos, su mecanismo de acción y

los criterios de su aplicación en el tratamiento de la alergia respiratoria me-

diada por IgE. Con ello facilita la puesta al día sin prejuicios en un aspecto

terapéutico del asma no bien conocido y poco considerado entre los médicos

no alergólogos dedicados a la atención de enfermos asmáticos.

El Dr. Miquel Ferrer, con el grupo del Servicio de Neumología del H Clinic-

IDIBPS, en la Univ. de Barcelona interesado en las infecciones respirato-

rias graves, presentan las medidas y propuestas para la prevención de la

neumonía en los pacientes hospitalizados y sometidos a técnicas invasivas y

ventilación mecánica. Tras revisar las medidas más eficaces, argumentan la

superioridad de adoptar una estrategia múltiple que aproveche sus beneficios

y orientan sobre la forma de aplicar dicha estrategia para unos resultados

óptimos.

Los Doctores Ana Mª Cordero, Ruth Gil y Ángel Gil del Departamento de

Medicina Preventiva, Salud Pública, Inmunología y Microbiología Médica

de la Univ. Rey Juan Carlos describen las posibilidades de prevención anti-

tuberculosa ofrecidas por la BCG y las diferencias y ganancias de las nue-

vas estrategias de prevención prometidas por las nuevas vacunas contra la

tuberculosis. Finalmente, como un interesante paso hacia delante, presentan

posibilidad en un próximo futuro de disponer de “vacunas terapéuticas” y sus

candidatos como coadyuvantes del tratamiento convencional.

Gracias a los esfuerzos para demostrar su utilidad mediante sólidos ensayos

clínicos, en los últimos años la rehabilitación respiratoria ha ganado una

merecida posición en el tratamiento de diversas enfermedades respiratorias,

particularmente en la EPOC. Su talón de Aquiles, sin embargo, parece locali-

zado en el mantenimiento de sus beneficios a largo plazo. El Dr. Juan B. Gál-

diz, del H. Univ. de Cruces ofrece su propuesta de la aplicación de técnicas

de telemedicina a programas de seguimiento a domicilio de la rehabilitación

de pacientes con EPOC. La propuesta puede asegurar el éxito del manteni-

miento continuado de enfermos crónicos y merece una seria consideración.

Dr. Joaquín Sanchis y

Dr. Víctor Sobradillo

Medicina respiratoria

7

Introducción El cáncer de pulmón es la causa más frecuente de muerte

por cáncer en hombres y se postulará en breve como la pri-

mera causa de muerte por cáncer en las mujeres, superando

a la mortalidad asociada al cáncer de mama.1 El pronósti-

co de los pacientes diagnosticados de cáncer de pulmón es

nefasto en general, puesto que la mayoría de ellos padecen

un estadio avanzado en el momento del diagnóstico. La qui-

mioterapia tampoco ofrece tasas de respuesta altas.2 En

consecuencia, la supervivencia actual a los 5 años no supe-

ra el 13-18%.3 El reto de la detección precoz del cáncer

de pulmón sigue vigente, aunque los resultados de varias

iniciativas internacionales comienzan a dar su fruto, pues

se ha demostrado una mejoría notable de la supervivencia

en pacientes diagnosticados mediante TAC de baja dosis de

radiación. En concreto, los resultados del National Lung

Screening Trial (NLST), un ensayo controlado y aleatori-

2013, 6 (1): 7-14

Detección precoz del cáncer de pulmón

RESUMEN

El cáncer de pulmón es la causa más frecuente de muerte por cáncer en el mundo. La mayor parte de los pacientes diag-nosticados de forma convencional tienen un pronóstico nefasto, y la supervivencia a los 5 años no supera el 15% en nuestro país. La detección precoz de esta patología por radiografía de tórax ha sido descartada tanto por el resultado de ensayos clínicos pretéritos como por las pruebas actualizadas por el estudio PLCO. Sin embargo, la criba mediante TAC de baja do-sis de radiación anual ha demostrado una mejoría notable en la supervivencia de los enfermos que promete revolucionar el estado de la cuestión. Los críticos de esta técnica se oponen al cribado o a su uso generalizado más allá de ensayos clínicos, por el alto riesgo de falsos positivos que puede suponer, el riesgo de la radiación a largo plazo, o el sobre-diagnóstico. A pesar de ello, son cada día más las sociedades médicas que recomiendan el cribado mediante TAC de baja dosis en sujetos adecuadamente seleccionados.

Palabras clave: Cáncer de pulmón, TAC, Detección precoz, Cribado.

LUIS SEIJO MACEIRAS

Médico Adjunto, Servicio de NeumologíaIIS-Fundación Jimenez Díaz-CIBERES

e-mail: luis.seijo@fjd.es

8

zado patrocinado por el Instituto del Cáncer (NCI) de los

EEUU se han publicado recientemente. De entre ellos des-

taca una reducción de la mortalidad de al menos un 20%

en los sujetos diagnosticados precozmente, en comparación

con aquellos sometidos a un cribado de control median-

te radiografía de tórax.4 Otras iniciativas, como el estudio

de la cohorte del International Early Lung Cancer Action

Program (iELCAP), un consorcio internacional de más de

50 centros que utiliza un protocolo de detección común,

también han demostrado tasas de curación y supervivencia

a los 10 años muy elevadas.5 En consecuencia, un creciente

número de sociedades científicas apoyan el cribado para

sujetos bien seleccionados, a la espera de los resultados de

otros ensayos aleatorizados como el NELSON europeo.

Definición del concepto de detección precoz y consideraciones generales.La detección precoz del cáncer de pulmón puede definirse

en el contexto actual como el uso protocolizado de técnicas

de imagen en una población de alto riesgo con el propó-

sito de lograr una deriva poblacional en la estadificación

del cáncer de pulmón. Se ambiciona conseguir una mejoría

global de la supervivencia que no se vea contrarrestada por

un aumento de la morbi-mortalidad atribuible a la rea-

lización de técnicas cruentas en pacientes que no tengan

cáncer (falsos positivos). Son fundamentales para la con-

secución de este fin, una adecuada adherencia al protocolo

de cribado así como el estricto seguimiento del mismo para

evitar un exceso de biopsias en la mayoría de sujetos con

nódulos pulmonares de etiología benigna. La experiencia

del centro, de los radiólogos, y la coordinación entre estos

y los neumólogos responsables de comunicar los resultados

al enfermo son clave para mitigar la ansiedad que puedan

producir los falsos positivos, evitar malentendidos y optimi-

zar el seguimiento de los pacientes.

Al hablar de cribado o detección precoz de cáncer de pul-

món asumimos que:

(1) el tamaño de un cáncer de pulmón importa tanto o

más que su biología, (2) los cánceres de pulmón detectados

por el cribado son muy similares a los detectados de forma

convencional, (3) la inmensa mayoría de cánceres de pul-

món detectados por el cribado son invasivos y letales, (4)

podemos minimizar los falsos positivos, y (5) el riesgo de

la radiación y el gasto ocasionado son asumibles. Por últi-

mo, es importante recalcar que la detección precoz no debe

Detección precoz del cáncer de pulmón L. SEIJO

FIGURA 1. Carcinoma de pulmón detectado mediante TAC de baja dosis (flecha). El crecimiento es la clave para determinar la necesidad de una biopsia.

Medicinarespiratoria

9

considerarse jamás como una alternativa a la deshabitua-

ción tabáquica, sino como un complemento de la misma.

Cribado mediante radiografía de tórax.Lecciones del pasado y del presente.Los resultados de múltiples ensayos clínicos realizados

en los años setenta y ochenta fueron desalentadores para

el cribado del cáncer de pulmón mediante radiografía de

tórax convencional. Varias iniciativas lideradas por el NCI

fracasaron en su intento de demostrar una mejoría de la

supervivencia en sujetos sometidos a cribado

mediante esta técnica radiológica con o sin ci-

tología de esputo.6,7 Dichos ensayos, realizados

en centros de reconocido prestigio, no estuvieron

exentos de errores metodológicos que ponen en

cuestión sus resultados, como es el caso de que

varios compararon el cribado anual no con la au-

sencia de intervención si no con un protocolo de

cribado más frecuente, o cometieron errores de

aleatorización que contaminaron los resultados.

En todo caso, los hallazgos fueron negativos en

cuanto a mortalidad se refiere,7 a pesar de que el

cribado se asoció a una mayor detección de cán-

cer, mayor resecabilidad, y mayor supervivencia,8

o incluso comparando los mismos con series

históricas contemporáneas del propio NCI.9 En

general, la ausencia de beneficio se ha atribuido

históricamente al sobre-diagnóstico, hecho fre-

cuente en otras neoplasias como el adenocarci-

noma de próstata.

La publicación reciente de los resultados de

otra iniciativa del NCI norteamericano conocida

como el ensayo PLCO (Prostate, Lung, Colorec-

tal and Ovarian cancer randomized study) ha

sentenciado el debate en detrimento del cribado

de cáncer de pulmón mediante radiografía de tó-

rax convencional.10 En ese estudio que compara el cribado

anual durante 3 años con un grupo control, se objetivó una

incidencia acumulada tras 13 años de seguimiento de 20,1

cánceres por cada 10.000 personas-año en el grupo de cri-

bado y de 19,2 en el grupo control (OR; 1.05, IC del 95%,

0.98-1.12). Las muertes por cáncer de pulmón fueron muy

similares tanto en el grupo de cribado (1213), como en el

grupo control (1230). La histología de los tumores detec-

tados y su estadio en el momento del diagnóstico también

fueron muy similares en ambos grupos. Tan sólo el 32% de

los cánceres de pulmón detectados en el grupo de cribado

se encontraban en estadio I. La adherencia al protocolo fue

aceptable (87%). En consecuencia, los autores concluye-

ron que la realización de una radiografía de tórax anual a

un grupo de sujetos de riesgo no reduce la mortalidad por

cáncer de pulmón en comparación con la práctica clínica

FIGURA 2. Nódulo pulmonar detectado mediante angiocorona-riografía por TAC (flecha). Nódulo típico del cribado, de peque-ñas dimensiones y que no precisa biopsia, tan sólo seguimiento radiológico.

10

habitual. Cabe destacar, sin embargo, que más de la mitad

de los cánceres de pulmón se detectaron tras concluir las 3

rondas de cribado, hecho que podría ocultar el beneficio de

la radiografía anual.

Cribado mediante TAC de baja dosis de radiación. Hacia una revolución en el diagnóstico y supervivencia en el cáncer de pulmón.Los primeros indicios de que la TAC de baja dosis de ra-

diación si podía producir un vuelco en el estado de la cues-

tión datan de 1999, cuando se publicaron los resultados

del estudio pionero del Early Lung Cancer Action Program

(ELCAP), un ensayo prospectivo multicéntrico liderado

por la Dra Henschke de la Universidad de Cornell en Nueva

York.11 En ese estudio, un 89% del total de cánceres detec-

tados en una población de aproximadamente mil individuos

fueron resecables. Otros ensayos posteriores confirmaron la

eficacia de la TAC como herramienta capaz de diagnosti-

car el cáncer de pulmón en estadios precoces, aunque por

su limitado tamaño muestral ninguno pudo demostrar una

reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón atribui-

ble al cribado mediante TAC.12,16

Las evidencias acumuladas en el momento actual suponen

un claro respaldo científico a favor del cribado. Entre los

estudios más destacados en este sentido, cabe resaltar los

resultados del consorcio iELCAP, una continuación inter-

nacionalizada del proyecto original de la Dra. Henschke,

cuyo miembro más destacado en nuestro país es el grupo

de la Universidad de Navarra, liderado por el Dr. Zulueta

(ver experiencia nacional), el NLST, y el estudio NELSON

europeo del que de momento sólo conocemos resultados

preliminares. Se trata de un grupo de ensayos heterogéneo

en cuanto a metodología y protocolo de cribado. Tanto

NELSON como el NLST gozan de un diseño aleatorizado,

mientras que el iELCAP es un estudio observacional pros-

pectivo sin grupo control. Los resultados de este último se

publicaron en el año 2006, mientras que los del NLST lo

fueron el año pasado.

Tras el éxito del estudio piloto publicado en 1999, el gru-

po ELCAP se transformó rápidamente en un consorcio

multicéntrico y plurinacional conocido en la actualidad

como el International Early Lung Cancer Action Program,

(iELCAP).5 Todos los centros que participan en este con-

sorcio se comprometen a utilizar un único protocolo de cri-

bado, modificado en más de una ocasión desde sus inicios.

Los criterios de inclusión pueden variar de centro a centro,

pero se trata de incluir a un gran número de sujetos de

riesgo, incluyendo fumadores o ex fumadores de más de

40 años de edad con un hábito tabáquico acumulado de

al menos 10 paquetes-año (el equivalente de 1 paquete de

cigarrillos diario durante 10 años o más) En general, se

considera positivo aquel estudio basal que identifique al

menos un nódulo pulmonar sólido o parcialmente sólido no

calcificado de 5 mm de diámetro o mayor, o de nódulos no

sólidos mayores de 8 mm de tamaño. El crecimiento de un

nódulo independiente de su tamaño o la aparición de un nó-

dulo nuevo en la TAC de seguimiento también se consideran

positivos. En principio no se recomienda la biopsia a no

ser que el nódulo en cuestión mida más de 15 mm, ya que

la mayoría de nódulos detectados es subsidiaria de control

radiológico mediante TAC a intervalos especificados por el

protocolo.5

Los resultados del estudio iELCAP se publicaron hace

más de 5 años.5 En el momento de su publicación se había

diagnosticado un total de casi 500 cánceres de pulmón en

30.000 sujetos, de los que un 85% se encontraban en es-

tadio I. La supervivencia a largo plazo se mantiene hasta

la fecha en torno al 80%, y es especialmente favorable en

aquellos operados al mes de realizarse la TAC de cribado.

Estos resultados tan positivos han sido ampliamente criti-

cados entre otros por el Dr. Bach, autor de guías clínicas

contrarias al cribado, quien considera estadísticamente

improbable el número de cánceres detectados en estadios

tempranos.17 Cierto es que la incidencia de estadios I en

algunos estudios de detección precoz se sitúa en torno al

Detección precoz del cáncer de pulmón L. SEIJO

Medicinarespiratoria

11

56% de media, muy inferior a iELCAP, aún así mejoran-

do con creces la situación actual. La posibilidad de sobre-

diagnóstico, aunque real, parece poco importante puesto

que la totalidad de sujetos diagnosticados de cáncer en el

grupo de cribado que optaron por no operarse, fallecieron

a consecuencia del cáncer en un plazo breve de tiempo.

También se ha criticado a iELCAP por la ausencia de un

grupo control, hecho que aunque a priori puede parecer un

hándicap, desde el punto de vista metodológico tiene varias

ventajas. Al tratarse de estudiar las virtudes de una prueba

diagnóstica en una población de riesgo con una incidencia

de cáncer baja, inferior al 2%, el diseño prospectivo sin

grupo control permite limitar el tamaño muestral necesario

para obtener conclusiones. Además, dicho diseño, a diferen-

cia del aleatorizado, es dinámico, motivo por el que ofrece

la posibilidad de incorporar con el paso del tiempo más

grupos al estudio y por lo tanto más pacientes, además de

innovaciones técnicas y cambios en el protocolo imposibles

de realizar en un estudio supuestamente riguroso y contro-

lado como el NLST. Como ya sentenció el Dr. Tobin en un

editorial memorable criticando la sacrosanta fe en el para-

digma del ensayo aleatorizado, ¨las guías clínicas basadas

en pruebas de nivel 1, que ignoran ensayos no aleatoriza-

dos, también pueden matar.¨18

Afortunadamente, el debate metodológico abierto por

iELCAP puede considerarse cerrado por el estudio NLST.4

Se trata en este caso de un ensayo aleatorizado que con-

tó con la participación de más de 53.000 fumadores con

edades comprendidas entre los 55 y 74 años, con un hábito

tabáquico acumulado de al menos 30 paquetes-año, y con

una adherencia ejemplar de más del 90%. En el momento

de su diseño, se optó por incluir un grupo control con radio-

grafía de tórax anual anticipando la posibilidad de que el

PLCO resultase favorable a la misma, hecho que como ya

FIGURA 3. Algoritmo de trabajo basado en el protocolo iELCAP. La inmensa mayoría de los nódulos de-tectados por TAC de baja dosis son benignos, subcentimétricos, y tan sólo precisan seguimiento radiológico. El comportamiento y tamaño del nódulo son fundamentales.

12

hemos comentado no se produjo. En el grupo de interven-

ción se optó por 3 rondas anuales de cribado mediante TAC

de baja dosis, con seguimiento a 10 años. A diferencia del

protocolo iELCAP, se consideró un estudio positivo todo

aquel que objetivase la presencia de uno o más nódulos

pulmonares de al menos 4 mm de diámetro (las medicio-

nes en estos ensayos generalmente son bidimensionales, no

volumétricas, teniendo en cuenta diámetro máximo y mí-

nimo por razones que huelga detallar en este manuscrito)

Por este motivo, se objetivaron un gran número de falsos

positivos en el grupo de cribado (24%) y en total más del

90% de los hallazgos considerados relevantes fueron falsos

positivos, si bien menos del 1% de los pacientes sin cáncer

sometidos a una prueba invasiva sufrieron complicaciones

a consecuencia de la misma.

El tamaño muestral del NLST pretendía detectar, como así

ocurrió, una reducción en la mortalidad de al menos 20%

en el grupo de cribado en comparación con el grupo con-

trol. El estudio concluyó prematuramente en el año 2010

tras alcanzarse el objetivo predeterminado. Se produjeron

247 muertes en el grupo de TAC y 309 muertes en el gru-

po control. En ese momento se informó a los participantes

en el grupo control de los resultados y del perjuicio que

podrían sufrir por no verse sometidos a cribado mediante

TAC de baja dosis. Cabe destacar que la diferencia entre

los dos grupos fue máxima a los 3 años de iniciarse el estu-

dio, y que un porcentaje no desdeñable de casos de cáncer

de pulmón fue detectado tras concluirse las 3 rondas de

cribado anual, hecho que como es lógico minimiza el bene-

ficio real de dicho cribado tal como ocurrió con el PLCO.

El porcentaje de estadios I diagnosticados en el grupo de

cribado por TAC a los 3 años fue del 70%. Este porcentaje

disminuyó considerablemente durante el seguimiento pues-

to que los nuevos cánceres en ese grupo se diagnosticaron

por definición de forma convencional a partir del tercer

año. Por otra parte, se desconoce la magnitud del sesgo del

voluntario sano, aquel que se incorpora al estudio por tener

un mayor riesgo de cáncer de pulmón (p.ej., antecedentes

familiares). Mención aparte merece el modo de notificar

el resultado de las rondas de cribado a los sujetos, que se

hizo por correo sin ceñirse a un protocolo de seguimiento

estricto. Este proceder puede mermar significativamente el

beneficio del cribado exponiendo al sujeto a pruebas cruen-

tas realizadas precipitadamente sin reparar en la idoneidad

y fiabilidad de un seguimiento radiológico protocolizado.

El estudio NELSON, al igual que el NLST es un ensayo

clínico aleatorizado y controlado que comenzó a reclutar

sujetos sanos en el año 2003 comparando cribado median-

te TAC de baja dosis con la ausencia de intervención.19 Los

resultados de esta iniciativa europea que cuenta con más de

16.000 sujetos todavía no se han publicado. De momento

si sabemos que al restringir los criterios de positividad a

nódulos de mayor tamaño, incluyendo análisis volumétrico,

la tasa de falsos positivos se ha visto reducida de forma

dramática.20

Experiencia en nuestro medio con TAC de baja dosis.Como ya se ha mencionado antes, el Dr. Javier Zulueta ha

sido pionero del cribado de cáncer de pulmón en nuestro

país. Su aportación, siempre destacada en cuanto a núme-

ro de sujetos aportados al estudio iELCAP, lo es además en

cuanto al refinamiento de nuestro conocimiento de los vín-

culos que unen patologías tan prevalentes en nuestro país

como el cáncer de pulmón y la EPOC o el enfisema. Fue

artífice junto con el Dr. De Torres de la primera publicación

que demostró la asociación entre el enfisema diagnostica-

do por TAC y el riesgo de cáncer de pulmón.[21] Su grupo

además ha contribuido a conocer el papel que puede des-

empeñar la medicina nuclear en el estudio de nódulos pul-

monares detectados por TAC, además de aquellos factores

o variables que condicionan la adherencia a un programa

de cribado de cáncer de pulmón.22,23 Por último, también

ha aportado pruebas en contra de la hipótesis del sobre-

diagnóstico, al demostrar que los tumores detectados por

cribado son desde un punto de vista molecular e histológi-

co indistinguibles de los tumores que todos conocemos y

tememos.24

El Instituto Valenciano de Oncología con el liderazgo del

Dr. José Cervera, también ha acumulado mucha experiencia

Detección precoz del cáncer de pulmón L. SEIJO

Medicinarespiratoria

13

en este ámbito ciñéndose al protocolo iELCAP y reprodu-

ciendo con gran fidelidad los resultados ya conocidos en

más de 5000 sujetos estudiados en la comunidad valen-

ciana, (ponencia en la reunion de invierno de la SEPAR.

Sevilla 2013).

Riesgos de la radiación, coste, sobre diagnóstico, y deshabituación tabáquica. El riesgo asociado a la radiación ionizante recibida con

motivo del cribado mediante TAC de baja dosis se postula

como una de las mayores preocupaciones relacionadas con

el futuro de estos programas de cribado. Algunas estima-

ciones apuntan a la radiación atribuible a técnicas de ima-

gen convencionales como causa de hasta 4.100 cánceres en

pacientes sometidos a dosis habituales.25 Como ya hemos

comentado, la mayoría de estudios incluyendo el NLST e

iELCAP se limitan a 3 rondas de cribado, motivo por el que

la participación continuada más allá de tres años supone

un riesgo acumulado incierto. En este sentido, cabe desta-

car que la dosis de una TAC convencional supera con creces

la dosis de la TAC de cribado que es entre 8 y 27 veces

inferior (1-2 mSv). Dicha dosis incluso es inferior a la ra-

diación ambiental que nos rodea, que se calcula en 3 mSv

aproximadamente, el equivalente a 1-3 TAC de baja dosis.26

Por este motivo, es poco probable que la participación en

un programa de cribado suponga un riesgo importante de

desarrollar cáncer de pulmón. Además, el refinamiento

constante de la técnica supone una continua reducción en

la dosis de radiación necesaria para valorar el tórax, hecho

que por si solo supone una tranquilidad añadida.

El coste de un programa de cribado ya ha sido analizado

por los investigadores de iELCAP y es favorable, suponien-

do el estudio basal un dispendio de $2.500 por cada año de

vida salvado.27 Los resultados del NLST están pendientes.

Tan sólo la posibilidad del sobre diagnóstico pone en cues-

tión la validez de este cálculo. Pero como ya se ha comenta-

do, es poco probable que el riesgo de sobre-diagnóstico de

un cáncer de pulmón supere el 10-20%, puesto que cono-

cemos la evolución natural del cáncer detectado mediante

cribado en pacientes que se niegan a operarse, existen series

históricas de necropsias que lo descartan, o por el estudio

molecular e histopatológico de los cánceres diagnosticados

por cribado. Por último, una estimación reciente sugiere

que el coste de cribado de cáncer de pulmón es inferior

o similar al de cribado de cáncer colorrectal, mama, o de

cuello de útero.

Como se comenta al principio de este manuscrito, la incor-

poración de un sujeto a un programa de cribado no debe

suponer en ningún caso un salvoconducto para continuar

fumando. Algunos autores han criticado el gasto en detec-

ción precoz puesto que opinan que ese dinero estaría mejor

empleado en financiar iniciativas y programas de desha-

bituación tabáquica.28 Sin embargo, cualquier programa

de cribado supone una oportunidad para la deshabituación

tabáquica de sus participantes como así lo han demostrado

varios investigadores.29-30 De hecho, existen pruebas de que

la participación en estudios de cribado, tanto en el grupo

control como en el de TAC se asocia a una mayor abstinen-

cia tabáquica.31

ConclusionesLa última década ha visto como una serie de iniciativas y

ensayos clínicos han reabierto el debate en torno al criba-

do de cáncer de pulmón. Los resultados de la cohorte de

iELCAP, así como los del estudio NLST suponen un vuelco

en la situación de inmovilismo de los últimos años, ya que

en el momento actual cada vez son más las sociedades mé-

dicas que se postulan a favor del cribado mediante TAC de

baja dosis, incluyendo la American Thoracic Society, Ame-

rican College of Chest Physicians, y la American Society

of Clinical Oncology. El debate sigue abierto en torno a la

magnitud del beneficio, los riesgos del cribado, el coste y

la logística de un programa a gran escala, pero ha llegado

el momento de ponerse manos a la obra para cambiar el

curso de la epidemia de muertes por cáncer de pulmón que

azota nuestro medio.

14

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Detección precoz del cáncer de pulmón L. SEIJO

Medicina respiratoria

15

Asma en el lactante y preescolar

JOSÉ RAMÓN VILLA ASENSI

Jefe de Sección de NeumologíaHospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid

e-mail: jrvilla@gmail.com

RESUMEN

Casi la mitad de los niños sufren algún episodio de disnea y sibilancias antes de los 6 años de edad y cerca del 20% tienen sibilancias recurrentes (tres o más episodios). La mayoría de estos niños tienen episodios de sibilancias exclusivamente con las infecciones virales y tienen tendencia a mejorar a lo largo de la primera infancia. Por otro lado, la gran mayoría de los adultos asmáticos comenzaron con su asma en los primeros años de vida. Las infecciones virales juegan un papel fundamental en las crisis de asma en el niño y se discute cual puede ser su papel en el desarrollo de asma en los primeros meses de vida.

Los síntomas del asma en el niño pequeño, aunque característicos, son inespecíficos y comunes a otras enfermedades res-piratorias. Esta inespecificidad ocasiona que muchos pacientes estén infradiagnosticados y también, que por el contrario, pueda haber una sobreestimación del diagnóstico en edades en que las sibilancias son muy frecuentes.

El tratamiento del lactante y preescolar con asma o episodios recurrentes de sibilancias supone siempre un reto, pues no es fácil determinar qué niños son los que con más probabilidad se van a beneficiar de un tratamiento determinado, hay pocos estudios bien diseñados en estas edades, no es sencillo administrar la medicación inhalada en los niños pequeños y no se dispone de medidas objetivas y prácticas para el diagnóstico y la valoración del control en estos pacientes.

Palabras Clave: asma, sibilancias recurrentes, preescolar, lactante, tratamiento.

Introducción

Definir el asma es una tarea compleja incluso si se refiere

al niño mayor o al adulto. Algún autor ha sugerido que

intentar definir el asma es como definir el amor, no sabe-

mos cómo hacerlo, pero sabemos cuando estamos ante él1.

Mucho más complejo es concretar qué es el asma en el

niño pequeño que puede sufrir diversas patologías que se

presentan con una clínica similar, no se dispone de pruebas

diagnósticas sencillas que permitan definir la existencia de

la enfermedad o valorar su nivel de control y no hay su-

ficientes estudios que valoren adecuadamente los diversos

tratamientos. No existen criterios claros y aceptados inter-

nacionalmente para la definición del asma en estas edades,

hasta el punto de que el grupo de trabajo de la ERS, al

elaborar su guía2, decidió no utilizar la palabra asma para

referirse a las sibilancias recurrentes por debajo de los 6

años de edad.

2013, 6 (1): 15-24

16

Asma en el lactante y preescolar JR. VILLA

Varios estudios han comprobado que cerca de la mitad de

los niños han tenido algún episodio de disnea y sibilancias

antes de los 6 años de edad3, 4 , y cerca de un 20% tienen

sibilancias recurrentes (tres o más episodios).5 La mayoría

de estos niños tienen exclusivamente episodios de sibilan-

cias con las infecciones virales, que muestran tendencia a

remitir a lo largo de la primera infancia. Por otro lado, la

gran mayoría de los adultos asmáticos, comenzaron con su

asma en los primeros años de vida6.

Respecto a la incidencia de este problema, diversos estu-

dios de cohortes de recién nacidos ofrecen algunos datos.

El número de casos nuevos durante los primeros 2 meses de

vida es muy bajo, la incidencia se incrementa rápidamente

entre los 2 y los 6 meses de edad, posteriormente baja per-

maneciendo estable a lo largo de los 3 primeros años de

vida. La incidencia es aproximadamente un 20% menor en

las niñas.

Factores de riesgo de los episodios de sibilancias en el lactante.

Desde hace mucho tiempo se reconoce el papel fundamental

de las infecciones respiratorias virales en aspectos impor-

tantes del asma7;8, fundamentalmente durante los primeros

años de la vida. Se detectan virus en aproximadamente el

70% de los niños hospitalizados con broncoespasmo. El

virus más detectado es el VRS, seguido del rinovirus (RV),

adenovirus, bocavirus y metaneumovirus. La tasa de detec-

ción viral es mayor en lactantes, que en niños mayores9, 10.

Recientemente se han descrito al menos 50 serotipos más

de RV, la mayoría pertenecientes a un nuevo grupo, el C11.

Estos virus se detectan fundamentalmente en niños con

crisis de broncoespasmo, incluyendo los hospitalizados12,13.

La infección por RV produce síntomas tanto del tracto

respiratorio superior como inferior, de mayor gravedad y

duración en niños con asma alérgica que en aquellos con

asma no alérgica14.

Papel de los virus respiratorios en el inicio del asma.

En los últimos años se han publicado numerosos trabajos

que relacionan las infecciones precoces por RV y la apari-

ción posterior de asma15. El que las infecciones respirato-

rias precoces puedan incrementar el riesgo de asma tiene

sentido porque tanto los pulmones como el sistema inmune

están en pleno desarrollo y podrían ser especialmente vul-

nerables durante este periodo de tiempo. También podría

ser que la relación no sea tan causal sino que los episodios

de sibilancias inducidas por virus únicamente revelen la

tendencia preexistente al asma secundaria a una alteración

de la fisiología pulmonar o del sistema inmune. La hipóte-

sis más plausible es una combinación de las 2 anteriores

en la que las infecciones virales producirían asma en los

niños predispuestos16. Tras un primer episodio de bronquio-

litis, el 50% de los niños tendrá al menos otro episodio y

el 30% de los niños hospitalizados por bronquiolitis aguda

presentará episodios recurrentes de broncoespasmo tras la

primera infección17. Varios estudios prospectivos han en-

contrado una asociación entre la infección precoz por VRS

y el desarrollo posterior de sibilancias recurrentes18-20. Más

recientemente ha cobrado un mayor protagonismo el estu-

dio del papel del RV en el desarrollo de asma.

El estudio COAST (Childhood Origens of Asthma)21 es un

seguimiento de una cohorte de recién nacidos con riesgo

elevado de desarrollo de asma, para intentar identificar el

posible papel de los virus respiratorios en el desarrollo del

asma. Los autores concluyen que el riesgo de asma a los 6

años de edad era sustancialmente mayor en los niños que

habían tenido un episodio de sibilancias secundario a una

infección por RV o VRS a los 3 años de edad que en aque-

llos que sólo tuvieron episodios de sibilancias en el primer

año de vida. El “odds ratio” para el diagnóstico de asma

a los 6 años si el niño había tenido sibilancias con un VRS

durante los primeros 3 años era de 2.6 (1.0-6.3) pero si

la infección había sido por RV era de 9.8 (4.3-22.0). En

una cohorte australiana en la que se siguieron 198 niños

con riesgo de atopia22, encontraron que el riesgo de asma

a los 6 años era casi el doble cuando existía sensibilización

a neumoalergenos. El riesgo de asma se incrementaba 4

Medicinarespiratoria

17

veces si habían tenido más de 2 infecciones respiratorias

con sibilancias durante ese tiempo. De coincidir ambos fac-

tores: sensibilización a neumoalergenos e infección viral, el

riesgo se multiplicaba por 9. Por tanto, aunque los episo-

dios de sibilancias con infecciones virales y la sensibiliza-

ción alérgica son factores independientes, su combinación

parece tener efecto sinérgico.

Malmstrom et al23 realizaron biopsias bronquiales a 47

lactantes (4-26 meses) con sibilancias recurrentes y detec-

taron RV en el 45% de las muestras. Encontraron función

pulmonar alterada (disminución de la conductancia por

pletismografía) con más frecuencia en los niños con RV po-

sitivo (86%) que en los que tenían RV negativo (58%). La

pregunta de si el RV es capaz de producir asma es difícil de

contestar. Dada la altísima prevalencia de las infecciones

por este virus, parece poco probable que esto sea así. Diver-

sas hipótesis intentan explicar la asociación entre las infec-

ciones respiratorias por RV con las sibilancias recurrentes

y el asma. La primera es que el asma podría estar asociada

con la existencia de respuestas inmunes antivirales defec-

tuosas, como la producción deficiente de interferones. En

segundo lugar, podría haber factores ambientales (como la

exposición al tabaco) que promuevan tanto las infecciones

por RV como el asma. La tercera hipótesis propone la exis-

tencia de cepas específicas de RV capaces de producir más

asma. Estas hipótesis no son excluyentes entre sí24.

Fenotipos epidemiológicos de las sibilancias recurrentes en el lactante.

No todos los lactantes con sibilancias recurrentes se com-

portan igual. Es bien conocido que la mayor parte de los

niños pequeños con sibilancias recurrentes, fundamental-

mente durante las infecciones virales, tienen tendencia a

curarse en los primeros años de vida25. Por otro lado, se

sabe que la mayoría de los asmáticos comienzan con sus

primeros síntomas respiratorios en los primeros 3 años de

vida26. Estos diferentes patrones de comportamiento de los

niños con sibilancias recurrentes han podido definirse me-

jor en los últimos años gracias a la publicación de amplios

estudios epidemiológicos con el seguimiento prolongado de

cohortes de niños27-30. Aunque existen diferentes clasifica-

ciones, las sibilancias recurrentes en los primeros años de

vida podrían clasificarse en 3 grandes grupos31:

1. Sibilancias precoces transitorias (60% de los que tienen

sibilancias recurrentes en los primeros 3 años de vida).

2. Sibilancias persistentes no-atópicas (20% de los sibilan-

tes < 3 años de edad).

3. Sibilancias en niños atópicos (20% de los sibilantes < 3

años de edad).

1. Sibilancias precoces transitorias: este es el grupo más

numeroso. Se refiere a niños que comienzan con episodios

de sibilancias durante las infecciones virales muchas veces

ya en el primer año, y que dejan de tener sibilancias entre

los 3 y los 6 años de edad. Generalmente se trata de niños

no atópicos y sin antecedentes familiares de asma o alergia.

Las crisis pueden ser graves y su intensidad a estas edades

no predice una mejor o peor evolución. Uno de los factores

de riesgo mejor definidos para tener esta patología es el que

la madre fume durante el embarazo32. Otro factor de riesgo,

indudablemente también asociado con el anterior, es el ni-

vel de función pulmonar al nacimiento. Varios estudios han

comprobado que los niños nacidos con una función pulmo-

nar más baja tienen una mayor susceptibilidad a mostrar

sibilancias durante las infecciones virales33,34. Estos niños

no tienen una prevalencia aumentada de hiperrespuesta

bronquial a la metacolina cuando son mayores. Los niños

que van a la guardería o tienen hermanos mayores tienen

también mayor tendencia a tener sibilancias recurrentes,

pero este efecto no persiste más allá de los 4-5 años.

2. Sibilancias persistentes no-atópicas: aproximadamente

el 40% de los niños con sibilancias recurrentes siguen pre-

sentándolas después de los 6 años. La mitad de ellos son

atópicos y la otra mitad no. La mayoría de los niños con si-

bilancias persistentes no-atópicas comienzan con sus sínto-

mas durante el primer año de vida, frecuentemente con una

bronquiolitis, y tienen tendencia a mejorar a lo largo de la

18

infancia desapareciendo sus síntomas antes de los 13 años

de edad. Son niños que tienen hiperrespuesta bronquial

desde pequeños, no se sabe si determinada genéticamente o

inducida por la infección por VRS u otros virus, pero que va

reduciéndose a lo largo de la infancia35.

3. Sibilancias persistentes atópicas: aproximadamente la

mitad de los niños con sibilancias recurrentes durante la

primera infancia y que siguen con episodios a los 6 años

de edad son atópicos, es decir tienen IgE total elevada,

pruebas alérgicas a neumoalergenos positivas, dermatitis

atópica o antecedentes familiares de asma o atopia. Los

primeros síntomas suelen comenzar entre el 2º y el 3er año

de vida y suelen persistir hasta la edad adulta. La función

pulmonar al nacimiento suele ser normal pero ya está redu-

cida a los 6 años de edad36. En este grupo la hiperrespuesta

bronquial no mejora con la edad37.

Los diferentes fenotipos conllevan diferentes pronósticos y

quizás requieran distintas actuaciones por lo que parece

importante poder predecir a qué fenotipo pertenece un niño

concreto cuando comienza con las sibilancias recurrentes.

Se han intentado buscar diversos marcadores funcionales o

analíticos38 pero ninguno de ellos tiene suficiente capacidad

discriminatoria para un paciente. El método más sencillo y

útil publicado hasta el momento son los criterios de Cas-

tro39 basados en aspectos clínicos (Tabla I). Un niño que

presenta sibilancias precoces y posee un factor de riesgo

mayor o dos menores tendrá una probabilidad alta de pa-

decer una asma persistente atópica. Sin embargo, debe te-

nerse en cuenta que estos criterios ofrecen una sensibilidad

baja (39.3%), es decir, incluyen bastantes falsos negativos

pero una especificidad bastante alta (82.1%), es decir, ex-

cluyen casi todos los falsos positivos. La realidad es que

intentar predecir la evolución de un niño con sibilancias

recurrentes es muy complejo40.

Fenotipos clínicos de las sibilancias recurrentes en el lactante.

Los fenotipos epidemiológicos se han construido retros-

pectivamente y tienen un valor clínico limitado. Por este

motivo un grupo de trabajo de la ERS ha clasificado las

sibilancias recurrentes en el lactante con criterios clínicos

que se pueden identificar viendo al paciente2. Dividen a los

niños en 2 patrones: sibilancias episódicas virales y sibi-

lancias asociadas a múltiples estímulos. Definen las sibi-

lancias episódicas virales como aquellas que aparecen en

crisis, generalmente en el contexto de una infección viral, y

con el paciente asintomático entre las crisis. Las sibilancias

asociadas a múltiples estímulos son las que, además de pre-

sentarse durante las infecciones virales, también aparecen

con el ejercicio, la risa, el llanto o con estímulos irritativos

como el humo del tabaco o los alergenos ambientales. Un

estudio ha comprobado que los niños con sibilancias a múl-

tiples estímulos tienen una función pulmonar menor que

los niños con sibilancias episódicas y que los niños sanos,

independientemente de su estado atópico41.

Clínica y diagnóstico diferencial.

Los tres síntomas que con mayor frecuencia relatan los pa-

dres de un niño con patología respiratoria son: los ruidos al

respirar, la tos y los episodios de dificultad respiratoria. Hay

muchas razones para que un niño tenga ruidos al respirar,

las vías aéreas superiores son pequeñas, el tejido adeno-

Asma en el lactante y preescolar JR. VILLA

Tabla I: Factores de riesgo de padecer asma atópica

(Índice Predictivo de Asma)39

Factores de riesgo mayores:

• Diagnóstico médico de asma en los padres

• Diagnóstico médico de dermatitis atópica

• Diagnóstico médico de rinitis

• Sibilancias no relacionadas con resfriados

• Eosinofilia >4%

Factores de riesgo menores:

Medicinarespiratoria

19

amigdalar es grande y ocupa gran parte de este espacio y

los niños tienen con mucha frecuencia infecciones respira-

torias virales con gran producción de moco. El ruido del

aire al pasar por las vías superiores se transmite al tórax

simulando la existencia de sibilancias.

Las sibilancias pueden definirse como el ruido musical agu-

do audible con o sin fonendoscopio, producido por el flujo

aéreo turbulento que se produce cuando las zonas margi-

nales del flujo forman remolinos al chocar con la mucosa

edematosa que impide su circulación en líneas paralelas

(flujo laminar normal silente). En el lactante y niño menor

de 2-3 años, el calibre de los bronquios es menor y por ello,

habitualmente los obstáculos al flujo aéreo se traducen

muy fácilmente en sibilancias.

Los padres interpretan mal los ruidos respiratorios por lo

que debemos prestar más valor a las sibilancias cuando

han sido confirmadas por un médico que cuando sólo son

referidas por los padres42.

Otro síntoma muy frecuente, y que en muchas ocasiones no

tiene nada que ver con el asma, es la tos. En el asma, la tos

suele acompañarse de otros síntomas (disnea, sibilancias,

opresión torácica); sin embargo en un determinado número

de niños la tos puede ser la única manifestación. En 1972

Glauser utilizó por primera vez el término de “tos como

variante de asma”43 para describir esa tos sin sibilancias

como síntoma aislado, que empeoraba por la noche, se aso-

ciaba a hiperreactividad bronquial y mejoraba tras el tra-

tamiento con broncodilatadores. Desde entonces el asma se

considera la causa más común de aparición de tos persis-

tente en el niño44, lo que ha llevado a un sobrediagnóstico

de asma. Actualmente ha surgido la duda sobre la verdade-

ra existencia de la tos como equivalente asmático45-47.

Los síntomas del asma en el niño pequeño, aunque carac-

terísticos, son inespecíficos y comunes a otras enfermeda-

des respiratorias (Tabla II). Esta inespecificidad ocasiona

que muchos pacientes estén infradiagnosticados y también,

que por el contrario, pueda haber una sobreestimación del

diagnóstico en edades en que las sibilancias son muy fre-

cuentes.

Con mucha frecuencia el momento de comienzo de los

síntomas tiene lugar entre los 2 y los 6 meses, tras una

bronquiolitis habitualmente producida por VRS o RV. En

ocasiones hay una clara relación temporal con el inicio de

la guardería. Otros niños, fundamentalmente los que desa-

rrollarán asma persistente atópica en el futuro, empiezan

con síntomas después de los dos años. Si los síntomas co-

Tabla II: Diagnósticos más probables de acuerdo con la

edad al inicio de los síntomas y otros antecedentes74.

Primeras semanas de vida:

• Bandas laríngeas

• Parálisis de cuerdas vocales

• Estenosis subglótica

• Laringomalacia

• Traqueo- o bronco-malacia

• Enfisema lobar congénito

• Quiste broncogénico

• Compresión vascular

• Estenosis traqueal/anillos traqueales completos

Primeros 6 meses de vida:

• Laringomalacia (primaria o secundaria a reflujo gastroesofágico)

• Traqueo- o bronco-malacia

• Asma

• Reflujo gastroesofágico

• Fibrosis quística

• Hemangioma subglótico

• Discinesia ciliar primaria

Antecedentes de intubación

• Estenosis subglótica

Antecedentes de prematuridad con necesidad de oxígeno más de 30 días:

• Displasia broncopulmonar

Broncoespasmo asociado con otitis media recurrentes, sinusitis y neumonía:

• Inmunodeficiencia humoral

• Fibrosis quísitica

• Discinesia ciliar primaria

20

mienzan poco después del nacimiento se debe pensar que

pueda tratarse de otro tipo de patología, fundamentalmen-

te anomalías congénitas de la vía aérea.

La presentación suele ser episódica y aunque la duración y

la gravedad de las crisis son variables, en el lactante típico

no son muy prolongadas ni muy graves y no suele haber

síntomas en los periodos intercrisis48. La presencia de tos

o sibilancias con el llanto, la risa o el ejercicio fuera de las

crisis, sugiere el diagnóstico de asma. La forma de presen-

tación del asma es muy variable, fundamentalmente en los

niños. Es variable, no sólo entre los diversos niños, si no en

las distintas épocas de la vida de un niño. En los niños más

pequeños es característico que tengan episodios, incluso

graves, de disnea generalmente con las infecciones virales

y que entre estos episodios estén completamente asintomá-

ticos. Sin embargo, en los niños mayores el asma se parece

más a la del adulto, en general tienen menos crisis pero más

síntomas entre las crisis.

Pruebas complementarias.

En el niño con sibilancias recurrentes en el que no se sos-

peche la presencia de otras patologías diferentes del asma

por la historia clínica y la exploración física no suele ser

necesario realizar ninguna prueba complementaria.

Radiografía de tórax: no hay pruebas de que los estudios

radiológicos ayuden en el diagnóstico y manejo del prees-

colar con asma49. Estos estudios se deben reservar para los

casos más graves o en los que por la historia o exploración

se sospeche la presencia de otras enfermedades.

Saturación de oxígeno: hoy día es muy sencillo obtener

una medición de saturación de oxígeno mediante la pul-

sioximetría. Los niños con asma o sibilancias recurrentes

deben tener una saturación de oxígeno normal excepto en

las crisis importantes. Si se encuentra una saturación per-

sistentemente disminuida se deberá descartar cardiopatía

o afectación pulmonar parenquimatosa.

Estudio de función pulmonar y de hiperreactividad bron-

quial: sería ideal poder objetivar la existencia de una obs-

Asma en el lactante y preescolar JR. VILLA

FIGURA 1. Tratamiento escalonado del asma en función del nivel de control en el niño menor de 3 años53;72.

Medicinarespiratoria

21

trucción reversible al flujo aéreo o de una hiperreactividad

bronquial en todo niño en el que se sospeche asma, pero

esto no siempre es posible en niños pequeños por la necesi-

dad de una técnica cara y laboriosa por lo que en la mayo-

ría de las ocasiones se tendrá que aceptar la existencia de

obstrucción bronquial sugerida por la clínica de dificultad

respiratoria con sibilancias que mejora con broncodilata-

dores inhalados.

Ionotest: en la mayoría de las Comunidades Autónomas

españolas, pero no en todas, se realiza el cribaje neonatal

de fibrosis quística con lo que la gran mayoría de los niños

con esta enfermedad están diagnosticados desde el primer

mes de vida. De todos modos, si no se ha realizado el cribaje

o el paciente tiene clínica sugestiva de fibrosis quística, se

deberá hacer ionotes.

Analítica: pocas veces es necesario realizar estudios analí-

ticos en niños pequeños con sibilancias recurrentes. Se ha

comprobado que la existencia de eosinofilia50 o de niveles

altos de IgE total51 en el niño pequeño con cuadros recu-

rrentes de broncoespasmo tiene un valor predictivo de con-

tinuar con asma.

Pruebas alérgicas: la sensibilización a neumoalergenos es

poco frecuente en lactantes con asma pero se va incremen-

tando a partir del tercer año de vida. La presencia precoz

de sensibilización a neumoalergenos o al huevo52 es un fac-

tor de riesgo de asma atópico a los 6 años.

Tratamiento del asma en el niño pequeño.

El tratamiento del lactante y preescolar con asma o epi-

sodios recurrentes de sibilancias supone siempre un reto,

pues no es fácil determinar qué niños son los que con más

probabilidad se van a beneficiar de un tratamiento determi-

nado, hay pocos estudios bien diseñados en estas edades, no

es sencillo administrar la medicación inhalada en los niños

pequeños y no se dispone de medidas objetivas y prácticas

para el diagnóstico y la valoración del control en estos

pacientes.

Afortunadamente en los últimos años se han desarrollado

guías específicamente destinadas al manejo de estos pa-

cientes y las guías generales disponen de apartados que

abordan este problema de forma particular2,53.

El tratamiento, como en el niño mayor, está basado en 3

pilares: control ambiental, educación y tratamiento farma-

cológico.

Control ambiental:Hay suficientes datos para recomendar con fuerza el evitar

que los niños con asma inhalen humo de tabaco. Tras la im-

plementación en Inglaterra de la ley anti-tabaco en 2007,

se produjo una reducción inmediata del número de ingresos

por asma en niños de un 8.9% con una reducción posterior

de un 3,4% anual54.

Aunque no hay suficientes estudios que lo avalen, parece

razonable intentar reducir la exposición a los alergenos a

los que el niño con asma esté sensibilizado. Esto probable-

mente sea más factible en los casos de alergia a epitelio de

animales.

Educación de los padres y niños:El conocimiento de la problemática del niño sibilante ayu-

da a los padres a enfrentarse mejor a la enfermedad de

sus hijos55. Es imprescindible que adquieran una serie de

habilidades que les permita detectar los primeros síntomas

de un ataque de asma para actuar pronto. Deben saber de-

tectar cuando un niño se está deteriorando y no responde a

la pauta inicial con broncodilatadores inhalados para acu-

dir a urgencias. También deben aprender a reconocer los

síntomas que indican si el paciente está bien controlado o

si requiere un reajuste de su medicación de base. Es a su

vez fundamental el adiestramiento en el uso de las cámaras

de inhalación. Es importante que los padres dispongan de

un plan por escrito para el manejo de las crisis y del trata-

miento de mantenimiento.

Tratamiento farmacológico:Se debe diferenciar el tratamiento de las crisis agudas de

asma del tratamiento de mantenimiento.

Tratamiento de la crisis asmática.Los fármacos más eficaces para el tratamiento sintomático

de las crisis agudas son los broncodilatadores de acción

22

rápida por vía inhalada. En una crisis leve basta con utili-

zar 2 inhalaciones de salbutamol cada 4-6 horas según los

síntomas del paciente. En una crisis moderada o grave se

utilizan inicialmente 3 tandas de 4-8 inhalaciones de sal-

butamol separadas cada 20 minutos. Si no se observa una

respuesta adecuada se debe acudir a urgencias. Es preferi-

ble el uso de cámaras de inhalación con mascarilla en los

más pequeños y con pieza bucal cuando pueden colabo-

rar53. Los niños toleran bien el uso de los beta-adrenérgicos

de acción rápida, y los efectos secundarios como temblores,

palpitaciones, agitación o hipopotasemia se toleran bien y

se producen sólo a dosis altas56. En las crisis graves se pue-

de asociar el bromuro de ipratropio al salbutamol durante

las primeras 24 horas57.

Cuando la crisis es más importante se deben administrar

glucocorticoides por vía sistémica, preferiblemente oral, a

dosis de 1-2 mg/kg/día durante un periodo de 3 a 5 días.

En niños con crisis leves o moderadas relacionadas con in-

fecciones virales, los corticoides orales no han demostrado

tanta eficacia58. La utilización de dosis muy elevadas de

glucocorticoides inhalados (GCI) al inicio de una infección

respiratoria en preescolares, ha demostrado ser útil pero no

carente de efectos secundarios59.

Tratamiento de mantenimiento:

Glucocorticoides inhalados:Los niños pequeños con sibilancias persistentes pueden

mejorar su control clínico con GCI pero no parece que el

tratamiento modifique la evolución a largo plazo de la en-

fermedad60. El tratamiento intermitente durante las infec-

ciones virales con GCI no mejora el control ni la evolución

de la enfermedad61. Los preescolares con episodios inter-

mitentes de sibilancias relacionados con infecciones vira-

les presentan una respuesta escasa al tratamiento62. Los

lactantes con factores de riesgo para desarrollar una asma

persistente o con asma persistente con respuesta a múlti-

ples estímulos, parecen tener también mejor respuesta al

tratamiento60,63,64.

Antagonistas de los receptores de los leucotrienos. Son fármacos útiles para el control del asma infantil65;66,

aunque su eficacia clínica es menor que la de los GCI67. Su

asociación con los GCI mejora el control de los síntomas en

niños con asma persistente no suficientemente controlada

con dosis bajas de GCI68. Podrían ser útiles para reducir el

número de exacerbaciones inducidas por virus en niños con

historia de asma intermitente69.

Asociación de agonistas b2 adrenérgicos de acción larga y glucocorticoides inhalados. Su uso está autorizado por encima de los cuatro años de

edad pero su eficacia en niños no está tan contrastada

como en el adulto70.

Tratamiento de mantenimiento según la gravedad y nivel de control:El “Expert Panel Report 3” recomienda restringir el uso de

tratamiento de mantenimiento para niños con cuatro o más

episodios de sibilancias en el último año, con una duración

de dos o más días y que afectaran al sueño, y que además

tengan factores de riesgo de desarrollar asma persistente.

Se considerará su utilización en niños que requieran tra-

tamiento sintomático más de dos días por semana en un

periodo de más de cuatro semanas o que tengan un segundo

episodio que requiera GC sistémicos en seis meses71.

El tratamiento de mantenimiento puede utilizarse sólo du-

rante los periodos de mayor riesgo como puede ser otoño e

invierno en los niños que sólo tienen crisis con las infeccio-

nes virales. Dado que muchos niños dejarán de tener sínto-

mas según vayan creciendo, es importante probar a retirar

el tratamiento periódicamente para confirmar si lo sigue

necesitando.

La clasificación del asma por gravedad se debe realizar

cuando el paciente está sin tratamiento y es útil para ele-

gir el tratamiento de mantenimiento inicial. Posteriormen-

te, las modificaciones se realizan de forma escalonada, en

función del grado de control obtenido71-73 (Figura 1). Los

niños con asma episódica ocasional deben comenzar su

tratamiento utilizando exclusivamente broncodilatadores a

demanda, sin tratamiento de mantenimiento. Los niños con

asma episódica frecuente deben iniciar el tratamiento en el

escalón 2 y si no se controlan se aumentará el tratamiento

hasta lograr el control. Los niños con asma persistente mo-

derada deben iniciar el tratamiento en el escalón 3. En los

niños con asma grave es preferible iniciar el tratamiento en

el escalón 5 y en cuanto se logre el control bajar de escalón,

buscando siempre la dosis mínima eficaz.

Asma en el lactante y preescolar JR. VILLA

Medicinarespiratoria

23

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Asma en el lactante y preescolar JR. VILLA

Medicina respiratoria

25

Inmunoterapia con alérgenos para las enfermadades alérgicas respiratorias mediadas por IgE

RESUMEN

El tratamiento de las enfermedades alérgicas respiratorias, mediadas por IgE, se basa en la evitación alergénica, la farma-coterapia y la inmunoterapia específica con alergenos (ITE). Aunque utilizada desde hace más de un siglo, durante muchos años la ITE ha sido cuestionada, desde ciertos colectivos médicos, hasta que su eficacia y su tolerabilidad han quedado demostradas en ensayos clínicos bien diseñados, aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo. Además, en los úl-timos años, se ha progresado notablemente en el conocimiento de sus mecanismos inmunológicos de acción. Varias guías internacionales han dejado claras las indicaciones actuales de la ITE, siendo su objetivo beneficiar a pacientes alérgicos con rinitis o rinoconjuntivitis intensa o con asma leve-moderada que no se controlan adecuadamente con los tratamientos farmacológicos convencionales o que son reticentes a utilizarlos. Recientes progresos han ayudado a reforzar la posición de la ITE en el tratamiento de la alergia respiratoria mediada por IgE: 1) La mejoría en la calidad de los extractos aler-génicos como resultado de su estandarización biológica, la cuantificación de los alergenos mayoritarios y el uso de ciertos adyuvantes inmunológicos; 2) el mejor conocimiento de los mecanismos de acción de la ITE, y 3) una mejor racionalización en los criterios de prescripción, incluyendo una mejor selección de los pacientes.

Palabras clave: Inmunoterapia específica, rinitis alérgica, asma alérgica, alergenos.

IntroducciónPodríamos considerar que las enfermedades alérgicas son

la consecuencia de una quiebra de la tolerancia inmunoló-

gica a sustancias, por lo demás inocuas, a las que llamamos

alérgenos. La inmunoterapia específica (ITE) se basa en la

administración repetida de dosis progresivamente crecien-

tes de un alergeno a un paciente alérgico con el objetivo

de inducir un estado de tolerancia, clínica e inmunológica,

frente a ese alérgeno1, alterando la historia natural de la

enfermedad. El fin último sería lograr una mejoría sinto-

mática en el paciente.

En los últimos años se han hecho importantes progresos en

el conocimiento de los mecanismos de acción de la ITE. Se

sabe que la inmunoterapia específica subcutánea (ITEsc)

disminuye la producción de IgE específica e incrementa la

producción de anticuerpos bloqueantes2, IgG e IgG4, espe-

JUAN FRAJ LÁZARO

Médico adjunto. Servicio de AlergologíaHospital Clínico Universitario Lozano Blesa

Zaragoza

e-mail: jflhcu@yahoo.es

2013, 6 (1): 25-32

26

Inmunoterapia y alérgenos J. FRAJ

cíficos del alérgeno. Estudios más recientes han demostra-

do que estos mecanismos giran alrededor de la modifica-

ción del fenotipo de las células T específicas del alérgeno3.

El efecto de la ITEsc sobre estas células involucra: 1) la

desviación inmunológica desde un perfil de linfocitos TH2,

específicos del alérgeno, hacia un perfil TH1 específico, con

producción de IL-2 e IFN-g, y 2) la maduración y expan-

sión clonal de linfocitos T reguladores (Treg) específicos del

alergeno, productores de citoquinas tales como IL-10 y el

factor de crecimiento y transformación b (TGF-b), claves

en los fenómenos de tolerancia inmunológica al alergeno.

La ITEsc también reduce la inflamación inmunoalérgica

tisular4, disminuyendo el reclutamiento y la activación de

células proinflamatorias (mastocitos, basófilos, eosinófilos

y linfocitos TH2). Todas estas transformaciones en el siste-

ma inmunológico se caracterizan por ser perdurables en el

tiempo, incluso después de la interrupción del tratamiento.

Los mecanismos de acción de la inmunoterapia específica

sublingual (ITEsl) no han sido tan profundamente estudia-

dos pero parecen ser similares a los de la ITEsc, con la par-

ticular implicación de las células dendríticas de la mucosa

oral por su potencial tolerogénico para los alérgenos5.

Aunque con más de 100 años de existencia6 la ITE sigue

siendo, junto con la evitación absoluta del alergeno, el

único tratamiento causal para las enfermedades alérgicas

respiratorias IgE mediadas. Su uso se basa en la evidencia

de su eficacia clínica y en su buena tolerabilidad, siempre

y cuando sea administrada por personal sanitario especia-

lista en la materia. En la presente revisión pondremos en

perspectiva las recomendaciones internacionales actuales

de expertos en el uso de la ITE para la rinoconjuntivitis y el

asma alérgicas, en concordancia con los niveles demostra-

dos de evidencia clínica.

Recomendaciones internacionales.

En los últimos 15 años se han publicado numerosas nor-

mas sobre el uso de la ITE en las enfermedades respira-

torias alérgicas mediadas por IgE. Cabe destacar las pu-

blicaciones hechas por la Academia Europea de Alergia e

Inmunología Clínica (EAACI)1 la Organización Mundial de

la Salud (OMS)7, el Colegio Americano de Alergia, Asma

e Inmunología8, la Organización Mundial de la Alergia8, la

Sociedad Británica de Alergia e Inmunología Clínica10 y

el documento ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on

(Asthma)11, entre otros.

Estas normas se han extraído de la bibliografía publicada

al respecto, centrándose, esencialmente, en la eficacia y

seguridad de la ITE en la rinitis y el asma alérgicas. Ocho

metanálisis han recopilado todos los artículos publicados

en inglés, aleatorizados, doble ciego y controlados con

placebo durante los últimos 21 años, 2 para ITEsc12,13

y 6 para ITEsl14-19. El documento ARIA, elaborado en

colaboración con la OMS20, otorgó, a la ITE, el mayor

nivel de prueba de acuerdo con el sistema de clasificación

de Eccles et al 21. Sin embargo, los diferentes estudios ana-

lizados muestran una gran heterogeneidad clínica y meto-

dológica22 con notables diferencias en las fuentes y tipos de

extractos alergénicos utilizados, duración de los tratamien-

tos, dosis, criterios de valoración, sistemas de puntuación de

síntomas y de consumo de medicación sintomática, rinitis

y asma de desigual gravedad y edades heterogéneas de la

población a estudio (adultos vs niños/adolescentes) y, lo que

es más importante, con un número de pacientes incluidos

en cada uno de los estudios, en general, pequeño23. Debido

a esta disparidad entre estudios, creemos que los resultados

de los metanálisis deberían interpretarse con cautela.

Tabla I: Resumen de los metanálisis para ITEsc.

Ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo y publicados en inglés.

Enfermedad Autor y año Estudios incluidos Población

Asma Abramson (2010) 88 Adultos y niños

Rinitis Calderón (2007) 51 Adultos

Medicinarespiratoria

27

Estandarización de alérgenos.

Es esencial disponer de extractos alergénicos de calidad

para el correcto diagnóstico y tratamiento de las enferme-

dades alérgicas respiratorias mediadas por IgE. La mayo-

ría de los extractos comunes utilizados rutinariamente en la

práctica clínica, están estandarizados biológicamente y sus

alérgenos principales cuantificados. Desafortunadamente,

cada casa comercial posee sus propios métodos de estan-

darización biológica y de cuantificación de los alérgenos

principales. Como consecuencia, el número de nombres de

unidades biológicas y de diferencias en las concentraciones

de los alérgenos principales, entre los distintos productos

comercializados, son múltiples, con disparidades notables

entre ellos en cuanto a la potencia biológica, no siendo ade-

más comparables las distintas unidades entre sí24.

En Europa, la determinación de la potencia biológica de

cada extracto alergénico se basa en la comparación con

patrones internos de referencia específicos del propio fa-

bricante. Consiguientemente, cada fabricante establece

sus propias unidades específicas y sus concentraciones.

En la farmacopea europea las preparaciones alergéni-

cas comercializadas para ITE pueden ser: 1) Extractos

alergénicos nativos crudos, no modificados; 2) extractos

nativos modificados físicamente mediante adsorción a

sales inorgánicas (p.e. hidróxido de aluminio) o L-tiro-

sina, también llamados extractos depot; 3) extractos

modificados químicamente mediante la adición de for-

maldehido o glutaraldehido (polímeros de alergoides); 4)

extractos mixtos (polímeros de alergoides adsorbidos a

hidróxido de aluminio o L-tirosina como adyuvantes de-

pot), y 5) alergoides adsorbidos a L-tirosina y adyuva-

dos con monofosforil lípido A (MPL®) 25. Las distintas

composiciones de las vacunas alergénicas prescritas pue-

den reunirse en tres grandes grupos: 1) vacunas cuya com-

posición procede de una única materia cruda; 2) vacunas

compuestas de mezclas con alta reactividad cruzada (p.e.

polen de gramíneas, mezcla de ácaros del género Derma-

tophagoides, polen de betuláceas), y 3) vacunas alergénicas

compuestas de mezclas heterogéneas de alérgenos no rela-

cionados taxonómicamente.

Inmunoterapia subcutánea.

Eficacia

La eficacia clínica de la ITEsc en la rinitis y el asma alér-

gicas ha sido ampliamente reconocida. Los metanálisis

Cochrane sobre eficacia de esta modalidad de tratamiento,

tanto en la rinitis13 como en el asma12 están a disposición

de cualquier interesado en la materia (tablas I y II). Sin

embargo, la interrelación entre la dosis del alergeno admi-

nistrada y la respuesta terapéutica lograda puede llegar a

complicar la perspectiva actual de la ITEsc. A dosis bajas,

Tabla II: Resumen de los metanálisis para ITEsl.

Ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo y publicados en inglés.

Enfermedad Autor y año Estudios incluidos Población

Asma Calamita (2006) 25 Adultos y niños

Penagos (2008) 9 Niños

Rinitis Wilson (2005) 22 Adultos y niños

Radulovic (2011) 49 Adultos y niños

Rinitis y asma Olaguíbel (2005) 6 Niños

Compalati (2009) 9 Adultos y niños

28

la ITEsc es ineficaz. A dosis altas puede causar reacciones

sistémicas con una frecuencia y gravedad inaceptables. De-

bido a esto, se han hecho, en los últimos años, verdaderos

esfuerzos en encontrar la “dosis óptima mensual” para los

alérgenos más habituales. Esta dosis óptima induciría una

respuesta clínica adecuada, en la mayoría de los pacien-

tes, sin provocar reacciones adversas indeseables. Vendría

identificada en unidades biológicas del extracto alergénico

o, mejor, en μg del alergeno principal. Para la mayoría de

los extractos alergénicos prescritos rutinariamente, la dosis

óptima oscila entre 5 y 20 μg del alergeno principal por

inyección7.

En la rinitis alérgica, la eficacia clínica en términos de re-

ducción en la puntuación de síntomas, del consumo de fár-

macos antialérgicos y de la mejoría en la calidad de vida de

los pacientes, se ha demostrado para el polen de Cupressus

spp, olivo, abedul, gramíneas, Ambrosía spp, Parietaria spp,

Salsola kali ácaros y epitelio de gato26. En el asma alérgi-

ca, la eficacia clínica de la ITEsc ha quedado demostrada

en el reciente metanálisis Cochrane de Abramson et al.12,

basado en 88 estudios aleatorizados, doble ciego y contro-

lados con placebo, que incluyó más de 3000 pacientes. La

duración de la ITEsc, necesaria para garantizar la eficacia

a largo plazo, una vez interrumpido el tratamiento, debe

ser de 3 años27.

Se han evaluado nuevas formas de ITEsc, aplicando el

adyuvante MPL® (agonista de los receptores Toll-like 4)

como inmunoestimulante, con notable éxito28. Otros ago-

nistas de los receptores Toll-like 9, tales como las secuen-

cias inmunoestimuladoras de ADN con dominios CpG no

metilados (ISS-DNA CpG) se están evaluando29 para un

posible futuro uso.

Seguridad

La ITEsc está asociada con un riesgo potencial de reac-

ciones sistémicas de tipo anafiláctico. Pueden aparecer

con cualquier tipo de extracto alergénico estandarizado,

ya sean alérgenos nativos, adsorbidos en hidróxido de alu-

minio o L-tirosina, o con polímeros alergoides, si bien la

probabilidad con estos últimos disminuye significativamen-

te. Son factores de riesgo para la aparición de reacciones

sistémicas la coexistencia de asma inestable en el momento

de la inyección30, el uso de pautas de administración ace-

leradas, el tratamiento concomitante con b-bloqueantes y

la administración de la ITEsc en el domicilio del paciente

o por personal no cualificado31. La gravedad de la reac-

ción sistémica suele ser inversamente proporcional al tiem-

po transcurrido desde la inyección hasta la aparición de

los primeros síntomas. La aparición de reacciones locales

con la ITEsc, incluso extensas, no predice la aparición de

reacciones sistémicas futuras y, por lo tanto, no requieren

ajustes de dosis.

Inmunoterapia y alérgenos J. FRAJ

Tabla III: Indicaciones y contraindicaciones de la ITEsc.

Indicaciones (siempre que se disponga del extracto alergénico adecuado y el paciente reúna los criterios esenciales para el inicio del tratamiento):

• Enfermedad respiratoria causada por sensibilización y exposición a un alergeno relevante.

• Pacientes polínicos con síntomas intensos y/o prolon-gados en el tiempo, con o sin asma leve/moderada.

• Pacientes polínicos que no se controlan adecuada-mente con el tratamiento farmacológico convencio-nal o éste causa efectos secundarios.

• Pacientes que rehúsan el tratamiento farmacológico convencional.

• Rinitis alérgica perenne moderada/severa, especial-mente cuando se asocia con asma leve o moderado.

Contraindicaciones:

• Inmunodeficiencias, enfermedades inmunopatológi-cas u oncológicas graves concomitantes.

• Trastornos psiquiátricos graves.

• Pacientes mal cumplidores.

• Tratamientos con fármacos b-bloqueantes, orales y/o tópicos.

• Asma grave y/o inestable.

• FEV-1 ≤ 70 % del teórico.

• Enfermedades que contraindiquen el uso de adrena-lina (enfermedad coronaria, hipertiroidismo no con-trolado).

• Gestación.

Medicinarespiratoria

29

En España, el Comité de Inmunoterapia de la Sociedad Es-

pañola de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC) re-

portó todas las reacciones mortales acaecidas entre 1987

y 200632 Hubo un total de 10 muertes. En 9 pacientes la

reacción se produjo durante la fase de mantenimiento, a 6

se les estaba administrando un extracto alergénico de áca-

ros (Dermatophagoides pteronyssinus), a 2 de gramíneas,

a 1 de Alternaria y a otro de Salsola Kali. La mitad de los

pacientes presentaban asma inestable en el momento de la

inyección de la ITEsc y sólo se tiene constancia de que 3

permanecieran 30 minutos de observación después de su

administración. Dos fallecidos se habían administrado la

ITEsc en su domicilio y otros dos estaban en tratamien-

to con b-bloqueantes. Además, se tiene constancia de que

sólo un paciente recibió adrenalina en el momento de la

reacción y otro de forma tardía. Como vemos, todas estas

muertes eran evitables si se hubieran seguido una serie de

normas elementales. De ahí la importancia de que la ITEsc

sea administrada por personal experto en Unidades de In-

munoterapia aunque, en muchas ocasiones, no es posible.

A pesar de todo, se puede concluir que las reacciones mor-

tales, causadas por la ITEsc, son extremadamente raras y

serían evitables si el personal sanitario que la administra

tuviera una formación básica sobre este asunto.

Indicaciones

Las guías internacionales sugieren el uso de ITEsc en pa-

cientes polínicos cuando los síntomas son intensos y/o

prolongados en el tiempo (particularmente si se asocian

con asma leve/moderada), no se controlan adecuadamente

con el tratamiento farmacológico convencional o éste cau-

sa efectos secundarios (epistaxis, somnolencia). Asimismo,

la ITEsc está indicada en casos de rinitis alérgica peren-

ne moderada/severa, especialmente cuando se asocia con

asma leve o moderada, y en pacientes alérgicos a Alterna-

ria en los que el asma, sin rinitis o con síntomas mínimos de

rinitis, suele ser la única manifestación clínica. Las indica-

ciones y contraindicaciones de la ITEsc quedan resumidas

en la tabla III11.

El éxito terapéutico de la ITEsc se puede optimizar si el pa-

ciente cumple una serie de requisitos específicos evaluados

por el médico prescriptor antes de la iniciación de la ITEsc:

1) Diagnóstico de enfermedad respiratoria mediada por

IgE; 2) existencia de una relación de causa efecto evidente

entre los síntomas del paciente y la exposición al alergeno

que va a ser incluido en la composición de la vacuna; 3)

disponibilidad de un extracto alergénico de calidad com-

probada, estandarizado biológicamente y cuantificado, su

alergeno principal, en μg/ml, y 4) valoración del coste eco-

nómico y de riesgo/beneficio para el paciente. Por otro lado,

el personal sanitario que trata con este tipo de pacientes

debería estar instruido en el tratamiento de las reacciones

anafilácticas y familiarizado en el uso de la adrenalina.

Influencia de la ITEsc sobre la evolución natural de la enfermedad

Estudios con pocos pacientes han demostrado que la efi-

cacia de la ITEsc persiste, durante años, después de que

el tratamiento se haya interrumpido33,34. Además, la ITEsc

puede prevenir el desarrollo de nuevas sensibilizaciones en

niños monosensibilizados a ácaros35 y la aparición de asma

en pacientes con rinitis alérgica causada por polen de gra-

míneas y/o abedul36.

Estimación económica de la ITEsc

Se han evaluado diversos aspectos económico-sanitarios de

la ITE en comparación con el tratamiento farmacológico

convencional para la rinitis y el asma alérgicas en algunos

países europeos de nuestro entorno. Para Berto et al37 la

ITE, en cualquiera de sus formas de administración (sub-

cutánea, sublingual o en tabletas), cuando se compara con

el tratamiento sintomático puede resultar, a medio y largo

plazo, económicamente beneficiosa para los sistemas sani-

tarios públicos en tanto en cuanto se obtengan buenos re-

sultados clínicos que, además, podrían prolongarse durante

años. Como mínimo, aporta un beneficio extra a largo pla-

zo, a un coste económico asumible. Si incluimos los costes

indirectos y la pérdida de productividad causados por la

enfermedad alérgica (pérdida de calidad de vida, visitas al

médico de familia, visitas a urgencias, bajas laborales) en

el análisis económico, los beneficios aportados por la ITE

podrían tener, todavía, un mayor alcance social.

30

Inmunoterapia sublingual.Al igual que la ITEsc, los extractos alergénicos para ITEsl

se estandarizan siguiendo los métodos biológicos e inmu-

nológicos propios de cada fabricante, en función de unos

estándares de referencia, y cuantificado el contenido del

alergeno principal en μg.

Eficacia

La eficacia de la ITEsl, en pacientes con rinitis alérgica,

ha quedado demostrada en 4 metanálisis (tabla II). Sin

embargo, al igual que con la ITEsc, los diseños de los dis-

tintos trabajos incluidos muestran una gran heterogeneidad

por lo que las conclusiones obtenidas deberían interpretar-

se con cautela38. No obstante, recientes ensayos clínicos en

fase III, en pacientes riníticos, alérgicos al polen de gra-

míneas, han demostrado eficacia y seguridad de la ITEsl

con un mayor grado de confianza39,40. La administración de

dosis bajas de ITEsl, equivalentes a 5-7 μg/día del alergeno

principal Phl p 1, no es eficaz. Se requieren dosis diarias

de 15-25 μg para obtener una mejoría clínica estadísti-

camente significativa en la puntuación de síntomas40. La

administración de dosis mayores (33-40 μg de Phl p 1/día)

no es más eficaz que 15-25 μg/día41.

En el asma alérgica, 4 metanálisis16-19, con un pequeño nú-

mero de estudios, han demostrado que la ITEsl es capaz de

reducir, significativamente, los síntomas de asma y el uso de

medicación antiasmática (tabla II). Y, de nuevo, nos encon-

tramos con el mismo problema: Una manifiesta heteroge-

neidad interestudios, aunque es de esperar, en un futuro, que

se publiquen los resultados de grandes ensayos clínicos, en

curso, sobre ITEsl en el tratamiento del asma alérgica.

Seguridad

En la casi totalidad de los ensayos clínicos publicados la

ITEsl ha sido bien tolerada, tanto por adultos como por

niños. Los efectos secundarios locales son los más frecuen-

temente reportados. El prurito orofaríngeo y el angioede-

ma labial, ambos de carácter leve y autolimitado, pueden

observarse en el 60-85 % de los pacientes. Estos síntomas

suelen aparecer de forma inmediata, no requieren trata-

miento médico ni ajuste de dosis y desaparecen definitiva-

mente durante el curso del tratamiento41.

Se han notificado unos pocos casos de reacciones sistémi-

cas anafilácticas tras la administración de ITEsl42,43. Por

este motivo algunos médicos son partidarios de administrar

las primeras dosis de ITEsl en el propio centro sanitario,

con un periodo de observación posterior de, al menos, 30

minutos. No obstante, ya que son los propios pacientes los

que se autoadministran la ITEsl en su domicilio, se les ha

de dar (a los padres, en el caso de un niño) las correspon-

dientes instrucciones, por escrito, claras y simples, sobre los

pasos a tomar si apareciera un acontecimiento adverso.

Indicaciones

Las indicaciones y contraindicaciones de la ITEsl son, bá-

sicamente, las mismas que para la ITEsc. La ITEsl estaría

específicamente indicada en pacientes que hayan sufrido

una reacción anafiláctica con la ITEsc. En estos casos la

ITEsl sería una buena alternativa.

Influencia de la ITEsl sobre la evolución natural de la enfermedad

La ITEsl puede tener, también, un alcance sobre el curso

natural de la enfermedad alérgica. Algunos autores han

sugerido que la ITEsl puede prevenir la aparición futura

de asma en pacientes con rinitis alérgica (44) y reducir

el desarrollo de nuevas sensibilizaciones a alérgenos (45).

Sin embargo, hay escasez de literatura médica sobre este

aspecto y serían necesarios estudios a gran escala y a largo

plazo para confirmar estas primeras observaciones.

Estimación económica de la ITEsl

Algunos autores europeos han analizado los aspectos eco-

nómicos de la ITEsl y comparado con el tratamiento far-

macológico para la rinitis alérgica, estacional y perenne, en

niños y en adultos, encontrando rentabilidad (46), aunque

el número de estudios es, todavía, limitado.

Comparación de la ITEsc con la ITEsl

La eficacia comparativa de la ITEsc vs ITEsl en pacientes

con enfermedad alérgica respiratoria ha sido recientemente

revisada (47). En lo que respecta a la seguridad/tolerabili-

dad, la ITEsl se asocia con una incidencia significativamen-

te menor de reacciones sistémicas. Como se ha comentado

Inmunoterapia y alérgenos J. FRAJ

Medicinarespiratoria

31

en apartados anteriores, la eficacia clínica de la ITEsc está

demostrada, tanto para la rinitis como para el asma. Igual-

mente, la ITEsl se ha validado en este sentido. Lo cierto

es que son escasos los estudios clínicos comparativos de

ITEsc vs ITEsl. Se ha comparado la eficacia clínica, de

una y otra forma de ITE, para diversos alérgenos (ácaros,

polen de abedul, polen de gramíneas) en rinoconjuntivitis

(todos los estudios) y en asma persistente leve/moderada

(dos estudios) (47). Los datos publicados hasta la fecha

muestran escasa o nula diferencia estadística entre ITEsc

vs ITEsl respecto a los criterios principales de valoración:

Puntuación de síntomas y consumo de medicación sin-

tomática. Con todo, se hacen necesarios futuros estudios

comparativos, clínicos e inmunológicos, para confirmar el

grado de eficacia clínica de uno y otro tipo de ITE, su du-

ración a largo plazo y el conocimiento de los mecanismos

inmunológicos diferenciales de ambas vías.

ConclusionesLa ITE con alérgenos viene utilizándose desde 1911, aun-

que sólo en las últimas décadas ha habido notables avances

en la estandarización biológica de los extractos alergéni-

cos, en la cuantificación de sus alérgenos principales y en el

conocimiento de sus mecanismos inmunológicos de acción.

Su eficacia clínica se ha confirmado reiteradamente en pa-

cientes riníticos y/o asmáticos bien seleccionados, cuando

se ha empleado extractos alergénicos de calidad y se ha

administrado dosis óptimas del alergeno. Recientes estu-

dios han demostrado, en pacientes atópicos tratados con

ITE, una vasta respuesta antiinflamatoria con reversión

de un perfil inmunológico predominante TH2 a otro “pro-

tector” de perfil TH1/Treg, similar al observado en indivi-

duos sanos, no alérgicos. Igualmente, se ha corroborado un

efecto beneficioso persistente después de la interrupción de

la ITE. Valorando en conjunto todos estos datos, muchos

autores preconizan el uso de la ITE a mayor escala de lo

que se hace actualmente. Sin embargo, es poco probable

que su uso se incremente en los próximos años, a no ser que

surjan métodos de administración completamente seguros

al alcance de un mayor número de médicos familiarizados e

instruidos en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades

alérgicas IgE mediadas.

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Inmunoterapia y alérgenos J. FRAJ

Medicina respiratoria

33

2013, 6 (1): 33-44

RESUMEN

La prevención de la neumonía intrahospitalaria (NIH) debe enfocarse en evitar los factores de riesgo modificables. Muchas medidas individuales se han mostrado eficaces en estudios clínicos controlados, aunque la mejoría de la mor-talidad es menos frecuente. Por ello el abordaje multifactorial es más factible en la práctica clínica diaria en forma de puesta en práctica de paquetes de estrategias preventivas con eficacia probada, así como programas educativos con evaluación frecuente del cumplimiento por el personal asistencial.

Entre las medidas recomendables para prevenir la NIH figuran la higiene estricta de manos con alcohol, evitar la intubación traqueal y utilizar ventilación no invasiva cuando esté indicado, interrumpir diariamente la sedación y poner en práctica protocolos de desconexión, evitar cambiar rutinariamente los tubos del circuito del ventilador, usar tubos endotraqueales recubiertos con plata o con balón fabricado con materiales y formas nuevas, aplicar niveles bajos de PEEP, aspirar las secreciones subglóticas, mantener la presión interna del balón del tubo endotraqueal en valores recomendados, los cuidados orales con clorhexidina, la posición semi-incorporada y la rotación lateral con-tinua de los pacientes, la alimentación enteral postpilórica en trastornos del vaciado gástrico y la descontaminación digestiva selectiva en pacientes que requieran más de 48 horas de ventilación mecánica.

Palabras Clave: neumonía nosocomial; neumonía asociada a la ventilación mecánica; unidad de cuidados intensivos; aspiración.

Medidas prácticas para la prevención de la neumonía nosocomial

MIQUEL FERRER, GIANLUIGI LI BASSI, ANTONI TORRES.

Servei de Pneumologia, Institut del Torax, Hospital Clínic, IDIBAPS, Universitat de Barcelona, Barcelona. Centro de Investigación Biomedica En Red-Enfermedades Respiratorias (CibeRes, CB06/06/0028).

e-mail: miferrer@clinic.ub.es

Introducción

La neumonía intrahospitalaria (NIH), especialmente la asociada a la ventilación mecánica (NAVM) conlleva una

importante morbilidad y mortalidad y constituye una carga importante para el sistema sanitario.1,2 Por lo tanto, es

necesario implementar estrategias preventivas para reducir su incidencia. Para una estrategia preventiva eficaz se

necesita conocer primero los principales mecanismos patogénicos de la NIH, así como los factores de riesgo modi-

ficables.

34

Prevención de la neumonía nosocomial M. FERRER et al.

Patogenia

En las infecciones respiratorias nosocomiales, los micro-

organismos potencialmente patógenos (MPP) deben lle-

gar primero a las vías aéreas bajas; los pacientes intuba-

dos tienen un riesgo especial de aspiración de secreciones

orofaríngeas colonizadas. En sujetos sanos no intubados,

cuando las bacterias alcanzan la vía aérea, los mecanis-

mos de defensa como la tos, el aclaramiento ciliar y las

respuestas celular y humoral previenen la colonización.

Los pacientes hospitalizados tienen mayor riesgo de in-

fección debido a su enfermedad subyacente, las comor-

bilidades, el mal estado nutricional y los dispositivos o

procedimientos invasivos. De estos, la intubación traqueal

aumenta mucho el riesgo de infección respiratoria porque

facilita la aspiración de los MPP e interfiere con las de-

fensas respiratorias intrínsecas.

Figura 1. Tubos endotraqueales disponibles de 7.5 mm de diámetro interno que tienen un balón cilíndrico de cloruro de po-

livinilo (PVC) (A); un balón de PVC en forma de huso (B); y un balón cilíndrico de poliuretano (C). Se ha utilizado como

modelo de tráquea humana un tubo cilíndrico de polimetilmetacrilato transparente, de 20 mm de diámetro interno, orientado

oblícuamente, (D-F). Todos los tubos traqueales fueron hinchados dentro del modelo traqueal con una presión en el interior

del balón de 30 cmH2O. Se vertió agua teñida con azul de metileno por encima del balón. La filtración de agua a través de

pliegues longitudinales del balón es más visible con el balón de PVC cilíndrico (D), seguido del balón de PVC en forma de huso

(E), mientras el balón cilíndrico de poliuretano fue el que mostró menor fuga de líquido a su través (F).

Fotografías amablemente cedidas por el Dr. Hugo Loureiro Koechlin, Hospital Clinic, Barcelona.

Medicinarespiratoria

35

Papel del tubo endotraqueal (TET) en la patogenia de la neumonía asociada a la ventilación mecánica

La aspiración pulmonar de secreciones orofaríngeas co-

lonizadas a través del balón del TET es el principal me-

canismo patogénico para el desarrollo de NAVM. El TET

usado habitualmente en la unidad de cuidados intensivos

(UCI) para la ventilación mecánica (VM), incluye un ba-

lón de volumen alto y presión baja. Estos balones se di-

señaron originalmente para controlar la presión ejercida

contra la pared traqueal y prevenir el daño traqueal.3 Sin

embargo, el diámetro potencial de estos balones es 2-3

veces mayor que el de la tráquea; así, cuando se hincha el

balón dentro de la tráquea se forman pliegues a lo largo

de su superficie, lo que consistentemente causa macro y

microaspiración de secreciones orofaríngeas (Figura 1).4

Los patógenos también pueden crecer en la superficie

interna del TET y posteriormente translocarse hacia los

pulmones. El TET está habitualmente hecho de cloruro

de polivinilo (PVC), y las bacterias se adhieren con faci-

lidad a la superficie interna para formar una estructura

compleja denominada biofilm5 (Figura 2). El biofilm se

compone de bacterias sésiles dentro de una matriz exo-

polisacárida producida por ellas mismas.6 Las bacterias

del biofilm son difíciles de erradicar y la eficacia de la

respuesta inmune del huésped y de los antibióticos está

Figura 2. Estudios de laboratorio sobre la formación de biofilm en la superficie interna del tubo traqueal después de inocular

la cepa PAO1 de Pseudomonas aeruginosa en la orofaringe del cerdo y de 72 de ventilación mecánica. (A) Superficie interna

del tubo traqueal después de la extubación, ampliamente cubierta de secreciones respiratorias. (B) Corte transversal del tubo

traqueal teñido con el kit de viabilidad bacteriano LIVE/DEAD® BacLightTM y visualizado con microscopía láser confocal

de barrido. El biofilm bacteriano se adhiere a la superficie interna del tubo traqueal. Las flechas blancas indican bacterias

incrustadas dentro de la matriz de biofilm. (C). Microscopía electrónica de barrido de la luz del tubo traqueal. Se aprecia la

presencia de depósitos amorfos en la mayor parte de la superficie. (D) Imagen más ampliada de la luz del tubo traqueal con

microscopía electrónica de barrido. Se observan claramente células sésiles de Pseudomonas aeruginosa dentro de la sustancia

polimérica extracellular del biofilm.

36

muy disminuida. Durante la VM las partículas de biofilm

se pueden desprender hacia las vías aéreas debido al flujo

inspiratorio y a intervenciones invasivas como la aspira-

ción de secreciones o la broncoscopia.

Origen de la colonización

Durante la estancia hospitalaria los pacientes se pueden

colonizar de forma exógena a través de los equipos de

terapia respiratoria colonizados, el entorno hospitalario

y las manos del personal asistencial. De hecho, varios es-

tudios han descrito brotes en UCI debidos a la coloni-

zación de broncoscopios7, agua corriente, otros equipos

de terapia respiratoria como humidificadores, sensores

de ventiladores, nebulizadores o el entorno ambiental. Di-

versos factores juegan un papel relevante en la reducción

de la transmisión cruzada de patógenos. En particular,

el personal asistencial debería estar instruido en estra-

tegias preventivas y de control de la infección; deberían

utilizarse protocolos estrictos de esterilización y lavado

de manos con soluciones alcohólicas y, finalmente, debería

haber una mayor dotación de personal de enfermería.

Se considera que la colonización endógena es el principal

mecanismo patogénico para el desarrollo de NIH. En el

paciente crítico la flora oral se modifica tempránamente

hacia un predominio de patógenos gramnegativos aeró-

bicos, como Pseudomonas aeruginosa8 y Staphylococcus

aureus meticilinresistente (SAMR). Por lo tanto, después

de la aspiración y colonización de las vías aéreas, la apa-

rición de infección respiratoria depende del tamaño del

inóculo, el estado funcional y la capacidad de las defensas

del huésped.

Placa dental

En personas sanas las propiedades físico-químicas de la

superficie de la mucosa oral, el contenido enzimático de la

saliva, las inmunoglobulinas y proteasas específicas pre-

vienen la colonización oral por patógenos. Los pacientes

hospitalizados tienen un mayor riesgo de colonización de

la placa dental debido a dificultades en la higiene oral,

cambios en las propiedades de la saliva durante la enfer-

medad y cambios en la flora oral por la antibioterapia.

Los pacientes se pueden colonizar por patógenos aerobios

Prevención de la neumonía nosocomial M. FERRER et al.

Figura 3. Representación

esquemática de un paciente

con intubación orotraqueal

y aspiración de secreciones

subglóticas. El tubo traqueal

tiene dos canales en su pared,

uno para mantener la infla-

ción del balón y otro para

aspirar las secreciones oro-

faríngeas depositadas en la

zona subglótica por encima

del balón del tubo traqueal.

Este canal se conecta a un

sistema de aspiración con un

recipiente para su recogida.

Medicinarespiratoria

37

al ingreso, aunque la estancia hospitalaria prolongada au-

menta el riesgo de colonización de la placa dental por

patógenos. Una mejor higiene oral y los cuidados frecuen-

tes de la cavidad oral por el personal asistencial reducen

la aparición o la progresión de la infección respiratoria,

especialmente en pacientes ancianos de alto riesgo que

viven en asilos o que ingresan en UCI.9,10

Senos paranasales

La asociación entre sinusitis y NAVM es tema de debate

desde hace tiempo. Hay estudios que han mostrado que la

sinusitis aumenta el riesgo de NIH. En comparación con

la intubación nasotraqueal, la orotraqueal parece dismi-

nuir la incidencia de sinusitis y en consecuencia las infec-

ciones pulmonares en pacientes críticos.11

Estómago

De acuerdo con la hipótesis de colonización gastro-pul-

monar, la cavidad gástrica de los pacientes ingresados en

UCI se coloniza con frecuencia debido a la alcalinización

del contenido gástrico por la nutrición enteral y los fár-

macos. El reflujo gastro-esofágico facilita la migración

microbiana a la orofaringe, desde donde es aspirada a

través del balón del TET. Diversos estudios han mostra-

do beneficios en la descontaminación selectiva digestiva

y la profilaxis de la úlcera de estrés y han confirmado

que prevenir la alcalinización gástrica y disminuir su car-

ga microbiana se asocia a menor incidencia de infección

respiratoria nosocomial.12 Específicamente en pacientes

intubados, el pH gástrico superior a 4 se asocia consisten-

temente con colonización por patógenos.13 Sin embargo

todavía no hay pruebas concluyentes de que la coloniza-

ción gástrica aumente el riesgo de neumonía y algunos

estudios no han encontrado relación entre las bacterias de

causan infección pulmonar y las que aparecieron inicial-

mente en el estómago.14,15

Tabla I: Estrategias de prevención para

la neumonía nosocomial

• Puesta en práctica de paquetes de estrategias preven-tivas para la neumonía nosocomial con eficacia pro-bada en la reducción de la morbilidad y mortalidad

• Puesta en práctica de programas educativos para cuidadores y evaluación frecuente del cumplimiento por el personal asistencial

• Higiene estricta de manos con alcohol

• Evitar la intubación traqueal y utilizar VMNI cuan-do esté indicado

• Interrupción diaria de la sedación y puesta en prác-tica de protocolos de weaning

• No cambiar los tubos del circuito del ventilador a menos que estén manchados o dañados

• Uso de tubos traqueales con balón fabricado con materiales y formas nuevas

• Uso de tubos traqueales recubiertos con plata

• Aplicación de niveles bajos de PEEP durante la in-tubación traqueal

• Aspiración de secreciones sub-glóticas

• Mantener la presión interna del balón del tubo traqueal dentro de valores recomendados y control cuidadoso durante el traslado de pacientes fuera de la UCI

• Cuidados orales con clorhexidina

• Evitar la profilaxis de la úlcera de estrés en pacientes con riesgo muy bajo de sangrado gastro-intestinal y considerar el uso de sucralfato si está indicado

• Posición semi-incorporada de los pacientes en la cama

• Rotación lateral continua en la cama

• Alimentación enteral post-pilórica en pacientes con trastornos del vaciado gástrico

• Descontaminación selectiva digestiva en pacientes que requieran más de 48 horas de ventilación mecánica

VMNI, ventilación mecánica no invasiva; PEEP, presión

positiva espiratoria final (positive end-expiratory pressure);

UCI, unidad de cuidados intensivos.

38

Alteración de las defensas pulmonares en el paciente crítico e intubación traqueal

En pacientes críticos se alteran diversos mecanismos de

defensas pulmonares. Primero, la intubación traqueal eli-

mina los mecanismos laríngeos que previenen la aspira-

ción y crea un conducto directo para que las bacterias

sean aspiradas a las vías aéreas bajas. Segundo, la intu-

bación traqueal impide el cierre de la glotis y por lo tanto

interfiere con la tos, uno de los mecanismos más eficaces

para prevenir el tránsito de patógenos que hayan accedido

a las vías aéreas. Además, debido a la administración de

diversos fármacos y a las comorbilidades, es frecuente que

los pacientes no puedan generar flujos espiratorios eleva-

dos para impulsar el moco al exterior. Tercero, la presencia

del balón de TET hinchado disminuye notablemente la ve-

locidad mucociliar.16 Se ha demostrado que en pacientes

críticos intubados, la velocidad mucociliar es muy baja

(0.8-1.4 mm/min);17 la disminución del aclaramiento

mucociliar se asocia a mayor riesgo de complicaciones

pulmonares.

Aunque muchos pacientes presentan colonización bac-

teriana durante la VM, sólo una proporción desarrolla

posteriormente infección respiratoria. En los pacientes

críticos se puede encontrar una inmunoparálisis temporal

al inicio de su estancia en la UCI. Algunas investigaciones

se han centrado en evaluar la expresión del human-leu-

kocyte antigen-DR (HLA-DR) en monocitos periféricos

como marcador la función inmune y han encontrado una

disminución en la expresión de HLA-DR en pacientes que

posteriormente desarrollaron NIH.18,19

PrevenciónLos factores de riesgo para el desarrollo de NIH se pue-

den diferenciar en modificables y no modificables. Los

factores de riesgo modificables son obviamente el objeti-

vo principal de las estrategias para reducir la incidencia

de NIH. La aplicación de estas estrategias (Tabla 1) debe

estar enfocada en reducir la transmisión cruzada, el ries-

go de aspiración a través del balón del TET en pacientes

ventilados y la carga bacteriana de la orofaringe. Las es-

trategias con eficacia probada para reducir la morbilidad

y mortalidad en relación con el control de las infecciones

se deben agrupar y aplicar juntas en forma de paquetes

de medidas, ya que su aplicación conjunta puede resultar

en mejores resultados clínicos que la aplicación por sepa-

rado. El diseño de paquetes preventivos sólo es el primer

paso y debe seguirse de una evaluación continua del cum-

plimiento por el personal asistencial y las mejoras en la

aplicación de las intervenciones.20-22

Medidas preventivas generales

Una buena formación entre el personal de la UCI en re-

lación con la fisiopatología y las estrategias preventivas

de la NAVM puede ser eficaz en disminuir la incidencia

de esta complicación. El personal de enfermería y fisiote-

rapia respiratoria deben ser los principales objetivos de

estos programas educativos, con una evaluación frecuente

del cumplimiento y una retroinformación del personal.22

El cumplimiento de medidas simples para el control de

la infección como la desinfección de las manos con solu-

ciones alcohólicas reduce de forma eficaz la transmisión

cruzada de patógenos y la incidencia de NAVM.23 La Or-

ganización Mundial de la Salud ha respaldado la higiene

de manos como el elemento individual más importante

de las estrategias para prevenir las infecciones asociadas

a dispositivos sanitarios. En conjunto, la mayoría de es-

tudios realizados en UCI ha mostrado consistentemente

una reducción de las infecciones nosocomiales mediante

la aplicación de la higiene de manos con alcohol.

También se recomienda la interrupción y disminución dia-

ria de la sedación para evitar una alteración profunda de

las defensas pulmonares, así como evitar los paralizantes

musculares. Varios estudios aleatorizados en pacientes

ventilados mostraron que la infusión continua de sedación

con interrupción diaria hasta conseguir un despertar re-

ducía la duración de la VM y la estancia en UCI en com-

paración con la infusión continua sin interrupción.24,25

Prevención de la neumonía nosocomial M. FERRER et al.

Medicinarespiratoria

39

Ventilación no invasiva

La intubación traqueal para VM es el principal factor de

riesgo para NIH y por lo tanto debería evitarse siempre

que fuera posible. La ventilación no invasiva (VNI) es

una alternativa válida en pacientes con agudización de

la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el

edema pulmonar cardiogénico y algunos pacientes con in-

suficiencia respiratoria hipoxémica, como los inmunode-

primidos con infiltrados pulmonares e insuficiencia respi-

ratoria.26 Además, la VNI también se puede usar de forma

segura para facilitar la extubación temprana y evitar el

weaning prolongado de la VM. Por lo tanto, cuando esté

indicada se debería intentar utilizar la VNI para evitar la

intubación traqueal o reducir su duración.

Balón del tubo traqueal

En los últimos años se han hecho diversos intentos para

mejorar el diseño de los TET para reducir el riesgo de

aspiración de secreciones contaminadas por patógenos

a través del balón. Recientemente se han desarrollado y

evaluado algunos balones novedosos hechos de poliureta-

no, silicona o látex, tanto en laboratorio como en estudios

clínicos. En particular, un balón de poliuretano tiene un

grosor de 5-10 μm comparado con los 50 μm de los ba-

lones de PVC; en consecuencia, una vez inflados, forman

pliegues mucho mejores y se puede evitar o reducir la as-

piración de secreciones a través del balón (Figura 1).27 La

forma del balón también juega un papel importante en la

prevención de la aspiración. Comparado con los balones

estándar de forma cilíndrica, los balones diseñados con

una forma cónica lisa permiten eliminar los pliegues en la

sección completa de la zona de contacto entre la tráquea

y el balón, con independencia del material utilizado. Es

importante mantener la presión del balón del TET entre

25-30 cmH2O, especialmente cuando se aplican niveles de

bajos de presión positiva al final de la espiración (PEEP)

con el objetivo de prevenir fugas macroscópicas de secre-

ciones contaminadas hacia las vías aéreas bajas y el daño

traqueal. Los ajustes del ventilador pueden jugar un papel

en la patogenia de la NAVM. Concretamente, la PEEP

puede disminuir la incidencia de NAVM al contrarrestar

la presión hidrostática ejercida por las secreciones orofa-

ríngeas por encima del balón del TET, disminuyendo la as-

piración pulmonar. Un estudio reciente mostró que niveles

de PEEP entre 5 y 8 cmH2O en pacientes ventilados con

buena oxigenación disminuyen la incidencia de NAVM.28

Tubos traqueales recubiertos con agentes antimicrobianos

Recubrir los TET con agentes antimicrobianos como la

plata es una estrategia novedosa para prevenir la for-

mación de biofilm dentro de la superficie interna y de la

NAVM. Varios estudios en animales de laboratorio han

mostrado que los TET recubiertos con plata retrasan la

colonización de la superficie interna del TET y disminuyen

la carga bacteriana del parénquima pulmonar, en compa-

ración con los TET estándar.29,30 Sin embargo, la eficacia

del recubrimiento con plata parece disminuir con el tiem-

po. Así, mientras los estudios animales muestran de for-

ma consistente ausencia de colonización y formación de

biofilm después de 24 horas de VM, se ha observado que

al prolongar la VM hasta 72 horas aparece importante

colonización del TET a menos que se extraiga mecáni-

camente el biofilm.31 El estudio North American Silver-

Coated Endotracheal Tube (NASCENT) aleatorizó 2003

pacientes con expectativa de VM superior a 24 horas en-

tre ser intubados con un TET cubierto de plata o un TET

convencional. El TET recubierto con plata se asoció a una

menor incidencia de NAVM confirmada microbiológica-

mente (4.8% vs. 7.5%; p=0.03), con una disminución

relativa del riesgo de 36%.32 Sin embargo, en la práctica

clínica hay que tener en cuenta los beneficios y las limita-

ciones de estos nuevos TET y reservar su uso a pacientes

con expectativa de VM por períodos más prolongados y

con mayores riesgos asociados de NIH.

Aspiración de secreciones subglóticas

La aspiración de secreciones sub-glóticas mediante TET

especiales disminuye la presión hidrostática sobre el ba-

lón y previene potencialmente la filtración macroscópica

a través del mismo (Figura 3). Un meta-análisis mostró

que el drenaje de las secreciones subglóticas disminuye

40

la incidencia de NAVM a casi la mitad, principalmente a

expensas de la neumonía de inicio precoz.33 Sin embargo,

un estudio multicéntrico reciente de Lacherade y colabo-

radores en 333 pacientes aleatorizados a ser intubados

con un TET que permitía el drenaje de secreciones sub-

glóticas o coa un TET estándar mostró una incidencia de

NAVM de 15% en los pacientes del grupo de tratamiento,

comparado a la de 26% en el grupo control (p=0.02).

(34) Hay que remarcar que este fue el primer ensayo clí-

nico que mostró la eficacia de la aspiración de secreciones

subglóticas en disminuir tanto la NAVM de inicio precoz

como tardío.

Manejo del circuito del ventilador

Los estudios clínicos y meta-análisis en adultos muestran

pruebas consistentes de que los cambios rutinarios del cir-

cuito del ventilador no disminuyen el riesgo de infecciones

nosocomiales ni los costes.35,36 Por lo tanto, los circuitos

no deberían cambiarse a menos que se ensucien o dañen.

Aún más importante, la inoculación involuntaria del con-

densado contaminado de los tubos o los nebulizadores en

las vías aéreas bajas debería evitarse mediante un vaciado

cuidadoso de los circuitos del ventilador y las trampas de

agua.37 Hasta el momento no hay datos concluyentes que

muestren cambios en la incidencia de NAVM y el pronós-

tico de los pacientes usando intercambiadores de calor y

humedad o humidificación con agua caliente.38 Por ello

no se puede recomendar ningún método de humidificación

para la prevención de la neumonía.

La instilación de solución salina a través del TET antes de

la aspiración de secreciones es una medida controvertida.

En teoría, en pacientes sedados en posición semi-incor-

porada con la superficie interna del TET colonizada, la

instilación de solución salina puede aumentar el riesgo de

traslado de patógenos a la vía aérea. Por lo tanto, debido

a las pocas pruebas disponibles, no se puede recomendar

esta medida.

Posición corporal

Los pacientes intubados tienen un elevado riesgo de aspi-

ración gastropulmonar cuando están en posición supina

(0º) comparado con la posición semi-incorporada (45º).

Un estudio clínico aleatorizado mostró una reducción en

la incidencia de NAVM en pacientes en posición semi-in-

corporada respecto a los que estaban en posición supina.39

Además, este estudio confirmó mayor riesgo de NAVM en

pacientes con nutrición enteral. Un estudio posterior ha

puesto en duda la factibilidad de la posición semi-incor-

porada y sus beneficios para prevenir la NAVM, ya que los

pacientes se pudieron elevar de media solo 28º por enci-

ma de la horizontal.40 Sin embargo, las recomendaciones

americanas y europeas aconsejan disponer a los pacientes

intubados preferentemente en posición semi-incorporada

(30-45º) en lugar de la supina (0º) para prevenir la aspi-

ración, en especial cuando reciben nutrición enteral.41

Camas rotatorias

La gente sana cambia normalmente de posición, incluso

durante el sueño, cada pocos minutos. Por el contrario, los

pacientes ingresados, especialmente en la UCI, se man-

tienen en la posición supina o semi-incorporada durante

días, con pocos o ningún cambio en la posición corporal.

Algunas camas de UCI permiten la rotación de los pacien-

tes en el eje longitudinal de una posición lateral a la otra

y parece que esto ayuda a reducir el agua pulmonar ex-

travascular, mejorar las relaciones ventilación-perfusión y

mejorar la movilización de las secreciones respiratorias.

En pacientes con riesgo aumentado de inmovilización

prolongada e infección respiratoria la rotación lateral

continua debería considerarse como un método factible

añadido a otras medidas preventivas de infecciones res-

piratorias.42

Profilaxis de la úlcera de estrés y nutriciónenteral en pacientes intubados

Hay pruebas claras de que en pacientes intubados y ven-

tilados el estómago está colonizado frecuentemente por

patógenos.13 La alcalinización del contenido gástrico de-

bido a fármacos para prevenir la úlcera de estrés y la

nutrición enteral continua son los principales factores de

riesgo para colonización gástrica.

Prevención de la neumonía nosocomial M. FERRER et al.

Medicinarespiratoria

41

En la UCI la profilaxis de la úlcera de estrés se hace habi-

tualmente con sucralfato, bloqueantes H2 de la histamina

o con inhibidores de la bomba de protones. El sucralfato

es el único tratamiento que puede prevenir potencialmen-

te la úlcera de estrés gastrointestinal sin aumentar el pH

gástrico.43 En la clínica hay que sopesar los beneficios

potenciales del sucralfato (con menor riesgo potencial de

NAV pero mayor de sangrado gastrointestinal) frente a

los bloqueantes H2 o inhibidores de la bomba de protones

(con mayor riesgo potencial de NAV pero menor de san-

grado gastrointestinal) y probablemente limitar la profi-

laxis de la úlcera de estrés a pacientes de alto riesgo.44

La nutrición enteral está considerada como un factor de

riesgo para el desarrollo de NIH, principalmente debido a

un mayor riesgo de alcalinización del contenido gástrico,

reflujo gastroesofágico y aspiración gastropulmonar. Sin

embargo la alternativa, la nutrición parenteral, se asocia

a mayor riesgo de infecciones asociadas a catéteres, com-

plicaciones en los puntos de inserción, mayor coste y pér-

dida de la arquitectura de las vellosidades intestinales, lo

que puede facilitar la translocación microbiana enteral.

Muchos pacientes de UCI tienen trastornos del vaciado

gástrico; en ellos, la colocación de la sonda de alimen-

tación más allá del píloro puede alcanzar los objetivos

de nutrición sin aumentar el riesgo de aspiración gastro-

pulmonar. Un meta-análisis mostró que la nutrición en

el intestino delgado se asociaba a menor incidencia de

neumonía en comparación con la administración gástri-

ca.45 Sin embargo, otro meta-análisis no confirmó estos

beneficios.46 Por lo tanto, la alimentación post-pilórica en

pacientes de UCI se debería utilizar preferentemente en

caso de trastornos de vaciado gástrico.

Modulación de la colonización orofaríngeay gastro-intestinal

Uno de los factores más importantes en la patogenia de

la NIH son los cambios precoces de la flora oral después

de la intubación traqueal hacia un predominio de patóge-

nos aerobios Gramnegativos. Por lo tanto se han dedicado

grandes esfuerzos para modular la flora orofaríngea en

los pacientes de UCI y así reducir el riesgo de aspiración

de patógenos. Se han estudiado diferentes antisépticos

para la descontaminación orofaríngea, como son el glu-

conato de clorhexidina, el iseganan o la povidona yodada.

La clorhexidina ha sido la sustancia más estudiada.47,48 Es

un antiséptico clorofenil bisbiguanide catiónico que se ha

utilizado durante mucho tiempo como un inhibidor de la

formación de la placa dental y para prevenir la gingivitis.

Los lavados orales con clorhexidina disminuyen la inciden-

cia de NAVM de forma eficaz, especialmente en pacientes

cardio-torácicos en la UCI. Los resultados en pacientes

de UCI no cardíacos son más inciertos. Pero más recien-

tes han demostrado una disminución significativa en las

tasas de NAVM en este tipo de pacientes cuando la con-

centración de clorhexidina se aumentó hasta un 2%.49,50

Por lo tanto, la descontaminación oral con clorhexidina

debería utilizarse de rutina, especialmente en pacientes

cardiotorácicos; su utilidad como estrategia preventiva de

NAVM en otras poblaciones de UCI aún requiere mayor

evidencia, aunque el uso de concentraciones más elevadas

de clorhexidina ha mostrado resultados prometedores.

La descontaminación selectiva digestiva (DSD) se ha

venido utilizando como estrategia preventiva de la NIH

durante casi 3 décadas. La DSD comprende una combi-

nación de antibióticos no absorbibles frente a patógenos

Gram-negativos (p.ej. tobramicina, polimixina E) junto

con anfotericina B o nistatina administrados en el tubo

digestivo, con el objetivo de prevenir la colonización oro-

faríngea y gástrica por bacilos gram-negativos aerobios y

Candida spp. mientras se preserva la flora anaerobia. Al-

gunas pautas incluyen antibióticos sistémicos (habitual-

mente cefotaxima) por un período corto de tiempo junto

con los antibióticos no absorbibles por vía digestiva. La

DSD reduce la incidencia de NAVM y es la única estrate-

gia preventiva individual que ha mostrado beneficios en la

supervivencia de los pacientes de UCI.51,52 Los efectos a

largo plazo de la DSD en la aparición de resistencias bac-

terianas y el riesgo de superinfecciones todavía son temas

controvertidos.53 Los antibióticos usados en la DSD alcan-

zan concentraciones muy altas en el tubo digestivo, lo que

mejora su actividad bactericida y reduce el riesgo de desa-

rrollar resistencias antibióticas posteriormente durante la

re-colonización del tubo digestivo.54 Por lo tanto, durante

la DSD se recomienda llevar a cabo un seguimiento ade-

42

cuado de los patrones de resistencia antibiótica dentro de

la UCI y del hospital. Los antimicrobianos parenterales y

enterales usados en las pautas estándar de DSD son efi-

caces solamente frente a patógenos Gram-negativos aero-

bios y pueden promover un sobrecrecimiento de SAMR y

Enterococcus spp. (incluidas cepas resistentes a vancomi-

cina ) en el intestino. Algunos investigadores recomiendan

el uso de vancomicina enteral en UCIs con altas tasas

endémicas de SAMR. Sin embargo, el uso de vancomicina

como profilaxis genera dudas, ya que es todavía un agente

de primera línea frente a SAMR, al contrario de los anti-

microbianos utilizados frente a patógenos Gramnegativos

y hongos en la DSD estándar.

Los intentos iniciales de profilaxis de la NAVM mediante

antibióticos parenterales fueron infructuosos. Solo un es-

tudio mostró que la administración de cefuroxima tras la

intubación de emergencia y durante 48 horas en pacien-

tes con coma estructural(55) o quemaduras graves fue

una estrategia profiláctica eficaz y disminuyó la tasa de

NAVM. En consecuencia, el uso rutinario de antibióticos

parenterales no está recomendado hasta disponer de más

datos.

Varios ensayos clínicos han intentado modificar el cre-

cimiento gastro-intestinal y orofaríngeo de patógenos

mediante el uso de probióticos. Los probióticos son mi-

croorganismos que se pueden administrar tanto en for-

ma de cepas individuales o en diferentes combinaciones.

Estos microorganismos se administran con frecuencia

con ingredientes alimentarios no digeribles que facilitan el

crecimiento y/o la actividad bacteriana (prebióticos). Los

productos que contienen tanto probióticos como prebióti-

cos se llaman simbióticos. El uso de probióticos es una es-

trategia prometedora en la prevención de la NAVM; (56)

sin embargo, hace falta más pruebas antes de recomendar

su uso en todos los pacientes ventilados mecánicamente,

en particular debido a la heterogeneidad de los estudios

previos.

ConclusiónMuchas medidas preventivas individuales se muestran efi-

caces en estudios clínicos controlados, aunque la mejoría

de la mortalidad es menos frecuente. Ello está posible-

mente relacionado con el hecho de que la mortalidad atri-

buida a la NAVM no está bien establecida. El abordaje

multifactorial es más factible en la práctica clínica diaria

en forma de paquetes de medidas de eficacia probada y

programas educativos para el personal.

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Prevención de la neumonía nosocomial M. FERRER et al.

Medicina respiratoria

45

2013, 6 (1): 45-52

RESUMEN

La tuberculosis causada por Mycobacterium tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa que afecta a más de una ter-cera parte de la población mundial. El objetivo de la vacunación es el de mejorar la respuesta inmune frente la tuberculosis y reducir la incidencia de la enfermedad activa. Desde hace más de 100 años se lleva utilizando la vacuna BCG derivada de una cepa atenuada de Mycobacterium bovis, denominada bacilo de Calmette-Guérin, para la prevención de la TB. La vacuna BCG tiene una eficacia variable, además de que su protección es transitoria y no se puede administrar en personas ya infectadas. En base a nuevos conocimientos sobre el genoma de Mycobacterium tuberculosis y la respuesta inmunitaria antituberculosa se han propuesto más de 200 nuevas posibles vacunas. En este trabajo se hace una revisión de la nueva generación de vacunas candidatas para la prevención y el tratamiento de la tuberculosis.

Palabras clave: vacuna BCG, prevención tuberculosa, vacunas terapéuticas

Aspectos generales dela tuberculosis.A La tuberculosis está producida por el Mycobacterium

tuberculosis (Mtb), descubierto en 1882 por Koch. Otras

micobacterias relacionadas son la M. bovis, la M. african-

num y la M. ulcerans. Las llamadas micobacterias atípi-

cas infectan al hombre, provocan una respuesta inmune,

pero rara vez ocasionan enfermedad, salvo en inmunode-

ficiencias como la infección por VIH1.

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa que provoca

una alta morbilidad y mortalidad en el mundo. El nombre

de tuberculosis deriva de la formación de unas estructuras

celulares características denominadas tuberculomas don-

de los bacilos quedan encerrados. La pulmonar es la forma

más común de tuberculosis, así como la más importante

Actualización de las nuevas vacunas frente a la tuberculosis

ANA MARÍA CORDERO CRUZ, RUTH GIL PRIETO Y ANGEL GIL DE MIGUEL.

Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública e Inmunología y Microbiología Médicas de la Universidad Rey Juan Carlos.

e-mail: angel.gil@urjc.es

46

en términos epidemiológicos. Se estima que una tercera

parte de la población mundial se encuentra infectada con

el bacilo de Koch. En el año 2010 se registraron 8,8 mi-

llones de nuevos casos y 1,1 millones de muertes anuales

en los VIH negativos y 350.000 en los VIH positivos2.

En España, según los datos recientemente publicados por

el Centro Nacional de Epidemiología del Instituto de Sa-

lud Carlos III, en el año 2010 se notificaron de forma

individualizada 7.162 casos de tuberculosis, lo que co-

rresponde a una tasa de incidencia de 15,54 casos por

100.000 habitantes. Del total de casos, 5.351 correspon-

den a tuberculosis pulmonar, 100 a meningitis tuberculo-

sa, y 1.711 a tuberculosis de otras localizaciones (tasas

de 11,61; 0,22 y 3,71 casos por 100.000 habitantes,

respectivamente). La tasa global descendió un 8,4% res-

pecto al año 2009, debido principalmente al descenso de

la tuberculosis pulmonar, que fue de un 11%. Dentro de

la UE, España es considerada un país de baja incidencia

de tuberculosis, siendo menor de 20 casos/100.000 habi-

tantes (figura 2). 3

Vacuna BCG.

Desde hace más de 100 años se utiliza el Bacilo de Cal-

mette-Guérin (BCG) para la prevención de la TB. La vacu-

na de BCG se llama así por estar compuesta por el bacilo

de Calmette y Guerin. Albert Calmette (Niza, 1863-París,

1933) y Camille Guerin (Poitiers, 1872-París, 1961),

respectivamente, médico y veterinario, trabajaron juntos

desde el año 1907 a 1919 en la atenuación de bacilos de

M. bovis realizando 230 cultivos sucesivos en un medio de

glicerina, patata y bilis hasta conseguir la pérdida de su

poder patógeno, manteniendo la antigenicidad. Esta vacu-

na viva atenuada (bacilo de Calmette-Guérin, o BCG) co-

menzó a usarse masivamente en Europa en 1921 para la

prevención de la tuberculosis, y actualmente forma parte

de los programas nacionales de vacunación en los países

miembros de la OMS4.

Calmette y Guerin obtuvieron su vacuna de forma empí-

rica, sin conocer en qué radicaba el diferente comporta-

miento entre el patógeno, Mtb, y su vacuna. Sólo ahora,

Vacunas frente a la tuberculosis A. GIL DE MIGUEL et al.

Figura 1. Tasa de Incidencia de tuberculosis a nivel mundial en 2011

Fuente: Informe de la Organización Mundial de la Salud. 2012. http://gamapserver.who.int/mapLibrary/app/searchResults.aspx

Medicinarespiratoria

47

con los avances genéticos y el descubrimiento del genoma

del Mtb, se sabe que en los sucesivos pases se iban per-

diendo genes y que en ello radica la atenuación de patoge-

nicidad. Sin embargo, la BCG aún comparte más del 90%

de su ADN con el Mycobacterium tuberculosis5.

Indicaciones y contraindicaciones

La indicación universal depende del riesgo de infección

tuberculosa que ocurra en el país y la indicación individual

de la existencia de un contacto mantenido e inevitable con

una persona enferma. Entre las contraindicaciones más

comunes destacan la prematuridad con menos de 2.000

g al nacimiento, la inmunosupresión o inmunodeficiencia,

como la de los pacientes con SIDA (salvo casos de muy

alto riesgo, entre los que se incluyen los lactantes infec-

tados con VIH), debido al riesgo de infección diseminada.

También está contraindicada en enfermos de tuberculosis

o infectados con prueba de tuberculina positiva y durante

el embarazo, principalmente en el primer trimestre6.

Eficacia de la vacuna con BCG

La vacuna protege contra las

formas graves de tuberculosis en

el niño (meningitis TB y tuber-

culosis miliar), pero su eficacia

en la prevención de la tubercu-

losis pulmonar en el adulto es

muy variable7. A pesar de que

la vacuna BCG es segura para

su administración en el recién

nacido, (aproximadamente 100

millones de niños son inmuni-

zados con BCG cada año), uno

de los problemas que presenta

es la amplia variabilidad en el

grado de protección que se logra

inducir, particularmente cuan-

do se administra a personas en

edad adulta8. Se ha determinado

que la eficacia de dicha vacuna

varía desde 0 hasta el 80%, de-

pendiendo de diversos factores como son: la cepa vacunal

administrada, la edad del paciente al momento de la apli-

cación, la exposición previa del paciente a micobacterias

no tuberculosas presentes en el medio ambiente y, desde

luego, la participación de factores genéticos intrínsecos

asociados al montaje de la respuesta inmune derivada de

la vacunación9.

Otro de los factores que impactan en la eficacia de la

vacuna con BCG parece ser la localización geográfica de

la población a la que se aplique. En términos generales el

grado más alto de protección se obtiene en las poblacio-

nes más alejadas del ecuador. Por lo anterior, aunque la

BCG se aplica de manera generalizada a los recién na-

cidos en países con incidencia de tuberculosis alta, como

los ubicados en Asia y África, en países donde la inciden-

cia de tuberculosis es baja (como en Austria, Finlandia,

Gran Bretaña, etc.) la vacunación se recomienda sólo a

los individuos que se encuentren en situación de riesgo al

contagi10.

48

Nuevas estrategias de prevención.

Objetivo

El objetivo de las nuevas vacunas es conseguir una pro-

tección más duradera y un mayor porcentaje de eficacia.

Estas características deben alcanzarse sin perder otras

que la BCG posee: de seguridad, bajo coste, aplicabilidad

a cualquier población y compatibilidad con el resto del

calendario vacunal. Además, a pesar de la dificultad que

ello supone, sería muy interesante que fuera eficaz en los

casos de reactivación y reinfección de la TB11-12.

En marzo de 2012, el grupo de trabajo Stop Tuberculosis

Partnership’s Working Group dedicado a las nuevas vacu-

nas frente a la TB publicó un plan estratégico13 que traza

el curso futuro de la investigación sobre la vacuna de la

tuberculosis y pretende ser una guía todas aquellas par-

tes implicadas, desde los investigadores a los dirigentes

políticos. El plan esboza los principales retos científicos

y las prioridades que deben ser abordadas para desarro-

llar vacunas que salven vidas frente a la enfermedad de

la tuberculosis y que están estructuradas en cinco áreas

prioritarias:

• Creatividad en la investigación y el descubrimiento. La

cuestión principal que se plantea es por qué ciertos in-

dividuos infectados con M. tuberculosis son resistente a

la enfermedad de la TB.

• Establecimiento de una correlación entre la inmunidad y

los biomarcadores para vacunas contra la tuberculosis.

• Ensayos clínicos basados en la armonización y la coope-

ración. La principal cuestión que se plantea es si las va-

cunas de TB pueden reducir eficazmente la transmisión

de M. tuberculosis.

• Selección racional de candidatos para una nueva vacuna

contra la TB. Esta área prioritaria aborda el reto de

que todas las líneas de investigación abiertas compar-

tan una serie de criterios uniformes para la selección y

el desarrollo de nuevas vacunas contra la tuberculosis.

• Importancia de la necesidad de colaboración, promo-

ción y financiación. Aquí, el énfasis está puesto en de-

sarrollar enfoques de financiación innovadores para

conseguir financiamiento para la obtención de vacunas

contra la tuberculosis.

Población diana

Según la información recogida de la experimentación in-

munitaria desarrollada y de los ensayos clínicos se plan-

tean dos tipos de poblaciones a proteger, que muy probla-

mente van a necesitar distintas estrategias vacunales y

preparados1.

En primer lugar, estaría un tipo de población no infec-

tada, formada por individuos que hasta ese momento no

han tenido ningún contacto con el Mtb y quizás tampoco

con micobacterias atípicas. Estaría compuesto preferen-

temente de recién nacidos y lactantes con un sistema in-

munitario virgen.

En segundo lugar, se encontraría la población infectada,

integrada por las personas con formas latentes de tuber-

culosis, que se calcula son más del 90% de las infectadas.

En ellas, se ha comprobado que el Mtb consigue modificar

la respuesta inmunitaria y, además, aparecen en el hues-

ped nuevos antígenos tuberculosos que no estaban expre-

sados por el bacilo infectante.

Un subgrupo especial estaría formado por los propios

enfermos tuberculosos para los que la administración de

la vacuna sería una forma de inmunoterapia coadyuvante

simultánea a la terapia anti-tuberculosa.

Nuevas Vacunas contra la TB

Actualmente, las estrategias seguidas en los ensayos clí-

nicos actuales de las vacunas se centran en obtener una

vacuna BCG más inmunogénica, con la esperanza de au-

mentar la protección. Existen vacunas en fase de desarro-

llo que podrían utilizarse para la infección, vacunas pro-

filácticas, o para prevenir la progresión primaria hacia la

enfermedad o la reactivación de la TB latente. También se

están llevando a cabo ensayos para obtener vacunas que

Vacunas frente a la tuberculosis A. GIL DE MIGUEL et al.

Medicinarespiratoria

49

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podrían usarse como agentes inmunoterapéuticos, tam-

bién denominadas vacunas terapéuticas, para mejorar la

capacidad de respuesta a la quimioterapia en pacientes

infectados1 (tabla 1).

Se están desarrollando dos líneas diferentes de trabajo

para obtener vacunas para la prevención de la TB26. La

primera línea trata de desarrollar vacunas que sustitui-

rían a la BCG, para evitar el riesgo de infección asociada

con la vacuna actual en pacientes con VIH24, pudiendo ser

una versión mejorada de BCG o una nueva vacuna viva

atenuada M. tuberculosis,. La segunda está basada en la

estrategia de refuerzo inductor, “prime-boost”, que con-

siste en administrar en una etapa posterior una vacuna

adicional tras la administración de BCG que se adminis-

traría a los lactantes junto a otras vacunas en 3-9 meses

de edad y como un protocolo de refuerzo en los adultos

jóvenes.

De los 12 candidatos de vacunas en ensayo clínico, 11 son

para prevención de la TB y uno es una vacuna inmunote-

rapéutica.

Vacunas vivas recombinantes derivadas de BCG

Se han desarrollado sistemas vacunales basados en vecto-

res bacterianos que modifican la clásica vacuna BCG para

conseguir aumentar su capacidad protectora. En este sen-

tido, destacan los sistemas recombinantes basados en la

cepa BCG (r-BCG). Los mejores resultados se han obteni-

do mediante la modificación de BCG, que deriva en la so-

breexpresión del Ag85B (rBCG30), proteína de 30 KDa,

logrando una inducción de la respuesta inmune superior a

la conseguida con la administración parenteral de la BCG,

y son resultados derivados de un ensayo clínico fase I. 27

Otra posible vacuna interesante basada en esta misma

estrategia, actualmente en ensayo clínico fase Ib es

VMP100228,29, consiste en la construcción de cepas r-

BCG en las que se ha eliminado el gen de la ureasa y se

ha introducido un gen de la Listeria monocytogenes que

expresa listeriolisina, provocando modificaciones del pH y

de la pared de los lisosomas de las células que fagocitan

los bacilos BCG, facilitando su salida al citosol. Esta cir-

cunstancia, que no ocurre en la BCG clásica, favorece la

presentación de antígenos de clase I de la micobacteria a

las células T CD8+, proceso que en el caso de la vacuna-

ción con BCG se considera ineficiente25.

Vacuna de refuerzo

Debido a que la inmunidad obtenida con la vacunación

de BCG disminuye con el paso del tiempo, la estrategia

de refuerzo inductor trata de aumentar la inmunidad y

la protección generada anteriormente por la vacunación

con BCG.

En los sistemas vacunales de este tipo se emplean vecto-

res virales en los que se expresan antígenos micobacteria-

nos con probada capacidad inmunogénica. Una vacuna de

este tipo es la basada en el virus Ankara (r-MVA) modi-

ficado genéticamente para expresar el Ag85 (MVA85A)

(30). Esta vacuna atenuada se ha diseñado como vacuna

de refuerzo para niños, adolescentes y adultos, y se en-

cuentra en estudios de fase clínica IIb, y se evaluó entre

2009 y 2011 en Sudáfrica sobre 2797 niños. Los resul-

tados se esperan a principios de 2013. Desde el 2011, se

está desarrollando otro ensayo fase IIb en adultos infec-

tados por el VIH en Senegal y Sudáfrica, contando con

1400 sujetos reclutados14.

En otras vacunas virales candidatas muy prometedoras

parcialmente basadas en el uso de la secuencia codificante

del Ag 85, se emplean vectores vacunales de origen viral

de replicación defectiva. Destacan el adenovirus recom-

binante serotipo 5 (Ad5Ag85A), que expresa el antígeno

85A cuya capacidad inmunógena y seguridad está siendo

actualmente evaluada15, y adenovirus recombinante sero-

tipo 35 que expresa los antígeno 85A, 85B y TB10.4 que

está siendo evaluado en un ensayo clínico denominado

AERAS-402/Crucell que está ya en fase IIb31.

Debido a cuestiones de seguridad en la administración de

vacunas vivas o atenuadas, particularmente en pacientes

inmunosuprimidos, así como a los aspectos técnicos de

producción, almacenamiento y transporte, las vacunas vi-

vas atenuadas presentan limitaciones para su aplicación a

gran escala. Por este motivo, se están empleando vacunas

de subunidades para el recuerdo inmunitario por la capa-

Vacunas frente a la tuberculosis A. GIL DE MIGUEL et al.

Medicinarespiratoria

51

cidad del DNA desnudo para ser incorporado por las cé-

lulas adyacentes al sitio de inoculación y de ser transcrito

por la maquinaria de la célula para producir un péptido

o una proteína completa, que se encuentra clonada en un

vector de expresión. El antígeno producido se procesa

proteolíticamente y sus péptidos se presentan en el con-

texto de las moléculas de clase I del complejo principal de

histocompatibilidad (MHC), o bien estos péptidos pueden

ser liberados y posteriormente captados por células pre-

sentadoras profesionales de antígenos para su presenta-

ción a las células T, en el contexto de moléculas de clase

II. Por lo que es decisivo en esta técnica, la elección de

un antígeno presente en la BCG de la primovacunación,

con fuerte inmunogenicidad y para el que haya persistido

memoria inmunológica32.

Entre las principales ventajas de este sistema, se encuen-

tra el ser fáciles de obtener a gran escala mediante inge-

niería genética. Sin embargo, en estudios preclínicos estas

vacunas de ADN han presentado una baja efectividad,

necesitándose de dosis altas de la vacuna para lograr un

efecto protector33.

Actualmente, los ensayo clínicos en proceso, incluyen la

vacuna subunidad M72 (Mtb72F/AS01) (18,19), que se

encuentra en fase II, y que está formada por una serie

de proteínas recombinantes antigénicas que inducen una

fuerte respuesta CD4+ y CD8+ en modelos animales y

sujetos sanos con un resultado positivo en la prueba diag-

nóstica de la tuberculina34.

Otra vacuna candidata en ensayo clínico, en este caso fase

I, es AERAS-404 (Hybrid 4), basada en una proteína re-

combinante obtenida de la fusión del Ag85B y TB10.416

H56-IC3 es otra vacuna candidata en ensayo clínico. Está

formada por un antígeno asociado al periodo de latencia

de la TB (Rv2660c) junto con Ag85B, ESAT-6 y el ad-

yuvante IC3117.

Vacunas Terapéuticas

Hasta hace poco tiempo, la profilaxis de la tuberculosis

se centraba principalmente en la profilaxis primaria de

sujetos que no habían tenido ningún contacto con Mtb,

especialmente recién nacidos. Sin embargo, ante la alta

incidencia de la enfermedad y el alto riesgo de contagio

y diseminación por lo que se buscan vacunas que actúen

como inmunoterapia coadyuvante.

Un candidato de vacuna terapéutica es RUTI20,21, un frag-

mento celular de Mtb inactivado por calor, que ya se en-

cuentra en un estudio clínico fase II en España, que trata

de comparar tres dosis diferentes de esta vacuna tras un

mes de la administración de isoniazida en enfermos adul-

tos HIV positivos y negativos. Los resultados, hasta el mo-

mento, demuestran que el preparado es bien tolerado y la

eficacia está siendo actualmente evaluada.

Además, dos cepas de micobacterias inactivadas por ca-

lor, M. indicus (MIP)22 y M. vaccae (MOD-901)23-24 están

siendo evaluadas en sendos ensayos clínicos fase III en

combinación con el tratamiento quimioterápico para la

infección por Mtb.

Conclusiones

Está claro que la vacuna BCG, de amplio uso, no es eficaz

para prevenir la tuberculosis pulmonar en adultos en mu-

chas regiones del mundo. Nuevas investigaciones clínicas

sobre BCG abordan importantes interrogantes sobre las

correlaciones inmunitarias y la inmunización comparati-

va de las poblaciones destinatarias. Estas investigaciones

han sentado la base para las pruebas de nuevas vacunas

antituberculosas en los países endémicos. En su evalua-

ción clínica deberán abordarse muchas cuestiones críti-

cas, como su uso en poblaciones infectadas por el Mtb y

el VIH, con enfermedad tuberculosa activa o vacunadas

con BCG. La búsqueda del desarrollo de nuevas vacunas

eficaces contra la tuberculosis y de su introducción a los

países más necesitados dependerá del esfuerzo conjunto

de muchos asociados en la comunidad y, lo que es más

importante, del compromiso del personal de salud en las

naciones donde la tuberculosis es endémica35.

En la actualidad la investigación en vacunas contra la tu-

berculosis se encuentra en un momento crucial. Si bien la

última década se centró en el descubrimiento de nuevas

52

vacunas candidatas y su paso desde el laboratorio a los

primeros ensayos clínicos, la actual década está centrada

en consolidar este progreso29. Esto implica conocer la efi-

cacia de vacunas en desarrollo clínico y la identificación

de los tan necesarios marcadores de protección inmunita-

ria que serán de gran ayuda en la selección de la próxima

generación de vacunas candidatas, además de sentar las

bases para el comienzo comercialización y distribución de

la nueva vacuna contra la tuberculosis36.

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54

Medicina respiratoria

55

RESUMEN

La rehabilitación respiratoria es aceptada como una opción terapéutica efectiva en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica siendo recomendada en todas las guías tanto nacionales como internacionales en pacientes moderados y severos. Existen pruebas de que los efectos beneficiosos obtenidos tras el periodo intensivo de entrenamiento en la mayoría de los aspectos evaluados se mantienen durante un periodo de unos doce meses.

En la actualidad uno de los retos que tiene la rehabilitación respiratoria es el conseguir programas de mantenimiento efica-ces y que sean extensibles a un gran número de pacientes, tal como recomiendan las guías. La aplicación de la telemedicina a la práctica clínica diaria es cada vez más frecuente habiéndose incorporado asimismo a programas de rehabilitación .En el caso concreto de la rehabilitación respiratoria son todavía escasas las pruebas de su posible aplicación aunque desde un punto teórico las potenciales aplicaciones son evidentes.

Palabras claves: rehabilitacion respiratoria, mantenimiento, telemedicina

Introducción

La Rehabilitación respiratoria (RR) ha demostrado apor-

tar beneficios en los pacientes con EPOC con un grado de

evidencia A. Estos beneficios se centran fundamentalmente

en un incremento en la capacidad de esfuerzo para las

actividades de la vida diaria y en una mejoría en la ca-

lidad de vida relacionada con la salud (CVRS)1. Sin em-

bargo, la relación coste-eficacia de los programas de RR

es cuestionable1-2, siendo este aspecto aún no resuelto una

limitación para la implantación sistemática de la RR en

algunos países. La mayoría de programas se realizan en

centros hospitalarios o de rehabilitación y consisten en pro-

gramas amplios que se componen generalmente de Edu-

cación, Fisioterapia, entrenamiento de los distintos grupos

musculares y soporte psico-social1-6. Los programas suelen

estar constituidos por tres o cinco sesiones semanales de

30 a 90 minutos y la duración total del programa suele ser

2013, 6 (1): 53-60

Rehabilitación respiratoria. Mantenimiento de los beneficios: ¿Tele-Rehabilitación?

JUAN B. GÁLDIZ ITURRI. AMAIA GOROSTIZA MANTEROLA

Laboratorio Exploración Funcional. Servicio Neumología y Sección de Rehabilitación Respiratoria. Hospital Universitario Cruces,Ciberes(UPV/EHU)

e-mail: juanbautista.galdiziturri@osakidetza.net

56

Rehabilitación respiratoria JB. GÁLDIZ et al.

de 8 a 9 semanas. Es bien conocido que el entrenamien-

to muscular es el componente de la RR más importante

para conseguir esta mejora1-4. Algunos estudios también

demuestran que el asociar el entrenamiento de los múscu-

los respiratorios al entrenamiento general incrementa los

beneficios en términos de disnea y capacidad de esfuerzo7-9

Una crítica constante a la RR es el hecho de que los be-

neficios alcanzados con los programas se pierden de for-

ma progresiva y constante una vez el paciente finaliza el

tratamiento y pierde contacto con el equipo. Vale et al10

y Ketelaars et al11, muestran que los beneficios obtenidos

tanto en capacidad de esfuerzo como en CVRS se pierden

progresivamente cuando el paciente finaliza el programa y

ambos sugieren que deben buscarse estrategias para man-

tener los efectos. Posiblemente existen varios factores que

pueden influir en el mantenimiento o no de los beneficios de

la RR a largo plazo. El grado de intensidad de la obstruc-

ción, la propia evolución de la enfermedad, la existencia

de comorbilidad, la intensidad, duración y ubicación de los

programas, y finalmente y sobre todo, la aplicación o no

de técnicas de mantenimiento. No parece que el grado de

obstrucción de la vía aérea tenga relación con la persisten-

cia de los beneficios12-17. El estudio de Mall et al18, pone de

manifiesto la importancia de la evolución de la enfermedad

y la comorbilidad en el mantenimiento de los beneficios de

la RR y la intensidad y duración del programa de RR no

parecen influir en los resultados a largo plazo13-17 19,20. Sin

embargo, el lugar donde se realizan los programas si podría

tener un papel. Wijkistra et al21 y Stribjos et al22, mostraron

el mantenimiento de los beneficios hasta 18 meses cuando

el programa se realiza en el domicilio. Parece lógico pensar

que cuando se aplica una medida simple de mantenimiento

al acabar el programa, ya sea la realización estructurada

de ejercicios generales en grupo una vez por semana, o una

llamada periódica por vía telefònica14,15,19,23 o simplemente

el mantener el contacto con el equipo24, los resultados son

más positivos, consiguiéndose mantener tanto la capacidad

de esfuerzo como la CVRS, aunque no mucho más allá de

1-2 años. Lo que si parece claro es que cuanto menos in-

tensa es la estrategia de mantenimiento, menos eficaz es.

La introducción de la telemedicina para los programas de

rehabilitación respiratoria aporta una nueva herramienta

que puede utilizarse tanto en el periodo inicial de 8-9 se-

manas como en el periodo posterior, con el objetivo de pro-

longar los efectos beneficiosos obtenidos en la fase inicial.

Es teóricamente asumible que si se realizara un programa

de mantenimiento con una intensidad y duración suficientes

para mantener un buen cumplimiento a lo largo del tiempo,

los beneficios alcanzados en la fase intensiva de tratamien-

to podrían mantenerse a más largo plazo, influyendo posi-

tivamente en la evolución de la enfermedad, en la supervi-

vencia y finalmente en los costes sanitarios.

Siguiendo estos supuestos si en los pacientes con EPOC

se realizara un programa de Rehabilitación respiratoria

utilizando la telemedicina y fuera tan eficaz como el pro-

grama actual, tanto en la fase inicial como en la fase de

mantenimiento, y se consiguiera mantener los beneficios

alcanzados por la RR a largo plazo, incidiendo positiva-

mente en la evolución de la enfermedad, tendríamos una

nueva aproximación para realizar programas de RR. Un

programa de RR de mantenimiento mediante telemedicina

aplicado en pacientes con EPOC debería plantearse las si-

guientes exigencias: 1. Ser capaz de mantener a largo plazo

los beneficios sobre la capacidad de esfuerzo y la CVRS,

2. Reducir el coste total del tratamiento de los pacientes a

través de una reducción en el número visitas al hospital y

un menor número de exacerbaciones.

Eficacia a largo plazo

Los programas de rehabilitación para pacientes con en-

fermedad pulmonar obstructiva (EPOC) están bien esta-

blecidos como medio de reforzar la terapia estándar para

controlar y aliviar los síntomas, optimizar la capacidad de

ejercicio y mejorar la CVRS. La mayoría de los programas

de rehabilitación pulmonar se han realizado en un hospital

o Centro de salud bajo la supervisión directa de un médico

profesional y, según se ha comentado previamente, la falta

de acceso a la rehabilitación pulmonar es un impedimento

para el uso generalizado de esta intervención en la mayo-

ría de los países. Como alternativa a la realización de los

programas hospitalarios se ha propuesto la realización de

dichos programas en el domicilio. De una manera teórica, la

realización de programas domiciliarios implicaría que con

Medicinarespiratoria

57

una supervisión mínima y, por tanto, con menos recursos se

podrían incluir un mayor número de pacientes. Pero no hay

acuerdo sobre su eficacia y aceptación.

Recientes revisiones sistemáticas de estudios aleatorizados

de rehabilitación respiratoria en el ámbito domiciliario en

pacientes con EPOC evaluan los beneficios de esta inter-

vención teniendo como variable principal el incremento en

la capacidad de ejercicio25,26. Como objetivos secundarios,

analizan los riesgos de la rehabilitación pulmonar domi-

ciliaria y si los hallazgos son consistentes a través de los

diferentes grupos de pacientes con EPOC. Así, evaluando

estudios realizados en un periodo entre los años 2000-

2010, y analizando el mantenimiento de los beneficios

iniciales de la rehabilitación pulmonar, teniendo en cuenta

características del diseño, tamaño del grupo y duración del

seguimiento, se observó que la metódica empleada variaba

considerablemente entre los diferentes estudios. Quince es-

tudios evaluaron el rendimiento físico, la calidad de vida o

la disnea en pacientes con EPOC hasta 24 meses después

de su rehabilitación. Seis estudios realizaron evaluaciones

de seguimiento en pacientes con enfermedad pulmonar in-

tersticial y 1 estudio incluía pacientes con diagnóstico de

asma. Las tasas de exacerbación y el uso de los recursos

sanitarios se evaluaron en 20 estudios de pacientes con

EPOC. Los resultados indicaron que se consigue un man-

tenimiento de los efectos primarios hasta 1 año después de

la rehabilitación pulmonar en la EPOC, pero tales efectos

fueron menos pronunciados en pacientes con enfermedad

pulmonar intersticial. Las mejorías en parámetros secun-

darios como la tasa de exacerbaciones y el uso de los re-

cursos sanitarios no fueron consistentes a lo largo de los

estudios y las enfermedades. Las conclusiones de los au-

tores son que la RR tiene un efecto positivo a corto plazo

aunque investigaciones más recientes admiten mejorías en

las tasas de exacerbaciones y en el uso de recursos sanita-

rios, aunque existe acuerdo sobre la necesidad de trabajos

adicionales para demostrar la eficacia a largo plazo de la

rehabilitación respiratoria.

Otros autores han valorado los efectos de la rehabilitación

sobre parámetros de eficacia referidos al coste/beneficio de

dicho tratamiento. Griffiths y cols28 estudiaron 200 pa-

cientes con EPOC asignados a programas de rehabilitación

de seis semanas de duración o a atención médica están-

dar (grupo control), con un seguimiento durante 1 año. En

comparación con los del grupo control, los pacientes in-

cluidos en el grupo de rehabilitación demostraron mejorías

más significativas en la tolerancia al ejercicio y los test de

calidad de vida. Después de un año de seguimiento hubo

una pérdida progresiva de los efectos de la rehabilitación,

aunque las diferencias entre los dos grupos se mantuvieron

todavía estadística y clínicamente significativas.

Varios estudios han evaluado intervenciones de rehabilita-

ción a largo plazo con resultados no concluyentes. Guell y

cols5 aleatorizaron 60 pacientes con EPOC en un progra-

ma de 12 meses de intervención (6 meses de rehabilitación

intensiva diaria, 6 meses de mantenimiento supervisado se-

manal) o en un grupo con tratamiento estándar y un segui-

miento de 2 años. Comparando con el grupo control, se ob-

servaron mejorías en el grupo experimental en la tolerancia

al ejercicio, los síntomas (disnea) y CRQS. Los beneficios

continuaron presentes, pero descendieron en el segundo año

de seguimiento.

Troosters y cols29 distribuyeron al azar 100 pacientes con

EPOC en dos grupos: 6 meses de entrenamiento o medidas

habituales de cuidado médico, con un seguimiento de 18

meses. En los 70 pacientes que completaron la interven-

ción y el seguimiento de 6 meses, la tolerancia al ejercicio y

CRQS mejoraron a los 6 meses y persistieron durante el si-

guiente año. Engstrom y cols30 estudiaron 50 pacientes con

EPOC en un periodo de 12 meses o con seguimiento habi-

tual. La tolerancia al ejercicio mejoró significativamente en

los sujetos del grupo intervención, pero no hubo ninguna

mejora significativa en la calidad de vida (St. Georges Res-

piratory Questionnaire, perfil de impacto de la enferme-

dad). Wijkstra y cols21 estudiaron 36 pacientes con EPOC

distribuidos en tres grupos. Dos grupos recibieron durante

18 meses rehabilitación respiratoria domiciliaria con dos

sesiones semanales durante 3 meses, seguidas, seguidas de

mantenimiento semanal o mensual. El grupo de control no

recibió rehabilitación. y todos los pacientes fueron seguidos

durante un periodo de 18 meses. Se observaron mejorías en

la CRQS en el grupo experimental en comparación con el

grupo control, aunque tras más de 2 años de seguimiento

no hubo diferencia en la supervivencia entre los dos grupos,

58

y los beneficios disminuyeron a lo largo de 18 meses de

estudio.

En general, los estudios muestran que los diseños que inclu-

yen contacto telefónico semanal y una rehabilitación super-

visada mensual producen efectos modestos en el manteni-

miento de mejoras3,4,6.

Hay varias explicaciones posibles para los modestos efec-

tos de la intervención de mantenimiento y la imposibilidad

de obtener beneficios a largo plazo, pudiéndose considerar

tres: debilidad de las medidas estudiadas, ineficacia de la

intervención y los retos y cambios asociados con la propia

enfermedad crónica. En resumen, estos resultados sugieren

que un programa de mantenimiento de contacto semanal

por teléfono más sesión mensual de refuerzo supervisada

sólo tuvo un éxito modesto en el mantenimiento de los be-

neficios de salud y no fue suficiente para evitar totalmente

la progresión de la enfermedad en pacientes con enferme-

dad pulmonar crónica avanzada.

Se ha intentado buscar métodos para promover la adhesión

a realizar la RR en el ámbito domiciliario con diferentes

métodos en los que se empleaban llamadas telefónicas, mo-

nitores de actividad, telefonía móvil con diferentes aproxi-

maciones, llamadas semanales, tres veces por semana o

una llamada mensual. Este diseño podría considerarse una

continuación de la rehabilitación pulmonar en la fase in-

tensiva, 8 semanas, que puede no ser factible para muchos

centros. Las ventajas de los ejercicios supervisados una vez

por semana incluyen la prestación de un apoyo al paciente,

detección precoz de las exacerbaciones y la oportunidad de

obtener progresos en el entrenamiento con ejercicios31,35.

Otros diseños como el utilizado por Foglio20 que en un

estudio clínico aleatorizado de rehabilitación pulmonar

evaluando la eficacia de repetir los programas 1 y 2 años

después del tratamiento inicial en 61 pacientes con EPOC,

observaron que el retratamiento produjo mejoras en la ca-

pacidad de ejercicio, la tolerancia a la disnea y mejorías

en la calidad de vida, pero que a los 2 años los cambios

no difieren entre el grupo experimental y el grupo control.

Rehabilitación respiratoria JB. GÁLDIZ et al.

Figura 1. Número de publicaciones en enfermedades crónicas de telemedicina en los últimos 20 años

Medicinarespiratoria

59

Estas conclusiones quedaban limitadas por la alta tasa de

abandonos (25/61 de los pacientes, el 41%, no completa-

ron el estudio).

Telerehabilitación

Aunque las aplicaciones de la telemedicina en estos últimos

años han registrado un gran auge, todavía quedan aspectos

por evaluar, aparte de la propia eficacia de los métodos uti-

lizados, como es el coste/beneficio de dichas intervenciones

(Fig1). Rara vez se informa del coste y el beneficio en la

evaluación de estas técnicas. No está claro si en algunos

de los estudios publicados sobre las técnicas relacionadas

los investigadores estaban obligados a pagar por el equipo

utilizado para llevar a cabo la investigación. Los costes ge-

nerados por los equipos adicionales de telecomunicaciones

para estos pacientes son en su mayoría desconocidos, como

también se desconocen los costes de las mejoras de técni-

ca previas y los criterios que los pacientes deben satisfacer

para ser incluidos en los estudios y qué período de tiempo

se determina para la máxima mejoría clínica.

En el aspecto concreto de la aplicación de la telemedicina

a la rehabilitación existen numerosas publicaciones en pro-

cesos tan diversos como las enfermedades neurológicas o

traumatológicas, siendo aún escasas las experiencias en el

campo e la rehabilitación respiratoria.

En un estudio reciente37 cuyo objetivo fue examinar la efi-

cacia de un programa de tele-RR en comparación con un

programa tradicional se planteó la hipótesis de que la tele-

RR puede ser tan eficaz como la RR estándar en la me-

joría de la calidad de vida y la capacidad de ejercicio. Un

total de 147 pacientes EPOC se incluyeron en el programa

de tele-RR, mientras que un total de 262 pacientes lo fue-

ron en el programa estándar-RR para el mismo período de

tiempo. El programa de RR se llevó a cabo dos veces por

semana durante ocho semanas y los pacientes realizaban

ejercicios durante 2 h y educación de grupo durante 1 hora

por sesión. El programa de ejercicio fue supervisado por

Figura 2.

60

terapeutas respiratorios u otros profesionales de salud cali-

ficados y se seguían las pautas de RR para ejercicio.

Los pacientes asistieron al programa de tele-RR dos veces

por semana durante ocho semanas dentro de su comunidad

local. De igual forma que el estándar-RR, los pacientes con

tele-RR realizaron ejercicio de grupo de 2 h y asistieron a

la educación de grupo durante 1 hora por sesión. Los pa-

cientes del programa tele-RR recibieron sesiones de educa-

ción idénticas a las de los del programa estandar realizadas

a través de videoconferencia. Al final de cada sesión, a los

pacientes se les ofreció la oportunidad de hacer preguntas

a la página principal a través del teleprograma.

En función de datos previos propios, los autores asumían

que un programa estándar-RR había demostrado que tras

completar un programa de RR los pacientes utilizan menos

recursos sanitarios en el año siguiente tras RR, resultando

en una reducción neta de los coste de salud. Los resulta-

dos que obtuvieron los autores mostraban que el programa

de Tele-RR y el estándar conseguían tanto el programa de

Tele-RR como el estándar, mejoras estadísticamente signi-

ficativas en el SGRQ (5±0% versus 4.1±0.6%; P <0.05)

para ambos grupos. Del mismo modo, la capacidad al ejer-

cicio, el test de marcha 12 minutos, mejoraba igualmente

en ambos casos: Tele-RR y estándar-RR (81±10 m versus

82±10 m; P <0.05). La conclusión fue que un programa de

Tele-RR era un instrumento eficaz para conseguir mejoras

en la calidad de vida y capacidad de ejercicio comparable

con el programa estándar-PR.

Otros autores38 han presentado recientemente el proyecto

denominado TELEKAT, que pretende llevar a cabo un aná-

lisis coste/utilidad (CUA) de la tele-rehabilitación respira-

toria. El concepto del proyecto TELEKAT es reducir los

ingresos hospitalarios al permitir a los pacientes de EPOC

realizar el autocontrol y mantener las actividades de re-

habilitación en su propia casa. En el estudio se incluyen

pacientes con EPOC grave y muy grave .

Asimismo (Gorostiza y cols, datos no publicados) han de-

sarrollado un programa de Tele-RR (Fig 2,3) utilizando

sistemas de telemedicina en pacientes EPOC grave y pa-

cientes incluidos en lista de pretransplante pulmonar. Se

Rehabilitación respiratoria JB. GÁLDIZ et al.

Figura 3.

Medicinarespiratoria

61

han incluido 15 pacientes que, tras realizar un programa

intensivo de RR de 8 semanas en el Hospital, fueron es-

tudiados durante un periodo de 6 meses con el objetivo de

ver si se mantenían los beneficios obtenidos y si disminuían

la utilización de recursos sanitarios, respecto a los 6 meses

previos al estudio. Los resultados preliminares del estudio

muestran que todos los pacientes son capaces de realizar el

envío de datos (SatO2, frecuencia cardiaca, síntomas clíni-

cos, tiempo de ejercicio) a través de una PDA configurada

específicamente para el estudio, habiéndose obtenido una

adherencia de >90% al tratamiento con el mantenimiento

de los beneficios y un menor coste de recursos sanitarios.

En resumen se puede concluir que, a día de hoy, no existe

evidencia de métodos que cumplan la doble función de ser

eficaces en mantener los beneficios iniciales de la RR y al

mismo tiempo ser de uso general que permitiera incluir a

un gran número de pacientes. Los sistemas que se sirven

de la telemedicina presentan ventajas para su utilización

universal aunque deben demostrar su coste/eficacia.

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